NINGÚN HIPOTIROIDISMO
EFECTOS DE LOS CAMBIOS DE ESTACIONES SOBRE EL PASO DESDE "HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO", HASTA EUTIROIDISMO
Viernes, 14 de Junio de 2 013
Tae Hyuk Kim, Kyung Won Kim, Hwa Young Ahn, Hoon Sung Choi, Hojeong Won, Yunhee Choi, Sun Wook Cho, Jae Hoon Moon, Ka Hee Yi,Do Joon Park, Kyong Soo Park, Hak C. Jang, Seong Yeon Kim y Young Joo Park
Department of Internal Medicine (T.H.K., H.S.C., S.W.C., D.J.P., K.S.P., S.Y.K., Y.J.P.), Seoul National
University College of Medicine, and Healthcare System Gangnam Center (K.W.K.) and Medical Research
Collaborating Center (H.W., Y.C.), Seoul National University Hospital, Seoul 110-744, Korea;
Department of Internal Medicine (H.Y.A.), Chung-Ang University Hospital, Seoul 156-755, Korea;
Department of Internal Medicine (J.H.M., H.C.J.), Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam
463-707, Korea; and Department of Internal Medicine (K.H.Y.), Seoul National University Boramae
Medical Center, Seoul 156-707, Korea
1. RESUMEN
Antecedente: Emplean pruebas para función de la glándula tiroidea, en muchas personas sin síntomas y pescan a muchas personas que habían tenido "hipotiroidismo subclínico pasajero(!¡)".
Fin Del Estudio: Determinar el efecto del cambio de estación sobre las concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea y el paso desde "hipotiroidismo subclínico" hacia eutiroidismo.
Diseño, Lugar Y Personas: Estudio retrospectivo longitudinal sobre mil setecientos cincuenta y una personas con "hipotiroidismo subclínico" y veintiocho mil noventa y seis personas con eutiroidismo, con edades mayores que diez y ocho años, a quienes realizaron varias pruebas para medir función de sus glándulas tiroideas, en un centro para salud, entre Octubre de 2003 y Mayo de 2011.
Medidas Principales: Valores de promedio geométrico ajustados por edades, de concentración de hormona estimulante de la glándula tiroidea, que calcularon en cada mes, con modelos lineales combinados. Proporciones de riesgo ajustadas de las estaciones cuando esas pruebas se hicieron y muchos factores clínicos básicos, con ecuaciones para cálculos generales.
Resultados: Controlaron a esas personas durante un promedio de treinta y seis meses, 57.9 % de personas con "hipotiroidismo subclínico" se volvió eutiroideo y 4.3 % de las personas con eutiroidismo terminó con "hipotiroidismo subclínico". Según la distribución de las concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea, mes por mes, vieron un patrón bifásico, es decir que las concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea aumentaron durante las estaciones Invierno a Primavera y disminuyeron durante las estaciones Verano a Otoño y la diferencia máxima de las concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea fue 0.69 mUI/L, en personas con "hipotiroidismo subclínico" y 0.30 mUi/L, en personas con función tiroidea normal. El hipotiroidismo se normalizó, con valores 1.4 veces mayores, durante Verano y Otoño y el "hipotiroidismo subclínico" apareció, con valores 1.4 veces mayores, durante Invierno y Primavera.
Conclusiones: La estación cuando se medían las concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea se relacionaba con el cambio desde "hipotiroidismo subclínico", hasta eutiroidismo. Deben tener en cuenta las variaciones de las concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea, según las estaciones, antes de que se atrevan a poner la etiqueta "hipotiroidismo" a una persona que no tiene hipotiroidismo y antes de que comiencen a tratarla, sobre todo, en lugares del mundo en donde la temperatura varíe ampliamente.
2. LAS CONCENTRACIONES DE HORMONA ESTIMULANTE DE LA GLÁNDULA TIROIDEA CAMBIAN, SEGÚN LAS ESTACIONES
Han hecho una investigación, en Corea y han descubierto que las concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea cambien con los cambios de las estaciones, es decir, que aumentan entre Invierno y Primavera y disminuyen entre Verano y Otoño.
Los autores principales de ese estudio, Tae Hyuk Kim y Young Joo Park, de la Facultad De Medicina de la Universidad Estatal De Seul, contaron que, "en acuerdo con la estación cuando midan la concentración de hormona estimulante de la glándula tiroidea, verán que eso que llaman "hipotiroidismo subclínico" se convertirá en eutiroidismo (función normal de la glándula tiroidea). Lo que han llamado "hipotiroidismo subclínico" se convierte, a menudo, en eutiroidismo, cuando las estaciones cambian. Si hallamos que la cantidad de hormona estimulante de la glándula tiroidea ha "aumentado" un poco, lo más prudente será que esperemos y sigamos controlando y midamos, otra vez, entre las estaciones Verano y Otoño, antes de que impongamos un diagnóstico errado y antes de que hagamos ningún tratamiento en vano y que puede ser, más bien, peligroso, sobre todo, en los lugares en donde la temperatura varía dentro de un intervalo amplio. Hay que investigar cómo y por qué el valor de cualquier hormona ha aumentado, porque todas las hormonas se ciñen a ritmos periódicos y según los estímulos externos e internos".
Esos investigadores midieron el efecto de los cambios de las estaciones sobre las concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea en suero y vieron que lo que suelen llamar "hipotiroidismo subclínico" se transformaba en eutiroidismo, en un estudio longitudinal sobre mil setecientos cincuenta y una personas adultas con "hipotiroidismo subclínico" y veintiocho mil noventa y seis personas adultas con valores normales de hormona estimulante de la glándula tiroidea. Ellos usaron unos modelos de cálculos lineales mezclados para calcular los promedios de las concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea, mes por mes y ajustadas según las edades.
Según su informe, que apareció en Viernes, 14 de Junio de 2 013, en la revista "The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism", después de controles durante más que treinta y ses meses, 57.9 % de las personas con "hipotiroidismo subclínico" terminaron sin hipotiroidismo y 4.3 % de personas con eutiroidismo terminaron con "hipotiroidismo subclínico".
En acuerdo con la distribución de las concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea, que midieron cada mes, un patrón bifásico existe: aumento durante Invierno y Primavera y disminución durante Verano y Otoño y la diferencia máxima, entre las personas con "hipotiroidismo subclínico" fue 0.69 mili unidades internaciones por cada litro y de 0.30 mili unidades internacionales por cada litro, en las personas sin hipotiroidismo.
Según esos investigadores, "la normalización del "hipotiroidismo subclínico" aumentó 1.4 veces, en las pruebas siguientes, que se realizaron durante Verano y Otoño y el "hipotiroidismo subclínico" aumentó 1.4 veces, en las pruebas siguientes, en las personas sin hipotiroidismo, durante Invierno y Primavera"
Ellos dijeron que el efecto de las estaciones sobre la concentración de la hormona estimulante de la glándula tiroidea es "muy importante, porque puede afectar a la distribución de hormona estimulante de la glándula tiroidea en toda la población y puede producir variaciones en la prevalencia relativa de "hipotiroidismo subclínico y de eutiroidismo, si se determinan con un límite superior de la cantidad de hormona estimulante de la glándula tiroidea".
Les parece que es importante que tengamos en cuenta las variaciones según las estaciones, cuando comparemos los resultados de pruebas seguidas para medir concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea. Los investigadores dijeron: "si la probabilidad de que la concentración de hormona estimulante de la glándula tiroidea se normalizará es muy grande, como en una persona joven con aumento ligero de la concentración de hormona estimulante de la glándula tiroidea (4.1 a 6.0 mili unidades internaciones por litro), lo más prudente será volver a medir esa concentración en Verano y en Otoño, para ver si vale la pena hacer algo más y que las personas que terminaron con función normal de sus glándulas tiroideas podrían seguir siendo propensas a tener hipotiroidismo, otra vez, porque la concentración de esa hormona podría volver a aumentar y llegaría a valores mayores (promedio geométrico de 2.43) que los que hallaron en la población que no tenía hipotiroidismo".
Tae Hyuk Kim y Young Joo Park dijeron que nadie tiene por qué asombrarse por sus hallazgos y recalcaron que: "cuando una persona vive mucho tiempo en la Antártida, tendrá, con toda seguridad, un aumento de cerca de treinta por ciento en la cantidad de hormona estimulante de la glándula tiroidea, lo que señala que, si alguien vive en un ambiente frío, durante mucho tiempo, la concentración de hormona estimulante de la glándula tiroidea aumentará, probablemente".
Linda S. Werner, endocrinóloga especialista en diabetes y metabolismo, en Bridgepor, Connecticut, dijo que ella no se había consternado mucho por la variación de la cantidad de hormona estimulante de la glándula tiroidea, según las estaciones. Ella dijo: "es una observación interesante, que tiene una base conocida en fisiología y es lógico que el frío estimule a la secreción de hormona estimulante de la glándula tiroidea, porque el frío es el estímulo principal para que el hipotálamo secrete cantidad mayor de hormona liberadora de hormona estimulante de la glándula tiroidea".
Si consultas cualquier libro sobre ciencias naturales, de la escuela básica, recordarás que la descripción clásica de la función de la hormona tiroidea es que se trata de la hormona "calorigénica" por excelencia, que aumenta la velocidad del metabolismo y de las oxidaciones en todas las células, que, cuando hace frío, su secreción aumenta, que obra sobre la grasa con color blanco, en donde estimula su transformación en grasa con color crema y que estimula la producción de calor en las células de la grasa con color café.
La secreción de la hormona estimulante de la glándula tiroidea está regulada por la hormona tiroidea, que regula, a su vez, al hipotálamo y el hipotálamo regula a la hípófisis, a través de la secreción de hormona liberadora de hormona estimulantes de la glándula tiroidea. La hormona liberadora de hormona estimulante de la glándula tiroidea fue el primer factor liberador descubierto en el hipotálamo, en 1973 y se sintetizó, en el mismo año, un tripéptido pequeño. Desde mucho antes, sabían que el estímulo más poderoso para la liberación de esa hormona es el frío.
El otro detalle es que el hipotiroidismo se identifica fácilmente, generalmente y una medida aislada de cantidad mayor de hormona estimulante de la glándula tiroidea no tiene valor alguno para diagnosticar nada, si no se acompaña con algún dato clínico y la medida de tiroxina. Si la cantidad de tiroxina es muy pequeña y la cantidad de hormona estimulante de la glándula tiroidea es muy grande, tenemos todo el derecho a hablar sobre hipotiroidismo; si la cantidad de hormona tiroidea es normal, se debe, seguramente, al frío o a otro estímulo, incluso, muchas hormonas exógenas; si la cantidad de tiroxina y la cantidad de hormona estimulante de la glándula tiroidea están muy aumentadas, se trataría de un hipertiroidismo secundario o terciario, casos sumamente raros.
3. PESQUISAS PARA ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDEA: DECLARACIÓN SOBRE RECOMENDACIONES DE LA COMISIÓN ESPECIAL PARA PREVENCIÓN, DE ESTADOS UNIDOS
Descripción: actualización de la recomendación que los miembros de la comisión especial para prevención, de Estados Unidos, hicieron, en 2004, sobre las pesquisas para buscar alteraciones de las glándulas tiroideas.
Métodos: los miembros de la comisión especial para prevención, de Estados Unidos, revisaron las evidencias sobre los beneficios y los peligros de la búsqueda activa de alteraciones "subclínicas" y "manifiestas" de la función de las glándulas tiroideas, sin síntomas clínicos evidentes y sobre los efectos de los tratamientos en los desenlaces intermedios y últimos para la salud.
Población: esta recomendación se aplicará a personas adultas y a mujeres no embarazadas.
Recomendación: los miembros de la comisión especial para prevención, de Estados Unidos, llegaron a la conclusión de que no tenemos ninguna evidencia para medir un equilibrio entre beneficios y daños que las pesquisas para buscar daños de las funciones de las glándulas tiroideas de personas adultas y mujeres no embarazadas puedan causar.
Los miembros de la comisión especial para prevención, de Estados Unidos, dijeron que no existen evidencias que respalden a la búsqueda activa de daños a las funciones de las glándulas tiroideas, en personas adultas y en mujeres no embarazadas que no tengan ningún síntoma. Esa declaración apareció en la revista "Annals Of Internal Medicine", en la que refrendaron, en gran parte, la proposición que lanzaron en 2004.
Los miembros de esa comisión volvieron a destacar que sólo dos a cinco por ciento de las personas con "hipotiroidismo subclínico" terminarán teniendo algún trastorno de la función de sus glándulas tiroideas. Ese grupo no halló ningún estudio en el que hubieran examinado qué efectos tienen los tratamientos contra hipertiroidismo ni contra hipotiroidismo, frente a la falta de tratamiento.
Los miembros de esa comisión especial hallaron evidencias bastantes de que podrían hallar concentraciones "anormales" de la hormona estimulante de la glándula tiroidea, pero que no hay ningún acuerdo unánime respecto a qué sea una concentración "anormal".
Esos autores escribieron: "como la práctica de detección y tratamiento de variaciones en las medidas de la hormona estimulante de la glándula tiroidea, en personas sanas, se ha extendido tanto y, como no hay ninguna evidencia sobre el valor de dicha práctica, es imperioso que investiguen, con ensayos sobre tratamientos aleatorios y bien diseñados, para ver si los tratamientos contra "disfunción subclínica" y contra "disfunción manifestada" son mejores que esperar y observar, sencillamente".
4. PESQUISAR Y TRATAR ENFERMEDADES SUBCLÍNICAS DE LA GLÁNDULA TIROIDEA: ATRAVESAR UN CALLEJÓN SIN SALIDA
No es extraño que la función de la glándula tiroidea se altere y miles de efectos pueden aparecer, si la hormona tiroidea falta o si sobra y esos efectos provocan síntomas y, en casos extremos, pueden aparecer padecimientos graves e, incluso, muerte. Como hay pruebas en plasma, específicas y sensibles, para diagnosticar trastornos de la glándula tiroidea y tratamientos a mano para tratar esos trastornos, los tamizados serían, quizás, útiles.
Los miembros de la comisión especial para prevención, de Estados Unidos, presentaron sus hallazgos sobre las pesquisas para buscar alteraciones de las funciones de las glándulas tiroideas. No podemos asombrarnos porque hayan concluido en que no hay ninguna evidencia para medir el equilibrio entre beneficios y daños posibles del uso de pruebas para detectar daños en las glándulas tiroideas, en personas adultas y mujeres no embarazadas. Basaron su conclusión en la ausencia de ensayos aleatorios prospectivos y con testigos (controles) grandes, en donde hubieran demostrado que los tratamientos contra "hipertiroidismo subclínico" o contra "hipotiroidismo subclínico" sirvan para algo. En realidad, la recomendación última es igual que la que habían hecho en el año 2004 y da lástima, cuando constatamos que parece que no hay ningún adelanto en los esfuerzos para ocuparse de ese problema tan importante para los clínicos.
Los pacientes y los médicos que les atienden se quedarán, por tanto, con la misma carencia, cuando quieran hacerse cargo del tema, porque seguirán apelando a los datos incompletos con que contamos, hasta ahora. Los miembros de esa comisión especial para prevención han propuesto un resumen útil sobre algunos ensayos clínicos que duraron poco tiempo y pusieron en relieve que muy pocos ensayos clínicos aleatorios hayan aparecido, desde cuando ellos lanzaron su informe por última vez, algo decepcionante: no hicieron ninguna prueba en Estados Unidos. Pero parece que no se enteraron de que tres meta análisis sobre pacientes aislados, de observaciones, habían salido, en ese período. En esos tres meta análisis, hallaron información importante acerca de los riesgos posibles, si no tratamos a algunos casos con daños subclínicos a las glándulas tiroideas y apoyaron una relación entre los extremos de las concentraciones de la hormona estimulante de la glándula tiroidea y los riesgos mayores para daños a los corazones y muertes. Apoyaron, además, umbrales posibles de concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea en suero, para riesgos mayores, de menos que 0.45 mili unidades internacionales por litro y de más que 7 mili unidades internacionales por litro y umbrales más confiables, de menos que 0.1 mili unidades internacionales por litro y de más que 10 mili unidades internacionales por litro, aunque, en esos ensayos clínicos aleatorios y con testigos ("controles"), no han descrito los daños ni los provechos que hubieran podido aparecer, cuando trataban a los pacientes con esos umbrales. Debemos recordar que una medida de la cantidad de hormona estimulante de la glándula tiroidea, en suero, indica cómo la glándula hipófisis está reaccionando y si su reserva está adecuada, no es una medida "directa" de la secreción de la glándula tiroidea, que se mide según la concentración de su hormona propia, tiroxina libre. Si la glándula hipófisis estuviera dañada, la cantidad de hormona estimulante de la glándula tiroidea podría llegar a ser indetectable y, según el principio imperante, un médico podría diagnosticar "hipertiroidismo subclínico" (según esos umbrales, con concentración menor que 0.1 mili unidades internacionales por litro), cuando, en realidad, habría hipotiroidismo.
Estamos en acuerdo con que la etapa primera para ir desde una recomendación de "evidencia insuficiente", a una recomendación más útil para la práctica debe ser obtener datos a partir de ensayos aleatorios y con testigos, con metas firmes. Aunque un esfuerzo para erogar para una prueba en Estados Unidos, sobre "hipotiroidismo subclínico" fracasó, están llevando a cabo, en Europa, un ensayo llamado "Reposición De Hormona Tiroidea Para Hipotiroidismo Subclínico". No pudieron acaparar la cantidad bastante de personas, para dos ensayos que querían realizar en Europa, en los que querían examinar el valor del tratamiento contra el hipotiroidismo subclínico, porque la prevalencia de ese trastorno es muy exigua. No podemos guardar muchas esperanzas, por tanto, en que obtendremos datos sobre los provechos y los riesgos que producirían los tratamientos contra ese hallazgo de laboratorio. Las personas más viejas, quienes tengan hipertiroidismo subclínico, tendrán riesgos mayores para fibrilaciones auriculares, insuficiencias cardiacas congestivas y osteoporosis. Ésos son, precisamente, los efectos desfavorables que las personas con hipertiroidismo evidente tienen y los grupos de profesionales han recomendado, por eso mismo, que tratemos a las personas más viejas que tengan hipertiroidismo subclínico, sobre todo, a quienes tengan concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea, en suero, menores que 0.1 mili unidades internacionales por litro. En tales casos, es imperioso que midamos concentraciones de hormonas tiroideas, porque, si la glándula hipófisis estuviera dañada y halláramos una concentración de hormona estimulante de la glándula tiroidea de 0.1 mili unidades internacionales por litro, eso no querría decir que, automáticamente o como reflejo, tengamos que diagnosticar hipertirodismo. Si diéramos, en un caso tal, tratamiento contra un supuesto hipertiroidismo, es decir, medidas destinadas a anular la secreción de hormonas tiroideas, cuando ese paciente tuviera, en realidad, hipotiroidismo secundario, la mataríamos.
Como endocrinólogos en acción, nosotros hemos vistos dos temas incómodos, en la declaración de esa comisión para prevención. El primero es la referencia a una "variación en las medidas" de la hormona estimulante de la glándula tiroidea en suero. Esa variación no se debe a que estén haciendo mal esas mediciones, sino a que la sensibilidad del eje hipotálamo-hipófisis-tiroidea presenta variaciones biológicas inherentes, frente a perturbaciones, incluso mínimas, de la secreción de las hormonas tiroideas. Algún episodio de tiroiditis silenciosa o de alguna enfermedad general podría sobreponerse junto con esas variaciones sin importancia para la clínica. Por eso, deberíamos confirmar si, luego de varios meses, esa medida se mantiene igual, con una sola medida. La lógica de la recomendación de esa comisión de "varias medidas, durante tres a seis meses", no tiene importancia biológica ni los datos la apoyan.
El tema segundo que nos preocupó, en la declaración de la comisión especial para prevención, fue el empleo del vocablo "asintomático", cuando algo falla en la glándula tiroidea. Por definición, cuando se efectúa la medición de la concentración de hormona estimulante de la glándula tiroidea, a un paciente con fatiga, caída de sus cabellos o palpitaciones, hallamos a un "caso" no es un tamizaje. Es difícil que se justifique la omisión de realizar una medición de la concentración de hormona estimulante de la glándula tiroidea, si un paciente no tiene otra causa evidente para esos síntomas. El enigma surge cuando los resultados de laboratorio de un paciente con cualquiera de los síntomas inespecíficos de alteración de la glándula tiroidea indican una "disfunción subclínica de su glándula tiroidea". Esos síntomas ¿estaban causados por una afección leve de su glándula tiroidea? o ¿hay una anormalidad bioquímica que tenga o, quizás, no tenga importancia para la clínica?. Nadie ha puesto en prueba, jamás, la utilidad de tratar cualquier tipo de alteración sutil de la función de la glándula tiroidea ni que los síntomas que llevaron a pedir esa prueba hayan desaparecido con tal tratamiento, en ningún ensayo aleatorio y con testigos que tomen placebos. No sabemos, por tanto, si la atención a un paciente con síntomas y con alteración subclínica de la función de su glándula tiroidea debería ser distinta de la atención que se brinde a una persona sin síntomas, aunque los desenlaces de su corazón y de sus huesos podrían mejorar con un tratamiento, aunque no tenga síntomas.
Tenemos que reiterar los comentarios que otras personas hicieron sobre la parte de esa declaración, en donde indicaron que no trataran a las personas con enfermedades manifestadas de sus glándulas tiroideas (es decir, concentraciones de tiroxina o de triyodotironina libres alejadas de los intervalos de referencia normales), como podría ocurrir en un grupo sometido a placebo, en un ensayo aleatorio y con testigos. La sugerencia tácita de que el provecho de un tratamiento aparecería sólo si un paciente tuviera enfermedad de su glándula tiroidea manifestada y con síntomas muestra hasta donde uno puede llegar, cuando persigue al "santo grial" de un ensayo aleatorio. Eso es muy importante, sobre todo, en personas viejas, en quienes no suele haber síntomas típicos y prevalezcan, quizás, síntomas más atípicos. Nosotros discrepamos sobre manera con la propuesta para que lleven a cabo ensayos sobre tratamientos contra funciones dañadas evidentes. Si hay hipotiroidismo evidente, recomendamos que se trate con levotiroxina y, si un paciente tiene hipertiroidismo manifiesto, deberá tratarse con medicamentos anti tiroideos, iodo radio activo u operación quirúrgica, según el cuadro clínico de dicho paciente y la preferencia de ese paciente. No podemos poner en duda eso.
Ojalá que, cuando los expertos de esa comisión especial para prevención vuelvan a examinar al valor de las pruebas para detección de alteraciones de las funciones de las glándulas tiroideas, dentro de otros diez años, habrán, ya, otros datos aportados por ensayos aleatorios y con testigos, que orientarán. Estamos en acuerdo con que necesitamos, con urgencia, contar con esos datos y pedimos que los investigadores y los proveedores del dinero se junten para que eso se vuelva realidad, pero, si no contamos con información concluyente - y es muy probable que no contemos con esa información, respecto a "hipertiroidismo subclínico" - tendremos que seguir confiando en mala calidad de evidencia, para que hagamos decisiones importantes, que, tenemos que aceptarlo, podrían ayudar o dañar a los pacientes. El callejón sin salida, que ya lleva diez años, sirve sólo para destacar la importancia de las pautas para la práctica de la clínica, que deberán basarse en evidencias, que se diseñen para ayudar para que los clínicos hagan lo mejor por sus pacientes.
3. PESQUISAS PARA ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDEA: DECLARACIÓN SOBRE RECOMENDACIONES DE LA COMISIÓN ESPECIAL PARA PREVENCIÓN, DE ESTADOS UNIDOS
Martes, 24 de Marzo de 2 015
Descripción: actualización de la recomendación que los miembros de la comisión especial para prevención, de Estados Unidos, hicieron, en 2004, sobre las pesquisas para buscar alteraciones de las glándulas tiroideas.
Métodos: los miembros de la comisión especial para prevención, de Estados Unidos, revisaron las evidencias sobre los beneficios y los peligros de la búsqueda activa de alteraciones "subclínicas" y "manifiestas" de la función de las glándulas tiroideas, sin síntomas clínicos evidentes y sobre los efectos de los tratamientos en los desenlaces intermedios y últimos para la salud.
Población: esta recomendación se aplicará a personas adultas y a mujeres no embarazadas.
Recomendación: los miembros de la comisión especial para prevención, de Estados Unidos, llegaron a la conclusión de que no tenemos ninguna evidencia para medir un equilibrio entre beneficios y daños que las pesquisas para buscar daños de las funciones de las glándulas tiroideas de personas adultas y mujeres no embarazadas puedan causar.
Los miembros de la comisión especial para prevención, de Estados Unidos, dijeron que no existen evidencias que respalden a la búsqueda activa de daños a las funciones de las glándulas tiroideas, en personas adultas y en mujeres no embarazadas que no tengan ningún síntoma. Esa declaración apareció en la revista "Annals Of Internal Medicine", en la que refrendaron, en gran parte, la proposición que lanzaron en 2004.
Los miembros de esa comisión volvieron a destacar que sólo dos a cinco por ciento de las personas con "hipotiroidismo subclínico" terminarán teniendo algún trastorno de la función de sus glándulas tiroideas. Ese grupo no halló ningún estudio en el que hubieran examinado qué efectos tienen los tratamientos contra hipertiroidismo ni contra hipotiroidismo, frente a la falta de tratamiento.
Los miembros de esa comisión especial hallaron evidencias bastantes de que podrían hallar concentraciones "anormales" de la hormona estimulante de la glándula tiroidea, pero que no hay ningún acuerdo unánime respecto a qué sea una concentración "anormal".
Esos autores escribieron: "como la práctica de detección y tratamiento de variaciones en las medidas de la hormona estimulante de la glándula tiroidea, en personas sanas, se ha extendido tanto y, como no hay ninguna evidencia sobre el valor de dicha práctica, es imperioso que investiguen, con ensayos sobre tratamientos aleatorios y bien diseñados, para ver si los tratamientos contra "disfunción subclínica" y contra "disfunción manifestada" son mejores que esperar y observar, sencillamente".
4. PESQUISAR Y TRATAR ENFERMEDADES SUBCLÍNICAS DE LA GLÁNDULA TIROIDEA: ATRAVESAR UN CALLEJÓN SIN SALIDA
Martes, 24 de Marzo de 2 015
No es extraño que la función de la glándula tiroidea se altere y miles de efectos pueden aparecer, si la hormona tiroidea falta o si sobra y esos efectos provocan síntomas y, en casos extremos, pueden aparecer padecimientos graves e, incluso, muerte. Como hay pruebas en plasma, específicas y sensibles, para diagnosticar trastornos de la glándula tiroidea y tratamientos a mano para tratar esos trastornos, los tamizados serían, quizás, útiles.
Los miembros de la comisión especial para prevención, de Estados Unidos, presentaron sus hallazgos sobre las pesquisas para buscar alteraciones de las funciones de las glándulas tiroideas. No podemos asombrarnos porque hayan concluido en que no hay ninguna evidencia para medir el equilibrio entre beneficios y daños posibles del uso de pruebas para detectar daños en las glándulas tiroideas, en personas adultas y mujeres no embarazadas. Basaron su conclusión en la ausencia de ensayos aleatorios prospectivos y con testigos (controles) grandes, en donde hubieran demostrado que los tratamientos contra "hipertiroidismo subclínico" o contra "hipotiroidismo subclínico" sirvan para algo. En realidad, la recomendación última es igual que la que habían hecho en el año 2004 y da lástima, cuando constatamos que parece que no hay ningún adelanto en los esfuerzos para ocuparse de ese problema tan importante para los clínicos.
Los pacientes y los médicos que les atienden se quedarán, por tanto, con la misma carencia, cuando quieran hacerse cargo del tema, porque seguirán apelando a los datos incompletos con que contamos, hasta ahora. Los miembros de esa comisión especial para prevención han propuesto un resumen útil sobre algunos ensayos clínicos que duraron poco tiempo y pusieron en relieve que muy pocos ensayos clínicos aleatorios hayan aparecido, desde cuando ellos lanzaron su informe por última vez, algo decepcionante: no hicieron ninguna prueba en Estados Unidos. Pero parece que no se enteraron de que tres meta análisis sobre pacientes aislados, de observaciones, habían salido, en ese período. En esos tres meta análisis, hallaron información importante acerca de los riesgos posibles, si no tratamos a algunos casos con daños subclínicos a las glándulas tiroideas y apoyaron una relación entre los extremos de las concentraciones de la hormona estimulante de la glándula tiroidea y los riesgos mayores para daños a los corazones y muertes. Apoyaron, además, umbrales posibles de concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea en suero, para riesgos mayores, de menos que 0.45 mili unidades internacionales por litro y de más que 7 mili unidades internacionales por litro y umbrales más confiables, de menos que 0.1 mili unidades internacionales por litro y de más que 10 mili unidades internacionales por litro, aunque, en esos ensayos clínicos aleatorios y con testigos ("controles"), no han descrito los daños ni los provechos que hubieran podido aparecer, cuando trataban a los pacientes con esos umbrales. Debemos recordar que una medida de la cantidad de hormona estimulante de la glándula tiroidea, en suero, indica cómo la glándula hipófisis está reaccionando y si su reserva está adecuada, no es una medida "directa" de la secreción de la glándula tiroidea, que se mide según la concentración de su hormona propia, tiroxina libre. Si la glándula hipófisis estuviera dañada, la cantidad de hormona estimulante de la glándula tiroidea podría llegar a ser indetectable y, según el principio imperante, un médico podría diagnosticar "hipertiroidismo subclínico" (según esos umbrales, con concentración menor que 0.1 mili unidades internacionales por litro), cuando, en realidad, habría hipotiroidismo.
Estamos en acuerdo con que la etapa primera para ir desde una recomendación de "evidencia insuficiente", a una recomendación más útil para la práctica debe ser obtener datos a partir de ensayos aleatorios y con testigos, con metas firmes. Aunque un esfuerzo para erogar para una prueba en Estados Unidos, sobre "hipotiroidismo subclínico" fracasó, están llevando a cabo, en Europa, un ensayo llamado "Reposición De Hormona Tiroidea Para Hipotiroidismo Subclínico". No pudieron acaparar la cantidad bastante de personas, para dos ensayos que querían realizar en Europa, en los que querían examinar el valor del tratamiento contra el hipotiroidismo subclínico, porque la prevalencia de ese trastorno es muy exigua. No podemos guardar muchas esperanzas, por tanto, en que obtendremos datos sobre los provechos y los riesgos que producirían los tratamientos contra ese hallazgo de laboratorio. Las personas más viejas, quienes tengan hipertiroidismo subclínico, tendrán riesgos mayores para fibrilaciones auriculares, insuficiencias cardiacas congestivas y osteoporosis. Ésos son, precisamente, los efectos desfavorables que las personas con hipertiroidismo evidente tienen y los grupos de profesionales han recomendado, por eso mismo, que tratemos a las personas más viejas que tengan hipertiroidismo subclínico, sobre todo, a quienes tengan concentraciones de hormona estimulante de la glándula tiroidea, en suero, menores que 0.1 mili unidades internacionales por litro. En tales casos, es imperioso que midamos concentraciones de hormonas tiroideas, porque, si la glándula hipófisis estuviera dañada y halláramos una concentración de hormona estimulante de la glándula tiroidea de 0.1 mili unidades internacionales por litro, eso no querría decir que, automáticamente o como reflejo, tengamos que diagnosticar hipertirodismo. Si diéramos, en un caso tal, tratamiento contra un supuesto hipertiroidismo, es decir, medidas destinadas a anular la secreción de hormonas tiroideas, cuando ese paciente tuviera, en realidad, hipotiroidismo secundario, la mataríamos.
Como endocrinólogos en acción, nosotros hemos vistos dos temas incómodos, en la declaración de esa comisión para prevención. El primero es la referencia a una "variación en las medidas" de la hormona estimulante de la glándula tiroidea en suero. Esa variación no se debe a que estén haciendo mal esas mediciones, sino a que la sensibilidad del eje hipotálamo-hipófisis-tiroidea presenta variaciones biológicas inherentes, frente a perturbaciones, incluso mínimas, de la secreción de las hormonas tiroideas. Algún episodio de tiroiditis silenciosa o de alguna enfermedad general podría sobreponerse junto con esas variaciones sin importancia para la clínica. Por eso, deberíamos confirmar si, luego de varios meses, esa medida se mantiene igual, con una sola medida. La lógica de la recomendación de esa comisión de "varias medidas, durante tres a seis meses", no tiene importancia biológica ni los datos la apoyan.
El tema segundo que nos preocupó, en la declaración de la comisión especial para prevención, fue el empleo del vocablo "asintomático", cuando algo falla en la glándula tiroidea. Por definición, cuando se efectúa la medición de la concentración de hormona estimulante de la glándula tiroidea, a un paciente con fatiga, caída de sus cabellos o palpitaciones, hallamos a un "caso" no es un tamizaje. Es difícil que se justifique la omisión de realizar una medición de la concentración de hormona estimulante de la glándula tiroidea, si un paciente no tiene otra causa evidente para esos síntomas. El enigma surge cuando los resultados de laboratorio de un paciente con cualquiera de los síntomas inespecíficos de alteración de la glándula tiroidea indican una "disfunción subclínica de su glándula tiroidea". Esos síntomas ¿estaban causados por una afección leve de su glándula tiroidea? o ¿hay una anormalidad bioquímica que tenga o, quizás, no tenga importancia para la clínica?. Nadie ha puesto en prueba, jamás, la utilidad de tratar cualquier tipo de alteración sutil de la función de la glándula tiroidea ni que los síntomas que llevaron a pedir esa prueba hayan desaparecido con tal tratamiento, en ningún ensayo aleatorio y con testigos que tomen placebos. No sabemos, por tanto, si la atención a un paciente con síntomas y con alteración subclínica de la función de su glándula tiroidea debería ser distinta de la atención que se brinde a una persona sin síntomas, aunque los desenlaces de su corazón y de sus huesos podrían mejorar con un tratamiento, aunque no tenga síntomas.
Tenemos que reiterar los comentarios que otras personas hicieron sobre la parte de esa declaración, en donde indicaron que no trataran a las personas con enfermedades manifestadas de sus glándulas tiroideas (es decir, concentraciones de tiroxina o de triyodotironina libres alejadas de los intervalos de referencia normales), como podría ocurrir en un grupo sometido a placebo, en un ensayo aleatorio y con testigos. La sugerencia tácita de que el provecho de un tratamiento aparecería sólo si un paciente tuviera enfermedad de su glándula tiroidea manifestada y con síntomas muestra hasta donde uno puede llegar, cuando persigue al "santo grial" de un ensayo aleatorio. Eso es muy importante, sobre todo, en personas viejas, en quienes no suele haber síntomas típicos y prevalezcan, quizás, síntomas más atípicos. Nosotros discrepamos sobre manera con la propuesta para que lleven a cabo ensayos sobre tratamientos contra funciones dañadas evidentes. Si hay hipotiroidismo evidente, recomendamos que se trate con levotiroxina y, si un paciente tiene hipertiroidismo manifiesto, deberá tratarse con medicamentos anti tiroideos, iodo radio activo u operación quirúrgica, según el cuadro clínico de dicho paciente y la preferencia de ese paciente. No podemos poner en duda eso.
Ojalá que, cuando los expertos de esa comisión especial para prevención vuelvan a examinar al valor de las pruebas para detección de alteraciones de las funciones de las glándulas tiroideas, dentro de otros diez años, habrán, ya, otros datos aportados por ensayos aleatorios y con testigos, que orientarán. Estamos en acuerdo con que necesitamos, con urgencia, contar con esos datos y pedimos que los investigadores y los proveedores del dinero se junten para que eso se vuelva realidad, pero, si no contamos con información concluyente - y es muy probable que no contemos con esa información, respecto a "hipertiroidismo subclínico" - tendremos que seguir confiando en mala calidad de evidencia, para que hagamos decisiones importantes, que, tenemos que aceptarlo, podrían ayudar o dañar a los pacientes. El callejón sin salida, que ya lleva diez años, sirve sólo para destacar la importancia de las pautas para la práctica de la clínica, que deberán basarse en evidencias, que se diseñen para ayudar para que los clínicos hagan lo mejor por sus pacientes.
5. REFERENCIAS
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