OSTEOPOROSIS
OSTEOPOROSIS
Definición.
La osteoporosis es la disminución constante de matriz ósea, proceso asintomático, hasta que los huesos se vuelven tan delicados, propensos a fracturas de las áreas más susceptibles. Esas fracturas se producen por traumatismos mínimos; frecuentemente, acontecen en manera espontánea.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la osteoporosis como una densidad mineral ósea (DMO) 2.5 desvíos típicos (valor T) por debajo del valor promedio para una mujer joven.
Por tanto, el punto de referencia para mediciones, para el futuro, es la densidad ósea máxima que, generalmente, se observa en mujeres “jóvenes”. En la mayor parte de los tratados sobre la materia, no han aclarado la definición de “mujer adulta joven”; sin embargo, es importante que recordemos que la densidad ósea de una mujer promedio alcanza el 98% en veinte años de edad. Por tanto, cuando obtenemos unos estudios de densitometría ósea y calculamos el valor T, estamos comparando a nuestras pacientes con una mujer quien tendría alrededor de veinte años.
Valores T entre 0 y -1.0 son valores normales, entre -1.0 y -2.5, indican que hay osteopenia, valores por debajo de -2.5 son característicos de osteoporosis.
En Estados Unidos, 80% de personas con osteoporosis es mujeres, la mayoría de razas blanca europea y asiática. El restante 20% corresponde a varones.
Los huesos que se afectan con mayor frecuencia son los huesos de la cadera, de la columna vertebral, de las muñecas y las costillas; sin embargo, cualquier hueso del cuerpo puede sufrir ese proceso.
Las fracturas de cadera son la complicación más temida de esta enfermedad, pues la mortalidad que acompaña a esas fracturas llega a 31% en los varones y a 17% en las mujeres, más aún, el 10 al 20% de los sobrevivientes mueren, en los 365 días que siguen a dichas fracturas, por complicaciones propias ( como consecuencia del reposo o de la cirugía) de ellas.
Muchas personas no sabían que tienen osteoporosis, hasta que una caída suave o un golpe ligero o un movimiento falso hace que los huesos más delicados se quiebren o se aplasten. Por tanto, una fractura espontánea de una vértebra de la columna puede presentarse, en principio, con dolor agudo de espalda o bien la aparición y el aumento repentinos de deformidades de la columna vertebral, como cifosis. En la actualidad, lo reconocen en la densitometría.
Uno de cada cinco pacientes con ese tipo de fractura acaba en algún asilo para ancianos, el 60% de esos pacientes jamás vuelve a recuperar el mismo estado físico que precedió a dicha fractura, el grado de dependencia, incluso, en actividades básicas de la vida diaria, aumenta notablemente, por ejemplo, seis meses luego de que sufrió esa fractura, sólo el 15% de los pacientes logra caminar la pequeña distancia de un dormitorio sin ayuda alguna. Después de 12 meses, 90% de los mismos requiere ayuda para que pueda subir gradas con tan sólo cinco peldaños y, al cabo de 24 meses, más que 83% necesitará ayuda, incluso, para entrar en y salir de una ducha y usar un inodoro. ¿Se refiere a pacientes que no recibieron tratamiento?. Kuqui me pasó el dato de que, con prótesis, actualmente, no hay mucho raye. -Pekinovich 18/11/08 12:11
Factores de riesgo.
Antecedentes de fracturas causadas por golpes mínimos.
Antecedentes de osteoporosis en familiares cercanos.
Bajo peso corporal.
Pérdida mayor que 1% de peso corporal en personas de la tercera edad.
Retraso en el desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
Cese prematuro de los ciclos menstruales.
Anorexia nerviosa.
Amenorrea en mujeres deportistas.
Pacientes bajo tratamiento con glucocorticoideos.
Enfermedades que se acompañan con osteoporosis secundaria o bien medicamentos que inducen pérdida de calcio en los huesos:
Drogas antiepilépticas, ciclosporina, metotrexato, diuréticos de asa, heparina, warfarina, análogos de la hormona para crecimiento, inhibidores de la aromatasa, medroxiprogesterona para depósito y exceso de hormona tiroidea.
El uso prolongado de glucocorticoideos es la tercera causa más común de osteoporosis secundaria.
Los glucocorticoideos deprimen la formación de tejido óseo nuevo, a través de inhibición de los osteoblastos, disminución de la producción de gonadotrofinas, inducción de mayor debilidad muscular y reducción de la concentración de hormona para crecimiento.
Concentraciones grandes de calcio sérico o de fosfatasa alcalina, en personas aparentemente sanas.
Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo o tratamiento prolongado con dosis grandes de hormona tiroidea y exceso en la supresión de hormona estimuladora de la glándula tiroidea.
Disminución de tamaño o aumento rápido de la curva lumbar de la columna vertebral.
Otras enfermedades que pueden llevar a la osteoporosis prematura incluyen: hipogonadismo, diabetes mellitus, síndromes con malabsorción, enfermedades crónicas de hígado, operaciones sobre estómago, deficiencia de vitamina D, exceso en el consumo de alcohol, artritis reumatoidea, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal y luego de transplantes de órganos.
La falta de ejercicio, el sedentarismo, porque, habitualmente, el ejercicio está favoreciendo un remodelación normal
Biomecánica.
Alrededor del 95% de fracturas de huesos osteoporóticos se produce por una caída, por lo tanto, la prevención de caídas por accidentes es el mejor método para evitar esas fracturas.
Aún más, una fractura de alguna vértebra, que se haya producido antes, por ejemplo, conlleva un riesgo cuatro veces mayor de fracturas de la columna, en el futuro, generalmente, al cabo de un año, una de cada cinco mujeres con fractura vertebral sufre un nuevo aplastamiento de vértebra.
Además de los factores biomecánicos, la ingestión de calcio y vitamina D es, también, muy importante. La Vitamina D es necesaria para mantener la estructura ósea y las concentraciones de calcio en suero no se correlacionan, necesariamente, con los valores de Vitamina D.
La deficiencia de Vitamina D lleva a una menor absorción de calcio, a un aumento en la velocidad de recambio óseo debido a hiperparatiroidismo secundario; por tanto, habrá disminución de la densidad ósea, osteomalacia, osteoporosis y miopatía subclínica, con aumento de debilidad muscular y poco apoyo en los huesos.
Las causas más comunes de deficiencia de vitamina D incluyen:
Ingestión insuficiente con las comidas.
Síndromes de mala absorción, luego de operación a estómago o por enfermedad celiaca.
Pérdida de calcio en la orina
Insuficiente conversión renal de 25-hidroxi-colecalficerol en 1,25- dihidroxicolecalciferol.
Insuficiente exposición a la luz del sol (uso excesivo de protector solar, en las regiones de latitud norte), exceso en la producción de melanina
Tercera edad .
Como provisión extra a la ingestión de calcio y vitamina D en la alimentación, a menudo, se recomiendan los suplementos de carbonato o citrato de calcio. Es aconsejable que la ingestión no sobrepase los 600 mg de calcio, para que la absorción a través del intestino sea adecuada.
La dosis diaria recomendable de vitamina D es de 600 a 1,200 unidades internacionales. Existen dos tipos: D2 y D3, de ambas, la D3 es la más aconsejable.
Dato interesante: la mayoría de los estadounidenses no consume suficiente vitamina D: 77% de las mujeres y 96% de los varones sufren deficiencia de esta vitamina.
El requerimiento diario aumenta a partir de los 70 años de edad y grados severos de deficiencia se observan, precisamente, en residentes en asilos para viejos.
La deficiencia de vitamina D conlleva merma en la absorción de calcio a través del intestino, aumento del recambio de matriz ósea, bajo un estado de hiperparatiroidismo secundario, disminución de la densidad ósea, osteomalacia, osteoporosis y miopatía que se manifiesta con debilidad muscular.
En adultos, la osteomalacia se manifiesta con dolor intenso de “huesos” y debilidad muscular, sólo cuando la concentración de vitamina D desciende por debajo de los 10 ng/mL.
Causas de deficiencia de vitamina D y de calcio:
Ingestión inadecuada.
Síndrome de mala absorción intestinal, debido a operación a estómago, enfermedad celiaca o bien enfermedad inflamatoria intestinal de Crohn.
Pérdida de calcio en la orina.
Enfermedades renales con impedimento a la conversión de 25- hidroxicolecalciferol en 1,25 dihidroxicolecalciferol.
Poca exposición a la luz solar (uso excesivo de protectores solares, latitudes norte), aumento de la cantidad de melanina
Edad avanzada (disminución en la producción de 7-des-hidrocolecalciferol en la piel).
Fisiopatología de la osteoporosis.
El hueso es una mezcla de hidroxiapatita (parte mineral) y colágeno (parte proteínica), lo cual confiere al tejido elasticidad y resistencia.
La masa esquelética está compuesta por dos tipos de hueso: cortical o compacto y trabecular o esponjoso.
El hueso cortical comprende el 80% de todos los huesos (cuerpos de los huesos largos, cubiertas externas de los huesos esponjosos, de las vértebras, etc). Este tipo posee una velocidad menor de relevo óseo, es un tejido denso, rígido y, por ende, muy resistente a fuerzas de torsión y cortantes. Provee gran resistencia y gran protección a la masa esponjosa interna y, también, se constituye en el lugar ideal para la inserción de músculos y tendones.
El hueso trabeculado corresponde al 20% de la masa esquelética: epífisis y metáfisis de los huesos largos, masas esponjosas de las vértebras y de los huesos planos. La velocidad de recambio es rápida y, como es esponjoso, es mucho menos denso y, por tanto, es más elástico y más flexible.
El hueso trabeculado funciona como una malla o un armazón interno del hueso, por eso, ayuda a que mantenga su forma y ofrece un área extensa para el intercambio de minerales.
La osteoporosis puede atacar tanto al hueso cortical, como al hueso trabeculado. La debilidad ósea que se observa en esta enfermedad se debe a una disminución de la cantidad de enlaces químicos entre proteínas, principalmente, colágeno, el resultado es disminución de espesor del hueso cortical debido a un aumento de su porosidad y mayor riesgo de fractura.
Formación y re-estructuración de los huesos.
El tejido óseo posee osteoblastos, osteoclastos y osteocitos.
Los blastos producen el colágeno de la matriz ósea, la cual, a continuación, se mineraliza.
Los clastos, por el contrario, disuelven la matriz ósea, a través de la separación de los enlaces químicos del colágeno y porque facilitan su desmineralización.
Los osteocitos, las células más abundantes del tejido óseo, son sólo blastos que quedaron atrapados durante el proceso de formación de hueso, están íntimamente conectados entre ellos y forman una red que funciona como detector ultrasensible de presión y de aumento de tensión y responden inmediatamente con mayor producción de colágeno.
La formación de tejido óseo es constante, a través de la vida de una persona, la relación es directamente proporcionada entre tejido recién formado y tejido degradado.
Osteoporosis: Detección temprana y pruebas para diagnóstico.
La medición de la densidad mineral ósea (DMO) es extremadamente útil en la determinación del riesgo de fractura por osteoporosis. La DMO es responsable por más o menos el 70% de la fuerza del hueso, por ende, se correlaciona muy bien con la capacidad para “carga” del hueso. Luego, la DMO tiene una relación invertida con el riesgo de fractura: mientras menor sea la densidad, mayor será el riesgo de fractura de un hueso osteoporótico.
La Organización Mundial de la Salud publicó unas pautas internacionales para el diagnóstico de y el tratamiento contra la osteoporosis, por vez primera, en el año 1 990. La Organización Mundial De La Salud incluyó, en dichas pautas, la clasificación del grado de enfermedad, la cual está basada, estrictamente, en mediciones de la densidad mineral ósea (DMO), en mujeres post-menopáusicas y usó como referencia el valor T.
Deberá aplicarse esa medición, únicamente, a la columna lumbar, al cuello del fémur, a la epífisis proximal del fémur o el tercio distal del radio, otras regiones del cuerpo no pueden ser utilizadas con las mediciones sancionadas por la OMS.
Clasificación, En Acuerdo Con La Organización Mundial De La Salud:
DMO normal: Igual o menor que 1 desvío típico en relación a una persona adulta, joven y sana (valor T ≥ 1.0).
DMO por debajo de lo normal (osteopenia): Entre 1 y 2.5 desvíos típicos por debajo del valor de una persona adulta, joven y sana (valor T entre – 1.0 y – 2.5).
Osteoporosis: Desvío típico mayor que 2.5 por debajo del valor de una persona adulta, joven y sana(valor T ≤ 2.5).
Las pautas de la Organización Mundial De La Salud, para diagnóstico de osteoporosis y el valor T pueden aplicarse, también, a varones, pero mayores que 50 años; por el contrario, el diagnóstico de osteoporosis en varones menores que 50 años deberá basarse en clínica y no puede apoyarse mediciones aisladas de densidad mineral ósea.
Dicha medición de la DMO por hábito es aceptable en mujeres mayores que 65 años, en varones con indicación de osteopenia en radiografías para control, en personas con deformidades de sus columnas vertebrales, disminución de tamaño (achicamiento anormal), en varones con hipogonadismo, hiperparatiroidismo, tratamiento prolongado con drogas anti-androgénicas, uso crónico de glucocorticoideos o fármacos antiepilépticos.
En pacientes con osteoporosis establecida, mediciones posteriores de la densidad mineral ósea, a través de la medición de absorción de dos tipos de rayos X deberán efectuarse, por lo menos, veintitrés meses después del primer estudio; excepción es un paciente bajo tratamiento crónico con glucocorticoideos, en quien es aceptable que se mida la densidad ósea anualmente.
La Sociedad Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos recomendó que se midiera densidad mineral ósea cada 3 a 5 años, en pacientes con DMO normal, en un primer estudio (valor T ≥ 1.0). No es necesario que se haga más estudios a pacientes con DMO muy por encima del grado mínimo aceptable .
Otras Pruebas Para Diagnóstico:
Es importante que destaquemos que la absorciometría roentgenográfica de energía dual (ARED) es la única técnica que, hasta ahora, la Organización Mundial De La Salud ha aceptado para el diagnóstico y el seguimiento posterior a los pacientes con osteoporosis.
La tomografía cuantitativa asistida por computadora (TCC) provee interesantes mediciones tridimensionales o volumétricas de la DMO y es la única técnica que permite distinguir entre hueso cortical y hueso esponjoso; sin embargo, las pautas de la OMS no pueden aplicarse a este método y su uso está limitado a la investigación sobre medicina.
Lo mismo puede decirse para la ecografía cuantitativa del hueso calcáneo, método que, por su sencillez y por su costo menor, se ha convertido en el favorito de muchos médicos; sin embargo, los resultados obtenidos deberán ser corroborados, en cualquier manera, con la medida de absorción de dos tipos de Rayos X, para que se pueda ofrecer al paciente pautas correctas para diagnóstico y tratamiento.
Pruebas de laboratorio.
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Hemograma completo.
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Química sanguínea (calcio ionizado, creatinina, pruebas para función hepática).
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Concentración de 25-hidroxi-Vitamina D.
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Concentración de hormona estimuladora de la glándula tiroidea (HET).
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Calcio y creatinina en orina de 24 horas.
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Otras pruebas, si se aplican al caso en cuestión: cortisol libre en orina de 24 horas, para la detección de síndrome de Cushing, anticuerpos contra endomisio, hormona paratiroidea intacta, electroforesis de proteínas en suero y/u orina.
En cuanto a los señaladores químicos de remodelado óseo, no existe, aún, un consenso formal para su uso, lo mismo con la fracción ósea de la fosfatasa alcalina (ocasionalmente y sólo en observaciones aisladas, asociada al aumento en el riesgo de fractura de cadera).
Caso Clínico.
Paciente mujer, 60 años de edad, secretaria del hospital, se presenta con fractura de muñeca, que sufrió hace una semana, luego de un pequeño resbalón que sucedió en su casa.
No fuma, no bebe alcohol, no usa drogas ilícitas, hace deporte regularmente (natación, tres veces por semana), no toma ningún medicamento regularmente, no sufre ningún padecimiento crónico, aparte de intolerancia severa a la lactosa y consume poca cantidad de productos lácteos desde su adolescencia.
Entró en menopausia, desde 49 años, nunca usó reposición de hormonas.
En el examen físico: mide 145 cm de alto y pesa 62 kg, el resto del examen es normal, con excepción de una venda de yeso que lleva en su brazo derecho.
Como parte de su evaluación, se realizó una medida de absorción de dos energías de rayos X de su columna vertebral y de su cadera, con valores T de – 3.3 y – 2.6, respectivamente.
Los resultados de las pruebas de laboratorio estaban normales, con excepción de valor menor de 25-hidroxi-Vitamina D (14 ng/mL).
Se trata de un caso típico de osteoporosis por deficiencia de vitamina D, producida, a su vez, por la intolerancia a productos lácteos. Así, dicha paciente requiere, por lo menos, 1,000 a 1,500 mg diarios de calcio, mejor aún, si ese agregado lo consume junto con las comidas, para que se absorba mejor, especialmente, en personas con aclorhidria (muy frecuente, debido al consumo de cantidades grandes de antiácidos o inhibidores de la bomba de protones en la pared gástrica).
También, es muy necesario restituir las concentraciones normales de Vitamina D; lamentablemente, la mayoría de suplementos vitamínicos contiene sólo entre 125 a 200 unidades de Vitamina D, lo cual es insuficiente para aumentar el valor de 25-hidroxi-vitamina D por encima de 32 ng/mL, que sería lo recomendable.
En casos con deficiencia grave de Vitamina D, primero, deberá restituirse una concentración adecuada de vitamina D, antes de iniciar tratamiento con bisfosfonatos, pues el riesgo de inducir hipocalcemia grave es muy grande.
En el caso que nos ocupa, esa paciente deberá recibir 50.000 unidades de vitamina D2, tres veces por semana y hasta que tome 12 dosis.
Dos meses después, el valor de 25-hidroxi-vitamina D llegó hasta 38 ng/mL.
La natación no es un ejercicio que imponga una "carga”, por ende, la recomendación deberá ser que comience a caminar, por lo menos, media hora diaria.
A partir de la semana duodécima, en su tratamiento, deberá incluir: 1,500 mg de calcio, 1,000 unidades de vitamina D3 y cualquier bisfosfonato (el que la paciente aguante mejor), con mediciones de DMO cada dos años. En este caso particular, el objeto será mantener las concentraciones de Vitamina D alrededor de 33 ng/mL.
Prevención Y Tratamiento De Osteoporosis.
Alimentación: El promedio de consumo de calcio por día suele ser menor que la ración recomendada, 1,200 a 1,500 mg cada día.
La falta de cantidad suficiente de calcio se debe, en parte, a una disminución del consumo de leche y productos lácteos. El calcio se encuentra en leche, productos lácteos, sardinas, salmones, tofu, cereales y jugo de naranja.
La fuente principal de vitamina D es la luz del Sol. Como ha aumentado el empleo de protectores contra luz solar y ha disminuido la exposición al Sol, en la mayor parte de las personas, no se sintetiza la cantidad suficiente de vitamina D que permita que lleguen a la concentración recomendada de ≥ 30 ng/mL. Las fuentes alimenticias de vitamina D son leche reforzada, pescados grasosos, jugos de naranja reforzados. En los alimentos, no se encuentra mucha cantidad de vitamina D, por eso, las fuentes principales de ingestión de vitamina D es los suplementos.
Se recomienda que se añada a las comidas 800 a 1,000 Unidades Internacionales cada día, pero no hay peligro, si consumen hasta 2,000 unidades internacionales. En quienes se haya detectado falta de vitamina D, las dosis sin riesgos son 50,000 unidades internacionales una o dos veces por semana, hasta completar ocho a doce dosis. Luego de que ha mejorado la deficiencia, deberá darse, a cada paciente, 1,000 unidades internacionales cada día o 50,000 unidades internacionales una vez o dos veces cada mes. No es muy frecuente que haya intoxicación por vitamina D y se produciría, si tomaran más que 10,000 unidades internacionales cada día, por mucho tiempo.
Evitar Caídas: Un componente muy importante de cualquier tratamiento contra osteoporosis es evitar las caídas. Las caídas se producen, a menudo, en pacientes con dificultades en su equilibrio, en sus movimientos, con debilidad en los miembros inferiores, alteraciones de percepción e infecciones con fiebre, empleo de sedantes y drogas contra hipertensión o cuando andan sobre superficies irregulares.
Por tanto, algo muy importante será un cambio en el riesgo, por ejemplo, si un paciente hace ejercicios físicos, el riesgo de que se caiga será menor, porque, con esos ejercicios, sus músculos adquirirán más fuerza y su equilibrio y su coordinación mejorarán. En pacientes viejos, lo principal es que eviten el consumo de muchas drogas juntas. También, es importante que no empleen lentes equivocados, que se traten, si existen, cataratas, glaucoma y disminución de la agudeza visual. Algún protector para caderas o pañales protectores de caderas podrían ayudar para que las caídas se amortigüen y, por tanto, para evitar que se produzcan fracturas.
El tratamiento con drogas se reservará para pacientes con riesgo mayor para fracturas, como quienes hayan tenido ya fracturas de vértebras o de caderas, que tengan deformidades en sus columnas o un valor T menor que -2.5 o medida de densidad ósea entre -1.5 y - 2.5, junto con otros factores de riesgo. Para tratamiento con drogas, contamos con fármacos anabólicos (teriparatida) o que evitan la reabsorción de matriz (bisfosfonatos, agonistas de receptores para estrógeno específicos y calcitonina).
Calcitonina: Calcitonina es una hormona que permite que aumente la masa ósea, porque se opone a los efectos de la hormona paratiroidea. La hormona paratiroidea es la reguladora principal del metabolismo de calcio y fosfato en los huesos. La calcitonina disminuye la re-absorción de hueso efectuada por osteoclastos, estimula a la excreción de calcio, fosfato, sodio, magnesio y potasio por los riñones, porque disminuye su re-absorción en los túbulos. El efecto de calcitonina en yeyuno es aumentar la secreción de agua, sodio, potasio y cloruro.
En un estudio que duró cinco años, llamado "Evitar Que Se Repitan Las Fracturas Por Osteoporosis" (Prevent Recurrence Of Osteoporotic Fractures [PROOF]), valoraron el efecto de calcitonina inhalada por nariz sobre las fracturas de vértebras, en 1,255 mujeres post-menopáusicas que padecían osteoporosis comprobadas y tenían un promedio de una a cinco fracturas de vértebras. A las pacientes se les asignó, por azar, para que inhalaran placebo o 100, 200 o 400 unidades internacionales por día de calcitonina en aerosol, junto con 1 g de calcio y 400 unidades internacionales de vitamina D cada día. Para examinar si había fracturas de vértebras, emplearon radiografías laterales de columnas.
Con 100 y con 400 unidades internacionales de calcitonina, no hubo ninguna variación en el riesgo de fracturas de vértebras, pero, con 200 unidades internacionales de calcitonina, la frecuencia de fracturas de vértebras disminuyó en 33%. No disminuyeron las frecuencias de fracturas de cadera ni de otros huesos. Durante el primer año, no hubo aumento notable en la densidad ósea y no disminuyó en forma importante la velocidad del recambio óseo, en relación a valores antes del tratamiento. La única reacción indeseable que se halló en ese estudio fue irritación nasal. La única contra-indicación que existe con la calcitonina es una alergia verdadera a la droga (ronchas).
La indicación formal para el uso de calcitonina es mujeres con osteoporosis, que hayan cumplido, por lo menos, cinco años luego de menopausia y no puedan aguantar o se nieguen a tomar otros medicamentos más eficaces. Se administra por nariz, un rociado (200 UI) por día, un día por una fosa nasal y otro día por otra fosa nasal.
Raloxifeno: Modulador de receptor para estrógeno selectivo (MRES) que se pega a receptores para estrógeno e impide que algunas vías para acción estrogénica se activen y facilita que otras de esas vías se activen. Sobre los huesos, actua como agonista de estrógeno. Su acción consiste en que disminuye la re-absorción de hueso y disminuye la producción de indicadores bioquímicos de relevo óseo hasta valores pre-menopáusicos.
En el ensayo "Varios Desenlaces En Evaluación Para Raloxifeno" (Multiple Outcomes In Raloxifene Evaluation [MORE]), estudiaron la eficacia de raloxifeno. En esa prueba, incluyeron a 7,700 mujeres post-menopáusicas que tenían osteoporosis. En el momento en que se inscribieron, algunas tenían y otras no tenían fracturas de vértebras. Se les distribuyó, aleatoriamente, para que tomaran 60 mg/d de raloxifeno o 120 mg/d de raloxifeno o placebo. Además, se añadió calcio y colecalciferol. En el comienzo y, luego de 24 y de 36 meses, se estableció si había fracturas de vértebras, con radiografías. En consultas luego de seis meses, se estableció si habían algunas fracturas de otros huesos, que no fueran vértebras. Cada año, se comprobaba la densidad mineral ósea, con medición de absorción de dos energías de Rayos X.
Según los resultados que obtuvieron, comprobaron que, luego de treinta y seis meses, en 10% de las mujeres quienes consumieron placebo, apareció, por lo menos, una fractura vertebral nueva. Las frecuencias encontradas de fracturas de vértebras, en los grupos que recibieron tratamiento activo fueron: 6.6%, entre las pacientes que tomaban 60 mg/d de raloxifeno y 5.4 %, entre las pacientes que tomaban 120 mg/d de raloxifeno.
No hubo ninguna diferencia con poder estadístico, respecto a la aparición de fracturas de otros huesos ni de cadera.
En los grupos que se sometieron a raloxifeno, se encontró aumentos de densidad mineral ósea:
- Cuello de fémur: 2.1 % (60 mg) y 2.4 % (120 mg),
- Columna Vertebral: 2.6 % (60 mg) y 2.7 % (120 mg).
Los efectos colaterales que se encontraron con uso de raloxifeno fueron "bochornos", sofocos, trombo-embolismos venosos y calambres en las piernas.
Raloxifeno está contraindicado en mujeres que dan leche materna a sus lactantes y en mujeres que estén embarazadas o que podrían embarazarse y en mujeres con antecedentes de accidentes por tromboembolismos de venas o que tengan, actualmente, tromboembolismos venosos.
Raloxifeno se emplea para tratar y prevenir osteoporosis en mujeres post-menopáusicas. Se da una dosis de 60 mg cada día.
Todos los bisfosfonatos se unen permanentemente a la superficie del hueso, en donde hacen que disminuya la actividad de los osteoclastos y, además, estimulan a la apoptosis y aumentan la masa ósea en el hueso trabeculado y en el hueso cortical.
Los efectos secundarios que esas drogas producen son irritación o erosión de esófago, hipocalcemia y dolores óseos. Los bisfosfonatos están contraindicados en pacientes con alteraciones de los movimientos de esófago, trastorno importante de la función renal e hipocalcemia.
Para que se absorban mejor, los bisfosfonatos deberán tomarse con estómago vacío, treinta minutos (alendronato y risedronato) a sesenta minutos (ibandronato) antes de la primera comida de cada día. Para que no haya irritación de esófago, el paciente debe estar parado, hasta luego de que haya comido su primera comida (treinta a sesenta minutos después de la dosis).
Una complicación poco frecuente del tratamiento con un bisfosfonato es osteonecrosis de mandíbula. En ese trastorno, se ven descubiertos los huesos del maxilar o de la mandíbula o de ambos y que no se curan luego de seis a ocho semanas de tratamiento conservador. Antes de que comience dicho tratamiento, es norma que los pacientes se sometan a exámenes dentales.
Hasta Enero de 2,007, se había tratado, con bisfosfonatos, a 33 millones de pacientes y, en las referencias, se informó que hubo sólo 22 casos de osteonecrosis de mandíbulas. 94 % de esos casos se produjo con tratamiento por venas (zoledronato o pamidronato), en 85 %, había cáncer de mama o mieloma múltiple. En 60 % de los casos, se produjo luego de extracción de dientes o de otras operaciones en dientes y alvéolos, el resto apareció espontáneamente, pero, a menudo, en pacientes con prótesis dentales.
Para evitar que aparezca osteoporosis, se dará una dosis de 35 mg de alendronato, una vez por semana o un comprimido con 5 mg una vez por día, durante siete años, como máximo. A los pacientes que tengan osteoporosis producida por glucocorticoideos, se dará un comprimido con 5 mg de alendronato, una vez cada día. A mujeres post-menopáusicas que no estén tomando estrógeno, se dará un comprimido con 10 mg de alendronato, una vez por día. Para tratamiento contra enfermedad de Paget de los huesos, se dará, a varones y a mujeres, 40 mg de alendronato, una vez por día, durante seis meses.
El Estudio Sobre Equivalencia Terapéutica (Therapeutic Equivalence Study) fue un ensayo aleatorio con enmascaramiento doble, en el que se calculó la eficacia y la seguridad de varias dosis de alendronato - 10 mg/d, 35 mg dos veces por semana y 70 mg por semana - sobre 1,258 mujeres post-menopáusicas con osteoporosis. La meta principal fue el cambio en el porcentaje de densidad mineral ósea de la columna lumbar, desde la inscripción, hasta doce meses. Según los resultados de dicho estudio, después de doce meses, hubo aumentos de densidad mineral ósea de 5.1 % con 70 mg de alendronato una vez por semana y de 5.4 % con 10 mg de alendronato por día.
El Estudio Clínico Sobre Alendronato Que Duró Diez Años (Ten-year Alendronate Clinical Study) fue un estudio que duró diez años, en el cual se inscribieron 994 mujeres post-menopáusicas con osteoporosis, en dos estudios en fase III idénticos y que se realizaron en el mismo tiempo, que duraron tres años y que se diseñaron para que pudieran acumularse los resultados. La duración de ese estudio se amplió tres veces y las distribuciones y los enmascaramientos por azar se mantuvieron, con objeto de que investigaran los efectos del tratamiento con alendronato por mucho tiempo y de la suspensión del tratamiento. En las tres ampliaciones del estudio, se inscribieron doscientos cuarenta y siete mujeres. Cuando comenzó el ensayo, se distribuyó a las pacientes, aleatoriamente, para que tomaran 5 mg, 10 mg o 20 mg de alendronato o placebo cada día. A las pacientes del grupo con 10 mg de alendronato, se les dio la droga, cada día, durante diez años. El objeto principal fue la variación en la densidad mineral ósea en la región lumbar de la columna vertebral. A las pacientes quienes se sometieron al protocolo del estudio, se les realizó medidas de indicadores bioquímicos.
En las pacientes quienes consumieron 10 mg de alendronato por día y por diez años, se observó un promedio de aumento de densidad mineral ósea en columna lumbar de 13.7 %, respecto a sus valores de antes del estudio.
Alendronato y alendronato sódico con colecalciferol no deben emplearse en pacientes con hipocalcemia ni con deterioro grave de las funciones renales. Tampoco deberá darse la solución de alendronato por boca, si el paciente tiene riesgo mayor de aspiración bronquial. Efectos indeseables que pueden producir esos medicamentos son dolor de abdomen, náuseas y dispepsia.
Ibandronato: Puede darse, según las siguientes pautas : un comprimido con 2.5 mg cada día, un comprimido con 150 mg cada mes o 3 mg por vena cada tres meses.
En el Ensayo De América Del Norte Y Europa Sobre Ibandronato Por Boca En Fracturas De Columna Por Osteoporosis (Oral IBandronate Osteroporosis Vertebral Fracture Trial Of North America And Europe [BONE]), se inscribieron 2,946 mujeres con osteoporosis que tenían fracturas de vértebras. El fin del estudio era definir la eficacia y la seguridad de ibandronato por vía oral, que se administraba cada día o más espaciadamente, con lapsos entre las dosis ≥ 2 meses. Tres años después, se halló que, con ibandronato por boca y cada día, disminuyó notablemente el riesgo para la aparición de fracturas en columna vertebral, por morfometría, en cerca de 52 % (4.7 % con ibandronato; 9.6 % con placebo). En pacientes quienes se sometieron a tratamiento intermitente con ibandronato, la frecuencia de aparición de fracturas de columna vertebral, por morfometría, disminuyó hasta 50 %, respecto a quienes tomaron placebo (4.9 % versus 9.6 %).
Tres años después, la incidencia de fracturas de otros huesos distintos de las vértebras fue igual entre los dos grupos sometidos a tratamiento activo y el grupo sometido a placebo. No hubo ninguna diferencia con poder estadístico.
Ibandronato está contra-indicado si hay hipocalcemia y no se controló y/o si hay deterioro grave de las funciones de los riñones. Los efectos colaterales que se describieron fueron dolores de espaldas, dolores en miembros, dispepsia y diarrea.
Se diseñó un ensayo para valorar la eficacia de esa droga, se llevó a cabo con 1,637 mujeres post-menopáusicas que ya habían padecido fracturas de vértebras. Se las repartió, aleatoriamente, para que tomaran 20 μg o 40 μg de hormona paratiroidea o placebo, en inyecciones subcutáneas. Cuando se inscribieron y, cuando concluyó el estudio, se obtuvo radiografías de columnas vertebrales (promedio de observación, 21 meses) y se midió las masas óseas varias veces, con Medición de Absorción de Rayos X con Energía Doble.
En las mujeres sometidas a placebo, aparecieron fracturas de columnas en 14 %; en las mujeres que tomaron 20 μg de teriparatida, se produjeron fracturas de vértebras en 5 % y, en quienes tomaron 40 μg de teriparatida, la frecuencia fue 4 %. Aparecieron fracturas en otros huesos, en 6 % de las pacientes distribuidas a placebo y en 3 % de las pacientes del grupo con teriparatida.
Teriparatida está contraindicada en pacientes con hipercalcemia, hiper-paratiroidismo, enfermedad de Paget de los huesos, aumento de fosfatasa alcalina sin causa demostrada, si se sometieron a radiación con haces externos o si se sometieron, antes, a algún tratamiento con radiación al esqueleto. Una advertencia sobre peligro es que, en estudios sobre ratones, se halló la aparición de osteosarcomas. Riesgo mayor de osteosarcomas hallamos en pacientes con enfermedad de Paget de huesos, aumento de fosfatasa alcalina sin causa aparente, epífisis abiertas y tratamientos con radiación a los huesos. Otras contraindicaciones son metástasis a huesos, antecedentes de tumores óseos malignos, enfermedades metabólicas de los huesos, embarazo y lactancia.
Podemos esperar que se presenten efectos indeseables, como mareos, calambres en piernas, hipotensión ortostática pasajera, náuseas, hipercalcemia, hiperuricemia y reacciones en los lugares donde se inyecte. Se debe emplear con cuidado, cuando existan cálculos renales, hipercalciuria, enfermedades hepáticas, cardiacas y/o renales.
Tratamientos Con Combinaciones: En algunos estudios, se ocuparon de tratamientos combinados, con un bisfosfonato y tratamiento con hormonas, moduladores de receptores para estrógenos específicos u hormona paratiroidea, para ver si podían aumentar o mantener la densidad de los huesos en mujeres post-menopáusicas con osteoporosis.
En un estudio que hicieron Bone y sus colaboradores, hallaron que la densidad mineral ósea de columna vertebral y de cadera había aumentado 1 a 2 %, cuando emplearon la combinación de tratamientos con alendronato y hormonas, más que cuando emplearon cualquiera de las drogas sola.
En un estudio que duró un año, en el que se dedicaron a examinar la combinación entre raloxifeno y alendronato, encontraron que la disminución de la velocidad de remodelación de los huesos era mayor y que había aumentado más la densidad mineral ósea, con el tratamiento combinado, que con cualquiera de las dos drogas aislada. Luego de doce meses, las variaciones de densidad mineral ósea y de indicadores de re-cambio óseo fueron diferentes entre el grupo sometido a placebo y los dos grupos sometidos a tratamientos activos, como entre el grupo sometido a raloxifeno y las personas que recibieron la combinación formada por alendronato y raloxifeno.
Además, cuando se comparó con monoterapia, hubo aumentos mayores de densidad ósea con el empleo de alendronato y hormona paratiroidea combinados y usados uno tras otro.
Como cuesta más, el uso del tratamiento con dos drogas juntas se reservará, en la práctica, para pacientes quienes hayan padecido una fractura, cuando usaban una sola droga, para pacientes con densidad mineral ósea mucho menor y antecedentes de varias fracturas o para pacientes con densidad mineral ósea mucho menor y, aunque se sometan al tratamiento con una sola droga, siga disminuyendo la masa esquelética.
FOCAS: Alendronato versus calcitonina. Estudio prospectivo aleatorio que duró un año y se efectuó en veinticuatro establecimientos de Estados Unidos. Se diseñó para que hicieran una comparación directa de los efectos de calcitonina intranasal y de alendronato, sobre la densidad mineral ósea y la velocidad de remodelación de los huesos, cuando se usaran en el tratamiento a mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. Se distribuyó, por azar, a 299 mujeres, en tres grupos : 10 mg de alendronato cada día, 200 UI de calcitonina intranasal cada día y placebo. En ese ensayo, se halló que, si daban tratamiento con alendronato durante doce meses, aumentaba mucho más que con calcitonina la densidad ósea de columna lumbar, de trocánter mayor y de cuello de fémur. Se vio que, con calcitonina inhalada por nariz, aumentaba la densidad mineral ósea de cuello de fémur, más que con placebo; sin embargo, luego de doce meses, no había ninguna diferencia, respecto al grupo con placebo, en su efecto sobre la columna lumbar ni sobre el trocánter mayor. La explicación lógica que se propuso para esa falta de efecto de la calcitonina sobre la columna lumbar y sobre el trocánter mayor fue que a todos los grupos, incluyendo al grupo con placebo, se dio vitamina D extra; tal vez, eso haya mantenido la densidad mineral ósea. Por último, con alendronato, disminuyó la velocidad de recambio óseo más que con calcitonina.
- Tratamiento Con Hormonas - 0.625 mg/d de estrógeno conjugado, con o sin 2.5 mg/d de medroxiprogesterona.
- 10 mg de alendronato.
- Tratamiento conjunto, hormonas y alendronato.
- Placebo.
En los ensayos clínicos, se emplea tipos diferentes de diseños de estudios y de análisis estadísticos. Los resultados de los ensayos y la interpretación de esos resultados pueden estar influidos por diferencias sutiles entre los muchos tipos de diseños y de análisis. Los tipos diferentes de ensayos clínicos incluyen:
- Estudios Prospectivos: Se diseñan antes de que se obtengan datos. La pregunta que se analizará se habrá definido con anticipación, para que tengan en cuenta cualquier variable que pueda confundir. En los ensayos clínicos prospectivos y aleatorios, se distribuye, por azar, a los inscritos, para que se les reparta a cualquiera de las pautas de cualquier estudio. Si, antes de que comiencen las pruebas, en todos los grupos de inscritos, encuentran las mismas características, cualquier diferencia que se halle en los resultados podrá atribuirse, directamente, al tratamiento en lugar de a alguna variable desconocida.
- Estudios Retrospectivos: Se analiza los datos que ya se obtuvieron antes. No se tiene en cuenta los sesgos en la población estudiada ni en los informes ni en los registros de los datos, por tanto, se supone que esos estudios tendrían menor rigor científico que los estudios prospectivos. Un tipo de estudio retrospectivo sería un estudio de casos y controles en el que se compararan los desenlaces en las personas que ingresaron con un padecimiento concreto con los desenlaces en las personas que no sufrieran ese padecimiento.
- Estudios Basados En Observaciones: No hay grupos con tratamientos y sólo describen hechos. Se supone que esos estudios tienen el menor rigor científico que los estudios prospectivos y los estudios retrospectivos, porque no existe control sobre las poblaciones estudiadas ni sobre las variables confundentes.
THE LANCET ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM
ALIMENTACIÓN Y ESTADOS DE LOS HUESOS
Martes, 5 de Julio de 2021
1. RESUMEN
Las fracturas causadas por osteoporosis o por huesos quebradizos afectan a una de cada dos mujeres y a uno de cada cinco varones con más que cincuenta años de edad. Esas alteraciones conllevan mucha morbilidad, mucha mortalidad y calidad de vida deteriorada.
Las pautas generales que recomiendan para evitar que esas fracturas se produzcan en esos huesos delicados consisten en una alimentación equilibrada con una ingestión adecuada de calcio y de proteínas y con una dotación cabal de vitamina D y ejercicios que incorporen levantamiento de pesos.
Los autores de ese repaso narrado se han ocupado en qué función desempeñan las comidas y las formas de comer en el mantenimiento del bienestar de los huesos.
Han sacado gran parte de esa información a partir de observaciones.
La ingestión de cantidad mayor de proteínas se ha acompañado con mejoras en la densidad de los minerales de los hueso, en la resistencia de los huesos, calculada a partir de sus micro estructuras y mejoras en las micro estructuras de las cortezas y de las trabéculas de los huesos.
Muchos autores de muchos de los estudios cotejados han señalado que los riesgos para esas fracturas han sido, quizá, menores, con una ingestión mayor de proteínas, siempre que la ingestión de calcio sea la bastante.
Los productos que salen de la leche son una fuente valiosa de esos dos nutrientes (calcio y proteínas).
Parece que los riesgos para que sus caderas se fracturen son menores en las personas que consumen productos lácteos, sobre todo, productos de leche fermentados.
El riesgo para que las articulaciones de las caderas se fracturen con facilidad aumenta, cuando las personas comen menos que cinco raciones de frutas y de verduras cada día.
Las personas que siguen de más cerca una "dieta del mediterráneo" o una alimentación con más prudencia tienen riesgos menores para que sus caderas se fracturen.
Todos esos alimentos y todas esas formas de comer influyen sobre la composición o las funciones (o ambas) de los microbios de los intestinos.
Los autores de ese repaso han llegado a la conclusión en que lo mejor para evitar que los huesos delicados se fracturen es la importancia de una alimentación equilibrada, con compuestos minerales, proteínas, frutas y legumbres que mejoren la salud de los huesos.
THE LANCET DIABETES AND ENDOCRINOLOGY - NUTRITIONAL INTAKE AND BONE HEALTH
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