ARTROSIS 001

DEFINICIÓN

 

La artrosis es un proceso adquirido, con degeneración y demasiado frecuente, que, generalmente, lo atenderán los médicos que brindan atención primaria.  Existe un vínculo muy estrecho con el aumento de la edad, es más frecuente en mujeres que en varones y existen evidencias radiográficas de artrosis en hasta ochenta por ciento de personas con más que 65 años de edad.

    La degeneración avanza lentamente y, típicamente, afecta a las articulaciones de las manos, sobre todo, a las articulaciones implicadas en prensión, a las articulaciones de la columna vertebral, a las articulaciones que tienen que aguantar pesos (caderas y rodillas) y a las articulaciones de los miembros inferiores.

     Es la forma más frecuente de "reumatismo"  y es la causa principal de discapacidad en personas más viejas.  Se conoce con varios nombres, también: osteoartrosis, artrosis, enfermedad articular por degeneración, "artritis hipertrófica"; si afecta a la columna vertebral, se llama enfermedad por degeneración del disco intervertebral y hay una forma llamada artrosis generalizada (síndrome de Kellgren).

     Nadie conoce la causa de esa enfermedad.  Muchos factores obran en conjunto y, así, permiten que aparezca la enfermedad, como herencia, traumatismos y obesidad y cualquier hecho que altere el ambiente en que viven los condrocitos puede causar artrosis (cristales en el líquido articular o en el cartílago, densidad ósea muy grande, antecedentes de inmovilidad, lesiones a las articulaciones, hipermovilidad o inestabilidad de las articulaciones, obesidad, que sobre carga a las articulaciones que aguantan pesos, neuropatías periféricas y tensiones crónicas, por trabajos o deportes).

    Puede identificarse por la presencia de dolores en articulaciones, sensación de crepitación, rigidez, luego de descanso  y amplitud limitada de los movimientos de la articulación afectada.  No existen síntomas sistémicos y, si hay inflamación en la articulación, será leve.

PATOGÉNESIS

 

Los cartílagos están compuestos de agua, colágenos y proteoglucanos.  El tejido cartilaginoso sano se renueva constantemente, porque los condrocitos reponen las macromoléculas que desaparecieron durante la degradación.  En la artrosis, ese proceso se deteriora, por lo que aumenta la degeneración y la reparación se vuelve anormal.

    El uso de las articulaciones es el estímulo normal que ayuda para que los condrocitos guíen la síntesis y la renovación interna de ese tejido, a través de su matriz extracelular.  Si se deja de usar una articulación, por mucho tiempo, se alterará la composición de la matriz del cartílago y, por tanto, ese tejido ya no funcionará.  Si esa articulación vuelve a usarse, tal vez, las propiedades de la articulación volverán a ser normales.

    El vínculo entre envejecimiento y artrosis puede comprenderse mejor a través de alteraciones en la composición de la matriz del cartílago y de disminución en la función de la célula cartilaginosa y de su reacción ante estímulos, que se producen con el envejecimiento.  Esas alteraciones harían, tal vez, que se vuelvan más lentos la renovación interna y el mantenimiento del tejido y que se acelere la pérdida del cartílago.  Así, aumentaría el riesgo para degradación y daño al cartílago, hasta defectos en la superficie del cartílago articular.  El proceso de reparación anormal lleva a la formación de osteofitos y quistes sub-condrales, mientras la enfermedad avanza.  Por esas alteraciones, el cartílago se pela, se hace flecos, hay grados variables de inflamación secundaria, disminución de la viscosidad del líquido sinovial y se altera la bio-mecánica de la articulación.  Esos procesos terminan dejando función deteriorada de la articulación, dolor y disminución de la calidad de vida.

    Cuando comienza la enfermedad, se hincha el cartílago articular, se afloja la red de colágeno, aumenta la síntesis de proteoglucanos en los condrocitos, pero esas células liberan, también,  una cantidad mayor de enzimas degradantes y aumenta el contenido de agua en el cartílago.

    Luego, esas enzimas líticas destruyen a los proteoglucanos con mayor velocidad que la velocidad con que los condrocitos pueden producirlos y, así, disminuye la cantidad de proteoglucanos en el cartílago.  El cartílago articular se adelgaza y se ablanda (en una placa radiográfica, se ve como estrechez del espacio articular).  Luego, el cartílago se parte y se fisura y, debajo de él, el hueso se descubre y la presión del peso empuja al líquido sinovial hasta el hueso (en rayos X, se ven como quistes o geodas).  La reformación y la hipertrofia del hueso sub-condral llevan a esclerosis y formación de osteofitos ("espolones de hueso" y "picos de loro").

PRESENTACIÓN CLÍNICA

 

El dolor causado por artrosis suele comenzar, típicamente, poco a poco, empeora con el uso y mejora con el reposo.  Sin embargo, cuando la enfermedad está ya avanzada, el dolor puede aparecer, también, durante el reposo.  La rigidez (si existe), en las mañanas, dura menos que treinta minutos. Hay, también, rigidez después de períodos de inmovilidad, aumento del tamaño de la articulación, inestabilidad de la articulación, movimientos limitados, atrofia de los músculos que rodean a la articulación y crépito (un ruido, una sensación, como si se rompiera, como crujido o como "apretar un copo de nieve", producidos por articulaciones con cartílagos irregulares que se mueven contra una superficie que no encaja, no suele haber dolor, pero, más a menudo, es sólo una molestia).

    Las articulaciones que se afectan con más frecuencia son, en las manos, las articulaciones interfalángicas distales y proximales y la primera articulación carpo-metacarpiana;  en el hombro, la articulación acromio-clavicular.  También, se afectan las articulaciones de las caderas, de las rodillas, la primera articulación metatarso-falángica del pie, las articulaciones de las apófisis de la columna vertebral, en sus segmentos cervical y lumbosacro.

    Articulaciones que NO se afectan, típicamente, son las articulaciones metacarpo-falángicas de las manos, las muñecas, los codos, los hombros, los tobillos ni las articulaciones metatarso-falángicas segunda y quinta de los pies(si esas articulaciones estuvieran comprometidas, habría que buscar otras causas).

    Quizás, una articulación afectada por artrosis no se hinche o se hinchará un poco no más. Si se hincha, podría haber sinovitis leve, aumento del tamaño del hueso o, sobre todo, en rodilla, derrame dentro de la articulación.

    En la articulación de la cadera, existe sensación de dolor, cuando se palpa directamente, pero, tal vez, no sea fácil que se manifieste ese dolor.

    En la piel que rodea a la articulación, podría haber un poco de eritema o de calor.

    Son frecuentes los crépitos y la disminución de las amplitudes de los movimientos pasivos y activos, por causa del dolor y de la rigidez.

    Cuando la enfermedad ha avanzado más, suele verse deformación en ángulo.

    Tiene importancia clave que examinemos con cuidado la cadera de cualquier paciente quien se queje por dolor en una rodilla: un dolor referido a una rodilla, tal vez, sea el único síntoma de artrosis de cadera.

    Si, en las articulaciones interfalángicas distales de las manos, hay nódulos óseos (osteofitos o "espolones"), se llaman nódulos de Heberden.  Si esos nódulos se encuentran en las articulaciones interfalángicas proximales, se denominan nódulos de Bouchard.  En esos casos, suele haber desviación palmar y lateral de las falanges distales.  Los nódulos de Heberden aparecen con una frecuencia diez veces mayor en mujeres que en varones.  El valor, para la clínica, de los nódulos de Heberden y de Bouchard radica en que suelen orientar a que el paciente tiene artrosis "primaria" y no tiene otra causa definida de artrosis.

Factores de Riesgo Principales Para Artrosis.

Obesidad es un factor de riesgo innegable para artrosis de rodillas, pero, en menor grado, para artrosis de manos, también. Si, antes de que se forme esa artrosis, disminuye el peso, disminuirá el riesgo.  Si una persona pesa demasiado, tal vez, aumente la fuerza a través de la articulación y se acelere la degeneración; esa explicación surgió, sobre todo, por intuición, pero no todos la aceptan, porque la artrosis de cadera no está vinculada con la obesidad.

    Si hubo una lesión a alguna articulación o si se usa una articulación constantemente, pueden predisponer para que se forme artrosis; por eso, nos hemos preguntado si los corredores tienen riesgo mayor para que haya artrosis en rodillas y caderas.  En varios estudios que si hicieron para ocuparse de ese tema, no hallaron ningún aumento de la frecuencia de artrosis de rodillas ni de caderas ni de quejas referidas a las rodillas, en corredores.  Por otro lado, en un estudio sin controles, vieron que los corredores en quienes aparecían artrosis solían correr trayectos más largos cada semana.  Por último, en otro estudio, vieron que, en corredores, había aumento de frecuencia de artrosis de caderas.  En las fuentes de información, no encontramos acuerdos, pero, según los datos con que contamos ahora, podemos sugerir que, si los corredores no se han lastimado sus articulaciones, no aparecerán artrosis de rodillas ni de caderas, con frecuencia mayor que en otras personas; por tanto, podemos desmitificar esa idea antigua que se usaba en contra de las formas de vida activas.

    Otros factores son herencia (sobre todo, en artrosis de las articulaciones interfalángicas distales), envejecimiento, lesiones anteriores a las articulaciones, mecánica alterada de las articulaciones (varo o valgo exagerado de las rodilla;  es muy posible que se presente en equino-varo-supinado, pero no se ha comprobado en estudios prospectivos con controles), fumar cigarro (puede contribuir a la degeneración del disco intervertebral).

    Se ha postulado, también, que el hueso blando que hay debajo del cartílago puede ayudar a proteger a una articulación contra las lesiones.  Fumar cigarro es, quizás, también, un factor protector; tal vez, porque contribuye a que haya osteoporosis.  Teóricamente, por tanto, ambas situaciones serían factores protectores contra la formación de artrosis.

FORMAS DE PRESENTACIÓN.

Hiperostosis esquelética difusa idiopática, que se conoce, también, con los nombres enfermedad de Forrestier, enfermedad de Rotes Querol e hiperostosis anquilosante. Su incidencia aumenta en la medida en que los pacientes envejecen. No se conoce su causa. Puede confundirse con espondilitis anquilosante o artrosis de columna vertebral, fluorosis, hipervitaminosis A, síndrome de Reiter, acromegalia e hipoparatiroidismo. En realidad, no es una artropatía, porque no existe ninguna anormalidad en los cartílagos de las articulaciones ni en los márgenes de los huesos contiguos ni en las membranas sinoviales. Más bien, es un padecimiento en el que se forman osificaciones en lugares del esqueleto sometidos a TENSIONES, a SOBRECARGAS MECÁNICAS.  Por tanto, existe, con más frecuencia, en la columna torácica y sus manifestaciones clínicas pueden ser dolor o disminución de los movimientos. Si afecta a la columna cervical, puede provocar disfagia.  Hiperostosis esquelética difusa idiopática se presenta en, aproximadamente, 12 % de personas más viejas (5 a 10 % de personas con más que 65 años de edad) y, a menudo, junto con el tipo 2 de Diabetes Mellitus.

En la mayor parte de los casos, es un hallazgo casual, cuando se pide una radiografía de tórax, por otro motivos. En las radiografías, hay muchas calcificaciones y osificaciones, en las caras anterolaterales de, por lo menos, cuatro vértebras contiguas, con conservación relativa de los espacios intervertebrales y ausencia de anquilosis ósea y ausencia de afección a las articulaciones sacro-ilíacas (así, se distinguirá de las espondilo-artropatías con inflamaciones).  Frente a ese cuadro radiológico tan cargado, las manifestaciones clínicas son escasas.  Puede haber rigidez, disminución de las amplitudes de los movimientos, disfagia y compromiso de la médula, si se osifica el ligamento posterior o hay estenosis del conducto raquídeo.

    Otra variedad de artrosis es el síndrome de Kellgren, en el cual hay varias articulaciones afectadas (más que cuatro grupos), con la distribución típica de artrosis.  Esa enfermedad suele afectar a personas con menos que cuarenta años de edad. Los hallazgos radiográficos son, tal vez, más graves que los síntomas reales.  Tal vez, se trate de una forma más grave de artrosis común, pero, en algunas investigaciones básicas, se ha visto que hay algún vínculo con un defecto por substitución de amino-ácidos anormales en los colágenos tipo II o tipo IX, por lo cual el cartílago se degenera más rápidamente, pero se trata igual que cualquier otra artrosis.

    Hay otro sub-conjunto de artrosis primaria que se denomina enfermedad de Crain.  Se presenta en mujeres con cincuenta años o más de edad. Afecta a las articulaciones inter-falángicas proximales, inter-falángicas distales, primeras carpo-metacarpianas y primeras meta-tarso-falángicas.  Existe inflamación de esas articulaciones junto con los síntomas de degeneración de la artrosis.  Pueden aparecer "brotes" de inflamación de las articulaciones afectadas.  A esas pacientes, a menudo, se les diagnostica artritis reumatoidea, pero, en esas pacientes, no hay síntomas sistémicos, no se afectan las articulaciones meta-carpo-falángicas ni las muñecaas ni las articulaciones metatarso-falángicas segunda a quinta.  La velocidad de sedimentación de los eritrocitos es normal y no hay factor reumatoideo ni anticuerpos anti-nucleares.  En las radiografías, veremos osteofitos y "erosiones" centrales, con aspecto de "ala de gaviota" o "T invertida", típico.  No hay erosiones verdaderas de la membrana sinovial, como aparecen en las "áreas desnudas" periarticulares, en pacientes con enfermedades de articulaciones por inflamación, como en artritis reumatoidea.

    Algo demasiado importante que debemos recordar es que, en los pacientes con artrosis con erosiones, habrá, tal vez, GOTA o ARTRITIS POR CRISTALES/PSEUDOGOTA, es decir que, cuando hay un ataque en un paciente, la norma es que hagamos, siempre, una artrocentesis, con aspiración del líquido sinovial, análisis de cristales, tinción de Gram y cultivo y antibiótico-grama.

 

    Las artrosis secundarias muestran las mismas características clínicas que la artrosis idiopática, pero podemos identificar a un factor causante y tendrán, tal vez, otra distribución.  Si encontramos afecciones a articulaciones atípicas, estamos obligados a buscar otras enfermedades.  Un ejemplo clásico es una artrosis de las articulaciones metacarpo-falángicas, que se ven cuando hay hemocromatosis.

    Causas mucho más raras, pero que, teóricamente, podrían causar artrosis secundarias incluyen : acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, sífilis, enfermedad de Paget, escoliosis, disparidad en los tamaños de las piernas, hipermovilidad de articulaciones, displasia luxante de cadera, deformaciones en varo o en valgo.

 

LABORATORIO

Los resultados de laboratorio son inespecíficos : no hay anticuerpos antinucleares, no hay aumento de factor reumatoideo, la velocidad de sedimentación de los eritrocitos suele ser normal.

    En el análisis del líquido sinovial, se ve transparente, concentración de glucosa normal y la cantidad de células nucleadas es menor que 2,000. Sea cual sea el aspecto del líquido, debemos enviarlo, siempre, para ver si hay cristales, para hacer cultivos y antibiotico-grama.

RADIOLOGÍA

No hay anquilosis; la alineación, tal vez, esté anormal.

    Lo más típico de la artrosis, en las radiografías, es mineralización normal del hueso, estrechez asimétrica del espacio interarticular, esclerosis del hueso subcondral, espolones óseos (osteofitos).  El cartílago no se calcifica, hay un estrechamiento del espacio del cartílago, no uniforme (se produce en áreas sometidas a las presiones máximas, en articulaciones que aguantan pesos).

    Deformaciones en los nódulos de Heberden y de Bouchard.

    En artrosis "erosiva", no hay erosiones, se ve el signo de "ala de gaviota".

    Empeora lentamente, en muchos años;  no hay anormalidades específicas en las uñas ni en los tejidos blandos.

    En la enfermedad por degeneración de discos intervertebrales, hay un signo de vacío o aspiración (acumulación de nitrógeno en un espacio de un disco degenerado).

    Debemos obtener, siempre, radiografías con carga de peso, cuando valoramos estrechamientos de espacios articularres, en articulaciones grandes de los miembros inferiores.

 

TRATAMIENTO

 

TERAPIA SIN MEDICAMENTOS:

    

Adiestramiento: es importante que los pacientes afectados reciban instrucción sobre su padecimiento, a través de asesoramiento y fuentes de información.  Así, forjaremos esperanzas reales y alentaremos para que los pacientes se sometan a un tratamiento multi-disciplinario. Las sedes en red, como nuestra sede, son recursos importantes para nuestros pacientes;  otras fuentes, para quienes estén versados sobre idioma inglés, comprenden a  Fundación Contra Artritis (www.arthritis.org) y Colegio De Reumatólogos De Estados Unidos (www.rheumatology.org).

    Tratamientos Físicos : Con esos tratamientos, el dolor puede disminuir y la función puede mejorar, sin muchos riesgos;  entonces, deben convertirse en el pilar para tratar a todos los pacientes, sin excepciones.

    Tratamientos Basados En Calor:  aplicaciones locales de calor o frío, el paciente escogerá, según sus preferencias.  La aplicación de calor local puede lograrse con inmersión en agua tibia, apósitos calientes o calor radiado y puede servir para que la articulación se "suelte", después de períodos sin movimientos.  Con los ultrasonidos, el calor de los tejidos aumenta más que con baños con agua caliente o que con apósitos calientes y, tal vez, ayudén más aún, sobre todo, para articulaciones más grandes.  Aunque la mayor parte de los pacientes con artrosis prefiere al calor, si se enfrían con hielo, durante diez a quince minutos, el dolor y la inflamación, tal vez, disminuyan por un tiempo, sobre todo, luego de épocas cuando las artículaciones funcionaron mucho.

    Aparatos Para "Descarga" : la función mejorará, quizás, porque disminuirá la carga sobre las articulaciones o las articulaciones descansarán y, así, el dolor disminuirá.

    Los bastones podrían dar mucho alivio a los síntomas y mayor movilidad, a pacientes con artrosis de caderas o de rodillas. Debemos advertir, a cada paciente, que use un bastón con su mano CONTRALATERAL al lado afectado.  La parte superior del bastón (cayado) debe amoldarse a su muñeca, cuando está parado y su brazo tendrá que estar en un lado (la misma altura).

    Una plantilla con cuña lateral puede mejorar la bio-mecánica y disminuir el dolor, si el paciente tiene muchas deformaciones en su rodilla (piernas arqueadas, como nuestro añorado Romulotitas "Roskot", con afección de su tendón "romuliano").  Si usan rodilleras o vendas elásticas, los síntomas pueden disminuir, porque aumentan el calor;  sin embargo, así no se descargarán sus articulaciones.  Con un tirante para rodilla, la carga sobre la articulación puede disminuir.

    Las articulaciones pequeñas de las manos afectadas pueden descansar y protegerse con ferulitas, especialmente, la base del pulgar y las articulaciones carpo-metacarpianas primeras;  pueden ponérselas cada día o cuando quieran.  Los dolores de los pies con artrosis pueden aliviarse con almohadillas para metatarso, ortesis y zapatos con puntas amplias.

    Tratamientos con Ejercicios : hay tres tipos de ejercicios principales.  potencia, flexibilidad o estiramiento, que se llama, también, amplitud de movimientos y aeróbicos (cardiovasculares).

    Como las artrosis de caderas y de rodillas causan la mayor parte de las incapacidades, los ejercicios son más importantes en pacientes con afecciones a esas articulaciones.

    Las articulaciones pueden hacerse más estables, con ejercicios isométricos e isotónicos, porque los músculos contiguos se fortalecen. Una parte del dolor por artrosis, tal vez, surje de tejidos blandos que rodean a las articulaciones (músculos y tendones), porque ya no están tan flexibles ni tan fuertes.  Por tanto, los síntomas y las funciones podrían mejorar, si hacen ejercicios apropiados para estiramiento.

    "Acondicionamiento" con caminatas (con pasos "vivos").  Se ajustará la velocidad y la distancia para cada marcha, para que no empeoren los síntomas.  Así, quizás, disminuirán el dolor y la rigidez y mejorará la función, sin que la artrosis empeore más ni se dañe más a la articulación.  Si las articulaciones grandes que aguantan pesos están afectadas, no podrán caminar bien.  A esos pacientos podría sentarles bien si nadan o hacen aerobismo en agua (programas para fisico-culturismo en agua).

    Disminución de Peso : si los pesos de los pacientes disminuyen, aunque sea un poco, tal vez, disminuirá mucho la carga sobre las articulaciones, los síntomas se aliviarán y la enfermedad de las articulaciones que aguantan pesos avanzará más lentamente.

 

TERAPIA CON MEDICAMENTOS

 

DROGAS PARA USO LOCAL: con esas substancias, se logra alivio sólo temporal, sin mucho riesgo.  Con productos que tengan mentol, se puede calmar, sin peligro y, por un tiempo, el dolor ligero, porque producen una sensación de enfriamiento.  Si se friccionan con salicilatos, puede haber concentraciones de salicilato hasta 60 % de las que se miden luego de que se toma aspirina por boca.  Parece que los que se absorben mejor son los productos que contengan metil-salicilato.

    Crema Con Capsaícina :    el dolor puede disminuir en hasta 40 %, en pacientes con artrosis de manos y de rodillas.  Se ha postulado que el mecanismo de acción de la capsaícina es que se agota la substancia P, un transmisor de estímulos nerviosos que existe en las neuronas que llevan las señales de dolor. Quizás, los pacientes no estén dispuestos a someterse a esa forma de tratamiento, porque hay muchos daños colaterales y no les agrada que se friccionen tantas veces.

    Hay tres concentraciones de capsaícina en el comercio.  Debemos advertir que comiencen con una de las concentraciones menores (0.025 % o 0.075 %) y que se unten con esa crema cuatro veces por día. Debemos advertir a los pacientes que, muchas veces, habrá sensación de ardor en el área en que se friccionen, durante los primeros días de tratamiento, pero que suele desaparecer luego de siete a diez días. Deberán esperar el mismo lapso, para que noten los efectos aliviadores. Si la mejora no satisface, podremos aumentar la concentración hasta 0.25 % y los pacientes deberán untarse sólo dos veces cada día.

    Debemos recordar que la capsaícina se obtiene a partir de ajíes picantes, así que el famoso "remiso", José María Alvarado (que Dios lo tenga en buen recaudo), catedrático de psiquiatría clínica y de psicología, en Universidad Mayor de San Andrés, en La Paz, Bolivia, tenía toda la razón, cuando él declaraba que los locotos o ajíes de mi pueblo contienen esa vitamina X poderosa y que, un día, los científicos se darían cuenta de que serviría para tratar muchas enfermedades y que los trastornos reumáticos serían canditatos entre esas enfermedades. 

    En esa época gloriosa, enrededor del año 1 984, había surgido un dilema para los amantes de los locotos, los ajíes, los aribibis, las llajuas y las ulupicas.  La mitad apoyaba su consumo en pacientes con enfermedad ulcerosa péptica, porque postulaba que los síntomas se aliviaban;  la otra mitad proscribía su uso, porque postulaba que la capsaícina era un anestésico;  es decir que podría haber úlceras activas y hemorragias sin dolor.  Además, como ya había señalado el remiso, la capsaícina, por otra parte, estimularía la secreción de histamina, flaco favor para las úlceras.  En fin, esos deliciosos ingredientes de nuestros platos vernáculos tienen una serie de otros ácidos medio cáusticos, así que, ¡medidito nomás!.

    Los cortico-esteroideos para uso local pueden deparar un poco de alivio, pero sólo si un terapeuta de Medicina laboral los da a través de fonoforesis o iontoforesis.  No sirve para nada, si esos cortico-esteroideos se aplican en el área dolorosa, si no se usa ninguno de esos métodos.

DROGAS QUE SE DAN POR BOCA.    Hasta ahora, se ha visto que ningún medicamento detiene ni invierte el proceso de base de la artrosis.  Se emplea un montón de medicamentos y, en la mayor parte de las veces, para aliviar los síntomas y mejorar la función, para nada más.  Las drogas que se emplean con más asiduidad son las drogas anti-inflamatorias no esteroideas. En los ensayos clínicos con controles, se vio que ninguna droga anti-inflamatoria no esteroidea sola es mejor que otra cualquiera;  sin embargo, según las personas, su eficacia puede variar.

    Por desgracia, esos medicamentos pueden producir muchos daños colaterales, algunos graves.  Siempre que podamos buscar, debemos tener en cuenta otros medios.

    Podemos usar salicilatos sin acetilo, con menos toxicidad para aparato digestivo y riñones.  Analgésicos "puros", como acetaminofeno, pueden servir con eficacia, también.

    En un estudio reciente, se comprobó que acetaminofeno tiene una eficacia igual que la eficacia de ibuprofeno, en tratamientos contra artrosis de rodillas, por lapsos breves.

    Los esteroideos suprarrenales dados por boca o inyectados no tienen lugar en el tratamiento contra artrosis.  Luego, veremos que, sin embargo, muchos clínicos, cuando se desesperan y no saben qué hacer para que sus pacientes se alivien, caen en la tentación de usar ese recurso.

    Cuando sopesamos los tratamientos, debemos tener presente que, por fisiopatología, la artrosis no es un proceso inflamatorio o que, si hay inflamación en la artrosis, suele ser relativamente MÍNIMA.  Además, tendremos presente, también, la fecuencia de afecciones que pueden provocar las drogas anti-inflamatorias, sobre todo, enfermedad ulcerosa péptica (¿hemos eliminado la presencia de úlceras pépticas en un paciente dado?), insuficiencia renal, hipertensión.  También, si los pacientes están usando anticoagulantes (uso simultáneo de warfarina puede desembocar en hemorragia gastro-intestinal mortal).

    Acetaminofeno es la primera droga que debe emplearse, si se dará por boca.  El perfil de daños colaterales de esa droga es adecuado y, si toman un gramo cuatro veces por día, muchos pacientes notarán alivio a los dolores por artrosis, igual que con drogas anti-inflamatorias no esteroideas.  A menudo, bastarán dosis más pequeñas.  Sin embargo, debemos usar con cuidado acetaminofeno, en pacientes quienes abusan alcohol, algo muy importante en Bolivia, porque ahí consumen cantidades grandes de alcohol y en pacientes que padezcan enfermedades de hígado.

    Si los síntomas de los pacientes no se aliviaran con acetaminofeno, el siguiente paso será usar drogas anti-inflamatorias no esteroideas.  En grupos grandes, se ha visto que todas las drogas anti-inflamatorias no esteroideas sirven igual.  Sin embargo, personas distintas responden en forma diferente a cada droga, así que se impondrá un plan basado en prueba-error.

    Debemos estar pendientes, todo el tiempo, sobre los factores de riesgo para hemorragia del tubo digestivo grave producida por drogas anti-inflamatorias no esteroideas.  Por ejemplo, un factor de riesgo frecuente sería un paciente quien esté tomando varias drogas anti-inflamatorias no esteroideas, así que, debemos preguntar a los pacientes, siempre, acerca de medicamentos que ellos suelen comprar sin recetas.  Podríamos proteger a la mucosa del tubo digestivo, si añadimos misoprostol o inhibidor de la "bomba" de protones (pantoprazol, omeprazol, esomeprazol, benzoprazol, etc.). Con bloqueadores de receptores H2, tal vez, se alivie la dispepsia y disminuya el riesgo de úlcera duodenal, pero el riesgo de úlceras gástricas no disminuye.

Salicilatos sin acetilo e inhibidores de ciclo-oxigenasa-2 son, tal vez, más seguros que inhibidores inespecíficos de ciclo-oxigenasas.  Los salicilatos sin acetilo son ihibidores muy débiles de ciclo-oxigenasas y, por tanto, los efectos indeseables son mínimos sobre las funciones de las plaquetas, la mucosa del aparato digestivo, la velocidad de filtración glomerular y la excreción de sodio y de agua a través de los riñones.  Los inhibidores específicos de ciclo-oxigenasa-2 no afectan a la función de ciclo-oxigenasa-1; así, no tienen efectos sobre la agregación de las plaquetas y el riesgo de toxicidad grave para el aparato digestivo es menor.  Sin embargo, los inhibidores de ciclo-oxigenasa-2 no están exentos de complicaciones.  Pueden provocar retención de líquido, pueden disminuir la velocidad de filtración de los glomérulos renales y anular el efecto del tratamiento contra hipertensión arterial.  Además, hace unos meses, surgió preocupación sobre un aumento de accidentes cardio-vasculares, cuando se usaba celecoxib por mucho tiempo y los médicos comenzaron a añadir aspirina a los esquemas para tratamientos de los pacientes, con la idea sobre que se evitaría cualquier aumento de riesgo para accidentes en las coronarias.  Hasta ahora, ese medicamento no se ha retirado del mercado, pero muchos médicos ya tienen miedo a usarlo.

    Si los pacientes no sienten alivio con drogas anti-inflamatorias no esteroideas o ellas no pueden usarse, existen otros medios : tramadol, analgésicos opioideos, antidepresivos y relajantes musculares.

    Tramadol es una alternativa más poderosa que acetaminofeno, frente a drogas anti-inflamatorias no esteroideas y suele tolerarse bien. Con tramadol, el dolor se alivia, porque inhibe a las vías opioideas y serotoninérgicas.  Es poco probable que cause abuso.

    Los analgésicos narcóticos tienen efectos intensos, pero, por supuesto, deparan riesgo mayor para daños colaterales, sobre todo, estreñimiento grave, si se usan por mucho tiempo y el problema más grave es que lleven a abuso, dependencia grave y falta de acatamiento.  Cualquier médico que tiene que vérselas con pacientes con dolores crónicos está acostumbrado a las sagas de los pacientes que consumen narcóticos; hay, siempre, una especie de cuento : "doctor, alguien invadió mi casa y robó mis medicamentos", "doctor, mi abuela estaba muriendo y me vi obligado a compartir mis medicamentos con ella", "doctor, mi negra robó mis medicamentos" y una variedad inmensa de mentiras y de excusas muy elaboradas y sofisticadas, porque quieren que les demos más recetas, antes de que se haya cumplido un mes.

    Cuando yo me choco, en mi consultorio, con un paciente con artrosis grave y dolor crónico no causado por cáncer y que no se alivia con las drogas de primera fila (ibuprofeno, naproxeno, melixicam, piroxicam, acetaminofeno, tramadol, etc.) y tengo que darle algún narcótico, converso con esa persona, sin rodeos.  Le pido que firme un contrato, en donde señalo, explícitamente, que el paciente podrá volver para que le dé otra receta para ese medicamento narcótico, sólo después de que hayan pasado treinta días desde la última receta y que, por nada del mundo, yo daré una receta entes de ese lapso.

    Además, dejo asentado que, si un paciente obtiene una receta para narcótico, de otro médico, será la base para que ya no me consulte a mí y yo podría aguantar un solo engaño como ése. Si se da en otra ocasión, le pido a ese paciente que nos despidamos y no volveré a atenderle.

    Me parece que ese asunto es muy importante, porque yo supongo que, si alguien supone que un médico es tan ingenuo para que recete así no más cantidades grandes de narcóticos, sin ninguna forma de control científico, como detección de drogas en orina, en cada consulta y si ese médico se hace las "Américas" con narcóticos, entonces, yo no encuentro diferencia alguna entre ese distribuidor legal de drogas (legal, porque tiene un permiso para que obre como médico) y el delincuente que distribuye la misma droga, sin que tenga un permiso como médico.  Además, he llegado a concebir que esa "vista gorda" es un delito tan grave como cualquier otro crimen y la indiferencia con esos distribuidores de drogas legales podría llevar a que mi hijo o cualquiera de mis seres amados, de los miembros de mi familia, consiga esos narcóticos en las calles o en los colegios y que termine mal, por causa del uso inadecuado de esas drogas.

En la práctica cotidiana, usamos analgésicos opiodeos con acción por breve tiempo:

    Hidroxicodona con acetaminofeno (5/500), un comprimido cada seis horas, sólo si es necesario;  si no funciona, podemos aumentar las dosis hasta 7.5/500, con la misma frecuencia y, si, aún, fuera necesario aumentar más las dosis, podríamos llegar hasta 10/500.

    Otra posibilidad es oxicodona con acetaminofeno, 5/325, un comprimido cada seis horas, sólo si fuera necesario usar esa combinación y podríamos aumentar hasta 10/325, con la misma frecuencia.

    Oxicodona existe, también, en forma de compuesto único y podremos dar a pacientes alcohólicos o quienes tengan enfermedades hepáticas y no puedan tomar acetaminofeno :  comenzaremos con 5 mg y, después, podremos aumentar hasta 10 mg, 15 mg y 30 mg, cada seis horas, si fuera necesario.

    Existe un preparado de sulfato de morfina para liberación inmediata, que se usa con frecuencia. Podemos comenzar con 15 mg, cada cuatro a seis horas e ir tanteando el aumento, hasta 30 mg, con la misma fecuencia, si fuera necesario.

    Fosfato de Codeína y acetaminofeno (30 mg/300 mg), un comprimido cada cuatro a seis horas, si fuera necesario.  Podemos ir aumentando hasta 60 mg/300 mg, con la misma frecuencia.  Dosis máxima, seis comprimidos por día.

    Otra posibilidad es usar napsilato de propoxifeno con acetaminofeno (50 mg/325 mg), un comprimido cada cuatro horas, cuando se necesite, podemos ir aumentando hasata 100 mg/500 mg, con la misma frecuencia, con un máximo de seis comprimidos cada día.

    Podemos dar, también, propoxifeno solo, en forma de napsilato de propoxifeno, 100 mg, un comprimido cada cuatro horas y 660 mg como máximo por día o cloruro de propoxifeno, 65 mg cada seis horas y 390 mg como máximo por día.

    Hidromorfona, podemos comenzar, cuando sea necesario, con 2 mg cada cuatro a seis horas y podremos ir aumentando hasta 4 mg y, luego, hasta 8 mg, con la misma frecuencia.  Casi ningún médico quiere usar esa droga, en pacientes externos, porque la presión intracraneana podría aumentar y el centro respiratorio podría embotarse y habría hipoventilación grave.

    En algunos países, usan mucho meperidina, más que las drogas mencionadas antes.  Podemos comenzar con 50 mg cada tres a cuatro horas y, luego, tantearemos con 100 mg, hasta 150 mg.  Un problema innegable es que su acción dura muy poco tiempo y, por eso, los pacientes querrán usarla con una frecuencia incontrolable y, luego, tendrán dependencia grave.  Tiene un efecto hipnótico y parece que algunos pacientes con ansiedad intensa y trastorno por pánico disfrutan más que por sus efectos analgésicos; entonces, caen en abuso con mucha frecuencia, porque creen que es un medicamento contra la ansiedad y sedante que obra muy rápido y es muy poderoso.

    Un problema importante con esas drogas narcóticas que duran poco tiempo es, como señalamos antes, que la tolerancia aparece en un tiempo muy corto, generalmente, en tres meses y los pacientes necesitan dosis cada vez mayores para que obtengan el mismo efecto.  Un factor que contribuye a la dependencia es, precisamente, que esas drogas circulan en plasma por lapsos muy breves y su efecto máximo dura tres a cuatro horas.

    Los pacientes con dolores permanentes tienden a usar esos medicamentos con más frecuencia, porque duran poco tiempo y la tolerancia y la dependencia intensa se forman más rápidamente.  Por eso, cuando los pacientes tienen dolores crónicos, los expertos en dolor recomiendan que evitemos el uso de esas drogas con acción rápida;  ellos abogan por el empleo de drogas opioideas que duren más, como la formulación de sulfato de morfina para liberación controlada, cuyos efectos duran de diez a doce horas y, así, ya no necesitan que tomen con más frecuencia, pero el costo será que tendrán que tomar el medicamento cada día, en horarios establecidos y la dependencia será la misma y, con seguridad, tendrán síndromes de abstinencia, si suspenden su administración abruptamente.  Entre esas drogas, contamos con:

    Cloruro de oxicodona para liberación controlada, podemos comenzar con 10 mg una vez por día e iremos tanteando aumentos mensuales hasta 10 mg, dos veces por día, 30 mg, 40 mg, 60 mg, hasta 80 mg, dos veces por día.  Aunque los fabricantes no han indicado cuál es dosis máxima, en mi experiencia, muy pocos pacientes aguantarán dosis de 80 mg tres veces por día, como personas con adicciones intensas a opioideos (heroína) y a otras drogas estimulantes ("crack", cocaína) y, con semejantes dosis, las capacidades intelectuales de esas personas se deterioran mucho y vemos, en ellas, signos evidentes de depresión del sistema nervioso central, como discursos mal articulados, dificultades en la comprensión de tareas sencillas y mermas en la atención y en la concentración.

    Entonces, podríamos escoger a sulfato de morfina para liberación sostenida, podemos comenzar con dosis de 15 mg, una vez cada día y podremos ir tanteando con aumentos a 15 mg, dos veces por día, luego, 30 mg, 60 mg, 90 mg y 120 mg, dos veces por día. Los escollos son los mismos que los mencionados para oxicodona para liberación controlada.

    Si queremos evitar que abusen las anteriores drogas, podríamos escoger fentanilo, que existe como parches para aplicación a través de la piel y su acción dura 72 horas.  Podemos comenzar con 12  μg/hora cada tres días y podemos tantear, cada mes y aumentar hasta 25 μg/hora, 50 μg/hora, 75 μg/hora, 100 μg/hora, hasta 125 μg/hora.

    Todas esas substancias tienen el mismo perfil de daños colaterales y al que se teme más es estreñimiento intenso.  Yo tuve que sacar, con mis manos, en varias ocasiones las heces de esos pacientes y sin anestesia general.  Desde luego, ésa es una experiencia inolvidable, para un médico, porque hizo esa tarea tan incómoda y para los pacientes que se someten a ese tratamiento y tienen que aguantarlo.  El estreñimiento puede ser tan grave, que yo recuerdo que saqué heces que tenían la dureza de cemento, en un paciente concreto, quien estaba tomando dosis grandes de oxicodona para liberación controlada.  Otros efectos que podemos esperar son sueño, mareos, sequedad de boca, sudor abundante y depresión del centro respiratorio.

    Drogas antidepresión:    si damos dosis pequeñas, el dolor puede aliviarse y, además, podríamos tratar un trastorno del sueño que ya existía o uno que apareció por causa del dolor provocado por la artrosis.

    Amitriptilina y doxepina son fármacos muy útiles, pero imponen un riesgo mayor para que haya efectos anticolinérgicos; por tanto, debemos comenzar el tratamiento con dosis muy pequeñas (5 mg antes de 18:00 horas), para que, en el día siguiente, no haya una resaca y podremos ir tanteando aumentos, cada mes, hasta 10 mg, 25 mg, 50 mg y 75 mg, si el paciente aguanta.

    Podemos escoger, también, otras drogas sin mucho problema, como nortriptilina o trazodona.  Comenzaremos con 25 mg a 50 mg, antes de 18:00 horas y podremos aumentar 25 mg cada semana, si fuera necesario y si los pacientes aguantan.

    Con las drogas inhibidoras selectivas de la re-captación de serotonina, podríamos ayudar para que se alivien trastornos del humor acompañantes;  sin embargo, se ha visto que esas substancias no tienen ningún efecto que sirva para que el dolor de la artrosis se alivie.

    Las drogas relajantes musculares podrían ayudar para que se alivien los síntomas originados en los tejidos blandos y, además, los efectos analgésicos de las drogas anti-inflamatorias podrían reforzarse.  Un fármaco que se usa mucho es ciclobenzaprina; comenzaremos con 5 mg en horas 18:00, para que la sedación no sea muy profunda en el día siguiente y podemos ir aumentando, cada semana, hasta 10 mg y 15 mg.  Con carisoprodol, hay menos resacas un día después y podemos comenzar con 325 mg antes de dormir.  Los pacientes no suelen aguantar dosis mayores que 650 mg por día.

    No hay ningún campo, en la artrosis, para los cortico-esteroideos sistémicos.

TRATAMIENTOS INTRA-ARTICULARES.

Esos tratamientos sirven, si un paciente tiene un ataque agudo en una sola articulación o si hay contra-indicaciones o si no han servidos las otras drogas que damos por boca o locales.

    Durante mucho tiempo, la base para tratar artrosis ha sido la inyección de esteroideos dentro de las articulaciones.  Se supone que el efecto aliviador se debería a su acción contra el componente de inflamación de la enfermedad.

    Hace algunos años, habían surgido preocupaciones, porque, en estudios sobre animales, habían hallado que eran peligrosos;  sin embargo, en esos estudios, habían empleado dosis demasiado grandes de corticoideos.  No hay evidencias confiables sobre que esas inyecciones dañen a las articulaciones de los hombres, si nos atenemos a las pautas correctas para tratamiento :  tres a cuatro inyecciones por año en cada articulación afectada.  Además, debemos aconsejar a los pacientes que no sometan a sus articulaciones a presiones constantes, repetidas y eviten golpes intensos, por los menos, durante varios días luego de la inyección.

    Inyección intra-articular de hialuronano se ha añadido, hace no mucho tiempo, al "arsenal" terapéutico contra artrosis de rodilla.  Se ha planteado que la forma cómo actuan los dos productos que existen ahora es añadir viscosidad :  el ácido hialurónico exógeno repondría un poco de la lubricación que se habría perdido por causa de la artrosis.  Sin embargo, el hialuronano que se inyecta desaparece de la articulación en unos días y, a pesar de eso, hay informes en los que indicaron que el dolor se habría aliviado por varios meses. Por tanto, HASTA AHORA, NO SE HA DETERMINADO, CON CERTEZA ABSOLUTA, el mecanismo de cualquier efecto terapéutico de esas drogas.

    El esquema para dosis de hialuronano es tres a cinco inyecciones cada semana, según qué producto hayamos escogido.  No hay acuerdo en los resultados obtenidos en ensayos aleatorios, doble-enmascarados y controlados con placebo.  Entre los siete estudios que salieron a la luz, en los que emplearon las dosis aprobadas, en dos de ellos, no hallaron NINGÚN PROVECHO. En el ensayo más grande, con 495 pacientes, vieron que tenía la MISMA EFICACIA que la otra droga con la que se comparó:  naproxeno, 500 mg dos veces por día (¡ojo al charque!).  En otros cuatro ensayos, hallaron que, con hialuronano, obtuvieron alivios a los dolores y mejores funciones de las articulaciones; efectos superiores a los que obtuvieron con placebo.

    No se ha informado una frecuencia grande de efectos colaterales y, sobre todo, habría empeoramiento del dolor articular e hinchazón y, en algunos de esos casos, terminó usándose, igual nomás, inyección intra-articular de cortico-esteroideo.  No tenemos datos para interpretar correctamente las comparaciones con cortico-esteroideos administrados dentro de las cavidades articulares.

OPERACIONES 

Si los tratamientos que expusimos, sin cirugías, ya no sirven para que los dolores se controlen ni permiten que haya un grado de función satisfactorio, tendremos que pensar en que un cirujano ortopédico valore el caso.  Existen procedimientos en que se conserva el cartílago y otros en que se daña al cartílago.  Se escogerá una forma de operación, sobre la base de varios factores, como:

1. Edad del paciente,

2. Esperanzas sobre recuperación de función,

3. Exigencias por su actividad,

4. ¿Qué articulación está dañada?,

5. ¿Qué proporción de cartílago se ha dañado?.

    Osteotomía:    el objeto de la osteotomía de caderas y rodillas es cortar y alisar al hueso, para que las  presiones principales se alejen de las partes de las articulaciones afectadas por artrosis a otras partes no afectadas.  Generalmente, ese procedimiento se recomienda para pacientes más jóvenes (edades menores que cincuenta años), que no tengan obesidad y en quienes la degeneración de los cartílagos esté incipiente y localizada.  Así, esas personas sanas podrán lograr que las presiones se distribuyan mejor con sus cartílagos más sanos.  Sin embargo, como sólo 25 % de esos pacientes se mantiene sin dolor, luego de diez años, la osteotomía no es muy últil.  Sin embargo, con esa técnica, un paciente ganará tiempo, tal vez, antes de que tenga que someterse a artroplastía de toda la articulación, que implica una prótesis que durará poco tiempo.  Para los pacientes que tengan artrosis de la articulación carpo-metacarpiana primera, podemos escoger osteotomía del primer hueso metacarpiano, sobre todo, si la enfermedad comenzó hace poco tiempo y es leve.

    Operación a través de artroscopía:    es otro procedimiento para artrosis de rodilla, destinado a preservar cartílago;  suele tratarse de desbridamiento y lavado de la articulación.  Sin embargo, los resultados no han sido alentadores.  La mitad de los pacientes que se sometieron a operaciones a través de artroscopio informó que ya no servían después de dos años.  Sin embargo el desbridamiento por artroscopía puede ayudar a pacientes con síntomas mecánicos específicos, como bloqueo de rodillas con pocas evidencias de daños a los cartílagos, en las radiografías.

    Artrodesis:    como las articulaciones ya no funcionan bien, artrodesis (fijación de una articulación, a través de operación)  no es un método adecuado para artrosis de cadera ni de rodilla.  Sin embargo, la artrodesis puede ser útil para algún paciente con artrosis de la primera articulación metacarpo-falángica, si el tratamiento convencional no funcionó.  Aunque la articulación se queda inmóvil, la anatomía y los movimientos de otras articulaciones de la mano y de la muñeca pueden mantener una función adecuada de la mano.

    Artroplastía:    a los pacientes con artrosis avanzada de primera articulación carpo-metacarpiana la extirpación del hueso trapecio, con la artroplastía con interposición puede aliviarles.  Para la extirpación del hueso trapecio, con artroplastía del tendón del músculo abductor largo del dedo primero, solía extirparse el hueso trapecio de la muñeca y reemplazarlo con el tendón del músculo abductor largo del pulgar y, luego se lo fijaba en la base del primer hueso metacarpiano.

    Los procedimientos quirúrgicos más eficaces para que se re-establezcan las funciones de las articulaciones son re-emplazo (artroplastía) de toda la rodilla y artroplastía (re-emplazo) de toda la cadera.  Los pacientes quienes se sometieron a operaciones con reposiciones de las articulaciones afectadas, por artrosis de caderas o de rodillas informaron que sus vidas y el control de los dolores mejoraron.  75 % de los pacientes a quienes se realizaron artroplastías de caderas y 50 % de los pacientes que se sometieron a artroplastías de rodillas informaron que sus síntomas se habían aliviado hasta que igualaron a las normas para otras personas sanas con las mismas edades, respecto a recuperación de función e incidencia de dolor.

    No se recomendará artroplastía de toda la articulación, si la esperanza de vida del paciente está limitada, si hay otras enfermedades graves, si la articulación está infectada y si el paciente ya no se mueve.  La artroplastía de toda la cadera puede complicarse con trombosis de venas profundas, embolismo pulmonar, infección, luxación y fracturas enrededor de la prótesis.  Además, en los pacientes que se sometieron a artroplastía de toda la rodilla, hay riesgo de rigidez de rodillas y disminución de la amplitud de los movimientos, parálisis del nervio peroneo y émbolos de grasa.  Otras complicaciones que podrían darse son fracturas de rótula, luxaciones y/u osteonecrosis.

TERAPIAS ALTERNATIVAS CONTRA ARTROSIS

Entre esos métodos, hay hierbas, suplementos y técnicas sin drogas, como ejercicio, fisioterapia, acupuntura e imanes ("magneto-terapia").  A diferencia de los fabricantes de medicamentos convencionales, nadie regula a la industria de hierbas y agregados; por tanto, la composición de los suplementos (es decir, proporción de ingredientes activos en una formulación) suele variar.  Nosotros tenemos que enterarnos de las evidencias respecto, sobre todo, a la seguridad y, si existe, a la eficacia de esos métodos no convencionales, para que demos a nuestros pacientes información confiable.

    Glucosamina:    se extrae de conchas de ostras y de exo-esqueletos de cangrejos y es un tratamiento muy popular en todo el mundo.  En estudios in vitro, han visto que la glucosamina estimula a las células de cartílago para que sinteticen cantidades mayores de substancia fundamental con glucosamino-glucanos y proteoglucanos.  En modelos sobre animales, se ha visto que dosis grandes de glucosamina tienen efectos anti-inflamatorios leves.  En hombres, no hay ningún estudio en que se haya demostrado, por artroscopía, que los cartílagos de casos con artrosis mejoren.

    La mayor parte de los ensayos en hombres ha durado poco tiempo. En meta-análisis reciente, pagado por una beca de Los Institutos Para Salud De Estados Unidos, concluyeron en que la glucosamina brinda, tal vez, alguna utilidad mejor que placebo en el alivio del dolor.

    En una revisión reciente de los registros Cochrane, vieron que, en las evidencias actuales, a partir de ensayos clínicos , no examinaron la eficacia ni la toxicidad con el empleo de glucosamina por tiempos mayores y no han indicado para qué articulaciones ni en qué gravedad de artrosis la glucosamina está indicada;  además, no han señalado qué dosis ni que vía para administración son las mejores y tampoco han demostrado si la glucosamina cambia el avance de la artrosis en tiempo largo.

    En ningún estudio se ha demostrado, mediante artroscopio, que el cartílago se regenere luego de que se administró glucosamina. La glucosamina se vende en comprimidos y cápsulas. El esquema para dosis suele ser 1,500 mg por día, divididos en tres dosis.  Los pacientes deben tomar ese suplemento durante, por lo menos, un mes, antes de que noten que sus síntomas mejoren.  Generalmente, aguantan bien; algunas veces, los pacientes se quejan por molestias en abdomen, cuando comienzan sus tratamientos.

    Condroitina:    forma parte de las moléculas de proteoglucanos; se extrae de cartílagos de tiburones y de vacas y existe en formas de comprimidos y cápsulas.  Como en el caso de la glucosamina, el papel de condroitina como substrato es teórico, nada más y nos se ha demostrado que tenga efecto sobre la regeneración ni sobre la reparación del cartílago.

    En dos meta-análisis que salieron recién, concluyeron en que condrotina es, tal vez, superior a placebo para disminuir el dolor causado por artrosis; sin embargo, en uno de los meta-análisis recomendaron que tuviéramos cuidado, porque los resultados del estudio analizado, tal vez, estén inflados, porque el fabricante patrocinó dicho estudio.  En el segundo meta-análisis, se vio que condroitina había ganado a placebo para que los dolores causados por artrosis disminuyan, pero los investigadores recomendaron prudencia, porque, aún, no se han hecho ensayos en cantidades mayores de pacientes ni por tiempos más largos, para ver si esas conclusiones se sancionan.

    Los pacientes con artrosis, quienes tomaron condroitina tuvieron menos efectos colaterales que afectan a sus estómagos, que quienes tomaron anti-inflamatorios no esteroideos. Suele darse 1,200 mg cada día, partidos en tres dosis.

    Combinaciones de glucosamina y condroitina :    se usan en todo el mundo;  sin embargo, no existen evidencias sobre que esa combinación funcione mejor que cualquiera de sus compenentes aislado.  En un ensayo aleatorio, con doble enmasacaramiento y controlado con placebo, estudiaron el efeco de una combinación que tenía glucosamina, condroítina y ascorbato de manganeso sobre artrosis de rodillas y de columna lumbar.  Esa mezcla la dieron a 34 varones de la Fuerza Naval de EStados Unidos, durante diez y seis semanas.  Los síntomas de los pacientes quienes tenían síntomas en sus rodillas mejoraron mucho, pero no pasó nada con quienes tenían dolores de partes inferiores de sus espaldas.  No informaron ningún daño colateral importante.

    ¡Aaaaaatento, Tito!, muy pronto, terminará el Ensayo Sobre Tratamiento Contra Artritis Con Glucosamina Y Condroítina (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), destinado a comparar las eficacias de glucosamina, condroítina, celecoxib (droga inhibidora de ciclo-oxigenasa-2) y placebo, en el tratamiento del dolor producido por artrosis.

    S-Adenosil-metionina:    un compuesto natural que todas las células producen y que se fabrica, para su venta, en cultivos de levaduras.  S-Adenosil-metionina es una molécula donante de grupo metilo, importante en las reacciones de metilación que ayudan en la producción de proteoglucanos en el tejido cartilaginoso.  En Europa, se da, con receta, desde 1,975, en donde, desde hace mucho tiempo, se emplea para tratar a la artrosis y a la depresión.  En varios estudios, vieron que era más efectiva que placebo para mejorar el dolor y la rigidez;  sin embargo, muchos de esos ensayos no eran aleatorios ni controlados ni emascarados y algunos presentaron estadísticas falsas.  En las fuentes de información, no hay ningún estudio en que se haya demostrado que la enfermedad se estabilice ni se cure.  Sin embargo, hay algunas evidencias que señalan que esa molécula, a menudo, es tan eficaz como lo son las drogas anti-inflamatorias no esteroideas y con menos efectos indeseables.

    Las dosis van de 400 mg a 1,200 mg por día y se ha informado que provoca algunas molestias del aparato digestivo, sobre todo, diarrea.  Es una droga demasiado cara y, en muchos países, no se puede pagar.

    Miristoleato de Cetilo: molécula que se sintetizó a partir de alcohol cetílico y ácido miristoleico.  Se supone que inhibe, tal vez, a las enzimas ciclo-oxigenasas y lipo-oxigenas, que intervienen en el metabolismo del ácido araquidónico y, por tanto, tal vez, disminuya la producción de prostaglandinas y leucotrienos pro-inflamatorios.   Los médicos no están dispuestos a abogar porque se use ese producto, porque no hay ninguna evidencia clínica aceptable y nunca se ha puesto en prueba su seguridad si se usa por mucho tiempo.

    Gengibre (Zingiber officinale), se obtiene a partir de la raíz del gengibre y se ha empleado en Medicina Ayurveda (sistema tradicional de India para medicina en que emplean combinaciones de hierbas, purgantes y masajes con aceites, etc.) y se usa para tratamiento contra inflamaciones y reumatismos.  Se supone que gengibre inhibe a la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos.  En un ensayo aleatorio, en el que cotejaron gengibre, ibuprofeno y placebo, vieron que ibuprofeno es más eficaz que gengibre y no hubo diferencia notable entre gengibre y placebo. No han informado ningún efecto colateral de esa hierba ni ninguna interacción con otras drogas.

    Sulfóxido de dimetilo:    es una substancia que contiene azufre y se produce a partir de pasta de madera.  En Europa, se ha usado, como fricción local para alivio a artrosis, durante algún tiempo.  Se supone que es una substancia anti-inflamatoria natural.

    En un estudio, que llevaron a cabo en Alemania, examinaron el efecto del tratamiento percutáneo con sulfóxido de dimetilo, en pacientes con artrosis. En ese estudio doble enmascarado, controlado con placebo, vieron que, si usaban, todos los días, una fórmula como gel con 25 % del principio activo, se aliviaban los dolores durante las actividades y los reposos.  Se ha informado que puede provocar, como efectos indeseables, erupciones en piel y prurito. En Estados Unidos, no pudo reproducirse ningún resultado alentador con el uso de sulfóxido de dimetilo, en ningún estudio. Quizás, los alemanes tengan artrosis un poco distinta, como "pedo alemán", una pepita poderosa, con efectos desastrosos sobre los rinencéfalos de las víctimas y náuseas intensas, con esa pepita, que huele a pepa y que brota en Bolivia.  Por el contrario, la misma pepa que brota en Alemania no hace semejantes daños.

    Boro:    desempeña una función clave en la síntesis de huesos y articulaciones, a través de su efecto sobre el metabolismo del calcio.  En las regiones del mundo, en donde el consumo de boro es menor que 1 mg por día, se ha calculado que la incidencia de artrosis está entre 20 % a 70 %, mientras que, en las zonas en donde el consumo de boro llega a 3 mg a 10 mg por día, dicha incidencia llega a cero hasta 10 %.  En un ensayo pequeño, doble emascarado, aleatorio y controlado con placebo, se aportó evidencia sobre que el agregado de boro puede beneficiar a los pacientes con artrosis.

    Otras hierbas y otros agregados:     en una revisión reciente a los archivos de Cochrane, trataron de hallar evidencias sobre varios productos a base de hierbas, sobre artrosis concretamente, como tipi, capsaícina, reumalex, palta/soya no saponificados y sangre de dragón.  Para la mayor parte de dichos productos, en esa investigación sobre los registros de Cochrane, se encontró que los estudios estaban mal hechos y eran escasos.  Sin embargo, cuando tomaban la fórmula basada en extractos no saponificados de palta y soya, con una dosis de 300 mg por día, los pacientes disminuían sus dosis de drogas anti-inflamatorias no esteroideas y lograban alivios a sus síntomas, que duraban mucho tiempo;  esos datos se notaron en dos ensayos clínicos adecuados que duraron tres y seis meses.  Parecía que quienes mejoraban mucho más eran los pacientes con artrosis de cadera.   

OTROS MÉTODOS SIN DROGAS

En varias revisiones sobre estudios controlados y aleatorios, vieron que, con los ejercicios y las fisioterapias, disminuían las incapacidades y los dolores de los pacientes con artrosis.  Sin embargo, no se puede enmascarar a los tratamientos, en esa clase de ensayos y es probable que quienes se inscribieron en esos ensayos no eran los mejores representantes de la población general.

    En una declaración por consenso que Los Institutos Para Salud De Estados Unidos lanzaron en 1,997, respecto a acupuntura, la artrosis estaba entre los trastornos "para los cuales las evidencias de las investigaciones no convencen mucho, pero para los cuales existen algunos ensayos clínicos alentadores".

    Los apólogos de la acupuntura han respondido que, en esos ensayos, no usaron formas de acupuntura adecuadas.  Aunque se ha promovido a la acupuntura, como un tratamiento sin riesgos, se han producido muchas infecciones, como Síndrome de Deficiencia de Inmunidad Adquirida y hepatitis B y hepatitis C, porque no emplean agujas estériles.

    En estudios que se hicieron in vitro, vieron que los campos electromágneticos estimulaban a la reproducción de los condrocitos y al aumento de la síntesis de proteo-glucanos.  En dos pruebas aleatorias y controladas, se valoró los efectos del tratamiento con pulsos de campos electromágneticos en artrosis de rodillas y vieron que ese tratamiento venció al placebo para que disminuyan los síntomas.  Están haciendo muchas investigaciones en ese campo y, con certeza, recibiremos más noticias fascinantes en los años próximos.