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Sunday, February 13, 2011

Ante La Helada.

Yo no estoy aquí y eso no está sucediendo.

Sunday, March 01, 2009

OSTEOPOROSIS











OSTEOPOROSIS




Definición.




La osteoporosis es la disminución constante de matriz osea, proceso asintomático, hasta que los huesos se vuelven tan delicados, propensos a  fracturas de las áreas más susceptibles. Esas fracturas se producen por traumatismos mínimos; frecuentemente, acontecen en manera espóntanea.




    La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la osteoporosis como una densidad mineral ósea (DMO) 2.5 desvíos típicos (valor T) por debajo del valor promedio para una mujer joven.




    Por tanto, el punto de referencia para  mediciones, para el futuro, es la densidad ósea máxima que, generalmente, se observa en mujeres “jóvenes”. En la mayor parte de los tratados sobre la materia, no han aclarado la definición de “mujer adulta joven”; sin embargo, es importante que recordemos que la densidad ósea de una mujer promedio alcanza el 98%  en veinte años de edad. Por tanto, cuando obtenemos unos estudios de densitometría ósea y calculamos el valor T, estamos comparando a nuestras pacientes con una mujer quien tendría alrededor de veinte años.




    Valores T entre 0 y -1.0 son valores normales, entre -1.0 y -2.5, indican que hay  osteopenia, valores por debajo de -2.5 son característicos de osteoporosis.




    En Estados Unidos, 80% de personas con osteoporosis son mujeres,  la mayoría de razas blanca europea y asiática. El restante 20% corresponde a varones.




     Los huesos que se afectan con mayor frecuencia son los huesos de la cadera,  de la columna vertebral, de las muñecas y las costillas;  sin embargo, cualquier hueso del cuerpo puede sufrir ese proceso.




    Las fracturas de cadera son la complicación más temida de esta enfermedad, pues la mortalidad que acompaña a esas fracturas llega a 31% en los varones y a 17% en las mujeres, más aún, el 10 al 20% de los sobrevivientes mueren, en los 365 días que siguen a dichas fracturas, por complicaciones propias ( como consecuencia del resposo o de la cirugía) de ellas.




    Muchas personas no sabían que tienen osteoporosis,  hasta que una caída suave o un golpe ligero o un movimiento falso hace que los huesos más delicados se quiebren o se aplasten. Por tanto, una fractura espontánea de una vértebra de la columna puede presentarse, en principio, con dolor agudo de espalda  o bien la aparición y el aumento repentinos de deformidades de la columna vertebral, como  cifosis. En la actualidad, lo reconocen en la densitometría.




    repetidoLas fracturas de cadera son las que comportan más complicaciones; del 10 al 20% de los pacientes que las sufren morirán al cabo de un año luego de que hayan sufrido dichas fracturas.




    Uno de cada cinco pacientes con ese tipo de fractura acaba en algún asilo para ancianos, el 60% de esos pacientes jamás vuelve a recuperar el mismo estado fisico que precedió a dicha fractura, el grado de dependencia, incluso, en actividades básicas de la vida diaria, aumenta notablemente, por ejemplo, seis meses luego de que sufrió esa fractura, sólo el 15% de los pacientes logra caminar la pequeña distancia de un dormitorio sin ayuda alguna. Después de 12 meses, 90% de los mismos requiere ayuda para que pueda subir gradas con tan sólo cinco peldaños y, al cabo de 24 meses, más que 83% necesitará ayuda, incluso, para entrar en y salir de una ducha y usar un inodoro. ¿Se refiere a pacientes que no recibieron tratamiento?. Kuqui me pasó el dato de que, con prótesis, actualmente, no hay mucho raye. -Pekinovich 18/11/08 12:11 




Factores de riesgo.




Antecedentes de fracturas causadas por golpes mínimos.


Antecedentes de osteoporosis en familiares cercanos.


Bajo peso corporal.


Pérdida mayor que 1% de peso corporal en personas de la tercera edad.


Retraso en el desarrollo de caracteres sexuales secundarios.


Cese prematuro de los ciclos menstruales.


Anorexia nerviosa.


Amenorrea en mujeres deportistas.


Pacientes bajo tratamiento con glucocorticoideos.


Enfermedades que se acompañan con osteoporosis secundaria o bien medicamentos que inducen pérdida de calcio en los huesos:


Drogas antiepilépticas, ciclosporina, metotrexato, diuréticos de asa, heparina, warfarina, análogos de la hormona para crecimiento, inhibidores de la aromatasa, medroxiprogesterona para depósito y exceso de hormona tiroidea.


El uso prolongado de glucocorticoideos es la tercera causa más común de osteoporosis secundaria.


Los glucocorticoideos deprimen la formacion de tejido óseo nuevo, a traves de inhibición de los osteoblastos, disminución de la produccion de gonadotrofinas, inducción de mayor debilidad muscular y reducción de la concentración de hormona para crecimiento.


Concentraciones grandes de calcio sérico o de fosfatasa alcalina, en personas aparentemente sanas.


Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo o tratamiento prolongado con dosis grandes de hormona tiroidea y exceso en la supresión de hormona estimuladora de la glándula tiroidea.


Disminución de tamaño o aumento rápido  de la curva lumbar de la columan vertebral.


Otras enfermedades que pueden llevar a la osteoporosis prematura incluyen: hipogonadismo, diabetes mellitus, síndromes con malabsorción, enfermedades crónicas de hígado, operaciones sobre estómago, deficiencia de vitamina D, exceso en el consumo de alcohol, artritis reumatoidea, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal y luego de transplantes de órganos.


La falta de ejercicio, el sedentarismo, porque, habitualmente, el ejercico está favoreciendo un remodelamiento normal



Biomecánica.




Alrededor del 95% de fracturas de huesos osteoporóticos se produce por  una caída, por lo tanto, la prevención de caídas por accidentes es el mejor método para evitar esas fracturas.




    Aún más, una fractura de alguna vértebra, que se haya producido antes, por ejemplo, conlleva un riesgo cuatro veces mayor de  fracturas de la columna, en el futuro, generalmente, al cabo de un año, una de cada cinco mujeres con fractura vertebral sufre un nuevo aplastamiento de vértebra.




    Además de los factores biomecánicos, la ingestión de calcio y vitamina D es, también, muy importante. La Vitamina D es necesaria para mantener la estructura ósea y las concentraciones de calcio en suero no se correlacionan, necesariamente, con los valores de Vitamina D.




    La deficiencia de Vitamina D lleva a una menor absorción de calcio,  a un aumento en la velocidad de recambio óseo debido a hiperparatiroidismo secundario; por tanto, habrá disminución de la densidad ósea, osteomalacia, osteoporosis y miopatía subclínica, con aumento de debilidad muscular y poco apoyo en los huesos.




Las causas más comunes de deficiencia de vitamina D incluyen:




Ingestión insuficiente con las comidas.


Síndromes de mala absorción, luego de operación a estómago o por enfermedad celiaca.


Pérdida de calcio en la orina


Insuficiente conversión renal de 25-hidroxi-colecalficerol en 1,25- dihidroxicolecalciferol.


Insuficiente exposición a la luz del sol (uso excesivo de protector solar, en las regiones de latitud norte), exceso en la producción de melanina


Tercera edad .




    Como provisión extra a la ingestión de calcio y vitamina D en la alimentación, a menudo, se recomiendan los suplementos de carbonato o citrato de calcio. Es aconsejable que la ingestión no sobrepase los 600 mg  de calcio, para que  la absorción a través del intestino sea adecuada.




    La dosis diaria recomendable de vitamina D es de 600 a 1,200 unidades internacionales. Existen dos tipos: D2 y D3, de ambas, la D3 es la más aconsejable.




Dato interesante: la mayoría de los estadounidenses no consume suficiente vitamina D: 77% de las mujeres y 96% de los varones sufren deficiencia de esta vitamina.




    El requerimiento diario aumenta a partir de los 70 años de edad y grados severos de deficiencia se observan, precisamente, en residentes en asilos para viejos.




    La deficiencia de vitamina D conlleva  merma en la absorcion  de calcio a través del intestino, aumento del recambio de matriz ósea, bajo un estado de hiperparatiroidismo secundario, disminución de la densidad ósea, osteomalacia, osteoporosis y miopatía que se manifiesta con debilidad muscular.




    En adultos, la osteomalacia se manifiesta con dolor intenso de “huesos” y debilidad muscular, sólo cuando la concentración de vitamina D desciende por debajo de los 10 ng/mL.




Causas de deficiencia de vitamina D y de calcio:




Ingestión inadecuada.


Síndrome de mala absorcion intestinal, debido a operación a estómago, enfermedad celiaca o bien enfermedad inflamatoria intestinal de Crohn.


Pérdida de calcio en la orina.


Enfermedades renales con impedimento a la conversión de 25- hidroxicolecalciferol en 1,25 dihidroxicolecalciferol.


Poca exposición a la luz solar (uso excesivo de protectores solares, latitudes norte), aumento de la cantidad de melanina


Edad avanzada (disminución en la producción de 7-des-hidrocolecalciferol en la piel).


 


 


Fisiopatología de la osteoporosis.




El hueso es una mezcla de hidroxiapatita (parte mineral) y colágeno (parte proteínica), lo cual confiere al tejido elasticidad y resistencia.




    La masa esquelética está compuesta por dos tipos de hueso: cortical o compacto y  trabecular o esponjoso.




    El hueso cortical comprende el 80% de todos los huesos (cuerpos de los huesos largos, cubiertas externas de los huesos esponjosos, de las vértebras, etc). Este tipo posee una velocidad menor de relevo óseo, es un tejido denso, rígido y, por ende, muy resistente a fuerzas de torsión y cortantes.  Provee gran resistencia y gran protección a la masa esponjosa interna y, también, se constituye en el lugar ideal para la inserción de músculos y tendones.




    El hueso trabeculado corresponde al 20% de la masa esquéletica: epífisis y metáfisis de los huesos largos, masas esponjosas de las vértebras y de los huesos planos. La velocidad de recambio es rápida y, como es esponjoso, es mucho menos denso y, por tanto, es más elástico y más flexible.




    El hueso trabeculado funciona como una malla o un armazón interno del hueso, por eso, ayuda a que mantenga su forma y ofrece un área  extensa para el intercambio de  minerales.




    La osteoporosis puede atacar tanto al hueso cortical, como al hueso trabeculado. La debilidad ósea que se observa en esta enfermedad se debe a una disminución de la cantidad de enlaces químicos entre proteínas, principalmente, colágeno, el resultado es  disminución de espesor del hueso cortical debido a un aumento de su porosidad y mayor riesgo de fractura.




Formación y re-estructuración de los huesos.




El tejido óseo posee osteoblastos, osteoclastos y osteocitos.




    Los blastos producen el colágeno de la matriz ósea, la cual, a continuación, se mineraliza.




    Los clastos, por el contrario, disuelven la matriz ósea, a través de la separación de  los enlaces químicos del colágeno y porque facilitan su desmineralización.




    Los osteocitos, las células más abundantes del tejido óseo, son sólo blastos que quedaron atrapados durante el proceso de formación de hueso, están íntimamente conectados entre ellos y forman una red que funciona como detector ultrasensible de presión y de aumento de tensión y responden inmediatamente con mayor producción de colágeno.




    La formación de tejido óseo es constante, a través de la vida de una persona, la relación es directamente proporcionada entre tejido recién formado y tejido degradado.




Osteoporosis: Detección temprana y pruebas para diagnóstico.




La medición de la densidad mineral ósea (DMO) es extremadamente útil en la determinación del riesgo de fractura por osteoporosis. La DMO es responsable por más o menos el 70% de la fuerza del hueso, por ende, se correlaciona muy bien con la capacidad para “carga” del hueso. Luego, la DMO tiene una relación invertida con el riesgo de fractura: mientras menor sea la densidad, mayor  será el riesgo de fractura  de un hueso osteoporótico.




    La Organización Mundial de la Salud publicó unas pautas internacionales para el diagnóstico de y el tratamiento contra la osteoporosis, por vez primera, en el año 1 990. La Organización Mundial De La Salud incluyó, en dichas pautas, la clasificación del grado de enfermedad, la cual está  basada, estrictamente, en mediciones de la densidad mineral ósea (DMO), en mujeres post-menopáusicas y  usó como referencia el valor T.




    Deberá aplicarse esa medición, únicamente, a la columna lumbar, al cuello del fémur,  a la  epífisis proximal del fémur o el tercio distal del radio, otras regiones del cuerpo no pueden ser utilizadas con las mediciones sancionadas por la OMS.




Clasificación, En Acuerdo Con La Organización Mundial De La Salud:




DMO normal: Igual o menor que 1 desvío típico en relacion a una persona adulta, joven y sana (valor T ≥ 1.0).


DMO por debajo de lo normal (osteopenia): Entre 1 y 2.5 desvíos típicos por debajo del valor de una persona adulta, joven y sana (valor T entre – 1.0 y – 2.5).


Osteoporosis: Desvío típico mayor que 2.5 por debajo del valor de una persona adulta, joven y sana(valor T ≤ 2.5).




    Las pautas de la Organización Mundial De La Salud, para diagnóstico de osteoporosis y el valor T  pueden aplicarse, también,  a varones, pero mayores que 50 años; por el contrario, el diagnóstico de osteoporosis en varones menores que 50 años deberá basarse en clínica y no puede apoyarse mediciones aisladas de densidad mineral ósea.




    Dicha medición de la DMO por hábito es aceptable en mujeres mayores que 65 años,  en varones con indicación de osteopenia en radiografías para control,  en personas con deformidades de sus columnas vertebrales, disminución de tamaño (achicamiento anormal), en varones con hipogonadismo, hiperparatiroidismo, tratamiento prolongado con drogas anti-androgénicas, uso crónico de glucocorticoideos o fármacos antiepilépticos.




    En pacientes con osteoporosis establecida, mediciones posteriores de la densidad mineral ósea, a través de la medición de absorción de dos tipos de rayos X  deberán efectuarse, por lo menos, veintitrés meses después del primer estudio; excepción es un paciente bajo tratamiento crónico con glucocorticoideos, en quien es aceptable que se mida la densidad ósea anualmente.




    La Sociedad Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos recomendó que se midiera densidad mineral ósea cada 3 a 5 años, en pacientes con DMO normal, en un primer estudio (valor T  ≥ 1.0).   No es necesario que se haga más estudios a pacientes con DMO muy por encima del grado mínimo aceptable .




Otras Pruebas Para Diagnóstico:




Es importante que destaquemos que la absorciometría roentgenográfica de energía dual (ARED) es la única técnica que, hasta ahora, la Organización Mundial De La Salud ha aceptado para el diagnóstico y el seguimiento posterior a los pacientes con osteoporosis.




    La Tomografia  cuantitativa asistida por computadora (TCC) provee interesantes mediciones tridimensionales o volumétricas de la DMO y es la única técnica que permite distinguir entre hueso cortical y hueso esponjoso; sin embargo, las pautas de la OMS no pueden aplicarse a este método y su uso está limitado a la investigación sobre medicina.




    Lo mismo puede decirse para la ecografía cuantitativa del hueso calcáneo, método que, por su sencillez y  por su costo menor, se ha convertido en el favorito de muchos médicos; sin embargo, los resultados obtenidos deberán ser corroborados, en cualquier manera, con la medida de absorción de dos tipos de Rayos X, para que se pueda ofrecer al paciente pautas correctas para diagnóstico y tratamiento.




Pruebas de laboratorio.






  • Hemograma completo.



  • Química sanguínea (calcio ionizado, creatinina, pruebas para función hepática).



  • Concentración de 25-hidroxi-Vitamina D.



  • Concentración de hormona estimuladora de la glándula tiroidea (HET).



  • Calcio y creatinina en orina de 24 horas.



  • Otras pruebas, si se aplican al caso en cuestión: cortisol libre en orina de 24 horas, para la detección de síndrome de Cushing, anticuerpos contra endomisio, hormona paratiroidea intacta, electroforesis de proteínas en suero y/u orina.




En cuanto a los señaladores químicos de remodelado óseo, no existe, aún, un consenso formal para su uso, lo mismo con la fracción ósea de la fosfatasa alcalina (ocasionalmente y sólo en observaciones aisladas, asociada al aumento en el riesgo de fractura de cadera).




Caso Clínico.




Paciente mujer, 60 años de edad, secretaria del hospital, se presenta con fractura de muñeca, que sufrió hace  una semana, luego de un pequeño resbalón que sucedió en su casa.




    No fuma, no bebe alcohol, no usa drogas ilícitas, hace deporte regularmente (natación, tres veces por semana), no toma ningún medicamento regularmente, no sufre  ningún padecimiento crónico, aparte de intolerancia severa a la lactosa y  consume poca cantidad deproductos lácteos desde su adolescencia.




    Entró en menopausia, desde 49 años, nunca usó reemplazo con hormonas.




    En el  examen físico: mide 145 cm de alto y pesa 62 kg, el resto del examen es normal, con excepción de una venda de yeso que lleva en su brazo derecho.




    Como parte de su evaluación, se realizó una medida de absorción de dos energías de rayos X de su columna  vertebral y de su cadera, con valores T de – 3.3 y – 2.6, respectivamente.




    Los resultados de las pruebas de laboratorio estaban normales, con excepción de valor menor de 25-hidroxi-Vitamina D (14 ng/mL).




    Se trata de un caso típico de osteoporosis por deficiencia de vitamina D, producida, a su vez, por la intolerancia a productos lácteos. Así, dicha paciente requiere, por lo menos,  1,000 a 1,500 mg diarios de calcio, mejor aún, si ese agregado lo consume junto con las comidas, para que se absorba mejor, especialmente, en personas con aclorhidria (muy frecuente, debido al consumo de cantidades grandes de antiácidos o inhibidores de la bomba de protones en la pared gástrica).




    También, es muy necesario restituir las concentraciones normales de Vitamina D; lamentablemente, la mayoría de suplementos vitamínicos contiene sólo entre 125 a 200 unidades de Vitamina D, lo cual es insuficiente para aumentar el valor de 25-hidroxi-vitamina D por encima de 32 ng/mL, que sería lo recomendable.




    En casos con deficiencia grave de Vitamina D, primero, deberá restituirse una concentración adecuada de vitamina D, antes de iniciar tratamiento con bisfosfonatos, pues el riesgo de inducir hipocalcemia grave es muy grande.




    En el caso que nos ocupa, esa paciente deberá recibir 50.000 unidades de vitamina D2, tres veces por semana y hasta que tome 12 dosis.




    Dos meses después, el valor de 25-hidroxi-vitamina D llegó hasta 38 ng/mL.




    La natación no es un ejercicio que imponga una "carga”, por ende, la recomendación deberá ser que comience a caminar, por lo menos, media hora diaria.




    A partir de la semana duodécima, en su tratamiento, deberá incluir: 1,500 mg de calcio, 1,000 unidades de vitamina D3 y cualquier bisfosfonato (el que la paciente aguante mejor), con mediciones de DMO cada dos años. En este caso particular, el objeto será  mantener las concentraciones de Vitamina D alrededor de 33 ng/mL.






Prevención Y Tratamiento De Osteoporosis.




Alimentación: El promedio de consumo de calcio por día suele ser menor que la ración recomendada, 1,200 a 1,500 mg cada día.




    La falta de cantidad suficiente de calcio se debe, en parte, a una disminución del consumo de leche y productos lácteos.  El calcio se encuentra en leche, productos lácteos, sardinas, salmones, tofu, cereales y jugo de naranja.




    La fuente principal de vitamina D es la luz del Sol. Como ha aumentado el empleo de protectores contra luz solar y ha disminuído la exposición al Sol, en la mayor parte de las personas, no se sintetiza la cantidad suficiente de vitamina D que permita que lleguen a la concentración recomendada de  ≥ 30 ng/mL. Las fuentes alimenticias de vitamina D son leche reforzada, pescados grasosos, jugos de naranja reforzados.  En los alimentos, no se encuentra mucha cantidad de vitamina D, por eso, las fuentes principales de ingestión de vitamina D es los suplementos.




    Se recomienda que se añada a las comidas 800 a 1,000 Unidades Internacionales cada día, pero no hay peligro, si consumen hasta 2,000 unidades internacionales.  En quienes se haya detectado falta de vitamina D, las dosis sin riesgos son 50,000 unidades internacionales una o dos veces por semana, hasta completar ocho a doce dosis.  Luego de que ha mejorado la deficiencia, deberá darse, a cada paciente, 1,000 unidades internacionales cada día o 50,000 unidades internacionales una vez o dos veces cada mes.  No es muy frecuente que haya intoxicación por vitamina D y se produciría, si tomaran más que 10,000 unidades internacionales cada día, por mucho tiempo.




Evitar Caídas: Un componente muy importante de cualquier tratamiento contra osteoporosis es evitar las caídas.  Las caídas se producen, a menudo, en pacientes con dificultades en su equilibrio, en sus movimientos, con debilidad en los miembros inferiores, alteraciones de percepción e infecciones con fiebre, empleo de sedantes y drogas contra hipertensión o cuando andan sobre superficies irregulares.




    Por tanto, algo muy importante será un cambio en el riesgo, por ejemplo, si un paciente hace ejercicios físicos, el riesgo de que se caiga será menor, porque, con esos ejercicios, sus músculos adquirirán más fuerza y su equilibrio y su coordinación mejorarán.  En pacientes viejos, lo principal es que eviten el consumo de muchas drogas juntas.  También, es importante que no empleen lentes equivocados, que se traten, si existen, cataratas, glaucoma y disminución de la agudeza visual.  Algún protector para caderas o pañales protectores de caderas podrían ayudar para que las caídas se amortigüen y, por tanto, para evitar que se produzcan fracturas.





Tratamiento Con  Medicamentos



El tratamiento con drogas se reservará para pacientes con riesgo mayor para fracturas, como quienes hayan tenido ya fracaturas de vértebras o de caderas, que tengan deformidades en sus columnas o un valor T menor que -2.5 o medida de densidad ósea entre -1.5 y - 2.5, junto con otros factores de riesgo.  Para tratamiento con drogas, contamos con fármacos anabólicos (teriparatida) o que evitan la reabsorción de matriz (bisfosfonatos, agonistas de receptores para estrógeno específicos y calcitonina).




 


Calcitonina: Calcitonina es una hormona que permite que aumente la masa ósea, porque se opone a los efectos de la hormona paratiroidea.  La hormona paratiroidea es la reguladora principal del metabolismo de calcio y fosfato en los huesos.  La calcitonina disminuye la re-absorción de hueso efectuada por osteoclastos, estimula a la excreción de calcio, fosfato, sodio, magnesio y potasio por los riñones, porque disminuye su re-absorción en los túbulos. El efecto de calcitonina en yeyuno es aumentar la secreción de agua, sodio, potasio y cloruro.




    En un estudio que duró cinco años, llamado "Evitar Que Se Repitan Las Fracturas Por Osteoporosis" (Prevent Recurrence Of Osteoporotic Fractures [PROOF]), valoraron el efecto de calcitonina inhalada por nariz sobre las fracturas de vértebras, en 1,255 mujeres post-menopáusicas que padecían osteoporosis comprobadas y tenían un promedio de una a cinco fracturas de vértebras.  A las pacientes se les asignó, por azar, para que inhalaran placebo o 100, 200 o 400 unidades internacionales por día de calcitonina en aerosol, junto con 1 g de calcio y 400 unidades internacionales de vitamina D cada día.  Para examinar si había fracturas de vértebras, emplearon radiografías laterales de columnas.




    Con 100 y con 400 unidades internacionales de calcitonina, no hubo ninguna variación en el riesgo de fracturas de vértebras, pero, con 200 unidades internacionales de calcitonina, la frecuencia de fracturas de vértebras disminuyó en 33%.  No disminuyeron las frecuencias de fracturas de cadera ni de otros huesos. Durante el primer año, no hubo aumento notable en la densidad ósea y no disminuyó en forma importante la velocidad del recambio óseo, en relación a valores antes del tratamiento. La única reacción indeseable que se halló en ese estudio fue irritación nasal. La única contra-indicación que existe con la calcitonina es una alergia verdadera a la droga (ronchas).




    La indicación formal para el uso de calcitonina es mujeres con osteoporosis, que hayan cumplido, por lo menos, cinco años luego de menopausia y no puedan aguantar o se nieguen a tomar otros medicamentos más eficaces.  Se administra por nariz, un rociado (200 UI) por día, un día por una fosa nasal y otro día por otra fosa nasal.




Raloxifeno: Modulador de receptor para estrógeno selectivo (MRES) que se pega a receptores para estrógeno e impide que algunas vías para acción estrogénica se activen y facilita que otras de esas vías se activen. Sobre los huesos, actua como agonista de estrógeno. Su acción consiste en que disminuye la re-absorción de hueso y disminuye la producción de indicadores bioquímicos de relevo óseo hasta valores pre-menopáusicos.



    En el ensayo "Varios Desenlaces En Evaluación Para Raloxifeno" (Multiple Outcomes In Raloxifene Evaluation [MORE]), estudiaron la eficacia de raloxifeno.  En esa prueba, incluyeron a 7,700 mujeres post-menopáusicas que tenían osteoporosis.  En el momento en que se inscribieron, algunas tenían y otras no tenían fracturas de vértebras.  Se les distribuyó, aleatoriamente, para que tomaran 60 mg/d de raloxifeno o 120 mg/d de raloxifeno o placebo.  Además, se añadió calcio y colecalciferol.  En el comienzo y, luego de 24 y de 36 meses, se estableció si había fraturas de vértebras, con radiografías.  En consultas luego de seis meses, se estableció si habían algunas fracturas de otros huesos, que no fueran vértebras.  Cada año, se comprobaba la densidad mineral ósea, con medición de absorción de dos energías de Rayos X.




    Según los resultados que obtuvieron, comprobaron que, luego de treinta y seis meses, en 10% de las mujeres quienes consumieron placebo, apareció, por lo menos, una fractura vertebral nueva.  Las frecuencias encontradas de fracturas de vértebras, en los grupos que recibieron tratamiento activo fueron: 6.6%, entre las pacientes que tomaban 60 mg/d de raloxifeno y 5.4 %, entre las pacientes que tomaban 120 mg/d de raloxifeno.




    No hubo ninguna diferencia con poder estádistico, respecto a la aparición de fracturas de otros huesos ni de cadera.




    En los grupos que se sometieron a raloxifeno, se encontró aumentos de densidad mineral ósea:



  • Cuello de fémur: 2.1 % (60 mg) y 2.4 % (120 mg),
  • Columna Vertebral: 2.6 % (60 mg) y 2.7 % (120 mg).



    Los efectos colaterales que se encontraron con uso de raloxifeno fueron "bochornos", sofocos, trombo-embolismos venosos y calambres en las piernas. 




    Raloxifeno está contraindicado en mujeres que dan leche materna a sus lactantes y en mujeres que estén embarazadas o que podrían embarazarse y en mujeres con antecedentes de accidentes por tromboembolismos de venas o que tengan, actualmente, tromboembolismos venosos.




    Raloxifeno se emplea para tratar y prevenir osteoporosis en mujeres post-menopáusicas.  Se da una dosis de 60 mg cada día.


Bisfosfonatos:  Etidronato, pamidronato y tiludronato se emplean, sobre todo, en la enfermedad de Paget de los huesos.  Pamidronato se emplea, también, para tratar hipercalcemia que acompaña a cánceres. Las drogas de esta familia, que se usan para tratar osteoporosis son alendronato y alendronato sódico con colecalciferol, risedronato sódico, ibandronato y ácido zoledrónico.

    Todos los bisfosfonatos se unen permanentemente a la superficie del hueso, en donde hacen que disminuya la actividad de los osteoclastos y, además, estimulan a la apoptosis y aumentan la masa ósea en el hueso trabeculado y en el hueso cortical.

    Los efectos secundarios que esas drogas producen son irritación o erosión de esófago, hipocalcemia y dolores óseos.  Los bisfosfonatos están contraindicados en pacientes con alteraciones de los movimientos de esófago, trastorno importante de la función renal e hipocalcemia.

    Para que se absorban mejor, los bisfosfonatos deberán tomarse con estómago vacío, treinta minutos (alendronato y risedronato) a sesenta minutos (ibandronato) antes de la primera comida de cada día.  Para que no haya irritación de esófago, el paciente debe estar parado, hasta luego de que haya comido su primera comida (treinta a sesenta minutos después de la dosis).

    Una complicación poco frecuente del tratamiento con un bisfosfonato es osteonecrosis de mandíbula. En ese trastorno, se ven descubiertos los huesos del maxilar o de la mandíbula o de ambos y que no se curan luego de seis a ocho semanas de tratamiento conservador.  Antes de que comience dicho tratamiento, es norma que los pacientes se sometan a exámenes dentales.

    Hasta Enero de 2,007, se había tratado, con bisfosfonatos, a 33 millones de pacientes y, en las referencias, se informó que hubo sólo 22 casos de osteonecrosis de mandíbulas.  94 % de esos casos se produjo con tratamiento por venas (zoledronato o pamidronato), en 85 %, había cáncer de mama o mieloma múltiple.  En 60 % de los casos, se produjo luego de extracción de dientes o de otras operaciones en dientes y alvéolos, el resto apareció espontáneamente, pero, a menudo, en pacientes con prótesis dentales.

    En general, la seguridad con el uso de bisfosfonatos es buena cuando se emplean por tiempos largos.  Los datos sobre seguridad, para risedronato, ya llevan siete años y, para alendronato, se ha visto la seguridad en diez años.


Alendronato Y Alendronato Sódico/Colecalciferol: La dosis recomendada es 10 mg/d, 70  mg por semana, 70 mg de alendronato/2,800 UI de vitamina D3 una vez por semana o 70 mg de alendronato/5,600 UI de vitamina D3 una vez por semana.  Hay, también, una solución que se dará por boca, con una dosis de 70 mg una vez por semana.


    Para evitar que aparezca osteoporosis, se dará una dosis de 35 mg de alendronato, una vez por semana o un comprimido con 5 mg una vez por día, durante siete años, como máximo.  A los pacientes que tengan osteoporosis producida por glucocorticoideos, se dará un comprimido con 5 mg de alendronato, una vez cada día.  A mujeres post-menopáusicas que no estén tomando estrógeno, se dará un comprimido con 10 mg de alendronato, una vez por día.  Para tratamiento contra enfermedad de Paget de los huesos, se dará, a varones y a mujeres, 40 mg de alendronato, una vez por día, durante seis meses.



    A las pacientes que se inscribieron en  Evaluación A Acciones Contra Fracturas (Fracture Intervention Trial [FIT]), se les dio 5 mg/d de alendronato, durante dos años y, luego, durante los otros doce a treinta meses, se les dio 10 mg/d de alendronato. Durante los doce primeros meses del estudio, la densidad mineral ósea de las vértebras aumentó, como promedio, cerca de 4 % y la densidad ósea de las caderas aumentó, como promedio, alrededor de 2 %.  Doce meses después, la densidad mineral ósea aumentó >3 %, en 35 % de las pacientes.  Entre las mujeres en quienes se logró aumentos mayores que 3 % en densidad mineral ósea en caderas, aparecieron fracturas de vértebras nuevas, sólo en 3.2% y, entre las pacientes en quienes disminuyó la densidad ósea o se mantuvo igual, aparecieron fracturas de vértebras nuevas, en 6.3%.



    El Estudio Sobre Equivalencia Terapéutica (Therapeutic Equivalence Study) fue un ensayo aleatorio con enmascaramiento doble, en el que se calculó la eficacia y la seguridad de varias dosis de alendronato - 10 mg/d, 35 mg dos veces por semana y 70 mg por semana - sobre 1,258 mujeres post-menopáusicas con osteoporosis.  La meta principal fue el cambio en el porcentaje de densidad mineral ósea de la columna lumbar, desde la inscripción, hasta doce meses.  Según los resultados de dicho estudio,  después de doce meses, hubo aumentos de densidad mineral ósea de 5.1 % con 70 mg de alendronato una vez por semana y de 5.4 % con 10 mg de alendronato por día.




    El Estudio Clínico Sobre Alendronato Que Duró Diez Años (Ten-year Alendronate Clinical Study) fue un estudio que duró diez años, en el cual se inscribieron 994 mujeres post-menopáusicas con osteoporosis, en dos estudios en fase III idénticos y que se realizaron en el mismo tiempo, que duraron tres años y que se diseñaron para que pudieran acumularse los resultados.  La duración de ese estudio se amplió tres veces y las distribuciones y los enmascaramientos por azar se mantuvieron, con objeto de que investigaran los efectos del tratamiento con alendronato por mucho tiempo y de la suspensión del tratamiento.  En las tres ampliaciones del estudio, se inscribieron doscientos cuarenta y siete mujeres.  Cuando comenzó el ensayo, se distribuyó a las pacientes, aleatoriamente, para que tomaran 5 mg, 10 mg o 20 mg de alendronato  o placebo cada día.  A las pacientes del grupo con 10 mg de alendronato, se les dio la droga, cada día, durante diez años.  El objeto principal fue la variación en la densidad mineral ósea en la región lumbar de la columna vertebral.  A las pacientes quienes se sometieron al protocolo del estudio, se les realizó medidas de indicadores bioquímicos.




    En las pacientes quienes consumieron 10 mg de alendronato por día y por diez años, se observó un promedio de aumento de densidad mineral ósea en columna lumbar de 13.7 %, respecto a sus valores de antes del estudio.



    En los resultados, se halló, además, que, con el tratamiento con alendronato, disminuyeron las concentraciones de trazadores de remodelado de huesos, hasta cifras constantes, que estaban dentro de los parámetros normales para mujeres pre-menopáusicas y dicho efecto se mantuvo en los diez años que duró el tratamiento.



    Alendronato y alendronato sódico con colecalciferol no deben emplearase en pacientes con hipocalcemia ni con deterioro grave de las funciones renales.  Tampoco deberá darse la solución de alendronato por boca, si el paciente tiene riesgo mayor de aspiración bronquial.  Efectos indeseables que pueden producir esos medicamentos son dolor de abdomen, náuseas y dispepsia.






Ibandronato: Puede darse, según las siguientes pautas : un comprimido con 2.5 mg cada día, un comprimido con 150 mg cada mes o 3 mg por vena cada tres meses.




    En el Ensayo De América Del Norte Y Europa Sobre Ibandronato Por Boca En Fracturas De Columna Por Osteoporosis (Oral IBandronate Osteroporosis Vertebral Fracture Trial Of North America And Europe [BONE]), se inscribieron 2,946 mujeres con osteoporosis que tenían fracturas de vértebras.  El fin del estudio era definir la eficacia y la seguridad de ibandronato por vía oral, que se administraba cada día o más espaciadamente, con lapsos entre las dosis ≥ 2 meses.  Tres años después, se halló que, con ibandronato por boca y cada día, disminyó notablemente el riesgo para la aparición de fracturas en columna vertebral, por morfometría, en cerca de 52 % (4.7 % con ibandronato; 9.6 % con placebo). En pacientes quienes se sometieron a tratamiento intermitente con ibandronato, la frecuencia de aparición de fracturas de columna vertebral, por morfometría, disminuyó hasta 50 %, respecto a quienes tomaron placebo (4.9 % versus 9.6 %).




    Tres años después, la incidencia de fracturas de otros huesos distintos de las vértebras fue igual entre los dos grupos sometidos a tratamiento activo y el grupo sometido a placebo.  No hubo ninguna diferencia con poder estadístico.




    Ibandronato está contra-indicado si hay hipocalcemia y no se controló y/o si hay deterioro grave de las funciones de los riñones.  Los efectos colaterales que se describieron fueron dolores de espaldas, dolores en miembros, dispepsia y diarrea.



Risedronato: Las dosis que se recomienda son un comprimido con 5 mg cada día, un comprimido con 35 mg una vez cada semana o un comprimido con 75 mg por dos día seguidos, cada mes, para tratar o evitar que aparezca osteoporosis.  Si hay que dar a varones, se aconseja que la dosis sea un comprimido con 35 mg una vez cada semana.

    El tratamiento contra osteoporosis producida por glucocorticoideos es un comprimido con 5 mg de risedronato cada día y, para tratar a la enfermedad de Paget de los huesos, se dará una dosis de 30 mg de risedronato por día, durante dos meses.

    En los ensayos: Eficacia Del Tratamiento Con Risedronato Sobre Columna, Estudio Entre Varios Países y Eficacia Del Tratamiento Con Risedronato Sobre Columna, Estudio En América Del Norte (Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy - MultiNational [VERT-MN] y Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy - North America [VERT-NA]), calcularon la incidencia de fracturas de columnas vertebrales, si se daba risedronato durante tres años.  En esos estudios, el riesgo relativo para incidencia acumulada de fracturas nuevas de vértebras disminuyó 41 % a 49 %.  El riesgo para fracturas de otros huesos disminuyó 33 % a 39 %, entre los dos ensayos.

    No hubo ninguna diferencia con poder estadístico entre el grupo que recibió risedronato y el grupo que tomó placebo, respecto a la disminución de la frecuencia de fracturas de caderas.

    Evitaremos el uso de risedronato en pacientes con hipocalcemia y con deterioro grave de las funciones de los riñones.  Los efectos indeseables que puede provocar ese medicamento son dolores de espaldas, dolores de abdomen, náuseas, artralgias, infecciones y estreñimiento.


Ácido Zoledrónico:  Se da una sola dosis de 5 mg por vena, en, por lo menos, 15 minutos y una vez por año.

    El ácido zoledrónico es el último bisfosfonato que se aprobó para tratar a la osteoporosis post-menopáusica.


    El Ensayo Prototipo Sobre Fracturas : Desenlaces Sobre Salud Y Disminución De La Incidencia Con Ácido Zoledrónico Una Vez Por Año (Health Outcomes And Reduced Incidence With Zoledronic Acid ONce Yearly [HORIZON]) fue un estudio entre varios países, aleatorio, doble-enmascarado, controlado con placebo sobre 7,736 mujeres con edades entre 65 a 89 años y con calificación T para densidad mineral ósea de cuello de fémur menor que o igual que -1.5 y con fracturas de columnas o calificación T para densidad mineral ósea de cuello de fémur menor que o igual que -2.5, con o sin fracturas de columnas.

    En dicho estudio, valoraron los efectos, sobre riesgos para fracturas, con infusiones de ácido zoledrónico, una vez por año, durante tres años.

    Según los resultados que obtuvieron hasta ese momento, con el tratamiento con ácido zoledrónico, el riesgo para fracturas de columnas, por morfometría, disminuyó alrededor de 70 %, respecto al grupo que tomó placebo (3.3 % en el grupo sometido a ácido zolédronico y 10.9 % en el grupo con placebo) y el riesgo de fracturas de caderas descendió hacia 41 %.

    Como daño colateral, se encontró fibrilación auricular grave en cincuenta pacientes del grupo sometido a ácido zoledrónico y en veinte pacientes del grupo con placebo.

    El ácido zoledrónico está contraindicado en pacientes con hipocalcemia.  Los efectos colateales más frecuentes (>10 %) fueron fiebre, mialgias, dolores de cabeza y dolores en miembros.




Teriparatida: Es una forma de hormona paratiroidea humana (1 - 34) obtenida por ingeniería genética (recombinación de ácido des-oxi-ribonucleico). Estimula la formación de huesos nuevos y aumenta la densidad mineral ósea.  Sus indicaciones son tratamiento contra osteoporosis en mujeres post-menopáusicas con riesgo grande de fracturas y para que aumente la mása esquelética en varones con osteoporosis primaria o por hipogonadismo que tengan riesgo mayor para fracturas.

    Teriparatida suele usarse como inyección subcutánea en muslo o en abdomen, dosis recomendada de 20 μg una vez por día, durante dos años, máximo.



    Se diseñó un ensayo para valorar la eficacia de esa droga, se llevó a cabo con 1,637 mujeres post-menopáusicas que ya habían padecido fracturas de vértebras.  Se las repartió, aleatoriamente, para que tomaran 20 μg o 40 μg de hormona paratioridea o placebo, en inyecciones subcutáneas.  Cuando se inscribieron y, cuando concluyó el estudio, se obtuvo radiografías de columnas vertebrales (promedio de observación, 21 meses) y se midió las masas óseas varias veces, con Medición de Absorción de Rayos X con Energía Doble.




    En las mujeres sometidas a placebo, aparecieron fracturas de columnas en 14 %; en las mujeres que tomaron 20 μg de teriparatida, se produjeron fracturas de vértebras en 5 % y, en quienes tomaron 40 μg de teriparatida, la frecuencia fue 4 %. Aparecieron fracturas en otros huesos, en 6 % de las pacientes distribuídas a placebo y en 3 % de las pacientes del grupo con teriparatida.




    Teriparatida está contraindicada en pacientes con hipercalcemia, hiper-paratiroidismo, enfermedad de Paget de los huesos, aumento de fosfatasa alcalina sin causa demostrada, si se sometieron a radiación con haces externos o si se sometieron, antes, a algún tratamiento con radiación al esqueleto. Una advertencia sobre peligro es que, en estudios sobre ratones, se halló la aparición de osteosarcomas.  Riesgo mayor de osteosarcomas hallamos en pacientes con enfermedad de Paget de huesos, aumento de fosfatasa alcalina sin causa aparente, epífisis abiertas y tratamientos con radiación a los huesos.  Otras contraindicaciones son metástasis a huesos, antecendentes de tumores óseos malignos, enfermedades metabólicas de los huesos, embarazo y lactancia.




    Podemos esperar que se presenten efectos indeseables, como mareos, calambres en piernas, hipotensión ortostática pasajera, náuseas, hipercalcemia, hiperuricemia y reacciones en los lugares donde se inyecte. Se debe emplear con cuidado, cuando existan cálculos renales, hipercalciuria, enfermedades hepáticas, cardiacas y/o renales.






Tratamientos Con Combinaciones: En algunos estudios, se ocuparon de tratamientos combinados, con un bisfosfonato y tratamiento con hormonas, moduladores de receptores para estrógenos específicos  u hormona paratiroidea, para ver si podían aumentar o mantener la densidad de los huesos en mujeres post-menopáusicas con osteoporosis.




    En un estudio que hicieron Bone y sus colaboradores, hallaron que la densidad mineral ósea de columna vertebral y de cadera había aumentado  1 a 2 %, cuando emplearon la combinación de tratamientos con alendronato y hormonas, más que cuando emplearon cualquiera de las drogas sola.




    En un estudio que duró un año, en el que se dedicaron a examinar la combinación entre raloxifeno y alendronato, encontraron que la disminución de la velocidad de remodelación de los huesos era mayor y que había aumentado más la densidad mineral osea, con el tratamiento combinado, que con cualquiera de las dos drogas aislada.  Luego de doce meses, las variaciones de densidad mineral ósea y de indicadores de re-cambio óseo fueron diferentes entre el grupo sometido a placebo y los dos grupos sometidos a tratamientos activos, como entre el grupo sometido a raloxifeno y las personas que recibieron la combinación formada por alendronato y raloxifeno.




    Además, cuando se comparó con monoterapia, hubo aumentos mayores de densidad ósea con el empleo de alendronato y hormona paratiroidea combinados y usados uno tras otro.




    Como cuesta más, el uso del tratamiento con dos drogas juntas se reservará, en la práctica, para pacientes quienes hayan padecido una fractura, cuando usaban una sola droga, para pacientes con densidad mineral ósea mucho menor y antecedentes de varias fracturas o para pacientes con densidad mineral ósea mucho menor y, aunque se sometan al tratamiento con una sola droga, siga disminuyendo la  masa esquelética.



Tratamiento Contra Ostoporosis "Mal-Hadado", Con Reemplazo A Hormonas:  Durante muchos años, el tratamiento basado en reemplazar hormonas fue el pilar para tratar osteoporosis en mujeres post-menopáusicas.  Las ventajas se habían confirmado en algunos ensayos clínicos;  sin embargo, gracias al estudio llamado "Iniciativa Por La Salud De Las Mujeres" (Women's Health Initiative [WHI]) y a otros ensayos que se lanzaron hace poco tiempo, se desenmascararon algunas preocupaciones acerca de daños colaterales graves.

    En el ensayo Iniciativa Por La Salud De Las Mujeres, habían examinado los efectos del uso de hormonas luego de menopausia, en cerca de 27,000 mujeres, con edades comprendidas entre 50 y 75 años.  A las mujeres que se inscribieron les dieron estógeno, estrógeno con progestágeno o placebo.  En ese ensayo, se confirmó que el tratamiento con hormonas servía para que disminuyera el riesgo de osteoporosis.

    En las pacientes quienes se sometieron a estrógeno con progestágeno, hubo frecuencia menor de fracturas de caderas y de fracturas de columnas, según datos clínicos. Después de un año de tratamiento constante, comenzó a notarse que los huesos estaban menos susceptibles a fracturas.

    Tuvieron que suspender las dos pautas con hormonas, antes del tiempo previsto, porque, en las mujeres que se sometieron a estrógeno con progestágeno, apareció un aumento de 26 % en la frecuencia de cánceres de mamas y, además, aumentos importantes en afecciones de corazón y de vasos sanguíneos, como accidentes vasculares cerebrales, infartos de miocardio y accidentes por tromboembolismos en venas.  En las pacientes a quienes se dio sólo estrógeno, se halló un aumento del riesgo de accidentes vasculares cerebrales.

    Cuando se suspende el tratamiento con hormonas, la disminución de la masa esquelética vuelve a ser igual que luego de la menopausia.

    Debido a esos hechos indeseables graves, ya no se recomienda más que se use tratamiento con reemplazo hormonal para evitar ni para tratar osteoporosis y, actualmente, se usa para tratamientos durante períodos breves, que no duren más que tres meses, para controlar bochornos o "sofocos" intensos típicos de la menopausia.   


Ensayos Destinados A Comparar Drogas Contra Osteoporosis Distintas.



FOCAS:    Alendronato versus calcitonina.  Estudio prospectivo aleatorio que duró un año y se efectuó en veinticuatro establecimientos de Estados Unidos.  Se diseñó para que hicieran una comparación directa de los efectos de calcitonina intranasal y de alendronato, sobre la densidad mineral ósea y la velocidad de remodelación de los huesos, cuando se usaran en el tratamiento a mujeres postmenopáusicas con osteoporosis.  Se distribuyó, por azar, a 299 mujeres, en tres grupos : 10 mg de alendronato cada día, 200 UI de calcitonina intranasal cada día y placebo.  En ese ensayo, se halló que, si daban tratamiento con alendronato durante doce meses, aumentaba mucho más que con calcitonina la densidad ósea de columna lumbar, de trocanter mayor y de cuello de fémur. Se vio que, con calcitonina inhalada por nariz, aumentaba la densidad mineral ósea de cuello de fémur, más que con placebo; sin embargo, luego de doce meses, no había ninguna diferencia, respecto al grupo con placebo, en su efecto sobre la columna lumbar ni sobre el trocánter mayor.  La explicación lógica que se propuso para esa falta de efecto de la calcitonina sobre la columna lumbar y sobre el trocánter mayor fue que a todos los grupos, incluyendo al grupo con placebo, se dio vitamina D extra;  tal vez, eso haya mantenido la densidad mineral ósea.  Por último, con alendronato, disminuyó la velocidad de recambio óseo más que con calcitonina.



EFFECT:    Alendronato comparado con Raloxifeno.  Estudio en que participaron varios países, aleatorio, doble enmasacaramiento, que duró un año y que se llevó a cabo en cincuenta establecimientos, en diez y seis países de Europa, América Del Sur y Asia - Islas del Pacífico.  Se diseñó para que se cotejara la eficacia de y la tolerancia a alendronato y  raloxifeno en mujeres post-menopáusicaas con  disminución de densidad ósea.

    En ese estudio, se vio que el tratamiento con alendronato a mujeres post-menopáusicas con densidad ósea menor produjo mejoras mucho mayores que con raloxifeno en densidad mineral ósea y marcadores de remodelado de huesos.  Quizás, la explicación para gran parte de la disminución de la frecuencia de fracturas de vértebras y de otros huesos, que se obtuvo con el tratamiento contra re-absorción, sea que, desde el principio del tratamiento, disminuyeron las concentraciones de trazadores de remodelado óseo. Se ha informado que hay una correlación lineal entre riesgo de fracturas de huesos distintos de vértebras y disminución de los valores de trazadores de re-cambio óseo.  Así, la disminución del riesgo de fracturas de los otros huesos sería mucho mayor y constante, sin que haya una meseta para ese efecto.


Reemplazo Con Hormonas cotejado con Alendronato: Ensayo aleatorio, enmascarado doble, controlado con placebo, destinado a valorar la eficacia y la seguridad de tratamiento con la combinación entre alendronato y sustitución con hormonas que se comparó con cualquiera de las drogas sola, en mujeres que residían en una ciudad.  A 373 mujeres con edades entre 65 a 90 años, se les dio uno de cuatro esquemas, cada día, durante tres años:



  • Tratamiento Con Hormonas - 0.625 mg/d de estrógeno conjugado, con o sin 2.5 mg/d de medroxiprogesterona.
  • 10 mg de alendronato.
  • Tratamiento conjunto, hormonas y alendronato.
  • Placebo.

    A todas las mujeres se les dio calcio y vitamina D extra.

    Las mejoras más notables en densidad mineral ósea de columna y de cadera se obtuvieron con la combinación entre alendronato y hormonas, que superó a cualquiera de las dos drogas sola.  Los aumentos de densidad mineral ósea que se obtuvieron con el tratamiento conjunto sobrepasaron a los aumentos que se obtuvieron con risedronato, alendronato o raloxifeno, en la mayor parte de las pruebas clínicas que se efectuaron sobre mujers con osteoporosis.

    Quizás, esa combinación se convierta en una posibilidad, que se escogería, en casos de mujeres con enfermedad grave o quienes no mejoraron con una sola droga.  Debemos recordar, siempre, los resultados del estudio "Iniciativa Por La Salud De Las Mujeres".

Teriparataida contra Alendronato:  estudio aleatorio, enmascarado doble, en que se comparó a los tratamientos activos, que duró diez y ocho meses, efectuado sobre mujeres post-menopáusicas con osteoporosis.  Se repartió, por azar, a 203 mujeres, para que tomaran 20  μg de teriparatida o 10 mg de alendronato, cada día, durante diez y ocho meses.  En todo el tiempo que duró ese estudio, a todas las pacientes se les dio, cada día, 1,000 mg de calcio y 400 a 800 Unidades Internacionales (UI) de vitamina D.

    Con ambos tratamientos, aumentó notablemente la densidad ósea de columna vertebral y de cadera; sin embargo, no fueron iguales la magnitud ni la naturaleza de esos cambios con los dos tratamientos. Los aumentos importantes en la densidad mineral de los huesos trabeculados, que se halló en el grupo sometido a teriparatida se debieron a que la droga estimuló la formación de hueso y, así, aumentó el volumen del hueso trabeculado.  Por lo contrario, en las pacientes tratadas con alendronato, se observó aumentos menores de densidad mineral ósea, que se explicó por que la droga habría inhibido a la remodelación de los huesos y, por tanto, se habría producido un llenado de los espacios formados por el remodelado y, así, habría aumentado la mineralización de la matriz ósea.  Por tanto, la osteoporosis es la única enfermedad en la cual los tipos distintos de tratamientos ejercen efectos opuestos sobre el tejido que reacciona a esas drogas: con alendronato, disminuyó la velocidad de remodelado de los huesos y, con teriparatida, aumentó la velocidad de remodelado de los huesos.


FACT:    Ensayo Para Comparar Fosamax Y Actonel (Fosamax Actonel Comparison Trial).  Ensayo aleatorio, doble enmascaramiento, efectuado en varios establecimientos y que duró un año.  En ese estudio, se comparó, directamente, dos bisfosfonatos: alendronato y risedronato, sobre mujeres post-menopáusicasa con disminución de densidad mineral ósea.  La intención fue valorar los cambios relativos en densidad mineral ósea y trazadores de remodelado de huesos y la tolerancia.  Se distribuyó, por azar, a 1,053 mujeres, para que tomaran 70 mg de alendronato, una vez por semana o 35 mg de risedronato, una vez por semana.  A todas las pacientes se les dio 1,000 mg de calcio elemento y 400 UI de vitamina D cada día.

    En ese estudio FACT, se comprobó que alendronato produjo aumentos mucho mayores en densidad mineral ósea y disminuciones mucho mayores en indicadores bioquímicos, cuando se comparó con risedronato, en mujeres post-menopáusicas con disminución de densidad mineral ósea.  Esas diferencias se constataron desde el principio y se mantuvieron durante los doce meses.

    Se supone que los estudios aleatorios, prospectivos, con comparación de las sustancias activas proporcionan las evidencias más claras para comparar las eficacias de dos formas de tratamientos.  Si no se puede hacer estudios para comparación directa, con desenlaces clínicos valiosos (fracturas), pueden obtenerse evidencias mejores a partir de resultados de estudios con "careo", con metas equivalentes adecuadas. Eso se demostró en el ensayo FACT, con el uso de medidas de densidad mineral ósea e indicadores bioquímicos.



Parte Segunda De FACT:    Continuación de FACT, un año más, ensayo aleatorio y con doble enmascaramiento.  Se llevó a cabo con objeto de comparar los cambios en densidad mineral ósea, velocidad de remodelado de huesos y tolerancia por parte de aparato digestivo, luego de dos años de tratamiento con alendronato o risedronato.  De las 1,053 mujeres que terminaron el estudio FACT, 833 mujeres post-menopáusicas con disminución de densidad mineral ósea se inscribieron en el ensayo para continuación de FACT y siguieron con el mismo tratamiento: 70 mg de alendronato cada semana o 35 mg de risedronato cada semana.

    La medida principal para valorar la eficacia fue comparar el promedio de las proporciones de las variaciones de densitometría ósea de trocánter mayor, desde la inscripción, hasta 24 meses después, entre tratamiento con alendronato y tratamiento con risedronato. Entre las otras medidas para valor la eficacia, compararon los promedios de las proporciones de las variaciones en densidad mineral ósea en toda la cadera, en cuello del fémur y en la porción lumbar de la columna vertebral, desde el principio, hasta 24 meses después, entre ambos grupos tratados.  Otra medida secundaria fue, además, promedio de proporciones de variaciones en indicadores de remodelado de huesos, desde la inscripción, hasta 24 meses después.  Las mediciones de densidades de los huesos se realizaron con medición de absorción de dos tipos de rayos X, luego de veinticuatro meses, con el mismo aparato que usaron en todo el tiempo, en Ensayo Para Comparar Fosamax Y Actonel y en su segunda parte.  También, habían medido moléculas indicadoras de reabsorción de huesos (NTX y CTX) y de formación de huesos (BSAP y PINP) y, con un formulario para que las pacientes informaran sobre aparición de daños colaterales, valoraron la tolerancia a las drogas.

    Después de veinticuatro meses, con alendronato, hallaron aumentos superiores que con risedronato, en densidad mineral ósea y, además, disminuciones mayores en trazadores bioquímicos, en mujeres post-menopáusicas con osteoporosis.

    Una preocupación posible, para los médicos y las pacientes, es que el tratamiento no sirva y eso se comprueba cuando disminuye más aún la densidad mineral de los huesos.  En esta ampliación del ensayo, los autores se dieron cuenta de que  existió una diferencia notable entre alendronato y risedronato, cuando se trataba de evitar que disminuyera la densidad mineral ósea, en cualquier lugar en que midieran esa densidad ósea.  En las pacientes a quienes se dio risedronato, hubo una probabilidad 1.2 a 1.3 veces mayor que en las pacientes que tomaron alendronato de que disminuyera la densidad mineral ósea.


ESTUDIOS APLICADOS A CLÍNICA.



En los ensayos clínicos, se emplea tipos diferentes de diseños de estudios y de análisis estadísticos.  Los resultados de los ensayos y la interpretación de esos resultados pueden estar influidos por diferencias sutiles entre los muchos tipos de diseños y de análisis. Los tipos diferentes de ensayos clínicos incluyen:





  1. Estudios Prospectivos:    Se diseñan antes de que se obtengan datos.  La pregunta que se analizará se habrá definido con anticipación, para que tengan en cuenta cualquier variable que pueda confundir. En los ensayos clínicos prospectivos y aleatorios, se distribuye, por azar, a los inscritos, para que se les reparta a cualquiera de las pautas de cualquier estudio.  Si, antes de que comiencen las pruebas, en todos los grupos de inscritos, encuentran las mismas características, cualquier diferencia que se halle en los resultados podrá atribuirse, directamente, al tratamiento en lugar de a alguna variable desconocida.

  2. Estudios Retrospectivos:    Se analiza los datos que ya se obtuvieron antes.  No se tiene en cuenta los sesgos en la población estudiada ni en los informes ni en los registros de los datos, por tanto, se supone que esos estudios tendrían menor rigor científico que los estudios prospectivos.  Un tipo de estudio retrospectivo sería un estudio de casos y controles en el que se compararan los desenlaces en las personas que ingresaron con un padecimiento concreto con los desenlaces en las personas que no sufrieran ese padecimiento.
  3. Estudios Basados En Observaciones:    No hay grupos con tratamientos y sólo describen hechos.  Se supone que esos estudios tienen el menor rigor científico que los estudios prospectivos y los estudios retrospectivos, porque no existe control sobre las poblaciones estudiadas ni sobre las variables confundentes.