DOLORES DE CABEZA 001
DOLOR DE CABEZA
Hay dos clases principales de dolores de cabeza : primaria y secundaria.
En los dolores de cabeza primarios (jaqueca, cefalea tipo "tensión" y cefalea racemosa), no se halla ningún trastorno orgánico.
Los dolores de cabeza secundarios están causados por alguna enfermedad orgánica demostrable y son síntomas de trastornos comprobados.
1. CEFALEA TENSIONAL
La Sociedad Internacional Para El Estudio De Dolor De Cabeza ha formulado criterios para diagnosticar cefalea tipo tensional:
Por lo menos, diez dolores de cabeza que satisfagan los criterios 2 a 4; cantidad de días con esos dolores de cabeza, menos que ciento ochenta por año o menos que quince por mes.
Los dolores de cabeza duran de treinta minutos hasta siete días.
Los dolores presentan, por lo menos, dos de las características siguientes:
Cualidad como presión o como opresión (sin pulsaciones),
Intensidad leve a moderada (no impiden actividades)
Bilaterales,
No empeoran cuando trepan gradas ni con actividades diarias parecidas.
Los dos criterios siguientes:
No hay náuseas ni vómitos.
No hay fotofobia ni fonofobia; puede haber uno solo de esos síntomas.
1.1. CEFALEA TIPO TENSIÓN CRÓNICA
Los mismos criterios que para cefalea tipo tensión, pero cambia la cantidad de días con esos dolores de cabeza: por lo menos, quince días por mes y, por lo menos, durante seis meses.
1.2. CEFALEA CRÓNICA DIARIA
Los mismos criterios que para cefalea tipo tensional; el dolor se presenta, por lo menos, seis días cada semana.
Evidentemente, esos criterios no sirven para nada, en la práctica diaria; se trata, más bien, de una orientación adecuada para personas interesadas en investigaciones sobre ese tema, para que ellas puedan disponer y tabular sus resultados con precisión mayor.
El tratamiento contra dolor de cabeza se reduce a aliviar ese síntoma y el objeto del tratamiento es que el dolor se alivie y que no vuelva a presentarse.
Aunque, en caso en que haya un dolor de cabeza con causa conocida, habrá que aliviar dicho síntoma, debemos, también, dirigir el tratamiento contra la enfermedad causante del dolor.
2. CEFALEA TIPO TENSIÓN.
Antes, se llamaba cefalea por tensión o cefalea "tensional" o cefalea por contracción de músculos; es un padecimiento frecuente y los pacientes suelen tratarse solos, con analgésicos que compran sin recetas, como paracetamol, ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno y aspirina.
Es una queja por demás frecuente en cualquier consultorio de medicina interna, por eso, es importante que nos familiaricemos con la evaluación y con el tratamiento de ese padecimiento.
2.1. INVESTIGACIONES
Aunque los dolores de cabeza tipo tensión son hechos frecuentes, no comprendemos, aún, bien su fisiopatología ni sus mecanismos.
En acuerdo con los conceptos que tenemos, ahora, sobre el sistema de "nociceptores" (receptores sensibles al dolor), podemos colegir que los dolores de cabeza tipo tensión se originan en los músculos.
Los dolores que se originan en los músculos y en las fascias de los músculos suelen ser sordos, no están bien localizados y se irradian, mientras que los dolores que se originan en estructuras cutáneas son agudos, localizados y no se irradian. La suposición de que el dolor tipo tensión se origina en los músculos y se produce porque la tensión de los músculos en reposo está aumentada se corresponde con la comprensión actual acerca de los dolores de cabeza tipo tensión y de los métodos para su tratamiento.
Las contradicciones surgen cuando, en los pacientes a quienes se diagnosticó ese tipo de cefalea, se realiza electromiogramas, a menudo, no encuentran que las tensiones de los músculos en reposo estén aumentadas.
En una revisión reciente, vieron que la relación entre trazados de electro-miogramas y grados de dolores es complicada, tanto, que es necesario que hagan más investigaciones.
En pacientes con cefaleas tipo tensión crónicas, han hallado que la dureza de los músculos pericraneanos (que se mide por sondeo externo de músculos en reposo) está aumentada.
Por esos hallazgos, nos dimos cuenta de que la dureza de los músculos era igual durante los períodos con dolores de cabeza y los períodos sin dolores de cabeza y que la dureza de los músculos está "alterada permanentemente", en pacientes con dolores de cabeza tipo tensión crónicos.
En otras investigaciones, postularon que el mediador de la cefalea tipo tensión es, tal vez, el óxido nítrico. Cuando a unos pacientes a quienes se había diagnosticado cefaleas tipo tensión crónicas, se les infundió un donante de óxido nítrico, los dolores de cabeza tipo tensión volvieron a manifestarse (grado B de la prueba, ensayo aleatorio controlado, calidad menor).
Cuando se impide la producción de óxido nítrico con una substancia que está investigándose y que se llama L-NMMA, la dureza de los músculos y el dolor que acompañan a la cefalea tipo tensión disminuyen (grado B de prueb, ensayo clínico aleatorio, calidad menor).
2.2. CUADRO CLÍNICO
Los dolores de cabeza tipo tensión pueden durar desde treinta minutos hasta varios días y pueden ser contínuos, en casos graves.
La intensidad del dolor es leve a moderada y los pacientes describen sus dolores como si apretaran, como si hubiera una presión o como un dolor sordo. Describen esos dolores como si una liga se extendiera desde atrás hasta sus frentes, por ambos lados de la cabeza hasta la nuca.
Los pacientes suelen contar que esa tensión se irradia desde la nuca hasta los músculos posteriores del cuello.
En su forma más extendida, la distribución del dolor se parece a una "capa", se irradia hacia las partes mediales y laterales de los músculos trapecios que cubren a los hombros, al omoplato y a las áreas interescapulares.
Además de su distribución típica y de su curso intermitente, la anamnesis que se obtiene de un paciente con dolor de cabeza tipo tensión no desvela que haya síntomas de una enfermedad grave.
Los pacientes con cefaleas tipo tensión no suelen informar que tengan dificultades para ver, ni dolor constante en sus cuerpos, ni fiebre ni rigidez de cuello ni golpes ni caídas ni castañeo de dientes.
3. ALGUNAS CAUSAS DE CEFALEAS AGUDAS SECUNDARIAS
Cefalea post traumática aguda,
Trastornos de circulación sanguínea:
Hemorragia subaracnoidea,
Isquemia aguda de vasos sanguíneos de cerebro,
Malformación de algún vaso, sin rotura,
Arteritis (por ejemplo, arteritis de la temporal),
Dolor por afección a arterias carótidas o a arterias vertebrales,
Hipertensión arterial.
Trastornos intracraneanos sin afección a circulación:
Hipertensión intracraneana benigna (pseudotumor cerebri),
Disminución de presión de líquido cefalorraquídeo (muy frecuente, luego de punción lumbar).
Dolor debido a abuso o a abstinencia de substancias:
Uso agudo o, más comúnmente, uso crónico o exposición crónica.
Infección fuera de la cabeza:
Cualquier infección vírica,
Cualquier infección bacteriana grave, incluso, una sinusitis banal.
Trastornos Metabólicos:
Hipoxia,
Hipercapnia en fumadores con enfermedad pulmonar crónica por obstrucción,
Hipoglucemia.
Trastornos de cráneo, de cuello, de ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca.
Neuralgias de nervios craneanos, dolores por afectación de troncos de nervios o dolores por des-aferentación.
En una anamnesis cuidadosa, completa, indagaremos sobre efectos, tipos, dosis, cantidades y duraciones de los métodos que los pacientes usan para tratarse solos. Todos solemos tratarnos solos nuestros dolores de cabeza tipo tensión, que, tal vez, aparezcan de tarde en tarde, en algunos o, en otros con menos suerte, aparecerán cada vez y los medicamentos que suelen usar son aspirina, paracetamol, naproxeno, diclofenaco, ibuprofeno, productos que contengan cafeína y los más exigentes y con más dinero, a menudo, apelan a masajes, acupuntura y terapia cráneo-sacra, para que sus síntomas se alivien.
En una anamnesis sobre dolor de cabeza, debemos charlar, también, sobre algunos cambios en las formas de vida que, tal vez, hayan precedido al dolor o que hayan hecho que se precipite con intensidad mayor (por ejemplo, fumar cigarros, tomar cantidad grande de alcohol, tomar cantidad grande de café).
4. CEFALEA TIPO TENSIÓN CRÓNICA
Cefalea tipo tensión crónica surge a partir de dolores de cabeza tipo tensión que aparecían de vez en cuando, con episodios diarios o frecuentes de dolor de cabeza que duraban unos minutos o unos días. En esos pacientes, los dolores son idénticos a los de la cefalea tipo tensión, pero los síntomas están presentes cada día o casi todos los días. En una anamnesis con atención, a menudo, descubriremos que, antes de que apareciera el dolor de cabeza tipo tensión, había dolores de cabeza de tipo jaqueca intermitentes, en lugar de dolores de cabeza de tipo tensión intermitentes.
El cambio de dolor de cabeza de tipo jaqueca o de dolor de cabeza de tipo tensión en dolor de cabeza diario puede darse espontáneamente, pero, más a menudo, se produce por uso frecuente de analgésicos. Ésta es la lección más importante que tenemos que aprender: que el uso constante de analgésicos, especialmente, los que tengan cafeína o butalbital puede llevar a que haya dolores de cabeza por "rebote", cada vez que la dosis desaparece del cuerpo y el paciente toma otra tanda del medicamento.
Los rasgos corrientes de cefalea diaria producidos por uso frecuente de analgésico son madrugar y sentir dolor de cabeza, disminución del hambre, náuseas, inquietud, irritación, trastornos de memoria, falta de atención y de concentración y depresión.
En todos esos pacientes, debemos buscar enfermedades psíquicas, porque rasgos muy frecuentes son ansiedad, depresión y estrés psico-social. Tal vez, por eso, ese padecimiento responde mejor a "antidepresivos y ansiolíticos", más que a "análgesicos" tradicionales.
Los síntomas de cefalea provocada por hipertensión arterial, tal vez, sean los mismos que hay en cefaleas tipo tensión. Aunque los pacientes suelen atribuir sus dolores de cabezas a cualquier grado de presión arterial, la verdad es que dolores de cabeza aparecen sólo cuando la hipertensión arterial es intensa (valores mayores que 200/120 mm Hg). El diagnóstico se confirmará, por supuesto, si los dolores de cabeza desaparecen cuando se controla mejor la presión arterial.
Aunque a todos nosotros nos encanta jactarnos acerca de nuestras destrezas para los exámenes físicos y discutir sobre si tal signo es más importante que tal otro signo, con la técnica, se ha visto, una vez y varias veces más que nuestros "signos patognomónicos" suelen ser erróneos, no tienen nada que ver con la enfermedad que atendemos y, peor aún, en muchos estudios, se ha visto que, de un médico a otro médico, tales "signos y hallazgos capitales" no pueden reproducirse. Los ejemplos más notables son los exámenes a próstatas, los exámenes a fondos de ojos, los exámenes sencillos para tímpanos, "soplos cardiacos clásicos" que, en ecocardiografías, se convirtieron en nada, etc.
A pesar de eso, la fuente principal para nuestro orgullo sigue siendo nuestro romanticismo con la medicina "clásica" del siglo décimo-nono, así que, con el respeto que se merece todo el tiempo que pasamos aprendiendo semiología, podemos mencionar algunos hallazgos que no podemos pasar por alto, por ejemplo, alteraciones evidentes de nervios craneanos, ataxia, que apunta a algún trastorno en la función del cerebelo, edema de papila, fallas en los campos visuales y defectos en los movimientos y en las sensaciones que no podemos pasar por alto, como hemiparesias o paresias de un miembro.
Cuando hay dolores de cabeza, suele haber síndrome de la articulación temporo-mandibular, pero aquí se aplica el enigma antiguo sobre qué apareció primero, ¿el huevo o la gallina?.
Si existen signos que apunten a cefalea por otra causa, entonces, antes de que propongamos un diagnóstico definitivo de cefalea tipo tensión, debemos pedir exámenes complementarios adecuados (grado C de prueba, opinión de expertos); sin embargo, burlas aparte, actualmente, a cualquier paciente con dolores de cabeza frecuentes se le someterá a una tomografía de cerebro asistida por ordenador que costará unos seis cientos dólares y, en países ricos, con la excusa de que la tomografía por computadora no es bastante precisa, pedirán una fotografía por resonancia magnética nuclear que costará mucho más caro, como dos mil dólares.
Las indicaciones verdaderas, por lo menos, en teoría, para obtener imágenes del sistema nervioso central, que casi nunca se tienen en cuenta son:
Si, en examen físico, hay indicios de déficit focal del sistema nervioso,
Dolor de cabeza que comienza cuando se hace esfuerzo físico o maniobra de Valsalva,
Dolor de cabeza intenso que comienza en forma aguda,
Si un paciente se despierta en medianoche, por dolor de cabeza,
Cambio en el patrón establecido de dolor de cabeza,
Dolor de cabeza que comienza por vez primera en pacientes mayores que treinta y cinco años,
Dolor de cabeza que aparece por vez primera, en un paciente con infección por virus que causa merma de inmunidad o que ya tiene un diagnóstico de cáncer.
5. Tratamiento
Los fines que perseguimos para los pacientes con cefaleas tipo tensión comprenden que recomendemos el empleo de drogas analgésicas efectivas que se venden sin recetas y que descubramos y evitemos cualquier circunstancia que podría desencadenar los ataques de dolor de cabeza o que podrían producir preocupaciones en el paciente.
Generalmente, los propios pacientes se tratan sus dolores de cabeza tipo tensional, con drogas desinflamantes no esteroideas que se venden libremente, como ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco y paracetamol.
En Estados Unidos, hicieron una encuesta, por teléfono y resultó que noventa y ocho por ciento de las personas que tenían cefaleas tensionales informó que consumía algún desinflamante no esteroideo en venta libre: paracetamol (cincuenta y seis por ciento), aspirina (quince por ciento) y las otras substancias que ya mencionamos (diecisiete por ciento).
En las investigaciones que hicieron sobre el problema, confirmaron que los síntomas de los dolores de cabezas disminuían con las drogas desinflamantes no esteroideas y el paracetamol, pero, en esas investigaciones, no tenemos orientaciones precisas sobre cuál droga particular tendríamos que escoger para cada paciente.
En un ensayo grande, aleatorio y con “testigos”, distribuyeron a los pacientes con cefaleas tipo tensión para que recibieran placebo, cuatrocientos miligramos de ibuprofeno o mil miligramos de paracetamol. Los pacientes aguantaron bien ambas drogas y sus efectos fueron mejores que los efectos del placebo para el alivio a los dolores de cabeza. Ibuprofeno fue más efectivo que paracetamol (grado A de prueba, ensayo clínico aleatorio).
En otro ensayo parecido, en el que compararon veinticinco miligramos de cetoprofeno con mil miligramos de paracetamol, informaron que las dos drogas eran mucho más efectivas que el placebo, dos horas luego de las dosis, pero que no superaron al placebo para que el dolor se aliviara completamente, cuatro horas después de las dosis.
Es probable que esos resultados se hayan debido a que los dolores de cabeza tipo tensión duran poco tiempo y desaparecen solos (grado A de prueba, ensayo clínico aleatorio).
En los pacientes que padecen dolores de cabeza tipo tensión crónicos, el objeto del tratamiento es prevenir la aparición de los dolores y tratar cualquier dolor de cabeza que quede aún, en forma que evitemos que empleen analgésicos con tanta frecuencia y que surja el riesgo de que se convierta en síndrome por dolor de cabeza diario crónico.
Para evitar que no se convierta en dolor de cabeza crónico, el paciente con cefalea tipo tensión crónica deberá restringir el uso de analgésicos a dos veces por semana. Si, para ese paciente, no bastara con dos veces por semana y necesitara más cantidad de analgésico, para que no le duela, podremos dar medicamentos para apoyo contra dolor de cabeza. Entonces, podremos dar un antihistamínico sedante, como prometacina y difenhidramina o un anti-emético, como metoclopramida o procloroperacina.
Si, con esas medidas, no basta, el paciente podría probar paracetamol o aspirina junto con cafeína y butalbital.
Esa combinación suele funcionar bien, pero, además, es la causa más frecuente de cefalea diaria crónica.
Antes de que comencemos a dar tal mezcla, debemos informar al paciente sobre la posibilidad de que se forme dolor de cabeza diario y orientarle para que tome dicha combinación sólo dos veces por semana.
Es importante que vigilemos con cuidado la evolución del paciente y que recetemos la cantidad de medicamento que baste para sólo apoyar su empleo medido, aunque podría ser una tarea titánica, porque quien sufre es el paciente y, cada día, exige más alivio inmediato.
6. EVITAR QUE LOS DOLORES FRECUENTES SE PRESENTEN
Debemos reconocer, antes que nada, que no hay muchas pruebas sobre el tratamiento de los dolores de cabeza tipo tensión crónicos, a partir de ensayos clínicos aleatorios con calidad mejor.
Yo no encontré pruebas bastantes para que tengamos idea sobre la eficacia o la falta de eficacia de benzodiacepinas ni de inhibidores de recaptación de serotonina para tratar ese padecimiento y ambos suelen provocar efectos colaterales notables; sin embargo la propaganda que se hace sobre inhibidores de recaptación de serotonina es tan abrumadora, que con gran consternación, nos damos cuenta de que nos decantamos, inconscientemente, hacia el uso de los inhibidores de recaptación de serotonina y contra el uso de benzodiacepinas.
El efecto de amitriptilina y de mirtazapina, para que disminuyan la frecuencia y la duración de los dolores de cabeza es el mismo, aunque amitriptilina tiene un perfil menos favorable, porque tiene más efectos colaterales.
Yo no encontré ningún estudio en que hayan examinado la eficacia de otros antidepresivos tricíclicos ni inhibidores de recaptación de noradrenalina ni de serotonina.
Parece que el empleo de toxina botulínica no es un tratamiento útil y puede provocar efectos indeseables graves, como debilidad facial, dificultad para tragar y perturbación de la sensación en el lugar de la inyección.
Respecto a tratamientos sin drogas, parece que los síntomas de dolor de cabeza tipo tensión crónico disminuyen con terapia "cognoscitiva-comportamental". No hay evidencias sobre los efectos de relajación, bio-retro-acción electromiográfica ni sobre acupuntura.
6.1. AMITRIPTILINA
Como ya dijimos, la amitriptilina es la droga que se ha estudiado más y mejor para evitar ese problema. Las dosis que se usan, típicamente, son diez miligramos a setenta y cinco miligramos, una o dos horas antes de dormir, para que no haya tanto embotamiento cuando se despierten.
En estudios aleatorios, con “testigos” y con doble máscara, se confirmó su empleo en pacientes con ese tipo de dolor (grado A de prueba, ensayo clínico aleatorio). Algunos pacientes dejan de tomar esa droga, porque tiene efectos anticolinérgicos molestosos (boca seca, visión borrosa, hipotensión ortostática) y las personas que la usan se quejan porque engordan.
6.2. DEJAR DE FUMAR
Es importante que nos ocupemos de ese tema, en pacientes con cefalea tipo tensión crónica. La cantidad de cigarrillos que fuman concuerda notablemente con la calificación en el índice para dolor de cabeza y con la cantidad de días por semana con dolores de cabeza. Mientras más concentración de nicotina haya, más tendencia habrá hacia calificaciones mayores para ira, ansiedad y depresión.
6.3. DROGAS INHIBIDORAS ESPECÍFICAS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
Causan menos efectos indeseables que la amitriptilina; sin embargo, no están exentas completamente de ellos. Varias drogas de esa clase se han estudiado para profilaxia contra cefalea tipo tensión crónica, en estudios muy pequeños, solamente : paroxetina, venlafaxina y fluoxetina.
En un estudio pequeño, vieron que veinte miligramos de citalopram no servía para cefalea tipo tensión y, en otro ensayo pequeño, vieron que amitriptilina y fluoxetina servían igual para hacer que disminuya la cantidad de días con dolores de cabeza por mes. El efecto aliviador de fluoxetina apareció sólo después de dos meses de tratamiento y fue un poco inferior al efecto de amitriptilina, pero, como esas drogas son muy caras y no hay pruebas que avalen su empleo, sería mejor que las pusiéramos en la última parte de la lista de posibilidades para tratamiento y sólo cuando las otras drogas mejor estudiadas no han servido.
6.4. “DOLOR DE CABEZA POR REBOTE”
"Dolor De Cabeza Por Rebote" es muy frecuente, cuando emplean narcóticos (hidroxicodona, oxicodona, codeína, meperidina, morfina, hidromorfona) y combinaciones que contengan butalbital y cafeína.
Los pacientes con cefaleas por rebote se sentirían mejor, si pudieran dejar de tomar sus medicamentos analgésicos que toman todos los días, aunque no lo lograrán así no más. La tarea más importante será que tranquilicemos a los pacientes y les expliquemos que, aunque, durante el período de suspensión de la droga analgésica, notarán molestias cada vez mayores, en unas dos semanas, las frecuencias y las intensidades de sus dolores comenzarán a disminuir. Si los pacientes no se van de nuestros consultorios tirando nuestras puertas, luego de que les pidamos eso, habremos alcanzado a setenta por ciento de nuestro trabajo.
En las pacientes que no estén embarazadas y que tomen menos que siete a doce comprimidos o cápsulas de analgésico cada día, el método más sencillo sería suspender la droga abruptamente y comenzar la profilaxia con amitriptilina.
Los pacientes sentirán los síntomas de abstinencia, típicamente, durante varios días a varias semanas. Esos síntomas consisten en nerviosismo, intranquilidad, inquietud, aumento de dolor, náuseas, vómitos, insomnio, diarrea y temblores.
Si los pacientes no pueden aguantar el cese completo, podrán ir disminuyendo la dosis de la droga analgésica en cuatro a seis semanas y comenzar a tomar amitriptilina, como profilaxia, luego de que hayan suspendido el analgésico completamente.
En pacientes quienes toman más que doce comprimidos o cápsulas de analgésico por día, sobre todo, si tienen butalbital, no es adecuado que suspendan abruptamente, porque podría haber síntomas de abstinencia más graves, como convulsiones o delirio (grado C de prueba, opinión de expertos).
Si las pacientes están embarazadas y dejan de tomar sus analgésicos rádicamente, existe el riesgo de que los síntomas de abstinencia lleven a abortos, así que no podemos aconsejar que esas pacientes suspendan sus drogas abruptamente.
En un estudio grande, sin enmascaramiento, informaron sobre un nuevo método para suspender el uso de analgésicos diarios, con una disminución con esteroideos, por períodos cortos (grado B de prueba, estudio no controlado).
Estudiaron a pacientes quienes tomaban sólo analgésicos sencillos; habían excluido a pacientes quienes dependieran de barbituratos, benzodiacepinas u opioideos.
Se suspendió, inmediatamente, el empleo de todos los analgésicos que consumían los pacientes y comenzaron una tanda con duración corta de prednisona cuya dosis se disminuía poco a poco (sesenta miligramos, por dos días, cuarenta miligramos, por dos días y veinte miligramos, por dos días), junto con ranitidina (trescientos miligramos, una vez por día, durante seis días).
Luego de la última dosis de prednisona, comenzaron a dar amitriptilina.
Con esa pauta, se logró que más que cuatrocientos pacientes que padecían dolores de cabeza diarios dejaran de tomar sus analgésicos con éxito; ¡no está nada mal!, ¿no ve?.
Después de que habían dejado de tomar sus analgésicos que tomaban cada día, los pacientes, a menudo, volvieron a sentir el mismo tipo de dolor de cabeza que tenían antes de que se transformara en dolor de cabeza diario crónico (solía tratarse de jaqueca). Si sucede eso, debemos seguir con la profilaxia y, para los dolores agudos de cabeza, daremos tratamiento contra jaqueca.
Como ya dijimos, no se ha efectuado ningún ensayo grande con métodos bien diseñados, para calificar a la mayor parte de los tratamientos sin medicamentos; por tanto, sus efectos, tal vez, tengan que ver con las frecuencias grandes de efectos placebo, cuando se tratan los dolores.
Los tratamientos sin drogas que se emplean con más frecuencia, contra dolores de cabeza, son "bio-retro-acción", relajación, auto-hipnotismo y tratamientos cognoscitivos.
En un estudio, vieron que, con relajación no más, los dolores de cabeza mejoraron en treinta y nueve por ciento de noventa y cuatro pacientes. Cuando añadieron bio-retro-alimentación, la proporción de pacientes que mejoraron aumentó a cincuenta y seis por ciento.
En un estudio pequeño, que duró un tiempo largo, vieron que, con relajación y bio-retro-acción, el alivio se mantenía hasta los cinco años que duró la vigilancia de los resultados.
En muchos estudios pequeños, investigaron las psicoterapias intelectuales solas y combinadas con otros tratamientos de las conductas, contra los dolores de cabeza tipo tensión crónicos. Dentro de esos ensayos, los síntomas habían disminuido en, por lo menos, cincuenta por ciento de los pacientes, con técnicas para relajación graduada, terapia cognoscitiva o una combinación de ambas técnicas. En ese estudio, compararon a los pacientes que hacían las técnicas solos, en sus casas, con pacientes a quienes se daba las técnicas en los consultorios y vieron que los síntomas disminuían más en pacientes tratados en los consultorios, aunque no hubo poder estadístico.
En una revisión sistemática sobre acupuntura para dolores de cabeza, hallaron cuarenta estudios aleatorios y con “testigos”, pero clasificaron como "riguroso" a uno solo de esos estudios.
En todos los ensayos sobre dolores de cabeza tipo tensión que examinaron, hallaron que los desenlaces para los pacientes que se sometían a acupuntura fueron superiores que para los pacientes de los grupos para control. Los autores de esa revisión llegaron a la conclusión de que "en general, en acuerdo con las pruebas que existen, podemos sugerir que la acupuntura tiene un lugar en el tratamiento contra dolores de cabeza recurrentes" (grado A de prueba, revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios).
Han llevado a cabo, también, estudios para investigar si las técnicas para "manipulación vertebral" sirven para aliviar los dolores de cabeza (grado A de prueba, ensayo clínico aleatorio).
En un ensayo, compararon una técnica para manipulación con el empleo de amitriptilina y vieron que, con los dos métodos, la intensidad y la frecuencia de los dolores de cabeza y el empleo de medicamentos mejoraban. Sin embargo, en el grupo tratado con amitriptilina, la intensidad de los dolores de cabeza era mucho menor.
Después de cuatro semanas, desde cuando habían suspendido sus tratamientos, los pacientes del grupo sometido a manipulación de columna vertebral seguían sintiéndose bien.
En un ensayo controlado y aleatorio investigaron el empleo de la fisioterapia tradicional para dolores de cabeza (grado B de prueba, estudio sin grupo testigo).
A los pacientes que se inscribieron en el estudio, se les ofreció sesiones semanales para orientación sobre posturas adecuadas e instrucciones para que siguieran el programa de ejercicios en sus casas y usaron bolsas con hielo, masajes y "movilizaciones pasivas" de las carillas articulares de las vértebras cervicales. En los controles que hicieron seis semanas y doce meses después de que se habían sometido a fisioterapia, hallaron que la frecuencia de los dolores de cabeza y el bienestar psíquico habían mejorado mucho.
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