JAQUECAS 001
JAQUECA
Jaqueca es el tipo más frecuente de dolor de cabeza primario crónico; suele atacar durante las edades más producentes, perturba mucho a todas las actividades de la vida diaria y, tal vez, esté causada por algún trastorno en la circulación sanguínea del sistema nervioso. Suele llegar como un dolor de cabeza intenso y repentino, con trastornos de las funciones del sistema nervioso autónomo. Algunas personas perciben, antes de sus ataques, un "aura" formada por síntomas del sistema nervioso.
Se supone que la jaqueca se debe a alguna alteración de la regulación de la circulación cerebral, pero que no se trata de un hecho atribuible a lesiones primarias de los vasos, sino, más bien, de trastornos nerviosos que no se comprenden muy bien y que llevan a que los vasos sanguíneos se dilaten repentinamente y esa dilatación produciría el dolor y la activación del sistema nervioso.
En un estudio que hicieron en Alemania (Weiller C, May A, Limmroth V y su equipo: Brain Stem Activation In Spontaneous Human Migraine Attacks. Nat Med 1995; 1: 658-660), a nueve pacientes que padecían dolores de lado derecho de cabeza, les sometieron a exámenes a través de tomografías por emisión de positrones, en los momentos cuando sufrían ataques agudos de jaquecas y vieron que, en los momentos con dolores, se activaban dos áreas: la parte anterior de la corteza del cíngulo y las áreas del tallo cerebral que contienen mucha serotonina, de los núcleos del rafe, del locus ceruleus y de la substancia gris periacueductal. Después de que les dieron algunos medicamentos, cuando los dolores de las jaquecas habían desaparecido, las áreas del tallo cerebral seguían activas, pero la parte anterior de la corteza del cíngulo ya no estaba "encendida".
Los investigadores llegaron a la conclusión de que la migraña se debe a esa activación intensa del tallo cerebral y de los núcleos del diencéfalo, en zonas dedicadas a la modulación de la percepción del dolor, de los nervios aferentes de los vasos del cráneo.
Cuando se desencadena la jaqueca, la causa del dolor es la dilatación de los vasos sanguíneos de las meninges, que no están dentro del cerebro y, por ende, las vías clave para el dolor son los estímulos entrantes que llegan por los nervios de los vasos, que siguen por el nervio trigémino, desde los vasos de las meninges. A partir de ahí, atraviesan por el ganglio del trigémino y hacen sinapsis en neuronas de segundo orden del complejo trigémino-cervical. Luego, esas neuronas se proyectan hacia el cordón talámico quinto y, después de que atraviesan la línea media y siguen por el lado contrario, en el tallo del encéfalo, hacen sinapsis con las neuronas del tálamo.
Por la activación de todas esas ramas del nervio trigémino, que rodean a los vasos sanguíneos de la duramadre, se secretan neuropéptidos. La señal que nace en el trigémino viaja a través del núcleo caudal de dicho nervio y hasta el tálamo, en donde se siente el dolor. El mecanismo exacto de la producción del dolor sigue siendo un misterio; tal vez, sea una combinación de una alteración de la percepción y una activación de un mecanismo que produce dilatación de los vasos sanguíneos craneanos, cuya función es específica de la división oftálmica del nervio trigémino.
Hay una conexión, a través de vías reflejadas, entre las neuronas del núcleo salival superior del puente, a través de la cual viaja un flujo parasimpático, que va por los ganglios pterigopalatino, ótico y carotídeo.
Ese reflejo entre el nervio trigémino y el sistema autonómico existe en personas normales, pero funciona más intensamente en personas con cefaleas originadas en el nervio trigémino y el sistema nervioso autónomo, como migrañas racemosas y jaquecas paroxísticas; quizás, en los ataques de jaquecas, también, se desencadenen esos reflejos.
En resumen, parece que, por lo menos, hay tres factores que provocan esos dolores : los vasos sanguíneos del cráneo, la inervación de esos vasos por el nervio trigémino y las conexiones reflejas del sistema del trigémino con las eferencias del sistema parasimpático del cráneo.
Debemos recordar que casi toda la substancia del cerebro es insensible (como demostrara Penfield); el dolor puede nacer sólo de vasos sanguíneos grandes del cráneo, vasos sanguíneos proximales intracraneanos o a partir de la duramadre. Esos vasos están inervados por ramas de la primera división del nervio trigémino y las estructuras de la fosa posterior están inervadas por ramas del segundo nervio cervical.
En primates, la estimulación a los nervios aferentes de los vasos hace que las neuronas de las capas superficiales del núcleo caudal del trigémino, de la unión entre la porción cervical de la médula espinal y el bulbo raquídeo y las neuronas de las capas superficiales de las astas posteriores de los segmentos C1 y C2 de la médula espinal (complejo trigémino-cervical) se activen. Si se estimula a C2, se activan las mismas neuronas de la misma parte del cerebro.
La distribución habitual del dolor que, casi siempre, comprende a las zonas frontal y temporal y, también, a las zonas parietal, occipital y a la parte superior del cuello se debería, entonces, a estímulo a la división oftálmica del nervio trigémino y a su sobre-posición con estructuras inervadas por C2. Además, se supone que es un dolor referido.
DATOS CLÍNICOS
El dolor de cabeza suele ser pulsante y punzante y, casi siempre, es unilateral, muy intenso y, por tanto, muy incapacitante.
En la migraña sin aura (antiguamente, se llamaba "migraña común"), los ataques suelen durar, típicamente, 4 a 72 horas y se acompañan con náuseas, vómitos y/o hipersensibilidad a la luz, a los sonidos y a los movimientos.
En quince por ciento de pacientes, antes de que se produzcan los dolores propios de las jaquecas, suele haber síntomas pasajeros referibles a focos concretos del cerebro, generalmente, visuales y a esos síntomas se les llama "aura" (antiguamente, se llamaba "migraña clásica").
En un estudio realizado en una población grande, hallaron que 64 por ciento de las personas que padecían jaquecas no tenía auras y, en trece por ciento, había ataques sin aura y otros ataques con auras y, en el cinco por ciento que quedó, había auras, pero, luego, no había dolores de cabeza. Por eso, no podemos confiar en un informe sobre síntomas clásicos de aura, para diagnosticar jaquecas.
Las jaquecas pueden aparecer en cualquier edad, pero, en la mayoría de los pacientes, los primeros ataques comienzan alrededor de la pubertad y en la parte media de la adolescencia.
En la mayor parte de los estudios, hallaron que el promedio de duración de los ataques era 24 horas; por lo menos, diez por ciento de pacientes sufre ataques una vez por semana y, en veinte por ciento, sus ataques duran dos o tres días. En general, cinco por ciento de la población general tiene, por lo menos, diez y ocho días con jaquecas cada año y uno por ciento tiene, por lo menos, un día con migraña cada semana.
Los miembros de la Organización Mundial De La Salud han calificado a jaqueca severa, junto con cuadriplejía, psicosis y demencia, como uno de los trastornos crónicos más incapacitantes y, además, ellos opinan que un día con jaqueca intensa es tan incapacitante, como un día con cuadriplejía. Quienes sufren ese problema lo perciben con la misma gravedad.
Es probable que el aura que aparece en la migraña sea una forma humana del fenómeno de depresión extensa de Leao, que se da en animales. En el aura, una ola de oligo-hemia invade a la corteza del cerebro, con una velocidad lenta, 2 a 6 mm por minuto. Antes de que suceda esa oligo-hemia, hay una fase breve con hiperemia y a esa se debe la descripción clásica de luces centelleantes. La oligo-hemia provoca la depresión de las funciones de las neuronas y se mantiene hasta cuando comienza el dolor de cabeza. La provisión de oxígeno es más que adecuada, siempre; por eso, muchos expertos tienen dudas inmensas y se rehúsan a calificar a la jaqueca como un dolor de cabeza causado nada más que por alteración en la circulación.
Como yo padezco migrañas, desde hace mucho tiempo, puedo dar una descripción propia del primer ataque que tuve: yo tenía doce años de edad, eran como las ocho de la mañana, no había clases, porque mi ciudad natal, Tupiza (Bolivia), se había inundado y todos los estudiantes se habían reunido, porque querían ver qué daños había producido la riada.
El Cielo estaba muy nublado y obscuro y el ambiente estaba húmedo. De pronto, para mí, el día se nubló más y, en cosa de dos minutos, pude ver nítidamente esos puntos brillantes, parpadeantes, con un agujero negro en su centro, en la periferia de uno solo de mis ojos y se hacían cada vez más y más grandes, hasta que taparon completamente todo el campo visual de uno solo de mis ojos.
Esa sensación horrible duró unos quince minutos y, durante ese lapso, me sentí completamente inútil, me daba miedo, incluso, si me paraba, me invadió un terror y pensé que se acabaría el mundo, una catástrofe y, luego, me senté, sencillamente, en el pretil de una acera y, unos veinte minutos después, esos puntos de luz horribles con huecos negros en sus centros comenzaron a disiparse, hasta cuando, en la periferia misma de mi campo visual, quedaron sólo unos cuantos puntos borrosos.
Casi inmediatamente, sentí unas pulsaciones que comenzaron, exactamente, en la parte superior de mi ceja (la del lado afectado) y el dolor empeoraba con cada minuto que pasaba y llegó a su intensidad máxima cerca de una hora después de que había comenzado ese ataque, hasta cuando tuve náuseas tan intensas, que vomité explosivamente unas cuantas veces y, luego de cada vómito, parecía que el dolor se aliviaba, pero sólo regresaba, para vengarse, uno o dos minutos después; incluso, tenía ganas de defecar y la intensidad de mi dolor aumentaba con cada esfuerzo mínimo que hacía para pujar. Luego de la defecación, el dolor mejoraba, como con los vómitos, pero volvía, igual no más, en unos minutos.
Ni siquiera podía charlar, las voces normales de mi ambiente sonaban grotescamente intensas, con un eco y tampoco podía aguantar ninguna luz ni siquiera mínima. Pude aguantar sólo cuando estuve en un cuarto obscuro y con almohadas sobre mi cabeza, para que evitara que la luz llegara a mi cara.
Las náuseas y los vómitos eran tan intensos, que era inútil que tomara siquiera una aspirina, que, en esos tiempos, era el analgésico más común. El dolor de cabeza desapareció sólo después de que yo había caído dormido por seis horas y me dejó una sensación como si hubiera una piedra dentro del lado afectado de mi cerebro, que me dolía cada vez que yo movía, inclinaba y sacudía mi cabeza; esas sensaciones no mejoraron hasta el día siguiente.
No había forma como yo podía continuar con mis actividades diarias. Así, cuates, les di una definición verdadera sobre lo que es que a alguien le apaleen con una incapacidad súbita y que no pueda aliviarse, hiciera lo que hiciera.
TRATAMIENTO
POR PASOS. Consiste en que recetemos una serie de medicamentos (algunas veces, hasta seis drogas diferentes) y comenzamos con el menos fuerte y terminamos con el más fuerte, hasta que el paciente se dé cuenta de cuál es el tratamiento efectivo.
Podemos usar ese método para un solo ataque de migraña o mientras duren varios ataques.
Con ese método, evitaríamos, en los pacientes, la aparición de efectos indeseables de los medicamentos más fuertes y muchos expertos suponen que el método mejor es que usemos agonistas de receptores de 5-hidroxi-triptamina, que se llaman, también, triptanos (naratriptano, rizatriptano, sumatriptano y zolmitriptano).
Hay algunas desventajas con ese método por etapas, porque sirve para pacientes con jaquecas con intensidades leves a moderadas y, si se da a pacientes con atques graves, tal vez, nunca obtengan una verdadera mejora.
Si usan ese método por etapas, tendrán que consultar varias veces a los médicos, lo que crearía problemas por los gastos y, tal vez, no se podrá controlar la evolución de los pacientes.
SEGÚN CALIFICACIÓN DE GRAVEDAD. Se trata de que tenemos que medir (calificar), primero, el grado de invalidez que produce el dolor de cabeza, mejor, con el banco de preguntas Escala Para Valorar Invalidez Causada Por Jaqueca y, con el resultado, adecuamos el tratamiento, según la gravedad de los ataques.
Quienes abogan por ese método dicen que es mejor que el método por etapas, para que disminuyan el dolor y la incapacidad, para que mejore la satisfacción del paciente y para que no desaparezcan tantos pacientes.
Como, con ese método, habrá que usar la droga más intensa primero, habrá, tal vez, frecuencias mayores de efectos colaterlaes. Por eso, algunos expertos están preocupados porque se aliente, desde el primer momento, para que tomen drogas más fuertes, que conducirían a la adquisición de abuso, sobre todo, porque muchos pacientes quienes terminan con fobias a los dolores de cabeza ya tienden a consumir muchas drogas.
TRATAMIENTO CONTRA EL ATAQUE AGUDO DE JAQUECA
Es importantísimo que registremos los rasgos de los ataques de jaqueca, su intensidad, su duración, su frecuencia y cuánta invalidez provoca cada dolor de cabeza, durante unos dos o tres meses con ataques típicos para cada paciente.
Como, antes de que acudieran a consultar a los médicos, casi todos los pacientes ya habrían probado muchos medicamentos y constataron que esos tratamientos no servían o que les produjeron efectos perniciosos inaguantables, tiene importancia vital que preguntemos qué drogas usaron y si usaron dosis adecuadas.
El tratamiento ideal sería uno cuyo efecto comenzara muy rápido, mejor, antes de que aparezcan náuseas y vómitos, brinde efectos durables y evite recaídas, para que el paciente recupere su capacidad para que cumpla sus deberes diarios, que no cueste mucho y tenga efectos indeseables mínimos.
Entonces, lo primero que tendremos que decidir será qué método usaremos, por etapas o según clasificación de invalidez.
Con el método por etapas, trataremos a los pacientes con ataques agudos de jaquecas, primero, con la droga menos cara y, generalmente, más segura (a menudo, primero, damos una dosis de 10 mg de metoclopramida, 10 o 15 minutos antes de que hayan los dolores y, luego, podemos dar 800 mg de ibuprofeno o 500 mg de naproxeno o 1 g de aspirina o 1,000 mg de acetaminofeno o 50 mg de diclofenaco para liberación inmediata, una sola dosis).
Deberán tomar metoclopramida casi inmediatamente luego de que comience el aura o el dolor de cabeza (si no tienen auras). Además, con metoclopramida, disminuyen las náuseas y los vómitos que acompañan a cada ataque de jaqueca y, como estimula los movimientos del intestino, el tránsito intestinal se acelerará y no se producirá el espasmo intenso del esfínter pilórico que acompaña a los ataques de jaqueca.
La mayor parte de los medicamentos analgésicos se absorbe en la primera porción del intestino delgado, es decir, durante un ataque agudo de migraña, ninguno de ellos podrá ir más allá del esfínter del píloro, porque estará con espasmo y, por tanto, se retrasará mucho su absorción y no se notará casi nada su efecto analgésico.
En lugar de que usemos metoclopramida, podríamos usar todas las fenotiacinas: 16 mg de perfenacina, 50 mg de prometacina, 100 mg de procloroperacina, 50 mg de cloropromacina, una sola dosis de cualquiera de ellas. Todas las fenotiacinas son antieméticos excelentes, pero pueden provocar depresión del sistema nervioso central, sueño e imposibilidad para realizar cualquier actividad y, además, no aumentan los movimientos del intestino, como hace la metoclopramida. Recordemos que, en muchos pacientes, con una sola dosis de 10 mg de metoclopramida, aparecerá somnolencia profunda.
En un estudio aleatorio, doble máscara y controlado con placebo, compararon 1,000 mg de acetaminofeno con placebo, para tratar un solo ataque agudo de jaqueca. La meta era si la intensidad del dolor, grave o moderada disminuía hasta intensidad leve o ausencia de dolor, luego de dos horas. Dos horas después de que tomaron los medicamentos, la frecuencia de alivios a los dolores de cabeza fu 58 % para el grupo que tomó acetaminofeno y 36 %, para el grupo sometido a placebo y las proporciones de ausencia de dolores fueron 22 % para el grupo tratado con acetaminofeno y 11 % para el grupo con placebo. En quienes tomaron acetaminofeno, mejoraron notablemente las invalideces, las fonofobias y las fotofobias. El perfil de seguridad que registraron con acetaminofeno estuvo excelente y los pacientes aguantaron bien la droga.
Cuando usamos esas drogas desinflamantes no esteroideas que nombramos antes, podría haber, tal vez, efectos indeseables, como dolores de cabeza por "rebote" y úlceras pépticas, cuando se usan por mucho tiempo o, incluso, si usan dosis mayores, puede haber deterioro de los riñones, sobre todo, en pacientes más viejos. Debemos tener mucho más cuidado, cuando usemos diclofenaco, ¡por favor!, porque, entre todas las drogas desinflamantes no esteroideas, es la droga que podría provocar más daños al hígado.
Si, con la prueba que acabamos de mencionar, no mejora un paciente o si la intensidad de sus jaquecas es moderada a grave, la etapa siguiente será que apelemos a drogas más fuertes (pero, además, más caras), como triptanos o ergotínicos.
Se supone que los triptanos son agonistas muy específicos para receptor 1B/1D para 5-hidroxi-triptamina, pero, tendrían, tal vez, algún efecto en otros receptores para 5-hidroxi-triptamina. Los triptanos se pegan a los receptores 1B/1D para 5-hidroxi-triptamina, que existen en los vasos sanguíneos y, cuando esos receptores se activan, inhiben a la inflamación neurogénica y los vasos sanguíneos peri-meníngeos se contraen y, así, se alivia el dolor de cabeza de la jaqueca.
Como las arterias coronarias se contraen, cuando se usa triptanos, están CONTRAINDICADOS ABSOLUTAMENTE en pacientes con enfermedades de corazón, de arterias periféricas o de arterias cerebrales, jaquecas por afección de arterias basilares o jaquecas por hemiplejía o con hipertensión arterial no controlada.
Si un paciente tiene factores de riesgo para enfermedad de las arterias coronarias, como hipertensión arterial o diabetes, daremos la primera dosis de cualquiera de los triptanos en nuestros consultorios y vigilaremos. Si aparece dolor en pecho, podría deberse a afección al corazón, porque los triptanos pueden producir accidentes isquémicos en corazón. Los triptanos pueden provocar otros efectos indeseables, como mareos, somnolencia, parestesias y náuseas.
Tendremos que adaptar el tipo de triptano a los rasgos clínicos de la jaqueca de cada paciente. La principal diferencia entre triptanos es el momento cuando alcanzan sus concentraciones máximas en sangre y eso determina cuándo se aliviará el dolor.
Con sumatriptano por vía subcutánea, se alcanza más rápido la concentración máxima en sangre (15 minutos), le sigue dihidro-ergotamina por rociado nasal (una hora) y, por último, rizatriptano por boca (1 a 1.5 horas).
Con los otros triptanos, habrá que esperar hasta dos a tres horas, para que alcancen sus concentraciones máximas y los grados de efciacia varían con todas esas drogas.
El efecto clínico está influido, también, por el tiempo de vida media. El tiempo de vida media, para la mayor parte de los triptanos es dos a tres horas; las frecuencias de re-caídas de los dolores de cabeza son menores con los triptanos que tienen tiempos de vida media más largos.
Si volviera a presentarse el dolor de cabeza, a menudo, en ocho a doce horas, daremos otra dosis.
Tenemos que tratar de que demos las dosis mínimas de triptanos, no más que una o dos veces por semana (máximo, tres veces por semana) u ocho a nueve comprimidos por dotación para un mes. Debemos evitar que usen dos tipos de triptanos juntos y nunca mezclaremos un triptano con una ergotamina.
Como los triptanos son agonistas de serotonina, será mejor que no usemos o que usemos con mucho cuidado, en pacientes quienes estén tomando otras drogas que afecten a la serotonina (como inhibidores específicos de la recaptación de serotonina, sobre todo, si toman todos los días y dosis mayores).
Si la intensidad de la migraña es moderada a severa, pero no se alivia con un triptano, hasta un tiempo prudente, tendremos que suspender la droga y permitir que hayan dos o tres ataques, antes de que cambiemos a otro triptano.
Como sucede con todos los medicamentos, las respuestas a los triptanos varían mucho de un paciente a otro, así que, si el primer triptano no funcionó bien, valdrá la pena que probemos con otros triptanos, uno por uno y valoremos las respuestas.
Luego de que hemos hecho pruebas con varios triptanos y no hemos logrado éxito, la etapa siguiente será que probemos con una inyección o un rociador para nariz que contenga di-hidro-ergotamina.
Si los dolores de cabeza suelen durar dos o tres días, podemos escoger di-hidro-ergotamina, porque dura más, en plasma, que los triptanos. Después de que se toma la primera dosis, tal vez, baste eso para todo el tiempo que dure el dolor de cabeza. Si no sirve la di-hidro-ergotamina o si está contraindicada, podremos escoger algún triptano.
No sirve para nada si damos un triptano cuando haya un aura : el paciente tendría que esperar hasta cuando comience su dolor de cabeza.
En cerca de 40 % de los casos, cuando un paciente tiene un aura, no se producirá un ataque de jaqueca. Así, es una cosa muy distinta que el empleo de analgésicos, anti-inflamatorios y antieméticos.
Si el paciente suele tener náuseas y vómitos, podemos usar sumatriptano por nariz o por vía subcutánea; podemos escoger, también, di-hidro-ergotamina para inhalar por nariz. Un paciente con vómitos y náuseas preferirá, tal vez, la forma de rizatriptano como oblea que se deshace en la boca y no hay necesidad de que tome con agua. A otros pacientes no les gusta el sabor de la oblea y prefieren tomar píldoras.
Rizatriptano y zolmitriptano obran muy bien en muchos tipos de migrañas, con y sin auras.
Entre los triptanos nuevos, contamos con almotriptano, eletriptano y frovatriptano. Se puso en prueba a una forma de eletriptano para inhalar por nariz, en 857 pacientes y, cuando se comparó con sumatriptano, funcionó bien.
En resumen, según informaron Marchar DB, Young WB, Rosenberg JH y su equipo, en : Evidence-based Guidelines For Migraine Headache: Pharmacological Management Of Acute Attacks, US Headache Consortium, 2,000, los tratamientos que mostraron efectos benéficos para ataques agudos de jaquecas son:
Acetaminofeno/aspirina/cafeína por boca,
Aspirina,
Butorfanol por inhalación,
Di-hidro-ergotamina, por vías subcutánea, intramuscular e intravenosa,
Di-hidro-ergotamina con un anti-emético, por vena,
Di-hidro-ergotamina intranasal,
Ibuprofeno,
Naproxeno sódico,
Naratriptano por boca,
Procloroperacina por vena,
Rizatriptano por boca,
Sumatriptano, por vías subcutánea, intranasal y oral,
Zolmitriptano por boca.
Con Efecto Moderado:
Acetaminofeno/codeína por boca,
Butalbital/aspirina/cafeína con codeína por boca,
Butorfanol intramuscular,
Cetorolac por músculo,
Cloropromacina por vena,
Diclofenaco potásico por boca,
Flurbiprofeno por boca,
Isometahepteno/dicloro-alfa-fenazona/acetaminofeno por boca,
Lidocaína intranasal,
Meperidina por músculo o por vena,
Metadona por músculo,
Metoclopramida por vena,
Naproxeno por boca,
Procloroperacina por recto o por músculo.
Evidencias No Concuerdan:
Butalbital/aspirina/cafeína por boca,
Ergotamina sublingual,
Ergotamina/cafeína por boca,
Metoclopramida por músculo o por recto.
No Sirven Para Nada:
Cloropromacina por músculo,
Granisetrón por vena,
Lidocaína por vena.
Nadie Sabe Si Sirven:
Dexametasona por vena,
Cortisol por vena.
Cuando usamos el método por etapas, para un ataque, el paciente toma un tratamiento inespecífico, cuando sienta el primer síntoma de jaqueca. Si, luego de un tiempo determinado (unas dos horas), el dolor no disminuye, el paciente tomará un medicamento más fuerte, generalmente, un triptano específico contra migraña.
Cuando usamos el método por etapas, durante varios ataques, el paciente podrá hacer pruebas con cada droga durante dos o tres ataques, antes de que escoja otra droga más potente.
Quizás, perdamos un poco de tiempo y el paciente tendrá, tal vez, algunos dolores de cabeza que no mejorarán, pero, en un momento o en otro momento, lo más probable será que el paciente encontrará la droga más efectiva y con los riesgos menores.
Es importante alentar al paciente a que pruebe con las drogas que ofrecen menos riesgos y que nunca hayan probado, porque, si una de ellas sirve, será más segura para ese paciente.
- Para que implante el método según calificación de gravedad, el médico deberá clasificar, primero, a la gravedad del padecimiento y lo logrará mejor, si emplea el banco de preguntas con Escala Para Valoración De Invalidez Por Jaqueca (Migraine Disability Assessment Scale [MIDAS] questionnaire).
Si no cuenta con un sistema como Escala Para Valoración De Invalidez Por Jaqueca, un médico no podrá darse cuenta del grado de incapacidad, porque se ocupa del síntoma dolor, que es el único problema y no hay signos físicos o hay unos cuantos.
EXÁMEN PARA CALIFICAR LA INVALIDEZ PROVOCADA POR JAQUECA
Han diseñado ese banco de preguntas, para calificar al grado de invalidez que provoca un dolor de cabeza, durante un período de tres meses y se ha estudiado en grupos grandes y se ha validado. Ese banco de preguntas fue pagado por laboratorio AstraZeneca; en el exámen, cuentan cuántos días un paciente estuvo incapacitado por jaqueca.
Han agrupado a las actividades en cuatro áreas : trabajo remunerado y asistencia a clases, labores de casa (lavar, comprar, atender a otras personas) y actividades familiares, sociales y ocio. Sirve para que calculemos cuántos días, en los tres meses anteriores, el paciente no pudo hacer nada o podía hacer apenas, por culpa de su migraña; la calificación se calcula sobre la base de la suma de las respuestas a cinco preguntas.
A través de red mundial, podemos contar con el examen y las pautas para la calificación: Escala Para Invalidez Por Migraña.
En un ensayo aleatorio, controlado, MUY IMPORTANTE, sobre 835 adultos con jaquecas, cotejaron a los métodos basados en etapas y en gado de invalidez.
- Método por etapas para un ataque. A esos pacientes se les dio aspirina (800 mg a 1,000 mg) con metoclopramida (10 mg a 20 mg) para todos los ataques; si, después de dos horas con dolores, los pacientes no mejoraban, se les daba zolmitriptano (2.5 mg).
- Método por etapas para varios ataques. A esos pacientes se les dio, para comenzar sus tratamientos, aspirina (800 mg a 1,000 mg) con metoclopramida (10 mg); si no mejoraban en, por lo menos, dos de los tres ataques primeros, se les cambiaba a zolmitriptano (2.5 mg) para los tres ataques siguientes.
- Método Según Grado De Incapacidad. A los pacientes que tenían grado II, cefaleas leves (según Escala Para Calificación De Invalidez Por Jaqueca) se les dio aspirina y metoclopramida y a los pacientes que tenían grados III y IV se les dio zolmitriptano.
Los desenlaces, en los dos grupos últimos, fueron mucho mejores que en el primer grupo, según las calificaciones para respuesta del dolor de cabeza y duración de la incapacidad, aunque, en el grupo sometido al método por grado de invalidez, hubo una cantidad mayor de daños colaterales.
Los hallazgos de ese estudio concuerdan muy bien con las recomendaciones que el consorcio para dolor de cabeza estableció, es decir, no usar el método por etapas para un ataque y estimular la idea sobre que, para jaquecas moderadas a graves, usemos tratamientos específicos para migraña, después de que el médico ha establecido que los medicamentos de primera fila no funcionan en un paciente concreto.
Los pacientes quienes sufren por jaquecas verdaderas pueden certificar la paciencia de, incluso, el médico más "zen", porque sus padecimientos están acompañados con factores estresantes psicosociales importantes, tensión y ansiedad, en forma que el profesional de salud tiene que bucear a través de miles de quejas, para que obtenga una historia clínica adecuada. En esta era, cuando nos dan quince minutos por cada paciente, ésa es, tal vez, una tarea titánica.
Con el método basado en gravedad de la cefalea, los pacientes confiables, asiduos, quizás, reaccionarán muy bien. Con ese método, el médico puede arreglárselas muy bien con el dolor del paciente, sin que tema a que recetará medicamentos que podrían llevar a abuso, aunque, innegablemente, podría presentarse abuso, pese a todas las intenciones mejores e, incluso, a pesar de las reglas más rígidas.
Por otro lado, es más delicado entendérselas con pacientes nuevos, sobre todo, si no brindan una historia clínica confiable. Los pacientes versados en búsquedas de drogas tienen las respuestas correctas para todas las preguntas y pueden contarnos que padecen todos los sufrimientos posibles; entonces, nosotros debemos tener mucho cuidado, sobre todo, con esa clase de pacientes.
PREVENCIÓN CONTRA LOS ATAQUES
Tenemos que tener en cuenta a la prevención, para los pacientes en quienes las jaquecas arruinan a sus vidas diarias. Innegablemente, a muchos pacientes tendremos que dar una mezcla de drogas para yugular los ataques y drogas para evitar los ataques.
Aunque algunas autoridades en la materia han afirmado que debemos ofrecer prevención a pacientes quienes tengan dos o más ataques por mes, en las pautas del consorcio, han abarcado a más casos y han incluido a pacientes quienes padecen:
Interferencias notables con sus vidas diarias,
efectos perniciosos con los tratamientos contra los ataques agudos,
formas de jaquecas raras, como migraña por hemiplejía, migraña por afectación a la arteria basilar, jaqueca con aura prolongada o infarto con migraña,
contraindicaciones para, fracaso de o uso excesivo de los tratamientos contra ataques agudos.
Aunque contamos con muchas drogas, podemos esperar que, en el mejor de los casos, la profilaxia permitirá que los ataques disminuyan en cincuenta por ciento, en 55 % de los pacientes. Además de esa proporción escasa de eficacia, aumenta el riesgo de efectos indeseables. Por tanto, tendrán que aparecer drogas más efectivas. Las drogas que empleamos más a menudo son:
DROGAS BLOQUEADORAS DE LOS RECEPTORES BETA: En muchos estudios controlados con placebo, han hallado que, con el tratamiento con propanolol, por mucho tiempo, disminuyen la frecuencia y la gravedad de las jaquecas, en sesenta a ochenta por ciento de los pacientes. Podemos emplear, también, otros bloqueadores de los receptores beta.
Quizás, tengamos que esperar varias semanas, hasta que esas drogas hagan sus efectos; podremos ir graduando las dosis y mantendremos la dosis más adecuada, durante, por lo menos, tres meses, antes de que supongamos que haya fracasado.
Tal vez, tengamos que evitar el uso de bloqueadores de receptores beta, en pacientes con depresión, impotencia sexual o hipotensión. NO USAREMOS EN PACIENTES CON ASMA NI CON BLOQUEOS DE CONDUCCIÓN CARDIACA Y TENDREMOS MUCHO CUIDADO, SI USAMOS EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS O CON CLASE III O IV DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA, SEGÚN LA SOCIEDAD DE CARDIÓLOGOS DE NEW YORK.
DROGAS CONTRA DEPRESIÓN: En un meta-análisis de 38 estudios sobre dolores de cabeza crónicos, hallaron 26 estudios en que inscribieron a pacientes con jaquecas y vieron que las drogas antidepresivas tricíclicas y las drogas bloqueadoras de serotonina sirvieron para evitar jaquecas crónicas. No hay datos bastantes para que saquemos conclusiones acerca de los inhibidores de la recaptación de solo serotonina. No sabemos si los efectos de las drogas usadas contra depresión, sobre los dolores de cabezas, son independientes de sus efectos sobre la depresión. Muchos neurólogos usan fluoxetina cotidianamente, pero debemos entender que no hay evidencias para su uso.
ÁCIDO VALPROICO: En una revisión de ensayos sobre divalproex sódico (valproato de sodio y ácido valproico), vieron que, con esa droga, disminuía la frecuencia de los dolores de cabeza hasta en cincuenta por ciento, mientras que, con placebo, disminuía alrededor de quince por ciento. En un ensayo posterior, aleatorio y controlado con placebo sobre 237 pacientes con más que dos ataques de migraña en cuatro semanas, confirmaron la eficacia de ese tratamiento.
En ese estudio, a los pacientes sometidos al tratamiento activo se les dio 500 mg por día de divalproex sódico para liberación extendida, durante una semana y, luego, 1,000 mg una vez por día; si algunos pacientes no podían aguantar esa dosis mayor, disminuían a 500 mg una vez por día. Notaron, desde el principio, que la frecuencia de dolores de cabeza disminuía, en las primeras cuatro semanas de tratamiento y ese efecto benéfico se mantuvo durante todo el período de estudio.
Entonces, divalproex sódico es, por lo menos, tan efectivo como los bloqueadores de los receptores beta y, tal vez, se tolere mejor; en el estudio citado, la proporción de pacientes que suspendieron el uso de la droga activa y los que suspendieron el uso de placebo, por efectos indeseables, fue igual. Con divalproex, puede haber aumento de peso y caída de cabellos y está contraindicado, absolutamente, en embarazo.
DROGAS BLOQUEADORAS DE LOS CANALES PARA CALCIO: Las drogas bloqueadoras de los canales para calcio se emplean mucho para profilaxia contra jaquecas. Se han ganado una reputación, porque los síntomas horribles llamados "aura" se alivian y evitan los dolores de cabeza y no aumentan los síntomas de depresión.
Los datos respecto a la eficacia de los bloqueadores de canales para calcio no tienen mucho valor; en dos ensayos con métodos dudosos, vieron que hubo un efecto pequeño, pero notable, de verapamilo para profilaxia contra migraña. Sin embargo, solemos escoger, en primer lugar, a verapamilo, para evitar los dolores, basados en que se usa fácilmente y su perfil de efectos dañinos es favorable.
Cuando usan bloqueadores de los canales para calcio, puede aparecer tolerancia; según un informe, tolerancia se produjo luego de ocho semanas de tratamiento exitoso, en 42 por ciento de los pacientes tratados con nifedipina, en 49 por ciento de los pacientes tratados con verapamilo y en 4 por ciento de los pacientes tratados con nimodipina.
Podríamos superar a la tolerancia, si aumentamos la dosis del medicamento o si cambiamos a un bloqueador de canales para calcio diferente, si no hay problemas con la presión arterial.
OTRAS DROGAS: Para prevención, contamos con ciproheptadina, metisergida, fenelcina, drogas anti-inflamatorias no esteroideas, riboflavina, lisinopril y topiramato.
- En un informe, relataron que, con 550 mg de naproxeno, dos veces por día, no hubo ninguna cefalea muy intensa, en 52 por ciento de los pacientes y, en quienes tomaron placebo, la proporción fue sólo 19 por ciento.
- En un estudio aleatorio, con doble máscara, controlado con placebo, sobre 55 pacientes que tenían dos a ocho ataques de jaquecas por mes, hallaron que riboflabina versus placebo era mejor. Dieron 400 mg de riboflavina por día y hallaron que la proporción de pacientes con mejora mayor que 50 por ciento en la frecuencia de dolores de cabeza (54 por ciento versus 19 por ciento con placebo), días con dolores de cabeza (57 por ciento versus 15 por ciento) y en índice para migraña ( días con dolores de cabeza y promedio de la gravedad, 39 por ciento versus 8 por ciento).
Los efectos benéficos comenzaron a notarse sólo luego de tres semanas de tratamiento. Los pacientes aguantaron muy bien a riboflavina. Esperamos que hagan más estudios para que confirmen esos resultados y encuentren la dosis más adecuada y qué pacientes se beneficiarán con más probabilidad.
- En un estudio con doble máscara, controlado con placebo y con intercambio de tratamientos, sobre 60 pacientes con dos a seis episodios de jaquecas por mes, hallaron que, con la droga inhibidora de la enzima convertidora de angiotensina, lisinopril (10 mg por día, por una semana y, desde entonces, 20 mg por día), disminuían notablemente la cantidad de horas y de días con dolores de cabeza y la intensidad de los dolores de cabeza.
- Topiramato, un sulfamato, se ha convertido, rápidamente, en la forma más usada para evitar los dolores de cabeza de las jaquecas y, en el ensayo bien controlado más grande que se hizo, se demostró su eficacia para evitar los ataques de jaquecas. No se recomienda que se dé a niños; para adultos, la dosis debe tantearse con intervalos de una semana.
Comenzaremos con 25 mg de topiramato, una vez antes de dormirse, luego, 25 mg, dos veces por día, luego, 25 mg en las mañanas y 50 mg antes de dormirse, luego, 50 mg dos veces por día. Es importante que verifiquemos que la velocidad de despeje de creatinina llegue, por lo menos, a 70 ml/min o más.
Los efectos colaterales más frecuentes con 100 mg de topiramato versus placebo fueron: parestesias (51 % versus 6 %), anorexia (15 % vs 6 %), fatiga (15 % vs 11 %), náuseas (13 % vs 8 %), diarrea (11 % vs 4 %), disminución de peso (9 % vs 1 %), alteración del sentido del gusto (8 % vs 1 %). El daño colateral grave más frecuente, que se vio en todo el tiempo que duró el ensayo clínico fue acidosis metabólica hiperclorémica, sin brecha de aniones; por eso, el fabricante recomendó que midamos, periódicamente, electrolitos y bicarbonato en suero. A los pacientes les encanta esa droga, aunque cueste caro, porque, además, se obsequian con disminuciones de pesos, algunas veces, hasta 15 % del peso que se midió cuando comenzó el tratamiento.
Vale la pena que volvamos a insistir en que, a los pacientes quienes emplean medicamentos del tipo de ergotamina, para profilaxia, como metisergida, no les demos nunca agonistas de serotonina luego de 24 horas, porque podría haber riesgo para infarto de miocardio.
Muchos pacientes suelen apelar a tratamientos no convencionales para evitar que haya ataques de migraña, como hierbas. La planta que se ha estudiado más, hasta ahora, para evitar los ataques de jaquecas ha sido una llamada "matricaria"; en algunos ensayos, han informado que es un tratamiento adecuado, pero quienes revisaron esos ensayos han puesto sus resultados en duda.
En todo caso, podemos dar una referencia sobre matricaria: suele emplearse para evitar los ataques de jaquecas, para aliviar fiebres, trastornos de menstruación y artritis. Se ha recomendado unas dosis de un preparado normado: 50 a 125 mg, una vez por día, de un extracto de hojas secas, en cápsulas. Sin embargo, como cualquier otra substancia, no está exenta de efectos dañinos, por ejemplo, puede haber metrorragias y, además, su uso está proscrito para embarazo. Hojas frescas pueden causar úlceras en boca e irritación al tubo digestivo; si se suspende súbitamente, puede haber dolores de cabeza por "rebote". Matricaria puede tener interacciones con medicamentos anticoagulantes y el efecto anti- agregación de la aspirina podría aumentar y aumentaría el riesgo de hemorragias.
En una revisión sistemática de más que cuatro cientos ensayos sobre varios tratamientos no convencionales, vieron que los métodos para estudio fueron adecuados en sólo cuatro de esos ensayos y, entre esos cuatro estudios, en los dos más rigorosos, los resultados fueron negativos. Por eso, los autores llegaron a la conclusión de que los datos actuales no apoyan a la homeopatía para que obre como profilaxia garantizada.
TRATAMIENTO CONDUCTUAL-COGNOSCITIVO. La Academia De Neurología De Estados Unidos formuló las recomendaciones siguientes, basadas en evidencias, respecto a tratamiento cognoscitivo-comportamental para evitar ataques de jaquecas:
- Relajación, algunos tipos de yoga en que combinan ejercicios físicos intensos por media hora, seguidos por ducha fría (baño escandinavo) y, luego, continúan con relajación y meditación, bio-retro-acción térmica combinada con relajación, bio-retro-acción con electromiografía y tratamiento cognoscitivo-conductual pueden servir para evitar los ataques de jaquecas (Grado A [patrones de hallazgos concuerdan en muchos ensayos aleatorios]).
No podemos dar recomendaciones concretas respecto a cuál de esas técnicas emplearemos en pacientes concretos; sin embargo, por mi experiencia propia, yo recomiendo, sobre todo, yoga y que se entrenen durante, por lo menos, un año, antes de que la demos por inadecuada. Mis pacientes vuelven después de seis meses con experiencias muy alentadoras y, generalmente, sin jaquecas, durante períodos largos.
Desde luego, suele haber recaídas con muchísima frecuencia, porque los factores causantes (estreses de cada día en sociedades industriales) no desaparecerán nunca; entonces, si combinan yoga con tratamiento intelectual-conductual, podrán arreglárselas con esos factores estresantes, en una forma menos dañina y, así, muchas personas que tengan dinero y tiempo bastantes para que se dediquen a esos tratamientos podrán cambiar sus formas de vida.
- Los tratamientos conductuales podrán combinarse con tratamientos con drogas para prevenir ataques (Grado B [algunas evidencias a partir de ensayos aleatorios, pero no hay apoyo científico adecuado]).
- No tenemos bases para que hagamos recomendaciones basadas en evidencias sobre el empleo de hipnotismo, acupuntura, estimulación eléctrica de nervios a través de la piel, quiropraxia, osteopatía para cuello, ajuste de oclusión ni para oxígeno hiperbárico.
Por último, nosotros podremos escoger cuál método para profilaxia emplearemos, en acuerdo con cada caso y otros problemas implicados. Como regla general, será preferible que evitemos el uso de drogas bloqueadoras de receptores beta y, para pacientes quienes estén deprimidos y tiendan a deprimirse, podremos apelar a anti-depresivos tricíclicos o a fluoxetina. Por otra parte, en pacientes con hipertensión arterial, lo mejor sería que escogiéramos bloqueadores de receptores beta o de canales para calcio y las drogas anti-inflamatorias no esteroideas podrían servir mejor para pacientes con trastornos de sus columnas vertebrales cervicales y con otros trastornos del aparato locomotor que podrían desencadenar sus dolores de cabezas.
Si no hay otros trastornos clínicos, la mayor parte de médicos se decanta por cloruro de propanolol, porque cuesta menos y comienza con una dosis de 80 mg divididos en dos tandas (40 mg dos veces cada día) y aumenta la dosis cada mes; los márgenes suelen ser 160 a 240 mg por día. Si, luego de seis semanas, no hay el éxito que esperamos, tendremos que intentar con otro método. En segundo lugar, podemos usar maleato de timolol (bloqueador de receptores beta no específico para corazón) y comenzaremos con una dosis de 10 mg dos veces por día y aumentaremos, cada mes, hasta los márgenes corrientes para mantenimiento, de 20 a 40 mg por día y la dosis máxima será 60 mg por día, divididos en dos dosis. Para que no haya efectos colaterales, los pacientes deberán registrar, cada día, las medidas de sus presiones arteriales y las frecuencias de sus pulsos, por lo menos, mientras tanteamos los aumentos de dosis.
En resumen, las recomendaciones sobre eficacia de drogas podemos hallarlas en las pautas que propusieron Ramadan NM, Silberstein SD, Freitag SD y sus colaboradores: Evidence-Based Guidelines For Migraine Headache: Pharmacological Management For Prevention Of Migraine. US Headache Consortium, 2,000. Pueden encontrarlas en: Pautas Para Evitar Ataques De Jaquecas.
Más recomendables (eficacia mayor, evidencias mayores, efectos colaterales leves)
Amitriptilina,
Divalproex,
Propanolol,
Timolol.
Se recomiendan en segundo lugar (eficacia menor, evidencias menos nítidas, efectos colaterales moderados)
Ácido Mefenámico,
Aspirina,
Atenololol,
Cetoprofeno,
Fenoprofeno,
Fluoxetina,
Flurbiprofeno,
Gabapentina,
Magnesio,
Matricaria,
Metoprolol,
Nadolol,
Naproxeno,
Nimodipina,
Verapamilo,
Vitamina B2.
Funcionan en la práctica de la clínica, pero no hay evidencias científicas; efectos colaterales leves a moderados
Ciproheptadina,
Bupropión,
Diltiazem,
Doxepina,
Flovoxamina,
Ibuprofeno,
Imipramina,
Mirtazapina,
Nortriptilina,
Paroxetina,
Protriptilina,
Sertralina,
Tiagabina,
Topiramato,
Trazodona,
Venlafaxina.
Drogas que producen efectos colaterales muy molestosos:
Metilergonovina,
Metisergida,
Fenelcina.
No hay evidencias sobre su valor:
Acebutolol,
Carbamacepina,
Clomipramina,
Clonazepam,
Indometacina,
Lamotrigina,
Nabumetona,
Nicardipina,
Nifedipina,
Pindololol.
CEFALEA RACEMOSA
La cefalea "racemosa" (jaqueca en racimos) es un trastorno muy grave y muy invalidante. Aparece en varones fumadores, con edad media, en ochenta por ciento de los casos.
Los dolores de cabeza son unilaterales, cíclicos, muy intensos punzantes o con quemantes.
Como, entre sus síntomas acompañantes, hay alteraciones en los ojos y congestión y flujo en un solo lado de la nariz, a menudo, se confunde con infección de algún seno paranasal. Así, los pacientes se someten a varias tandas de antibióticos y, cuando el ciclo se yugula así nomás, naturalmente, les parece que la segunda o la tercera tanda con antibióticos "funcionó".
Hay muy pocos estudios en clínica que se dedicaron a esa enfermedad y, además, no han aportado gran cosa para que comprendamos de qué se trata. No podemos saber, sin dudas, si un tratamiento ha servido en un paciente o si le pescó en el fin de un ciclo, nada más.
PREVENCIÓN CONTRA LOS ATAQUES
La droga que escogeremos, sobre todas las demás, es verapamilo, para evitar que haya esos ataques de cefalea racemosa. Metisergida, una substancia sintetizada a partir de ergotamina y que produce contracción de arterias, provoca muchos efectos indeseables.
TRATAMIENTOS CONTRA LOS ATAQUES AGUDOS
Oxígeno. El oxígeno es el tratamiento por excelencia, contra los ataques agudos: el esquema más habitual es 10 l/min, a través de máscara facial, durante diez minutos, con el paciente sentado y recto. Con ese esquema, podemos yugular 70 % a 80 % de los ataques y es el tratamiento más seguro, pero tiene una desventaja que hay que recalcar : tenemos que advertir a los pacientes que no guarden sus tanques con oxígeno, en el mismo lugar en donde suelen fumar, porque es muy inflamable (el oxígeno es el "comburente" por excelencia). Yo ya tuve dos pacientes cuyas casas explotaron, porque sus tanques con oxígeno explotaron, gracias a la cooperación de Phillip Morris. Como tienen que inhalar volúmenes grandes, no vale la pena que tengan tanques pequeños; los pacientes tienen que tener tanques grandes.
Cortico-esteroideos. Podemos obtener alivio, en uno o dos días, con 40 mg a 60 mg de prednisona e iremos disminuyendo esas dosis en el transcurso de cuatro semanas. Su efecto no es tan impresionante como el efecto del oxígeno y, además, es más peligrosa para el 10 % de pacientes con ataques diarios que llevan varios años, que para quienes sufren ataques cíclicos. Mientras vamos disminuyendo las dosis de esteroideos, pueden volver a presentarse ataques; si combinamos verapamilo con prednisona, tal vez, obtengamos mejores resultados en períodos mayores.
Valproato. Se ha visto que valproato podría brindar algún beneficio, en sólo unos cuantos ensayos. Hay algunos efectos indeseables, como somnolencia, temblores, aumentos de pesos, molestias en abdomen y, tal vez, alteración de funciones de hígado.
Litio. Si hay una cefalea racemosa crónica que no se alivia o se alivia muy poco con verapamilo, podemos emplear litio solo o junto con verapamilo, aunque, con esa mezcla, aumentará el riesgo de toxicidad por litio.
Baclofeno. Su empleo se basó en un estudio piloto pequeño, en que hubo alivio en seis de nueve pacientes. Yo he usado baclofeno, en pacientes con dolores intensos y graves de cuello o de mitad inferior de espalda, porque es una droga relajante muscular, pero sólo después de que probé con las otras drogas más conocidas.
Sumatriptano. Tienen que inyectarse por vía subcutánea y la mitad, casi, de los pacientes se aliviará en quince minutos. Sin embargo, como es tan caro, no todos pueden darse el gusto de usarlo, el promedio del precio para cada inyección es 45 dólares, por lo que no sería práctico que usen por períodos largos y, además, no deberíamos usar en pacientes con riesgos para enfermedades de las arterias coronarias y de otras arterias. Cuando no dispongan de oxígeno, por ejemplo, si viajan, podremos darles sumatriptano inyectable o ergotamina para vía sublingual.
Lidocaína inhalada por nariz. Funciona muy bien en un porcentaje pequeño de pacientes y no produce contracción de arterias.
Dejar de Fumar. Si dejaran de fumar, tal vez, disminuiría la intensidad de los dolores de jaqueca; sin embargo, no hay ningún estudio que se haya hecho para cefalea racemosa. Aún así, debemos alentar para que nuestros pacientes dejen de fumar, porque, así, otros riesgos para su salud disminuirán mucho.
APELAR AL RECURSO EXTREMO: OPERAR.
Lamentablemente, las drogas no servirán para nada, en algunos pacientes y, entonces, tendremos que sopesar la posibilidad de ofrecer alguna operación.
El doctor Peter Jannett, neurocirujano de la Universidad de Pittsburgh, ha alcanzado fama, como cualquiera estrella de Hollywood, porque afirmó que, en 73 % de sus pacientes, las frecuencias de ataques de cefaleas racemosas rebajaron hasta, por lo menos, 50 %, luego de que se sometieron a su procedimiento, que consistió en descompresión de las arteriolas del nervio trigémino.
Sin embargo, a los pacientes que se sometieron a esa craneotomía no les parecerá, tal vez, que tener dos ataques de dolores de cabeza racemosos cada día, en lugar de que tengan cuatro ataques, sea un desenlace bueno. Y, si volvieran a aparecer los dolores de cabeza, no serviria para nada si volvieran a operarles.
Si esa operación no ha servido para algunos pacientes, terminan viviendo una desgracia; a mí, me toco que yo fuera el médico para atención primaria de una sobreviviente. Poco tiempo después de que le operaron, ella comenzó a padecer episodios sueltos, ocasionales de mareos, pero esos mareos comenzaron a hacerse cada vez más intensos y terminaron afectando a su equilibrio. Ahora, cuando transcurrieron diez años, ella está con una ataxia innegable y nadie pensaría jamás que se someta a otra operación quirúrgica, así que ella tiene que resignarse a vivir con una incapacidad grave.
En algunos casos intratables, han logrado un poco de alivio, con lesiones a los ganglios esfenopalatinos, causadas por frecuencias de radio. En la Clínica Cleveland, unos investigadores han tenido éxito con inyecciones de glicerol, en lugar de frecuencias de radio. Pero, con ambos procedimientos, puede aparecer anestesia en mitad de la cara, sobre todo, en una córnea.
Los autores de un estudio pequeño afirmaron que cinco de seis pacientes habían obtenido alivio, una semana después de que se habían sometido a una operación con haces de rayos gama. Las frecuencias de éxitos en la Clínica Cleveland se aproximan al cincuenta por ciento. Es, aún, un resultado aceptable para pacientes cuyos dolores no se alivian con fármacos y tendremos que escoger esa técnica, en primer lugar.
ABSTINENCIA LUEGO DE ABUSO DE SUBSTANCIAS
Si se suspende el uso de alguna substancia o de alguna droga que hubiera provocado adicción, sobre todo, cafeína, puede presentarse síndrome de abstinencia, con dolor de cabeza por "rebote".
Por ejemplo, podrían aparecer dolores de cabezas con intensidades moderadas a graves, en personas quienes suelen tomar tres tazas de café cada día (en promedio), si dejaran de tomar café durante cuarenta y ocho horas. En esos casos, el tratamiento que escogeremos será cafeína. Lo importante será que alentemos a nuestros pacientes, si quieren dejar de tomar, que lo hagan poco a poco no más.
Como, a los pacientes que se someterán a una operación, solemos pedirles que no tomen ni coman nada, desde 24 horas antes de las operaciones, a menudo, tienen dolores de cabeza intensos, después de que les operaron. Podemos ayudarles para que eviten ese problema, si les aconsejamos que vayan dejando de tomar café y algunas drogas, poco a poco, a lo largo de unas cuantas semanas o, si les permitimos que toman té negro o café, en el día de la operación. Si sospechamos que un dolor de cabeza está causado por abstinencia respecto a alguna substancia, luego de la operación, el mejor tratamiento será que les demos café, mejor que narcóticos (opioideos).
RIESGO DE USO EXCESIVO DE ANALGÉSICOS
Los pacientes quienes toman barbituratos, sedantes, ergotínicos o narcóticos tienen riesgo mayor para síndrome por exceso de analgésicos.
El exceso puede desencadenar más dolores de cabeza y, si se deja de tomar el medicamento, aparecerán esos dolores con más seguridad. Una causa frecuente de dolor de cabeza crónico es esa asa que se retro-alimenta, como un círculo vicioso.
Podríamos esperar que la probabilidad de uso excesivo de analgésicos disminuya, si usamos adecuadamente los medicamentos para evitar los dolores y si ponemos límites rígidos al uso de tratamientos de ataques agudos que podrían generar habituación.
Los pacientes no deberán tomar sus medicamentos para yugular a ataques agudos más que dos veces por semana. Si hay algunos que necesiten medicamentos para yugular ataques, con más frecuencia, tendríamos que volver a examinarles, para ver si les daremos tratamientos para evitar los ataques. Además, en casos con dudas, tendríamos que volver a revisar a esos pacientes, para que verifiquemos si nuestros diagnósticos fueron correctos, es decir, ¿habrá, en tal paciente, algo más que un dolor de cabeza?. Tal vez, ese paciente esté usando los efectos sedantes de butalbital/cafeína/aspirina, sólo para calmarse o "relajarse" y esté tratando más sus síntomas provocados por ansiedad, en lugar de que haya una jaqueca verdadera.
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