TRATAMIENTOS ACTUALES DE CONN 2008 - 005 - DIARREAS AGUDAS CAUSADAS POR MICROORGANISMOS
DIARREA INFECCIOSA AGUDA
Método de
Matthew T. Oughton, MD, FRCPC Y Andrè Dascal, MD, FRCPC
Solemos definir a la diarrea como la producción de, por lo menos, doscientos gramos de heces por día. Sin embargo, en la práctica, es imposible que midamos con exactitud la masa de las heces y esa medida se emplea, solamente, en ensayos clínicos. Una definición más útil para la diarrea es que la frecuencia y la liquidez de las heces aumenten, con referencia al hábito normal de un paciente dado. Solemos clasificar a las diarreas, según cuánto duren, en agudas, si no duran más que catorce días, persistentes, si duran más que catorce días y crónicas, si duran más que treinta días.
En la práctica de la clínica, existen dos tipos principales de diarrea. La diarrea secretora es acuosa, suele producirse con volúmenes grandes y no contiene sangre ni leucocitos. La diarrea inflamatoria tiene sangre y, generalmente, leucocitos y se vierte en volúmenes más pequeños. Si nos damos cuenta del tipo de diarrea, podremos sugerir algunas causas y planear algunos tratamientos.
Habitualmente, no es fácil precisar qué está causando una diarrea, porque la diarrea es una reacción inespecífica de los intestinos, frente a varias agresiones, como infecciones, toxinas y trastornos autoinmunes. Por definición, cuando nos enfrentamos a una diarrea aguda por infección, tenemos que suponer que está causada por algún microbio. Aunque las causas principales de diarrea son infecciones, hay muchos microorganismos patógenos que provocan diarrea aguda con infección y la probabilidad de que esté producida por un microbio concreto radica en la edad del paciente, en sus síntomas y en factores de riesgo epidemiológicos (Recuadros 1 y 2).
En los países desarrollados y, en pacientes adultos sin daño al sistema inmunitario, la diarrea aguda por infección, a menudo, es un padecimiento banal y que desaparece solo. Hace poco tiempo, se ha calculado que, en Estados Unidos, cada año, aparecen 211 millones a 375 millones de casos y se internan más que 900,000 pacientes y mueren 6,000 personas. En lactantes, en pacientes con deterioro de la inmunidad y en pacientes desnutridos, las diarreas pueden causar daños graves; en todo el mundo, la diarrea sigue siendo una causa importante de enfermedades y muertes. Los expertos de la Organización Mundial De La Salud han calculado que, en todo el mundo, cada año, aparecen más que 4 mil millones de casos de diarreas agudas por infecciones y han supuesto que unos dos millones mueren por diarreas (5 % de todas las muertes). La mayor parte de esas muertes sucede en niños menores que cinco años y quienes viven en países subdesarrollados.
Ante un paciente con diarrea, debemos hacer una investigación minuciosa, basada en anamnesis detallada, examen físico completo y pruebas de laboratorio (Recuadros 1 y 2). Generalmente, cuando investigamos, en clínica, a un caso aislado de diarrea aguda por infección, lo más que podemos lograr es constatar las secuelas de la diarrea, como la deshidratación, en lugar de encontrar al microbio causante. Sin embargo, si halláramos al micro-organismo causante, quizás, podamos inferir que habrá una fuente de un brote. Un ejemplo proverbial es el que sucedió en 1,994, cuando, en el Laboratorio Público del Estado de Minnesota, se dieron cuenta de que estaban detectando con mayor frecuencia un serotipo enteriditis de Salmonella, en las muestras que les enviaban; por último, llegaron a percatarse de que se había producido un brote de infecciones por Salmonella, en varios Estados, porque unos camiones que llevaban unos helados estaban recontra-mugres.
RECUADRO 1. Anamnesis Para Diarrea Aguda Por Infección
RECUADRO 2. Examen Físico Para Diarrea Aguda Por Infección
Causas
Cuando nos enfrentamos ante un caso de diarrea aguda por infección, casi nunca podemos identificar a la causa exacta. Sin embargo, en algunos casos, será importante que identifiquemos al microbio causante, para que podamos planear mejor su tratamiento y sus posibles complicaciones. El tratamiento contra una diarrea con inflamación dependerá del microorganismo causante y, en algunos casos, tendremos que cambiar el tratamiento habitual (por ejemplo, si sospechamos que un Campylobacter resiste a las fluoroquinolonas) o, incluso, tendremos que evitar el tratamiento con antibióticos (por ejemplo, si hay Escherichia coli enterohemorrágica, porque el tratamiento con antibiótico puede producir efectos dañinos con mucha frecuencia) (Recuadros 3 y 4).
Recuadro 3. Causas De Diarrea Con Secreción.
RECUADRO 4. Causas De Diarrea Con Inflamación.
BACTERIAS
Escherichia coli
Hay muchos tipos de Escherichia coli que pueden causar una serie de enfermedades que afectan a varios sistemas. Por ejemplo, hay una variedad amplia de Escherichia coli que puede producir diarreas, como cepas enterotoxigénicas, entero agregantes, enterohemorrágicas, enteropatogénicas y enteroinvasoras. Generalmente, las personas pueden contraer Escherichia coli causante de diarreas, luego que de hayan comido alimentos o de que hayan tomado agua contaminados.
Una de las causas principales de diarreas en lactantes y en viajeros es Escherichia coli enterotoxigénica. La diarrea de los lactantes suele verse en países subdesarrollados, sobre todo, en las épocas con más calor y más humedad y la diarrea de los viajeros afecta a viajeros no inmunes contra otras infecciones parecidas. En ambos casos, los inóculos tienen que ser muy grandes, para que aparezca la enfermedad. Los factores de virulencia principales de las cepas enterotoxigénicas de Escherichia coli comprenden a fimbrias específicas de especie, que permiten que las bacterias se peguen a las células del intestino y a toxinas resistentes y sensibles al calor, codificadas por plásmidos. Después de un período de incubación corto, uno a dos días, en un paciente infectado, aparece una diarrea con secreción que dura hasta cinco días. Las claves para el tratamiento son prevención (a través de higiene para comer) y rehidratación adecuada. No hay acuerdo sobre el empleo de antibióticos y, a menudo, los emplean cuando el cuadro es moderado a grave.
Se acepta que Escherichia coli entero-agregante es una causa importante de diarreas en niños y en viajeros. Desde cuando se identificó, por vez primera, en 1 985, su virulencia se ha achacado a muchos factores, como fimbrias concretas que se adhieren y producen agregación. Sin embargo, hasta ahora, no se ha identificado ningún factor concreto, en ninguna cepa de Escherichia coli productora de agregación. Por eso, suponemos que, además de que se pegan a las células epiteliales de los intestinos y esas células se juntan, tal vez, haya muchas cepas heterogéneas de Escherichia coli entero-agregantes. Sin embargo, el cuadro clínico que producen las Escherichias entero-agregantes es relativamente uniforme y se trata de una diarrea con secreción persistente, con febrícula. La enfermedad causada por Escherichia coli entero-agregante se tratará con re-hidratación adecuada; los antibióticos, tal vez, no sirvan para nada y no hay acuerdo sobre su empleo.
Por la virulencia tan notable de Escherichia coli enterohemorrágica (que se conoce, también, con el nombre de Escherichia coli productora de toxina parecida a Shiga), aparecieron muchos informes sobre una "enfermedad causada por hamburguesas (como las del Iglú, cuando produjeron "síndrome hemolítico-urémico, ¿no?). La cepa más frecuente de Escherichia coli entero-hemorrágica es O157:H7, aunque hay muchas otras cepas. A diferencia de otras clases de Escherichias coli causantes de diarreas, Escherichia coli entero-hemorrágica puede causar enfermedad con sólo 10 a 100 bacterias. Entre las secuelas de infección por Escherichia coli entero-hemorrágica, tenemos diarrea con sangre, síndrome hemolítico-urémico y púrpura trombocitopénica trombótica. El factor de virulencia principal es la toxina parecida a Shiga, la cual daña a los ribosomas. El gen que produce la toxina parecida a la toxina Shiga pasa de una cepa a otra cepa de Escherichia coli entero-hemorrágica, a través de un bacteriófago. En algunas cepas de Escherichia coli entero-hemorrágica, se ha hallado otro plásmido que aumenta la virulencia, pero no se sabe qué hace. La infección causada por Escherichia coli entero-hemorrágica se tratará con medidas para apoyo, porque se ha visto que, si se da antibióticos, la producción de toxina parecida a la toxina Shiga puede aumentar y, así, el riesgo de que aparezca síndrome hemolítico-urémico será mayor.
Escherichia coli entero-patógena ha producido diarreas, sobre todo, en niños, en epidemias y en casos aislados. Escherichia coli entero-patógena se pega a las células endoteliales del intestino y provoca una lesión patognomónica, que consiste en que se pega a esas células y ellas se descaman, como se ve en cortes para histología patológica. Luego, secreta proteínas que producen la transducción de señales dentro de las células epiteliales del intestino y, por último, lleva a la aparición de diarrea con secreción de líquido. Como la diarrea producida por Escherichia coli entero-patógena dura mucho tiempo, puede llevar a que haya deshidratación intensa, entonces, solemos indicar tratamientos basados en rehidratación y en antibióticos.
Como podemos inferir de su nombre, Escherichia coli entero-invasora invade a las células endoteliales del intestino y, ahí, se reproduce y se propaga a las células cercanas. La diarrea que provoca puede ser acuosa o inflamatoria y suele durar hasta siete días. Genéticamente, Escherichia coli entero invasora guarda un parentesco muy cercano con Shigella y ambas producen un cuadro clínico muy parecido. Lo mismo que sucede, en caso con infección por Shigella, los síntomas duran menos, cuando damos antibióticos.
Especies de Shigella
El género Shigella está formado por cuatro variedades serológicas y todas producen enfermedades en los hombres : Shigella sonnei (Grupo A), Shigella flexneri (Grupo B), Shigella boydii (Grupo C) y Shigella disenteriae (Grupo D). La especie que suele aislarse más a menudo es Shigella sonnei y provoca, típicamente, diarrea con secreción y las otras especies de Shigella causan disentería por bacilos, con fiebre, diarrea con sangre, calambres y tenesmo. Lo mismo que el grupo de Salmonellas que causa fiebres entéricas (tifoidea), el hombre es la única especie que sirve como hospedadora para las especies de Shigella; sin embargo, la dosis que las especies de Shigella necesitan para que provoquen infección y enfermedad es pequeña y, así, se parecen más a las especies de Salmonellas que no provocan tifoidea.
Especies de Salmonellas
Para fines de práctica en clínica, podemos dividir al género Salmonella en dos grupos amplios : productores de tifoidea y no productores de tifoidea.
Los miembros del grupo productor de tifoidea, los serotipos tifi y paratifi de Salmonella enterica, causan fiebres tifoideas (entéricas). Esos micro-organismos infectan sólo a hombres y se contraen a través de agua y de comidas contaminadas. Para que, en experimentos, aparezca infección, el inóculo de bacterias del grupo productor de tifoidea tiene que ser muy grande. Algunas personas infectadas se vuelven portadoras crónicas y pueden contagiar la infección a otras personas, como lo hizo la vituperada Mary Tifoidea. En los países sub desarrollados, la tifoidea es endémica. La presentación clásica de la fiebre tifoidea va manifestándose, típicamente, a lo largo de tres semanas ; en la semana primera, aparece una fiebre que va aumentando poco a poco, junto con una disociación entre el grado de temperatura y la frecuencia del pulso; en la semana segunda, aparecen dolor en abdomen y manchitas con color rosado, en el tronco y, en la semana tercera, ya hay hepatomegalia, esplenomegalia y hemorragia intestinal. Como esa especie se contagia sólo de hombre a hombre, si se identifica un solo caso, se supondrá que es un problema para la salud pública y habrá que buscar los rastros de los otros contactos. Puede haber complicaciones, como bacteriemia, hemorragia y/o perforación del intestino, colangitis, pneumonía y osteomielitis.
Los únicos serotipos de Salmonella enterica que producen tifoidea son tifi y paratifi, ninguna otra especie de Salmonella produce tifoidea. Esas especies que no producen tifoidea, a menudo, se incuban en animales y pasan a los hombres, a través del consumo de agua o comidas contaminadas; no se ha descrito que haya un contagio directo de hombre a hombre. Contrariamente al caso del grupo que causa tifoidea, las especies de Salmonellas que no causan tifoidea pueden causar enfermedad con tamaños de inóculos muy pequeños, como diez a cien unidades formadoras de colonias. La enfermedad que provocan, a menudo, se trata de una gastro enteritis, con fiebre, vómitos y diarrea que puede ser con secreción de agua o con inflamación y que suele durar hasta siete días. Esas infecciones pueden complicarse con bacteriemia, infección dentro de las arterias, porque esas bacterias se estancan en placas de ateromas o en injertos de válvulas y, también, pueden complicarse con síndrome de Reiter.
Especies de Campylobacter
Las especies de Campilobacter son bacterias que, a menudo, provocan diarreas agudas por infecciones. La especie que causa, principalmente, enfermedades a los hombres es Campylobacter jejuni. La infección se contrae a través del consumo de carne de pollo, leche y agua contaminadas. Después de su incubación, que dura dos a siete días, aparece diarrea con sangre. La diarrea causada por Campilobacter se destaca porque produce muchas complicaciones extra-intestinales, como fenómenos autoinmunes, como artritis reactivas y síndrome de Guillain-Barré. El tratamiento con antibióticos lo usaremos sólo si la enfermedad está muy grave o en pacientes con daño al sistema inmune, en quienes dicha enfermedad suele repetirse con frecuencia.
Vibrio cholerae
Vibrio cholerae es el prototipo de una bacteria que fabrica una enterotoxina y que provoca diarrea secretora. Se trata, casi exclusivamente, de una infección propia de países sub-desarrollados con saneamiento escaso. En el siglo pasado, hubo muchas pandemias; la última pandemia azotó a América del Sur y a América Del Centro, como a las regiones más habituales de África y de Asia. Hay sólo dos serotipos que causan enfermedades a los hombres : O1 y O139; el serotipo O1 se divide en dos biotipos : cholerae y eltor. La toxina del cólera afecta a las células epiteliales de los intestinos y produce una diarrea con secreción que se describe como deposiciones parecidas a agua de arroz. La enfermedad puede ser de leve a muy grave, con deshidratación intensa. El pilar del tratamiento se basa en rehidratación, por boca o por vena, según la gravedad del cuadro clínico.
Clostridium difficile
Desde fin de la década de 1 970, hemos constatado que Clostridium (“Clostridioides”) difficile es una de las causas de diarreas provocadas por uso de antibióticos y es la causa principal de colitis pseudomembranosa. Durante mucho tiempo, habíamos creído que la diarrea causada por Clostridium difficile era un problema que se presentaba solamente en pacientes internados en hospitales a quienes se había dado antibióticos o antineoplásicos hace poco tiempo. Investigadores de América del Norte y de Europa han estado informando que, en los tres años últimos, la gravedad y la gama de hospederos para diarreas causadas por Clostridium difficile han aumentado mucho. Los grados de la gravedad de esa enfermedad van desde colonización sin síntomas, pasando por diarreas leves, hasta colitis pseudomembranosa fulminante.
Otras Bacterias
Hay muchas otras bacterias que causan diarreas agudas por infecciones con menos frecuencia. Vale la pena que las mencionemos, porque tienen cuadros clínicos concretos o podrían causar enfermedades graves.
Vibrio parahemolyticus
Vibrio parahemoliticus causa daño al tubo digestivo, luego de que se consume ostras y otros mariscos crudos o mal cocidos. El alcance de la enfermedad varía mucho. En pacientes con sistemas inmunes íntegros, a menudo, aparece una diarrea con secreción que desaparece sola o puede haber una gastro-enteritis con fiebre, que dura uno a tres días. En pacientes con deterioro de sus sistemas inmunizadores, generalmente, hay diarrea grave, septicemia y anemia hemolítica intensa.
Staphylococcus aureus
Stafilococus aureus causa una serie de padecimientos en el aparato digestivo. Es una causa frecuente de enfermedades producidas por enterotoxinas existentes en las comidas y que se manifiestan por vómitos, diarreas acuosas y calambres abdominales, después de un período de incubación corto, de una a seis horas. Stafilococus aureus, sobre todo, las cepas que resisten a la meticilina, es una causa de colitis pseudomembranosa, aunque no es muy corriente.
Bacteroides fragilis
Aunque se supone que Bacteroides fragilis forma parte de la flora normal del colon, algunas cepas producen una metalo-proteasa que puede provocar diarrea, como se ha hallado en varios estudios que se hicieron sobre hombres y sobre animales. En algunos estudios, han propuesto que esas cepas de Bacteroides fragilis que fabrican enterotoxina invadirían a la sangre con más probabilidad que las cepas que no fabrican esa toxina.
Clostridium perfringens
Clostridium perfringens es un microbio muy difundido y que, a menudo, causa diarrea con secreción provocada por enterotoxina. Hay cinco tipos toxigénicos de Clostridium perfringens y todos elaboran esa enterotoxina específica (enterotoxina específica de Clostridium perfringens). La enfermedad del aparato digestivo puede deberse a que se ingirió la toxina ya hecha; en ese caso, el período de incubación no tarda mucho y, luego, se ven las manifestaciones clínicas. Si se ingiere un inóculo muy grande, el período de incubación será mucho mayor. El tratamiento es apoyo y control.
PROTOZOOS
Giardia lamblia
Giardia lamblia es un protozoo que puede causar diarrea crónica y tratarla es muy difícil. Junto con agua y comidas sucias, se ingieren quistes infectantes y, luego, salen trofozoítos y ellos se pegan en las células epiteliales del intestino. Desde hace algunos años, el ámbito de las giardias ha crecido, desde la fiebre de los castores, que aparecía sólo en forma endémica, en ríos y lagos aislados, hasta cuando se convirtió en un protozoo que afecta a todo el mundo.
Entamoeba histolytica
Entamoeba histolytica puede causar disentería amebiana, que puede presentarse en forma de diarrea aguda, subaguda o crónica. No es muy fácil llegar al diagnóstico, si se sospecha que hay Entamoeba histolytica, porque puede confundirse mucho con otro protozoo muy parecido, pero que no es patógeno, llamado Entamoeba dispar. Si no fuera porque, bajo el microscopio, se viera que esas amebas estuvieran comiendo glóbulos rojos (observación patognomónica para Entamoeba histolytica, aunque muy infrecuente), las formas de las dos especies son idénticas y tendrían que distinguirse sólo con métodos como serología, detección de antígenos específicos o pruebas para ácidos nucleicos.
VIRUS
Rotavirus
Los rotavirus afectan, sobre todo, a lactantes y a niños con tres a seis meses de edad y provocan una serie de padecimientos que van desde portadores asintomáticos, hasta gastro-enteritis grave con deshidratación intensa. En todo el mundo, es la causa primera de gastroenteritis graves producidas por virus. Otras personas que pueden padecer esas afecciones son quienes viajan, quienes tienen merma de inmunidad y pacientes que estén internados en hospitales o asilados en cualquier otro centro.
Calicivirus
El miembro más conocido de la familia calicivirus es el virus de Norwalk (virus Noro). Brotes de infecciones por virus de Norwalk, a menudo, se ven en centros para permanencia prolongada, travesías en barcos y hospitales. Ese virus se contagia muy rápidamente; las frecuencias de ataques superan a diez por ciento. El síndrome clínico de infección por virus de Norwalk suele constar de náuseas y vómitos intensos que se instauran rápidamente, junto con grados diversos de diarrea.
Distinción Del Diagnóstico
OTRAS INFECCIONES
Hay infecciones que no causan, en primer lugar, afecciones al aparato digestivo, pero que se acompañan con diarrea (Recuadro 5). Quizás, no pueda distinguirse a las infecciones sistémicas que produzcan diarreas; sin embargo, si el clínico es capaz de percatarse, tendría que darse cuenta de que hay una infección general, luego de que haya hecho anamnesis, examen físico bien ejecutados y pruebas de laboratorio pertinentes. La diarrea podría ser el primer signo (o síntoma) de infecciones bacterianas, como estreptococos del Grupo A, legionelosis, leptospirosis y algunas infecciones por picaduras de garrapatas (como borreliosis, ehrlichosis, tularemia y fiebre con manchas de las montañas rocosas). Puede haber diarreas y otros síntomas del aparato digestivo, si hay septicemias, causadas por una serie de microbios patógenos, como bacterias entéricas Gram-negativas. Puede haber diarrea, también, cuando hay viremia; probablemente, la causa más frecuente sea gripe, pero, si hay datos que orienten a otros virus, habrá que buscar coronavirus que causan síndrome respiratorio agudo grave, virus hanta, virus del dengue (Flavivirus) y virus causantes de fiebres hemorrágicas. Puede haber diarrea intensa, parecida a disentería por bacilos, cuando hay paludismo causado por Plasmodium falciparum y, si la diarrea es muy grave, el pronóstico será peor.
OTRAS CAUSAS
Hay una serie de causas, que no son infecciones, que pueden provocar diarrea (vea Recuadro 5). Por ejemplo, muchos antibióticos y otros medicamentos pueden acompañarse con diarreas, como daños colaterales. Según los antibióticos, hay mecanismos diversos, como estimulación directa a los movimientos de los intestinos, aumento de la osmolalidad dentro de los intestinos y alteración de la flora normal de los intestinos.
Aunque la reproducción incontrolada de bacterias dentro del intestino no es, estrictamente, una infección, su principal síntoma es la diarrea. Esa enfermedad aparece luego de que se trastornan los mecanismos del anfitrión que suelen regular a las bacterias del intestino, como cuando hay pancreatitis o trastornos en los movimientos de los intestinos. El tratamiento correcto debe orientarse a la causa que condicionó ese crecimiento excesivo, pero, si se da antibióticos con espectro amplio, se puede esperar que se solucione por mucho tiempo.
En 1 983, hubo un brote de diarrea, en Brainerd, Minnesota y, ahora, se conoce como "diarrea de Brainerd". Se trata de un ataque de diarrea aguda con secreción intensa, que puede durar varios meses. Hasta ahora, nadie ha descubierto qué la causó, pero, como hubo tantos brotes, se ha achacado al consumo de leche sin pasteurizar y de agua sucia, según los datos epidemiológicos.
Algunas enfermedades del sistema endocrino, como VIPoma, pueden causar diarrea intensa. La enfermedad inflamatoria del intestino (es decir, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) puede presentarse con diarrea inflamatoria y síntomas generales. En el síndrome de intestino irritable, puede haber períodos de diarrea; sin embargo, hay períodos de estreñimiento y no hay síntomas generales.
RECUADRO 5. Enfermedades Que Pueden Confundirse Con Diarreas Agudas Por Infecciones.
Casos Especiales
DIARREA DE LOS VIAJEROS
Según los Centros Para Control Y Prevención De Enfermedades, en 20 % a 25 % de quienes viajan a otros países, aparecen diarreas cuando viajan. Hay muchas causas, según el grado de contacto, las regiones a donde viajan y los brotes que haya en esas zonas. Los microbios que causan esas diarreas, más a menudo, son bacterias y la causa que se ha identificado con más frecuencia es Escherichia coli entero toxigénica. Otros microbios causantes son todos los que ya hemos descrito, bacterias, virus y protozoos. La intensidad de ese tipo de diarreas suele ser leve a moderada y los síntomas desaparecen solos; luego de una semana, desaparecerán los síntomas en 90% de los pacientes y, en 98 % de los afectados, los síntomas desaparecerán en cuatro semanas. Aunque, más a menudo, se trata de una molestia pasajera, más que de una amenaza grave contra la salud, esa diarrea puede ser un obstáculo para las actividades del viajero.
Como la diarrea en un viajero desaparece sola, se buscará la causa sólo si la diarrea dura mucho tiempo o si aparecen rasgos de riesgos mayores, como fiebre o sangre en heces. Si el paciente ha viajado a un lugar en donde hay parásitos, tendremos que buscar a esos parásitos y a sus huevos.
El eje del tratamiento tendrá que ser medidas para apoyo. Si las personas buscan asesoramientos sobre cuidados para la salud en los viajes, debemos aconsejarles que eviten el consumo de comidas y de agua no confiables. Las comidas más confiables para los viajeros se tratarían de comidas preparadas cuando tengan que comer, completamente cocinadas y calientes, frutas y verduras peladas o lavadas con agua conocida y bebidas embotelladas o hervidas, antes de que las tomen. Mejor si no consumen hielo ni agua sacada de grifo, porque pueden estar contaminados. Sería mejor que las personas a quienes las diarreas podrían dañar mucho no viajaran, salvo si fuera imperioso.
Si un viajero ya contrajo diarrea, se podrá tratar con una serie de medidas. En otra parte de este capítulo, explicaremos los métodos para tratar las diarreas.
INMUNIDAD DETERIORADA
En pacientes en quienes la inmunidad está fallando, a menudo, aparecen padecimientos que afectan al sistema digestivo. Además de las infecciones que causan diarrea, que ya mencionamos, en pacientes con sistemas inmunes deteriorados, se añaden otras causas, como los factores que provocaron el daño a la inmunidad (como virus de la deficiencia de la inmunidad en humanos o drogas usadas en tratamientos contra cánceres), infecciones oportunistas, daños colaterales causados por medicamentos, daño a la absorción a través del intestino y enteropatías idiopáticas.
Entre los microbios oportunistas que pueden provocar diarreas, están parásitos (como Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, microsporidios), hongos (infecciones generales por hongos, como Histoplasma capsulatum y Cryptococcus neoformans), bacterias (complejo de Mycobacterium avium-intracellulare) y virus (citomegalovirus, virus de herpes simple). Habitualmente, hay que tratar con tandas muy largas de drogas antimicrobianas y puede complicarse, porque toman otros medicamentos y pueden tener muchas otras enfermedades; por tanto, sugerimos que, en esos casos, consulten a algún especialista.
Prevención
En el Recuadro 6, hay una lista de los métodos usados para prevenir las diarreas.
RECUADRO 6. Prevención Contra Diarreas Agudas Por Infecciones.
EVITAR CONTACTOS RIESGOSOS
Un método adecuado para evitar que una infección causante de diarrea se contagie es alejarse de factores de riesgo. Sobre todo, para pacientes a quienes el contagio haría mucho daño, si contrajeran diarreas agudas, por ejemplo, pacientes sin inmunidad adecuada o pacientes consumidos. Los consejos dependerán de cada paciente y de las circunstancias, como impedir que viaje, si, en su destino, hay una epidemia de cólera o podríamos recomendarle que no coma mariscos crudos.
ASEO
La medida básica, para evitar que las personas que trabajan con pacientes quienes tengan diarreas agudas es que se laven sus manos y debemos insistir, siempre, en el aseo. Muchas veces, tenemos que poner barreras, sobre todo, si un paciente tiene incontinencia anal. Debemos recordar que hay otras medidas valiosas basadas en la limpieza del ambiente, según las causas específicas, cuando hay brotes.
PREVENCIÓN CON ANTIBIÓTICOS
Los antibióticos no sirven gran cosa para evitar que se produzcan diarreas agudas por infecciones, sobre todo, para evitar que hayan diarreas en viajeros. Como esa enfermedad, a menudo, desaparece sola y, además, como no suele ser grave y los antibióticos podrían acompañarse, siempre, con otros daños colaterales (el remedio podría ser peor que el mal), tendríamos que guardar los antibióticos para pacientes con riesgos mayores o que ya hayan sufrido consecuencias graves y usaremos esas drogas por lapsos muy cortos.
PROBIÓTICOS
Han aparecido muchos informes referidos a las funciones de los probióticos en la prevención contra diarreas por diferentes causas. Aunque, en estudios aislados, han informado resultados dispares sobre diarreas causadas por Clostridium difficile, luego de consumo de antibióticos y diarreas de los viajeros, en un meta-análisis de treinta y cuatro estudios, vieron que los probióticos podrían servir para evitar diarreas y, con los probióticos, el riesgo general podría disminuir en, por lo menos, 21 %. Cuando dividieron el análisis, según los tipos de diarreas, vieron que el riesgo disminuía muchísimo más respecto a las diarreas provocadas por antibióticos (52 %) que respecto a las diarreas de los viajeros (8 %). Parecía que la protección se mantenía, fueran cuales fueran los microorganismos que hayan empleado como probióticos, por tanto, debe haber un mecanismo protector común que comparten todos esos microbios o una respuesta uniforme del anfitrión. Hasta ahora, no hay una fórmula convenida, porque usaron muchos microorganismos y muchas pautas.
VACUNAS
Contra Rotavirus
En Estados Unidos, han autorizado, desde Febrero de 2 006, el empleo de una vacuna contra rotavirus, que se da por boca (RotaTeq), se trata de una vacuna con virus vivos de hombre y de vaca, obtenida por hibridación y se da a lactantes con edades de seis a treinta y dos semanas. Parece que esa vacuna sirve para evitar que haya gastro-enteritis por rotavirus y, por tanto, ya no es necesario investigar a los pacientes ambulantes ni a los internados. Antes, había otra vacuna contra rotavirus, pero se retiró, porque se denunció que provocaba intususcepción; con la vacuna actual, no hay ese riesgo.
Contra Vibrio Cholerae Y Contra Escherichia Coli Entero-Toxigénica
En Canadá, hay una vacuna contra cólera, basada en Vibrio cholerae inactivado (Dukoral), pero que no existe en Estados Unidos y se ha demostrado que puede servir para evitar diarrea del viajero. La estructura de la subunidad B de la toxina de Vibrio cholerae se parece mucho a estructura de la toxina termo-lábil de Escherichia coli enterotoxigénica, así que puede brindar protección aceptable y por poco tiempo, contra esa causa frecuente de diarrea del viajero; su efecto protector dura hasta tres meses. Esa vacuna la reservan para pacientes con trastornos que les ponen en riesgo muy grande, como deficiencias de la inmunidad.
Contra Salmonella Typhi
Para evitar que se produzca fiebre tifoidea, existen vacunas que se dan por boca y otras vacunas que se inyectan. La forma que se da por boca (Vivotif Berna) es una cepa atenuada de Salmonella tifi, de la que se da cuatro cápsulas durante siete días y confiere inmunidad por unos cinco años. La forma inyectable (Typhim Vi) es un polisacárido de la cápsula purificado, que se da en una sola inyección por músculo. Para pacientes en quienes no puede darse vacunas con bacterias vivas atenuadas, como cuando hay deterioro de la inmunidad, esa forma inyectable es la mejor. Ninguna de las dos vacunas protege completamente y ninguna brinda protección contra Salmonella paratyphi.
Tratamiento
En el Recuadro 7, se indican los tratamientos contra diarreas agudas por infecciones.
RECUADRO 7. Medidas, En Caso De Diarrea Aguda Por Infección
REHIDRATACIÓN
El pilar para el tratamiento contra las diarreas agudas es mantener una hidratación adecuada. Por dónde se administrará dependerá del estado de hidratación y de la gravedad de la enfermedad, en cada paciente; si fuera posible, lo mejor sería usar rehidratación por boca.
En el año 2 003, la Organización Mundial De La Salud volvió a formular su famosa solución para rehidratación oral. La nueva fórmula, con osmolaridad menor, se dio a niños con diarreas y se vio que disminuyeron el volumen de las heces, la frecuencia de los vómitos y la necesidad de pasar a tratamiento por vena. Esa fórmula nueva tiene 75 mmol/L de sodio, 75 mmol/L de glucosa y una osmolaridad total de 245 mOsm/L, que puede lograrse, si se prepara con 2.6 g de cloruro de sodio, 13.5 g de glucosa anhidra, 1.5 g de cloruro de potasio, 2.5 g de bicarbonato de sodio y 1.5 g de citrato trisódico dihidratado, en un litro de agua.
Puede prepararse una solución en casa, basada en 40 mg de azúcar y 5 mg de sal común por litro de agua limpia; esa preparación no contiene potasio. Además, es mejor que demos fórmulas normadas y, así, evitaremos que, en las casas, cometan errores en las medidas para preparar las soluciones. La mayor parte de los refrescos que venden para deportistas no tiene la misma composición que tienen las soluciones para rehidratación verdaderas, porque esos refrescos para atletas suelen tener mucha cantidad de hidratos de carbono y poca cantidad de electrolitos.
La rehidratación por vía para-entérica suele darse por vena, aunque, en lactantes en quienes no puede obtenerse paso por ninguna vena, se puede usar a través médula ósea (vía intraósea) y, en pacientes adultos en quienes no se puede obtener paso por una vena y no necesitan volúmenes muy grandes de líquido, esas soluciones pueden darse por enteroclisis. Entonces, habrá que dar volúmenes de líquido suficientes para devolver la cantidad de líquido que se perdió, para reponer las pérdidas que siguen habiendo y para mantenimiento.
MEDICAMENTOS CONTRA DIARREA
Los movimientos de los intestinos se hacen más lentos con algunos medicamentos que obran sobre el plexo mio-entérico motor y detienen el peristaltismo. La clase de drogas que se usa más a menudo con ese objeto es los opiodeos, como loperamida (Imodium). Aunque la loperamida se ha autorizado para que se emplee en casos con diarreas agudas, crónicas y de los viajeros, no deberá darse, si hay fiebre ni si hay sangre en las heces ni si la inhibición al peristaltismo fuera peligrosa.
Hay otros medicamentos que se han clasificado como anti-diarreicos y sus mecanismos son diferentes. Parece que el subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol) obra a través de varios mecanismos, como disminución de las secreciones del intestino, reabsorción de líquidos y de electrolitos a través del intestino, secuestro a toxinas y efectos antimicrobianos directos. Se ha demostrado que puede servir para yugular a la diarrea del viajero, aunque algunos pacientes no entienden bien cómo ni cuándo ni cuánto deben tomar. Racecadotrilo (o acetorfano)2 es un inhibidor para encefalinasa nuevo que actúa igual como actúan los opioideos y, en niños, se ha estudiado sus efectos contra las diarreas.
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2. No existe en Estados Unidos.
ANTIBIÓTICOS
Si hay diarrea aguda por infección, debemos tener mucho cuidado, si queremos usar antibióticos. La mayor parte de los casos se resuelve sola, sin tratamiento con antibióticos. Además, en algunos casos, el uso de antibióticos puede provocar diarreas (como diarrea por uso de antibióticos o diarrea por Clostridium difficile) y el abuso de los antibióticos puede ejercer una presión para selección que favorezca la reproducción de microbios que resisten a los antibióticos. En las Tablas 1 y 2, hallarán recomendaciones sobre los tratamientos empíricos, según los microbios causantes de las diarreas.
TABLA 1. Tratamientos Empíricos Contra Diarreas.
1. La Secretaría Para Alimentos Y Drogas, de Estados Unidos, no ha autorizado que se emplee en esos casos.
TABLA 2. Tratamientos Contra Las Diarreas, Según Bacterias Causantes.
Tabla adaptada a partir de Montes M, DuPont HL : Enteritis, enterocolitis and infectious diarrhea syndromes. De : Cohen J, Powderly WD : Infectious Diseases. Edición segunda. St Louis : Mosby, 2004, páginas 477-489.
1. La Secretaría Para Alimentos y Drogas, de Estados Unidos, no ha autorizado que se empleen en esos casos.
* Eccherichias coli que producen toxina Shiga o toxina parecida a toxina Shiga.
PROBIÓTICOS
Lo mismo que sucedió con la prevención de las diarreas, existe y sigue aumentando una gran cantidad de evidencias que apoyan al uso de probióticos para tratar a las diarreas agudas causadas por infecciones. Uno de los escollos principales para el empleo de probióticos es que, en los ensayos clínicos, han usado muchas especies y dosis. Parece que hay un efecto que provocan todos, que sería una combinación de competencia por los lugares para unión en el intestino o por los nutrientes, secreción de compuestos anti-bacterianos y estímulo a la inmunidad. Otro óbice que se mencionó fue que esos micro-organismos probióticos podrían invadir a la circulación y producir infecciones graves, aunque es raro que eso suceda; se ha descrito casos en otros pacientes quienes no tomaron esos probióticos, sino que, sencillamente, estaban cerca de los pacientes a quienes se había dado esos micro organismos.
REFERENCIAS
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