TRATAMIENTOS ACTUALES DE CONN 2008 - 003 - GASES INTESTINALES E INDIGESTIÓN
Gases Intestinales E Indigestión
Método de
Ram Dickman, MD y Ronnie Fass, MD
Gases Intestinales
Cuando hay un exceso de gases en intestinos, puede manifestarse como sensación de llenado, eructos y eliminación de gases; esos síntomas están entre los más frecuentes del aparato digestivo, entre los pacientes quienes buscan consejo de los médicos y, sobre todo, en quienes tienen trastornos funcionales de sus intestinos. Aunque el fenómeno de formación de gases en el aparato digestivo tiene mucha importancia para la clínica, no conocemos la fisiopatología de ese trastorno. La hinchazón del abdomen y la eliminación de gases suelen achacarse a un exceso en la formación de gases dentro de la luz del intestino, sin embargo, cuando hacemos estudios sobre tránsito de gas en pacientes con abdómenes hinchados, nunca vemos que la cantidad de gas sea mayor. La base para tratar al exceso de gas es un cambio en la alimentación y en las costumbres.
ABDOMEN HINCHADO
La hinchazón de abdomen es la sensación de distensión del abdomen. Algunas veces, se usa ese término para describir una sensación como exceso de gas o como un vientre lleno.
Esa distensión de abdomen puede afectar a entre diez por ciento y treinta por ciento de la población general. Esa sensación como vientre lleno es una queja muy frecuente, sobre todo, en pacientes con trastornos funcionales del aparato digestivo, como síndrome por intestino irritable y dispepsia funcional.
Evidencias Objetivas
En la luz del tubo digestivo de una persona normal, puede haber menos que 200 mL de gas, que es una combinación de aire tragado (Nitrógeno, oxígeno) y de gases producidos durante la neutralización de ácidos (dióxido de carbono) y de fermentaciones producidas por bacterias (hidrógeno, metano, dióxido de carbono). Podemos medir la circunferencia del abdomen de un paciente con pletismografía por impedancia y, así, podemos valorar, objetivamente, esas quejas.
En estudios sobre pacientes con síndrome de intestino irritable, se ha visto que las circunferencias de sus abdómenes varían mucho más durante un día, que las circunferencias de controles sanos. La distensión del abdomen (parámetro objetivo) llega a su máximo cuatro a seis horas antes de dormir y se correlaciona con la sensación de llenado (parámetro subjetivo) sólo en el subgrupo de pacientes con estreñimiento como parte principal de síndrome de intestino irritable. Sin embargo, en otros subgrupos de pacientes con síndrome de intestino irritable, no hubo ninguna correlación entre síntomas y variaciones en la circunferencia de abdomen.
Lo más notable que hallaron en esos estudios en que midieron la dinámica de los gases del intestino fue que el paso del gas por el intestino tarda más y se retiene más tiempo, en pacientes con síndrome de intestino irritable, que en personas usadas como controles. En concreto, parece que la causa principal de los síntomas de esos pacientes es que, en sus yeyunos, se retiene más gas. Sin embargo, en otros estudios, vieron que la cantidad de gas total dentro de los intestinos de los pacientes con síntomas (sobre todo, con síndrome de intestino irritable) quienes se quejaban por sensaciones de llenado era la misma cantidad que hallaron en pacientes sin síntomas. Por ejemplo, hicieron un ensayo en que metían gas dentro de los intestinos y hallaron que los pacientes con síndrome de intestino irritable y sensación de plenitud abdominal se quejaban más que los controles, por mayor incomodidad y mayor sensación de gases. Por tanto, parece que el mecanismo clave para la sensación de abdomen inflado, en pacientes con trastornos "funcionales" de los intestinos es una percepción anormal del gas que hay en los intestinos.
ERUCTOS
El eructo es la expulsión de gas desde el estómago, sin expulsión de masas sólidas ni líquidas. Eructar de vez en cuando es un proceso normal destinado a expulsar aire que entró en el estómago, básicamente, durante o después de las comidas. A menudo, durante las comidas, se traga aire o el aire entra en el estómago, con refrescos carbonatados o con otras comidas. Si una persona eructa mucho, pero fuera de los horarios para comidas, tal vez, esté aspirando aire por su esófago. Si hay eructos constantes, casi siempre, habrá que pensar en la existencia de algún trastorno funcional del aparato digestivo (dispepsia y aerofagia "funcionales") y de enfermedad por reflujo gastro-esofágico. Por otra parte, algunos pacientes podrían quejarse porque no pueden eructar. En esos casos, podría haber acalasia de esófago o luego de operación con pliegue de fondo de estómago, de Nissen. En un estudio, 17 % de 8,351 personas sanas informó que eructaba con demasiada frecuencia y esa frecuencia era la misma en mujeres y en varones.
Estudio Al Paciente
Investigaremos al paciente, sólo si eructa demasiado y si sospechamos que haya una causa orgánica; tendríamos que pedir endoscopía de esófago y de estómago, vigilancia de pH de esófago y manometría de esófago (si sospechamos que hubiera acalasia). Si hay otros factores morbosos, radiografías de esófago y de estómago podrán servirnos.
ELIMINACIÓN DE GASES
En estudios sobre personas sanas, comprobaron que los gases se eliminan por recto diez a catorce veces cada día. En la clínica cotidiana, es difícil medir el volumen de gases que se elimina. Por tanto, los médicos deben basarse en los promedios de las frecuencias de expulsión de gases que los pacientes informan, durante un lapso definido (una a dos semanas).
Una causa para aumento de eliminación de gases por recto (mayor que veintidós veces por día) puede ser absorción deficiente de hidratos de carbono, en pacientes con enfermedad celiaca, insuficiencia pancreática y síndrome por intestino corto. Además, en pacientes susceptibles, el exceso de producción de gases puede deberse a absorción defectuosa de lactosa, fructosa, sorbitol y de almidón, porque las bacterias del colon fermentan a esos hidratos de carbono no absorbibles.
VALORACIÓN CLÍNICA
El estudio clínico del exceso de gases está destinado a descartar trastornos más graves que tengan las mismas manifestaciones que tienen los trastornos benignos de la función del intestino.
TRATAMIENTO
El tratamiento contra el exceso de gases se basará en recomendaciones para que el paciente disminuya la ingestión de comidas que aumenten la formación de dichos gases y de drogas que aumenten la eliminación de gases por recto. Será necesario que no trague tanto aire (aerofagia), que evite tomar refrescos con gas, que evite mascar chicles y fumar y que trate de tomar líquidos con ayuda de una bombilla. Entre los cambios en las comidas, que disminuya la cantidad de fibras, de cafeína, de repollo, coliflores, coles de Bruselas, habas ("tostaros"), brecoles. Si la velocidad de los movimientos del intestino es un problema, podremos usar loperamida (Imodium), que podría aumentar la absorción de líquido desde el intestino. En pacientes con síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento, la distensión del abdomen podría aliviarse con tegaserod (Zelnorm). Tegaserod ya no existe, porque lo retiraron. Si el llenado del intestino estuviera causado por reproducción excesiva de bacterias, podría aliviarse con algún antibiótico adecuado.
Indigestión
Llamamos "dispepsia" a un dolor o a una molestia que se percibe en epigastrio, que dura mucho tiempo o tiene recaídas y que se acompaña con sensación de llenado, hartazgo rápido, hinchazón de abdomen, eructos y náuseas. Se ha calculado que, en Estados Unidos, hasta 40 % de personas adultas padece síntomas de dispepsia, por lo menos, una vez cada año.
CAUSAS
En la mayor parte de pacientes con dispepsia (60 %), no se halla ninguna causa orgánica que explique sus síntomas. Entonces, a esos pacientes, les decimos que tienen "dispepsia funcional". Hay otras causas, como enfermedad con úlceras pépticas (15 % a 25 %), infección causada por Helicobacter pylori (treinta por ciento a sesenta por ciento), enfermedad por reflujo gastro-esofágico, cánceres de estómago y empleo de drogas desinflamantes no esteroideas. Entre los mecanismos que se hallaron en las dispepsias funcionales, están disminución de los movimientos del antro, la comida no se acomoda bien en el estómago, la actividad eléctrica del estómago está dañada y la sensibilidad en el intestino está aumentada. Además, en varios estudios, han visto que, en pacientes con dispepsias funcionales, la frecuencia de trastornos psíquicos (ansiedad, neurosis y depresión) es mayor que en personas de grupos para control.
ANÁLISIS CLÍNICO
Como, en lo que llamamos "dispepsia", hay muchos síntomas, por supuesto, tenemos que tener en cuenta muchos otros trastornos, como enfermedad por reflujo gastro-esofágico, infección por Helicobacter pylori y cáncer de estómago. Por tanto, entre los métodos que podríamos recomendar, en el estudio de un paciente con indigestión, están endoscopía de la parte superior del tubo digestivo, vigilancia a pH de esófago en veinticuatro horas, búsqueda de Helicobacter pylori, estudios sobre vaciado de estómago y prueba con carga con agua. Si, a un paciente, se le califica con dispepsia funcional, una parte importante de la valoración será interconsulta con psiquiatra o con psicólogo.
TRATAMIENTO
Los médicos deberán elaborar los tratamientos, según la gravedad y la frecuencia de los síntomas de sus pacientes. En un subgrupo importante de pacientes, el análisis de las anormalidades psíquicas y sociales, tal vez, sea un paso esencial. Aunque no se han sancionado muy bien, entre las recomendaciones para tratamiento, contamos con mejoras en las comidas y en las costumbres, como comer bocados más pequeños y con lapsos mayores y evitar comidas que tengan mucha fibra y mucha grasa. Si el caso clínico lo merece, podremos tener en cuenta medicamentos contra secreción de ácido, aceleradores de los movimientos y contra el dolor. En pacientes con dispepsia funcional, la hipnoterapia es más efectiva que los medicamentos. En pacientes con trastornos psíquicos, la forma de tratamiento más importante es la psicológica.
REFERENCIAS
Kellow J, Lee OY, Chang FY y colaboradores: An Asia-Pacific, Double Blind, Placebo Controlled Randomised Study To Evaluate The Efficacy, Safety And Tolerability Of Tegaserod In Patients With Irritable Bowel Syndrome. Gut 2003;52:671-676.
Mertz H, Fass R, Krodner A y colaboradores: Effect Of Amitriptyline On Symptoms, Sleep And Visceral Perception In Patients With Functional Dyspepsia. Am J Gastroenerol 1998;93:160-165.
Moayyedi P, Forman D, Braunholtz D y su equipo : The Proportion Of Upper Gastro-Intestinal Symptoms In The Community Associated With Helicobacter Pylori, Lifestyle Factors And Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Leeds HELP Study Group. Am J Gastroenterol 2000;95:1448-1455.
Salvioli B, Serra J, Azpiroz F y sus colaboradores : Origin Of Gas Retention And Symptoms In Patients With Bloating. Gastroenterology 2005;128:574-579.
Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR y sus colaboradores : Impaired Transit And Tolerance Of Intestinal Gas In The Irritable Bowel Syndrome. Gut 2001;48:14-19.
Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P : American Gastroenterologial Association Technical Review On The Evaluation Of Dyspepsia. Gastroenterology 2005;129:1756-1780.
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