MENOPAUSIA 001

 

MENOPAUSIA

El término "menopausia" significa cese de las menstruaciones.  El período que comprende a un año después de que una mujer dejó de menstruar se llama post-menopausia.  Con fines prácticos, a la mayor parte de las mujeres se diagnostica menopausia, cuando la amenorrea ya lleva un año.

Aunque muy pocas hembras de mamíferos euterios suelen tener ciclos mensuales para que se reproduzcan, todas esas hembras dejan, en algún momento de sus vidas, de producir óvulos y sus ovarios se atrofian y dejan de reproducirse, porque sus estros se terminaron y a esa etapa de esas vidas se la denomina “climaterio”. Lo interesante es que esas hembras no padecen nada extraordinario, no tienen síntomas y sus climaterios no son ninguna enfermedad que los primatólogos ni los veterinarios tengan que tratar. Las mujeres, como buenas representantes de unos mamíferos homínidos, deben dejar de reproducirse, también, en algún momento y, durante millones de años, la “menopausia” no existía, dejaban de reproducirse y se dedicaban a otras cosas. A propósito, sabes, muy bien, que las abuelas elefantes no ovulan ya y se dedican a cuidar a sus familias de elefantes hembras y de elefantitos y se convierten en matriarcas o matronas, viejas sabias, guías de las manadas.

Los síntomas que acompañan a la menopausia suelen comenzar en la etapa llamada perimenopausia. Los síntomas que acompañan a la menopausia se deben, sobre todo, a trastornos en la regulación de los movimientos de los conductos sanguíneos (bochornos, sofocos), insomnio, cambios en el humor, debilidad, disminución de la libido, sequedad en vagina y síntomas del aparato urinario.

Lo que debemos destacar sobremanera y, antes que nada, es que se ha demostrado que hay una relación directa entre los síntomas del aparato reproductor y del sistema excretador y la disminución de la concentración de estrógeno,  pero las causas de los síntomas referidos a las arterias y de los efectos sobre las áreas psíquicas son demasiado complejas y nunca se ha demostrado, fehacientemente, que esos síntomas se deban a los cambios en las concentraciones de estrógeno.  Por tanto, no conocemos la causa de esos síntomas.

Entonces, los médicos tienen que parar sus orejas y aprender a separar a los mitos de la realidad y ésta es, precisamente, la arena en donde los médicos tienen que enfrentarse contra las propagandas promovidas por los vendedores de mitos más diestros: los carteles de drogas.

No podemos negar que las quejas principales de las mujeres que atraviesan la menopausia se deben a síntomas provocados por fenómenos vasomotores y ésa es, justamente, el área obscura sobre la cual las investigaciones no han podido ofrecer resultados aclaradores ni espectaculares.  Esos síntomas molestan a la mayor parte de las mujeres menopáusicas y, además, se han convertido en el área que ha servido como pasto fecundo para que los vendedores de drogas creen mitos y conviertan a esos padecimientos en campos de ferias.

Casi setenta y cinco por ciento de las mujeres post-menopáusicas se queja por bochornos.  Esos fenómenos por contracciones y dilataciones de las arterias suelen comenzar, típicamente, un año o dos años antes de que la menopausia aparezca y suelen durar seis meses a cinco años.

Los bochornos se reconocen por una sensación de calor intenso que  comienza repentinamente, desde el pecho y puede subir hasta el cuello, se acompaña con sensación de palpitaciones, sudor intenso y eritema en la piel.

Los bochornos y los sofocos, afectan, a menudo, a todas las esferas de la vida de una mujer, no puede trabajar tranquila, su vida social, el patrón de su sueño y su percepción general acerca de su salud se trastornan.

Por esos bochornos, las mujeres caen como marmotas bajo el dominio de la industria farmacéutica y se someten con mucho gusto a las acciones de productos peligrosos, como los que se usan en el tratamiento basado en reposición de estrógeno y/o progestágeno.

Aunque dichos síntomas suelen aliviarse y muy bien, en ochenta por ciento a noventa por ciento de las mujeres que se someten a ese tratamiento, muchas mujeres prudentes tienen sus dudas respecto al uso de estrógeno o, por algún motivo, no deben o no pueden tomar estrógeno.

Muchas autoridades en la materia recomiendan que el uso de estrógeno debe evitarse en poblaciones grandes de mujeres, como quienes tengan antecedentes de aneurismas, de cánceres de mamas, de cánceres de ovarios, de cánceres de útero, de jaquecas, tromboembolismos venosos, accidentes vasculares cerebrales o si tienen antecedentes familiares de cánceres de mamas.  Existe, además, una lista larga de otros grupos de mujeres, en quienes sería peligroso usar estrógeno, como mujeres con jaquecas, várices en sus piernas, fumadoras, que tengan aneurismas, leiomiomas, endometriosis, lupus eritematoso sistémico y un largo etcetera. Los expertos opinan que esas mujeres deben evitar, absolutamente, el uso de estrógeno:

• Women’s Health Initiative Investigators. Risks And Benefits Of Estrogen Plus Progestin In Healthy Postmenopausal Women: Principal Results From The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002;53:367-375.

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• Tanis BC, van den Bosch MA, Kemmeren JM y cols. Oral Contraceptives And The Risk Of Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2001;345:1787-1793.

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• Hulley S, Grady D, Bush T y cols. Heart And Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) Research Group. Randomized Trial Of Estrogen Plus Progestin For Secondary Prevention Of Coronary Heart Disease In Postmenopausal Women. JAMA. 1998;280:605-613.

• Grady D, Herrington D, Bittner V y cols. Cardiovascular Disease Outcomes During 6.8 Years Of Hormone Therapy: Heart And Estrogen/Progestin Replacement Study Follow-up (HERS II). JAMA. 2002;288:49-57.

• Hlatky MA, Boothroyd D, Vittinghoff E, Sharp P, Whooley MA, Heart And Estrogen/Progestin Replacement Study Research Group. Qualit-Of-Life And Depressive Symptoms In Postmenopausal Women After Receiving Hormone Therapy: Results From The Heart And Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) Trial. JAMA. 2002;287:591-597.

• Vastag B. Hormone Replacement Therapy Falls Out Of Favor With Expert Committee. JAMA. 2002;287:1923-1924.

• Chen CL, Weiss NS, Newcomb P, Barlow W, White E. Hormone Replacement Therapy In Relation To Breast Cancer. JAMA. 2002;287:734-741.

• Garg PP, Kerlikowsky K, Subak L, Grady D. Hormone Replacement Therapy And The Risk Of Epithelial Ovarian Carcinoma: A Meta-Analysis. Obstet Gynecol. 1998;92:472-479.

Tenemos que declarar que, antes de que esos productos ingresaran en el mercado, con bombos y platillos, ya existían evidencias sobre esos desenlaces dañinos, pero, por decir en alguna forma y como suelen hacer algunos limpiadores, los capos de las fábricas ocultaron todas esas pruebas que les incriminaban debajo de la alfombra, gracias a propagandas arrolladoras.  Según esas pruebas mencionadas, podemos sugerir que lo más conveniente sería que no diéramos esas hormonas a mujeres con infartos de miocardio recientes ni con enfermedades de las arterias coronarias ya diagnosticadas.  Cuéntalo a millones de mujeres que tomaron esos productos, cuando todos los médicos cantaban, en coro :  ¡SÍ!, ¡SÍ!, ¡SÍ, PAPÁ!.  ¡El mantra que la industria farmacéutica dirigía con su batuta, que deberíamos dar, a todas las mujeres menopáusicas, siempre y sin chistar, estrógenos, antes de que lanzaran los resultados del “Estudio Proyecto Por La Salud De Las Mujeres”!.

Por último, en acuerdo con los resultados del estudio que acabamos de mentar, se ha demostrado, sin duda, que el tratamiento con estrógenos que, antes, se usaba y se abusaba, en realidad y, en este momento, NO DEBE RECOMENDARSE A LA MAYOR PARTE DE LAS MUJERES.

Los bochornos suelen afectar mucho más a las mujeres que sobrevivieron a cánceres de mamas y de ovarios y a las mujeres quienes se sometieron a operaciones que provocaron menopausia.  Los bochornos pueden ser muy intensos y pueden comenzar en edades mucho menores, luego de que se sometieron a extirpación de ovarios, radiaciones o a tratamientos con drogas antineoplásicas y, por tanto, esos procedimientos provocaron menopausia artificial repentina, por llamarlo en alguna forma.

En más que cincuenta por ciento de las mujeres que toman tamoxifeno, aparecen bochornos. Tamoxifeno es el tratamiento para apoyo que se usa más a menudo contra cánceres de mamas.  La intensidad de los bochornos suele aumentar, poco a poco, durante varios meses después de que comenzaron a tomar tamoxifeno y, luego, tienden a desaparecer poco a poco.  Las mujeres quienes ya padecían por bochornos luego de menopausia suelen padecer esos síntomas, con mayor frecuencia, luego de que comenzaron a tomar tamoxifeno.  Por último, aunque los bochornos aparecen casi únicamente en mujeres, puede haber bochornos en casi tres cuartas partes de los varones con cánceres de próstatas sometidos a carencia de andrógenos.

Como ya hemos expuesto, nadie sabe cuál es la causa real de los síntomas por trastornos en los tonos de las arterias. A continuación, presentaremos las teorías que se ha postulado, sólo para tratar de explicar los mecanismos posibles:

Se ha postulado, durante mucho tiempo, que la causa de los bochornos sería un trastorno en la función de los centros nerviosos encargados de la regulación de la temperatura del cuerpo, debido a las variaciones en las concentraciones de estrógeno que aparecen cuando la menopausia comienza.

En el momento de la menarquía, la glándula hipófisis comienza a enviar mensajeros químicos (hormonas: hormona estimulante de los folículos y hormona luteinizante) que hacen que un folículo ovárico madure, cada mes. Esos folículos producen y segregan estrógeno y el estrógeno efectúa un servo control negativo sobre el hipotálamo y sobre la hipófisis.

Si no hay fecundación, el cuerpo lúteo deja de producir estrógeno y progesterona, el mecanismo de retroalimentación negativa desaparece, la hipófisis aumenta la producción de gonadotropinas y ese ciclo vuelve a producirse cada mes.  Cuando la cantidad de folículos y de óvulos va disminuyendo, la mujer ya no puede reproducirse y, entonces, la menopausia se manifiesta.  En ese momento, ya no habrá más folículos que segreguen estrógeno, desaparecerá la retro-alimentación negativa y la glándula hipófisis aumentará la producción de gonadotropinas.

Los bochornos aparecen junto con los cambios en esas hormonas y, por mucho tiempo, se supuso que se debían a las alteraciones en las concentraciones de estrógeno.

Desde luego, como estuvimos insistiendo hasta la saciedad, la naturaleza concreta de cómo una disminución en la producción de estrógenos pueda desencadenar los bochornos sigue siendo, hasta ahora, un ENIGMA SIN RESPUESTA = LA ADIVINANZA POR MIL MILLONES DE DÓLARES.

Se supone que el cambio principal que desencadena los bochornos es la supresión de estrógeno y que no es la disminución de las concentraciones de estrógeno en la circulación.  Esa teoría ha recibido el apoyo a base de varias observaciones.

Si, a una mujer que sigue menstruando, se le efectúa una ooforectomía (extirpación de sus dos ovarios), los estrógenos desaparecen de la circulación y se crea una especie de "síndrome por abstinencia" y, entonces, aparecen bochornos intensos, casi inmediatamente.  En las mujeres que padecen disgenesias gonádicas y que, por tanto, no producen, prácticamente, estrógenos, no existen esos bochornos, tal vez, porque nunca tuvieron concentraciones grandes y, por tanto, no detectan su desaparición.

Si, a las mujeres con disgenesia de las gónadas les damos estrógenos durante varios meses y, luego, se los quitamos abruptamente, en esas mujeres, aparecerán bochornos y sofocos.  Gracias a esos hallazgos, llegó a creerse que la "madre del cordero", para que surjan los bochornos es la desaparición del estrógeno y, por ende, los fabricantes aprovecharon esa tormenta y crearon la arrolladora que generó miles de millones de dólares en ventas de productos para reponer estrógenos, en un pasado no muy remoto.

En muchos estudios, han hallado indicios de que la percepción de los rubores se debe a una alteración en la función de los centros que regulan al control de la temperatura, que están en el sistema nervioso central, como en el hipotálamo.

ALGO MUY IMPORTANTE : NUNCA SE HA OBSERVADO NINGÚN INDICIO SOBRE NINGUNA CO RELACIÓN ENTRE RUBORES, BOCHORNOS Y CONCENTRACIONES DE ESTRÓGENOS NI DE HORMONA ESTIMULANTE DE LOS FOLÍCULOS NI DE HORMONA LUTEINIZANTE.

Aunque hay una co-relación entre bochornos y cambios cíclicos de concentraciones de hormona luteinizante, no siempre hay bochornos luego de esas salvas de hormona luteinizante.

Además, si impedimos que la hipófisis segregue hormona luteinizante, cuando damos agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, los bochornos no desaparecen y, si, con la hormona liberadora de gonadotropinas, aumenta la secreción de hormona luteinizante, no siempre aparecen rubores.  ¿Qué les parece, chinchulines queridos?.

Creo que todos sufrimos una especie de amnesia o de demencia y hemos olvidado lo más básico de la biología básica y creo que valdría la pena y éste es el lugar más oportuno, para que nos desasnemos un poco. Recordemos que las niñas (y los niños, por supuesto) suelen nacer con una dotación de varios estrógenos que sus mamás y sus placentas solían producir. Esa dotación suele desaparecer, casi completamente, veintiocho días después de que han nacido y, a partir de entonces, hasta ocho o doce años, no tienen ni un picogramo de ningún estrógeno. Bien, si los síntomas de la menopausia se deben a la falta de estrógenos, las niñas (y los niños, por supuesto) estarían padeciendo, durante esos diez años, aterosclerosis, bochornos, fracturas, hipertensión arterial sistémica, insomnios, osteoporosis, sofocos y todo lo que se achaque a la falta de estrógenos. Cuando la hipófisis y el hipotálamo comienzan a verter pulsos de toneladas de sus hormonas hipofisiotrópicas y liberadoras y estimulan a los ovarios, para que produzcan sus hormonas, los síntomas más feos suelen aparecer en mitad de ciclo, cuando la cantidad de esas hormonas ha llegado a su máximo (suelen ponerse, incluso, gruñonas y hurañas y, además, se hinchan y algunas mujeres pueden sufrir ataques de jaquecas, por exceso de estrógenos) y, luego, la temperatura rectal suele aumentar medio grado centígrado (¿bochorno?, pero por exceso de hormonas, no por escasez de hormonas). Usted dirá. ¡Exijo una explicación!.

Esos hechos nos orientan hacia un proceso que se efectúa en el sistema nervioso central y que se asocia, en alguna manera, con los bochornos, pero que no se trata, exactamente, de una relación causa-efecto directa entre las salvas de hormona luteinizante y los rubores.

Parece que el lugar en donde la función para regular la temperatura se altera  tendría que estar en el centro regulador de la temperatura que existe en el hipotálamo y que no estaría en ninguna parte de la glándula hipófisis, porque, si a las mujeres que padecen porque tienen tumores en sus  glándulas hipófisis, se les extirpa esas glándulas, seguirán teniendo bochornos, igual nomás.

Cuando los bochornos se presentan, los mecanismos clásicos para que el calor se disipe se activan, es decir, los canales que llevan la sangre se dilatan y las personas transpiran.  Hay un núcleo regulador de la temperatura, en el área preóptica lateral del hipotálamo; esas reacciones (dilatación de arteriolas y sudor) están a cargo de ese núcleo, el cual pone en marcha esos mecanismos para que la temperatura central se mantenga bien regulada.

En sesenta por ciento de todos los episodios de bochornos, quince minutos antes de que se noten, se producen variaciones ligeras en las temperaturas internas.

Las zonas que regulan la temperatura, es decir, los umbrales para percepción, están desviadas hacia abajo y son más estrechas, en las mujeres quienes padecen rubores que en quienes no los padecen. Como los mecanismos destinados a la disipación del calor pueden ponerse en marcha por un aumento de la temperatura interna del cuerpo, de 0.01 grados centígrados, tal vez, los mecanismos que conducen a la aparición de bochornos tengan que ver con variaciones sutiles de la temperatura antes de los bochornos y con una franja más estrecha en el control de la homeostasia de la temperatura.

Como suele suceder, se ha postulado que hay muchas substancias neurotransmisoras que podrían provocar esas señales y, entre esas substancias, se ha achacado, más a menudo, a la norepinefrina como causante de la disminución del umbral de sensibilidad del centro regulador de la temperatura y se ha sospechado que ella pone en marcha los mecanismos para que el calor se disipe.

Antes y después de los bochornos, las concentraciones de norepinefrina suelen aumentar, pero eso no tiene, absolutamente, ningún valor, porque lo mismo pasa en millones de otras circunstancias;  sin embargo, se ha propuesto una teoría acerca de que endorfinas y catecol-estrógeno (un "sub-producto" del metabolismo del estrógeno; recordemos que la norepinefrina es una catecolamina) inhibirían, constantemente, a la producción y a la liberación de norepinefrina en el núcleo que regula a la temperatura.

El estrógeno y la testosterona pueden estimular, también, la producción de endorfinas y, así, tal vez, tengan un efecto modulador sobre la liberación de norepinefrina, directamente y/o indirectamente.

La serotonina, quizás, sea otro compuesto clave como neurotransmisor para el mecanismo que lleva a la aparición de los bochornos, pero, antes, incluso, de que eso pudiese demostrarse sin lugar a dudas, los fabricantes de inhibidores de recaptación de serotonina (venlaflaxina) ya habían lanzado sus productos al mercado, con el estribillo de que eran la panacea contra los bochornos.

Esa teoría surgió a partir de observaciones en laboratorios, en que vieron que, si el estrógeno desaparecía, las concentraciones de serotonina en suero disminuían y, además, en el hipotálamo, la cantidad de receptores para serotonina y su sensibilidad aumentaban.  Se ha visto que el calor podía disiparse, si se estimulaba a unos receptores para serotonina (tipo 2a) y, si estímulos internos o externos hacen que la serotonina se libere, tal vez, así, se activaría ese aumento de los receptores para serotonina en el hipotálamo y, entonces, los bochornos aparecerían.

Pero no es tan sencillo seguir la pista de la serotonina en los senderos que regulan a las funciones, en el sistema nervioso central;  es, más bien, algo demasiado complicado, porque, por ejemplo, si la serotonina se fija en algunos receptores (tipo 2c), en realidad, obrará un efecto por retroacción negativa sobre otros subtipos de receptores para serotonina (tipo 2a).  Por tanto, el efecto de una variación en la actividad de la serotonina dependerá del tipo de receptor activado o inhibido.

El modelo de hipótesis que está de moda, ahora, es que la supresión del estrógeno provocaría una disminución de las concentraciones de endorfinas y de catecol-estrógeno y, en fin, llevaría a un aumento de la secreción de norepinefrina y de serotonina desde el hipotálamo.

Por su  parte, la norepinefrina y la serotonina fijarían el umbral del núcleo regulador de la temperatura en un grado menor y, así, cambios ínfimos en la temperatura interna pondrían en marcha los mecanismo para que el calor se disipe.  Así que las endorfinas serían reguladoras clave para la secreción de norepinefrina.

 Bajo la inspiración de ese modelo, se llegó a la convicción de que podría esperarse, con base, que, si hubiera drogas que produjesen aumentos de las concentraciones de estrógenos y de endorfinas y/o disminuciones de la secreción de norepinefrina en el sistema nervioso central, con esas drogas, la frecuencia y la intensidad de esos bochornos podrían disminuir.  Y, entonces, la alfombra roja estuvo tendida para que todas las drogas que mencionaremos ingresaran con bombos y platillos en ese mercado tan jugoso y tan vasto.

TRATAMIENTO CONTRA LOS SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA BASADO EN DROGAS.

Cuando se calcula la eficacia de cualquier fármaco para cualquier tratamiento y, sobre todo, cuando un médico va a recomendar una forma de tratamiento con medicamentos, debe recordar que hay un efecto llamado "placebo".  En muchos ensayos con “testigos” sometidos a placebo, hallaron una disminución de veinticinco por ciento de los bochornos, cuando dieron tratamientos con placebos durante cuatro semanas.  ¿Capiscamos, cuates, cuaternarios?.

Con esa proporción, podemos calcular que una de cada cuatro mujeres tendrá una disminución de cincuenta por ciento o más de sus bochornos con placebo SOLO y que, en una de cada diez mujeres, sus bochornos disminuirán en, por lo menos, setenta y cinco por ciento, con NADA MÁS QUE PLACEBO.

Si tú eres un buen médico y, además, eres un médico bueno, te proponemos que reces el credo siguiente, en todos los días:  aplica, siempre, discernimiento científico razonable, razonado y adecuado a los informes aislados y a los ensayos sin grupos “testigo”, en los que afirman que tantos y tales compuestos fabricados por las industrias de medicamentos y que se usan para tratar a los bochornos son eficaces y que esas fábricas te envían a "visitadoras", representantes preciosas, rubias y pezoneras, quienes tienen la misión de encajarte fríamente sus charques.  Ruega a Dios que te dé claridad y lucidez mentales, antes de que llegues a recomendar, en los hechos, cualquier droga a los pacientes quienes confían en ti.

Recuerden, siempre, cumpitas queridos, que ustedes son los defensores de sus pacientes, ustedes no son los pongos de las fábricas.

TRATAMIENTOS BASADOS EN HORMONAS

ESTRÓGENOS.    Con estrógenos, los bochornos disminuyen en cerca de ochenta a noventa por ciento y, aún, se tienen como la medida para comparar a todos los otros tratamientos:

• Notelovitz M, Lenihan JP, McDermott M, Kerber IJ, Nanavati N, Arce J. Initial 17-beta-Estradiol Dose For Treating Vasomotor Symptoms. Obstet Gynecol. 2000;95:726-731.

• Lobo RA, McCormick W, Singer F, Roy S. Depo-Medroxyprogesterone Acetate Compared With Conjugated Estrogens For The Treatment Of Postmenopausal Women. Obstet Gynecol. 1984;63:1-5.

Es innegable que, con el uso de estrógenos, podemos aliviar muy bien los bochornos, aunque nadie conozca su causa o aunque haya muchas causas y los síntomas que aparecen tras la menopausia natural, tras la insuficiencia de los ovarios provocada por drogas anti-neoplásicas, con el uso de tamoxifeno o tras la privación de andrógenos pueden aliviarse perfectamente con estrógenos.

Pero el tema sumamente delicado es, hoy, cómo decidiremos si tendremos que usar estrógeno, cuándo deberemos usarlo, en quién lo usaremos.

En el ensayo llamado "Proyecto Por La Salud De Las Mujeres",  encontraron que, aunque el tratamiento basado en reposición de hormonas y durante mucho tiempo tenía efectos benéficos sobre los huesos de las mujeres,  los aumentos de los riesgos para enfermedades por trombo-embolismos en venas, cánceres de mamas, accidentes en las arterias del cerebro y enfermedades de las arterias coronarias aplastaron por demás a ese efecto.

• Women’s Health Initiative Investigators. Risks And Benefits Of Estrogen Plus Progestin In Healthy Postmenopausal Women: Principal Results From The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002;288:321-333.

Como veremos después, los autores de ese estudio señalaron, concretamente, que su "ensayo no estaba destinado a investigar los riesgos ni los beneficios de las hormonas que se dan para tratar los síntomas de la menopausia por períodos breves".

Además, en muchas pacientes que emplean estrógenos, pueden presentarse daños colaterales, como dolores de cabeza, retención de líquido, tensión en las mamas y, si se suspende dicho tratamiento, puede aparecer hemorragia uterina.

El efecto del estrógeno sobre el alivio a los bochornos se vincula con las dosis.  Por tanto, si usamos dicha hormona para que se alivien concretamente los bochornos, deberemos tantear la dosis de tiempo en tiempo, hasta cuando los síntomas se alivien adecuadamente.

Aunque, en algunos informes últimos, han sugerido que algunas mujeres que sobrevivieron luego de cánceres de mamas podrían tratarse con estrógenos y sin muchos riesgos, la mayor parte de los médicos, naturalmente, vacilará mucho antes de que se atreva a recetar tratamientos con estrógenos, por los recaudos que ya citamos.

PROGESTÁGENOS:    Acetato de megestrol es una substancia progestágena con la cual los bochornos se alivian. Lanzaron algunos resultados de estudios sin enmascaramiento y, para ver si esos resultados servían, se realizó, sobre noventa y siete mujeres con antecedentes de cánceres de mamas y sobre sesenta y seis varones sometidos a privación de andrógenos por cánceres de próstatas, un estudio enmascarado, con testigos sometidos a placebo y con intercambio.

• Loprinzi CL, Goldberg RM, O’Fallon JR y su equipo. Transdermal Clonidine For Ameliorating Post- Orchiectomy Hot Flashes. J Urol. 1994;151:634-636.

Los pacientes, mujeres y varones, notaron que hubo una disminución de setenta y cinco por ciento a ochenta por ciento de sus bochornos, mientras consumían acetato de megestrol (veinte miligramos, dos veces por día), mientras que quienes tomaban placebo informaron que la disminución de sus bochornos alcanzaba a veinte por ciento a treinta por ciento

El efecto positivo de ese medicamento fue igual en mujeres y en varones. Durante el período de tratamiento, cuatro semanas, aparecieron efectos colaterales mínimos, pero, en treinta y uno por ciento de las mujeres, se presentaron hemorragias vaginales, una a cuatro semanas después de que habían suspendido el uso de megestrol.

El estudio de esa cohorte continuó otros tres años y, en ese período, se vio que, con el empleo de acetato de megestrol por tiempo largo, los bochornos disminuyeron, aunque, en otro ensayo con testigos sometidos a placebo, no se confirmó ese informe:

- Quella SK, Loprinzi CL, Sloan JA y sus colaboradores. Long Term Use Of Megestrol Acetate By Cancer Survivors For The Treatment Of Hot Flashes. Cancer, 1998;82:1784-1788.

Acetato de medroxiprogesterona para depósito es una formulación basada en una hormona progestágena con acción prolongada que se ha empleado, también, en casos con bochornos.

En una sesión, en la última reunión de la  Sociedad De Oncólogos Clínicos De Estados Unidos, presentaron un resumen en el que describieron a una serie de pacientes a quienes se trató con medroxiprogesterona para acción prolongada e informaron que los bochornos habían disminuido en noventa por ciento, en mujeres a quienes se trató con tres inyecciones, una cada dos semanas y que, en algunas pacientes, los bochornos habían desaparecido durante seis meses.  Los miembros del Grupo Para Tratamiento Contra Cáncer, Del Centro Norte, realizaron la fase tres de un ensayo sobre ese tratamiento con acetato de medroxiprogesterona para depósito.

En mujeres menopáusicas, se ha estudiado, también, el empleo de crema con progesterona, que se aplica a través de la piel.

Leonetti y sus colaboradores distribuyeron a ciento dos mujeres post menopáusicas sanas para que se sometieran, por azar, a progesterona en crema o a placebo (crema con tocoferol), porque querían examinar su efecto sobre la densidad de los huesos y los síntomas de menopausia.:

• Leonetti HB, Longo S, Anasti JN. Transdermal Progesterone Cream For Vasomotor Symptoms And Postmenopausal Bone Loss. Obstet Gynecol. 1999;94:225-228.

En el momento de su inscripción para ese estudio, bochornos existían en sesenta y nueve por ciento de las mujeres sometidas al tratamiento activo y en cincuenta y cinco por ciento de las mujeres sometidas al placebo.  Cuatro semanas después, los bochornos habían mejorado o habían desaparecido en ochenta y tres por ciento de las mujeres tratadas con progesterona y en diecinueve por ciento de las mujeres sometidas a placebo.  Luego de doce meses de uso continuado de crema con progesterona, se vio que dicha mejora se mantenía.

Aunque se ha demostrado que el tratamiento con progesterona funciona bien y, aunque no hay datos sobre que el riesgo de que los cánceres de mamas vuelvan a aparecer con progesterona, muchos médicos avisados no se atreverán y, con razón, a  ofrecer ningún tratamiento con hormonas a pacientes que hayan tenido cánceres de mamas, de útero ni de próstata.

Algo que llama la atención es que, en estudios hecho in vitro, se ha visto que los compuestos progestágenos tendrían, más bien, un efecto anti-tumor para cánceres de mamas, de útero y de próstata.

Yo suelo emplear acetato de megestrol, muy a menudo, pero por períodos cortos nomás y, en la mayoría de las pacientes, hay resultados espectaculares; las únicas molestias que impiden su empleo son que las pacientes notan que engordan mucho y, a veces, hay un poco de retención de líquido y de edemas periféricos.

ANDRÓGENOS:    En unos cuantos informes aislados, han descrito que los bochornos, tal vez, se alivien adecuadamente con andrógenos.

En un ensayo enmascarado, con testigos que tomaban placebo y con intercambio, que duró diez y seis semanas, examinaron la eficacia de danazol, un esteroideo sintético con acción androgénica, para el alivio de los bochornos, en seis pacientes:

- Foster GV, Zacur HA, Rock JA. Hot Flashes In Postmenopausal Women Ameliorated By Danazol. Fertil Steril. 1985;43:401-404.

En tres de esas seis pacientes, hubo respuestas notables al danazol y, en esas tres pacientes, la frecuencia de bochornos disminuyó en ochenta y ocho por ciento, como promedio.

Los investigadores hallaron, también, que había diferencias en la frecuencia y en la amplitud de las salvas de hormona luteinizante, en las noches, entre las mujeres que se aliviaban y las mujeres que no se aliviaban y sugirieron que el danazol sería, tal vez, un método alternativo al estrógeno, para el alivio a los bochornos intensos.

En un ensayo que hicieron en la Universidad de Georgetown, los investigadores repartieron, aleatoriamente, a noventa y tres pacientes para que tomaran placebo, estrógeno por boca (0.625 mg o 1.25 mg) o estrógeno por boca junto con metil-testosterona (estrógeno/metil-testosterona: 0.625 mg/1.25 mg y 1.25 mg/2.5 mg),durante doce semanas:

• Simon J, Klaiber E, Wiita B, Bowen A, Yang HM. Differential Effects Of Estrogen-Androgen And Estrogen-Only Therapy On Vasomotor Symptoms, Gonadotropin Secretion And Endogenous Androgen Bioavailability In Postmenopausal Women. Menopause. Summer 1999;6:138-146.

Aunque los síntomas se habían aliviado con las dosis más pequeñas de la combinación, mejor que con la dosis más pequeña de estrógeno, no superaron al tratamiento con dosis mayor de estrógeno solo.

Antes de que nosotros podamos recomendar que se use andrógenos en el tratamiento contra los bochornos, tendrán que hacer ensayos mejores y más extensos.

TRATAMIENTOS CON COMBINACIONES DE HORMONAS:    investigadores de la Universidad de California, Los Ángeles, examinaron si el alivio a los síntomas atribuibles a la alteración de la regulación de los movimientos de las arterias mejoraba más con combinaciones de hormonas que con estrógeno solo:

• Greendale GA, Reboussin BA, Hogan P y cols. Symptoms Relief And Side Effects Of Postmenopausal Hormones: Results From The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial. Obstet Gynecol. 1998;92:982-988.

Ellos informaron que, con las combinaciones entre estrógeno y progesterona, los bochornos no disminuyeron más que con el estrógeno solo, aunque, con ese ensayo, se confirmó que el efecto del estrógeno está en función de su dosis.

En otros ensayos, examinaron si las combinaciones entre estrógeno y andrógeno sirven para algo. Investigadores de la Universidad Emory inscribieron a sesenta y seis pacientes y efectuaron un ensayo aleatorio sobre dos grupos, que duró dos años, en el cual cotejaron los efectos de estrógeno solo y los efectos de la combinación entre estrógeno y metiltestosterona:

• Watts NB, Notelovitz M, Timmons MC, Addison WA, Wiita B, Downey LJ. Comparison Of Oral Estrogens And Estrogens Plus Androgen On Bone Mineral Density, Menopausal Symptoms And Lipid-Lipoprotein Profiles In Surgical Menopause. Obstet Gynecol. 1995;85:529-537.

En los dos grupos que recibieron tratamientos, los bochornos disminuyeron igual. La densidad ósea de las columnas vertebrales fue mayor en las pacientes sometidas a la combinación que en las que recibieron sólo estrógeno, pero, en ellas, las concentraciones de colesterol unido a lipoproteína con mayor densidad disminuyeron.

Investigadores de la Universidad de Georgetown efectuaron otro estudio parecido, con tres grupos. A las pacientes les repartieron, por azar, para que tomaran estrógeno, estrógeno y metiltestosterona o placebo:

- Simon J, Klaibere E, Wiita B, Bowen A, Yang HM. Differential Effects Of Estrogen-Androgen And Estrogen-Only Therapy On Vasomotor Symptoms, Gonadotropin Secretion And Endogenous Androgen Bioavailability In Postmenopausal Women. Menopause. Summer 1999;6:138-146.

Los "síntomas somáticos de menopausia", conjunto que pusieron en prueba, disminuyeron mucho más con el tratamiento con la combinación, que tenía la misma dosis de estrógeno.  En el grupo sometido a dosis pequeñas de estrógeno y andrógeno, los síntomas disminuyeron igual que en el grupo sometido a la dosis mayor de estrógeno.

  Entre los dos grupos, notaron que había varias diferencias en las funciones.  Las concentraciones de globulina fijadora de hormonas sexuales aumentaron con estrógeno solo, pero disminuyeron con la combinación y las concentraciones de sulfato de des-hidro-epiandrosterona aumentaron con la combinación y disminuyeron con la dosis más grande de estrógeno.

Esos investigadores postularon que ese aumento del sulfato de des-hidro-epiandrosterona produjo una retro-acción negativa más intensa sobre el hipotálamo y que ese efecto es, tal vez, responsable del provecho que se halló con el tratamiento combinado.

PROYECTO PARA LA SALUD DE LAS MUJERES Y TRATAMIENTOS CON HORMONAS

Ahora, tenemos que hacer una pausa por unos cuantos minutos, porque debemos citar ese estudio con detalle amplio, porque es, para la medicina, en realidad, un fenómeno equivalente al derrumbe del Muro De Berlín.

En muchos de mis escritos, yo me he quejado y, con rabia, porque los médicos se han olvidado y ya no recuerdan qué puesto deben ocupar, en medio de ciclones, tornados, tsunamis y cosas así que han lanzado las compañías fabricantes de drogas y que rigen a la economía.

Yo he insistido siempre y seguiré exigiendo, hasta la saciedad, con toda mi testarudez, que los médicos que se dedican a la medicina interna y a la medicina familiar se hagan cargo, ya no más y, para siempre, de su función verdadera: regentes de la atención a la salud y defensores verdaderos del bien estar y de la seguridad de sus pacientes.

¡Que los fabricantes de fármacos chillen, que griten a los cuatro vientos que sus productos son asombrosos!, ¡que nos echen encima a sus chicas rubias, bien formadas y "voluptuosas" más hermosas para que nos vendan todas sus maravillas!, pero nosotros debemos mantener nuestras cabezas frías y darnos cuenta de que toda la responsabilidad caerá sobre nuestros hombros: los pacientes no van a decidir si tomarán o no tomarán tales o cuales medicamentos, según que los ojos de tal o cual visitadora representante de una compañía sean asombrosos; ellos decidirán sólo si ustedes, colegas queridos, les encajan tal tratamiento.

Nosotros, los médicos "alópatas", disfrutamos, aún, una posición increíblemente privilegiada, un monopolio casi total en la industria de la atención sanitaria, porque las personas están, todavía, muy acostumbradas a la medicina "alopática";  ellas confían, todavía y, sinceramente, en sus "médicos de cabecera", cuando les atienden por el resto de sus vidas, porque les ven siempre.

Por tanto, debemos reconocer que tenemos, sobre nuestras espaldas, esa responsabilidad increíble y tenemos que obrar según esa convicción.  Nosotros, los médicos que ofrecemos atención primaria, tendremos que ser el último obstáculo en el proceso para control de calidad para los tratamientos vigentes, porque no podremos esperar que el catedrático megalomaníaco Joselito o Quevedito ni que las Universidades con renombres rimbombantes, mantenidos absolutamente por la industria farmacéutica, cumplan esa función.  Por eso, precisamente, debemos juzgar con cuidado sumo no las caras ni los ojos de las representantes de las compañías, sino acerca de las drogas que ellas venden.

¿Qué debemos preguntar, siempre?, queridos conejos:

A esta droga, que usted quiere encajarme, ¿la estudiaron adecuadamente, en un ensayo con doble máscara, con “testigos” sometidos a placebos y aleatorio, como Dios manda?.

¿Qué tamaño tenía la muestra o la población que estudiaron?.

¿Durante cuánto tiempo sometieron a esa población a la acción de ese producto?.

Los investigadores que hicieron dicho estudio ¿formaban parte, directamente o indirectamente, de la planta de "asesores" de la compañía farmacéutica que quiere vender dicho producto?. O ¿quieren usarnos como “ascensores”?.

¿Hasta cuándo durará el permiso que otorgaron para esa droga?.

En el tiempo que duró dicho estudio y, durante el período de seguimiento, ¿qué daños colaterales atribuibles a esa droga observaron?.

¿Registraron y analizaron esos efectos dañinos, debidamente? o, más bien, ¿los disimularon y los pasaron por alto, para que solamente volvieran a aparecer, misteriosamente y muchos años después, en formas muy graves y muy extendidas y, muchas veces, espectaculares, precisamente, en la víspera cuando se acerca el vencimiento de la licencia para dicha droga?.

Han transcurrido casi siete años desde cuando yo asistí a una conferencia en video, que nos sacudió a todos y en la que estaban informando acerca del lanzamiento tan esperado de la reunión de los investigadores del programa Proyecto Para La Salud De Las Mujeres.  Casi simultáneamente, pero con un retraso de unos cuantos minutos, mi amigo y colega más querido y co-autor de esta página, doctor John Reyesvilla, estaba captando, también, esa noticia, a través de red mundial ("Internet"), miles de kilómetros más allá, en el corazón mismísimo de América Del Sur.

Muchos años antes, yo tuve una iluminación respecto a ese tratamiento con reposición de hormonas, precisamente, cuando la euforia entre los profesionales que atienden a la salud estaba en su auge.

Comencemos con un repaso a los antecedentes:

En 1991, por encargo de los Institutos Para Salud, de Estados Unidos, comenzó el estudio "Proyecto Para La Salud De Las Mujeres".  El objeto de esa iniciativa era que las investigaciones sobre medicina se llevaran a cabo sobre algunos de los problemas principales que padecían las mujeres más viejas.  Esos ensayos clínicos se diseñaron, sobre todo, para que se ocuparan de enfermedades del corazón y de las arterias, cánceres y osteoporosis.

Ese estudio se dividió en cuatro acciones diferentes, repartidas por azar y una cohorte aparte, basada en observación solamente.  Hasta algún grado, se superponían los cuatro componentes aleatorios e, incluso, algunos se entrelazaban con el estudio basado en observación.  Esas cuatro acciones eran:

1. Estrógeno y progesterona cotejados con placebo.

2. Estrógenos conjugados cotejados con placebo,

3. Calcio y Vitamina D cotejados con placebo,

4. Una cohorte formada por noventa y tres mil mujeres, a quienes no se dio ningún tratamiento.

Los ensayos sobre tratamiento con hormonas a las mujeres con menopausia que hicieron los investigadores de Proyecto Para La Salud De Las Mujeres formaban parte de los esfuerzos destinados a valorar los riesgos mayores de enfermedades del corazón y de las arterias, en las mujeres más viejas.

Hacia el comienzo de la década de los años 1990, muchos médicos habían llegado a creer en las interpretaciones interesantes que habían hecho unos tipos llamados "expertos" o "autoridades", a partir de ensayos clínicos y de estudios que habían realizado sobre animales para experimentos, según los cuales, parecía que, si administraban, a las mujeres post-menopáusicas, estrógenos extra, disminuiría la incidencia de enfermedades de sus arterias y de sus corazones.

Cuando comenzaba el año 2 002, tuvieron que suspender, intempestivamente, los estudios de Proyecto Para La Salud De Las Mujeres, cuando los investigadores se percataron de que las mujeres quienes se sometieron a la acción de estrógeno y progesterona tenían incidencias mayores de enfermedades de las arterias coronarias, de cánceres de mamas, de accidentes vasculares cerebrales y de embolias pulmonares, que las incidencias respectivas en las mujeres sometidas a placebo.

Luego, en Estados Unidos, dejó de emplearse el tratamiento con hormonas, en escala grande y, en otros países, no se ha abandonado completamente.  Gracias a ese abandono, la incidencia de cánceres de mamas comenzó a disminuir nítidamente.

En los estudios que los investigadores del plan Proyecto Para La Salud De La Mujer, habían empleado estrógenos conjugados que habían aislado de orinas de yeguas ("PREMARIN®").

Ese nombre comercial procede, en realidad de las palabras PREgnant Mare's uRINe ("Orinas De Yeguas Embarazadas": otros nombres registrados son prempro, premphase, prempac y premelle).

La compañía que distribuye y que vende esa droga, en todo el mundo y que detenta un monopolio completo y sin enemigos en frente se llama AYERST ORGANICS LTD (la única compañía que produce orinas de yeguas gestantes), rama de WYETH INC. Podemos rastrear el origen de WYETH Inc, hasta Filadelfia, Pennsylvania.  Ahí, en 1 860, John Wyeth y su hermano Frank pusieron una farmacia.  Desde entonces, Wyeth Inc. se ha convertido en la octava compañía legal de drogas, entre las más grandes del mundo.

No nos engañemos bajo la suposición de que ese producto apareció en el mercado sólo en rededor del año 1 990;  la neta es que Premarin se lanzó al mercado en 1 942 y, en dos trancos, se convirtió en LA DROGA QUE SE RECETÓ CON MÁS FRECUENCIA EN ESTADOS UNIDOS (desde 1975, hasta 1999).  En 2 002, se encontraba, aún, en el cuarto puesto, entre los "súper ventas" y lo más chistoso fue que, como no sabían si esa orina de yegua servía para algo ni qué harían con esa orina, así que, se preguentaron, entre ellos: ¿qué vamos a hacer con todas estas toneladas de orina? y presentaron ese producto como “el elíxir para la juventud eterna”, porque prometían que las mujeres rejuvenecerían con esa porquería.

Para fabricar premarin, a esas yeguas las embarazan unos potros y, una vez que están embarazadas, se les enchufa unos aparatos que extraen  orina y esos aparatos se dejan fijados hasta los seis meses últimos de gestación.  A esas yeguas gestantes las encajan en cuadras que miden:  largo : dos cientos cuarenta centímetros, ancho : ciento cinco centímetros y alto : ciento cincuenta centímetros.  Unos segundo antes de que paran, sacan a esas yeguas de la "banda sin fin de producción en serie" y dejan que paran en unos prados externos (noventa por ciento de las yeguas pare potrillos completos).

En la mayor parte, esas yeguas quedan embarazadas en forma natural, gracias a unos potros (antes, habían tratado de hacer inseminación artificial, para que la transacción se produjera en serie).

A los granjeros que contrataron para esas plantas les pagan once dólares por cada galón (unos cinco litros) de orina de yegua embarazada (unos 0.00275 dólares por gramo de estrógeno obtenido).

Con sólo la venta de orina, recaudaron, en 2 002, cuarenta y tres millones de dólares de Estados Unidos.

Ayerst Organics Ltd. tiene su planta en Brandon, Manitoba, en Canadá (Los canadienses llaman a ese local, con mucha ternura, "el meadero de nuestro país").

Nadie sabe cuánto recaudaron por las ventas de premarin, en todo el mundo, durante el período desde 1975 hasta 1999, pero, en 2001, con las ventas de Premarin, recaudaron dos mil setenta mil millones de dólares.  En 2002, ganaron novecientos noventa y cinco millones de dólares y, aunque no puedan creerlo, en el año 2008, sus ventas se mantenían, aún, en una posición envidiable, habían recaudado novecientos nueve millones de dólares.

Ahora, pongan esos guarismos en el contexto de las ventas de drogas legales en todo el mundo, que llegaron a seiscientos mil millones de dólares.  Seguramente, en vuestras cabezas, resuena, aún, el derrumbe estrepitoso de los negocios de bancos y de préstamos, en Estados Unidos, cuando terminaba el año 2008 y comenzaba el año 2 009.  ¿Recordáis que los contribuyentes de Estados Unidos otorgaron, generosamente, "libertad bajo fianza" a esos negocios?.  ¡Correctín, carnalitos queridos!, voltearon setecientos mil millones de dólares a los contribuyentes.  En fin, así, nos damos cuenta del tamaño inmenso y del poder increíble que detentan los carteles de drogas legales;  ¿capiscamos o no capiscamos?.

[Para que os desayuneis, cachupines queridos, en 2006, los medicamentos que más ventas tuvieron fueron: Lipitor (Pfizer), con sus ventas, recaudaron doce mil novecientos millones de dólares, las ventas de Plavix (Bristol-Myers Squibb y Sanofi-Aventis) llegaron a cinco mil novecientos millones de dólares, con Nexium (Astra-Zeneca) lograron cinco mil setecientos millones de dólares, de Advair (Glaxo-SmithKline), vendieron cinco mil seiscientos millones de dólares, Merck vendió Zocor por cinco mil tres cientos millones de dólares, con las ventas de Norvasc (Pfizer), recaudaron cinco mil millones de dólares, con Zyprexa (Eli Lilly), obtuvieron cuatro mil setecientos millones, Johnson Y Johnson ganó cinco mil millones de dólares con Risperdal, con Prevacid (Abbott Y Takeda), ganaron cuatro mil millones y, con Effexor (Wyeth), sacaron tres mil ochocientos millones de dólares.  ¡Cabal, caseros!].

Lo más gracioso del chiste es que, como Don Henley (The Eagles) cantaba en su poesía: "pégales cuando estén parados, pégales cuando estén en el suelo", la compañía mismísima que, durante tantas décadas, alentó y causó estragos, masacres (¡ay, Tata!, no estamos jugando con palabras), con las ventas de Premarin, es dueña, también, de venlafaxina, que substituirá a premarin, si y sólo si, amigos, le pasara algo a la gansa que pone huevos de oro, esa empresa cuenta, aún, con una gallina que pone huevos de oro, para que los médicos sigan cacareando y graznando.

A propósito de cacareos y graznidos, cuando yo hacía mi residencia, muchos de mis catedráticos, hombres respetables e inteligentes, se habían dejado llevar, completamente, por la fiebre por reponer estrógeno y por sus propiedades magníficas, hasta un grado en que ellos, sinceramente y sistemáticamente, habrían ofrecido reposición de hormonas a cada una de las mujeres que entraba en menopausia, hubiera o no hubiera síntomas, como rubores, bochornos, porque creían que, con esos tratamientos, la densidad ósea mejoraba, se evitaba que aparecieran enfermedades de corazón y de arterias y creían, incluso, que, así, la osteoporosis desaparecería y los huesitos volverían a estar como nuevos, suponían que la vida sexual de una mujer mejoraba con estrógenos y todas esas patrañas vendidas muy bien por las propagandas; esos famosos catedráticos habían perdido su objetividad y su capacidad para juzgar y para discernir y habían dejado de ejercer sus deberes como controladores de la calidad del último eslabón en la cadena de supervisión a las drogas y ya no protegían a sus pacientes, sino a las fábricas.

El colmo del absurdo fue que los resultados que hallaron en una cantidad pequeña de personas los extendieron a toda la población.

Axioma quinto : una muestra no siempre representa a una población entera, no representa al universo; por eso, la medicina no es ni será una ciencia "exacta" y es y seguirá siendo un arte, el arte de adecuar algunos remedios a algunas personas, en quienes los mismos tratamientos no producen los mismos efectos.

Por esa misma razón, no podremos ni deberíamos extender los resultados del estudio Proyecto Para La Salud De Las Mujeres a todo el mundo: las mujeres que necesitan tratamiento porque tienen síntomas graves o quienes hayan estado usando sólo estrógenos podrán seguir tomando esas hormonas, pero sólo por períodos cortos o muy cortos y las mujeres que tengan menos que cincuenta años de edad podrán seguir tomando cualquier producto que hayan estado tomando, si lo desean, pero, antes, deberemos asesorarles con mucho cuidado sobre los riesgos que esos tratamientos imponen .

Por los resultados del estudio Proyecto Para La Salud De Las Mujeres, que lanzaron en ese año ominoso, tenemos que insistir sobre el valor de los ensayos aleatorios, que son, no más, la medida para las virtudes de un tratamiento.

Un día después de que lanzaron los resultados del primer estudio de Proyecto Para La Salud De Las Mujeres, terminaron siglos de decisiones basadas en creencias personales, en casualidades ("anécdotas"), en testimonios y en estudios pequeños sobre metas mal definidas.

Con ensayos clínicos bien diseñados y apoyados correctamente, no podemos esperar a que tendremos todas las respuestas, pero, con ellos, solemos tener respuestas para las preguntas que nos planteamos y que deseamos resolver con esos diseños.

Con ese estudio, además, se allanó el camino para que busquen tratamientos más seguros y más efectivos contra los síntomas de menopausia y contra la osteoporosis;  es más, desde cuando lanzaron esos resultados, las investigaciones sobre la osteoporosis se aceleraron y se hicieron más refinadas.

Quedan, todavía, muchas dudas sobre el cronograma para tratamiento con estrógeno y su relación con la prevención contra los riesgos de enfermedades del corazón y de las arterias y siguen investigando ese tema.

Para apoyar a dicho esfuerzo, gracias a un nuevo análisis de los datos de Proyecto Para La Salud De Las Mujeres, notaron que, durante el tiempo que duró el ensayo, no había aumentado la incidencia de daños a los corazones, en las mujeres con edades de cincuenta a sesenta años.

Los investigadores del estudio Proyecto Para La Salud De Las Mujeres acaban de lanzar los resultados de un sub-estudio sobre casi mil mujeres quienes, cuando se inscribieron en el ensayo, tenían de cincuenta a cincuenta y nueve años de edad y a quienes se había medido, durante casi nueve años después de que se habían distribuido por azar para que tomaran hormonas o placebo, calificaciones para calcio en sus arterias coronarias.  Las puntuaciones para calcio en arterias coronarias fueron menores en las mujeres sometidas a tratamientos con hormonas y concuerda con los resultados del nuevo análisis estadístico.

Pero ni siquiera con esos resultados podremos tener la respuesta última sobre la pregunta acerca de si el estrógeno sirve para evitar enfermedades de corazón en mujeres más jóvenes.

Los efectos de los estrógenos son sumamente complejos y el calcio en las arterias coronarias es sólo un paso intermedio.

Como, en esa parte del estudio no incluyeron a mujeres con más que sesenta años de edad, no tenemos idea alguna sobre si el resultado habría sido diferente.

Muchos médicos y muchas pacientes con menopausia no saben, hasta ahora, qué harán, en parte, porque no es fácil interpretar los resultados del estudio Proyecto Para La Salud De Las Mujeres o porque, aún, no pueden creer en los hallazgos y, en parte, porque, con los resultados de ese estudio, aparecieron muchas preguntas que no tienen, aún, respuestas.

Por ejemplo, yo atiendo a muchas pacientes brasileñas;  muchas de esas mujeres piden que les dé hormonas, cuando se acercan a la menopausia, porque, en Brasil, los médicos atienden o atendían así.

En Estados Unidos, hay algo indudable: cantidades enormes de mujeres quienes se habían sometido a reposición de hormonas, con razón o sin razón, han dejado de consumir esas hormonas de la noche a la mañana.

Yo opino que los resultados del estudio Proyecto Para La Salud De Las Mujeres están clarísimos; podemos dar muchas vueltas a esos resultados y, seguramente, muchos cuates han dedicado sus vidas a hacer eso, pero hay algunos hechos indudables:

No deberíamos dar tratamientos con estrógenos y progestágenos ni con estrógenos aislados a las mujeres más viejas, con el único objeto de "evitar" que aparezcan osteoporosis, enfermedades cardiacas, frigidez o enfermedades crónicas.

El estrógeno no ha dejado de ser el tratamiento mejor contra los rubores y los bochornos, podemos emplearlo, sin problemas, en mujeres sanas que deseen usarlo para que eviten esas molestias, pero por poco tiempo, nada más.

El riesgo para accidentes vasculares cerebrales, infartos de miocardio y accidentes por tromboembolismo es mínimo en mujeres con menos que cincuenta años de edad, así que no habrá un riesgo grande, si usamos estrógenos o estrógenos con progestágenos y podremos darles cuando se acerque la edad para la menopausia natural, si los bochornos molestan mucho, pero, por supuesto, sólo por poco tiempo.  Yo suelo dar ese tratamiento durante tres meses y, luego, lo suspendo.  Desde luego, habrá síntomas de "síndrome por abstinencia" por unos cuantos días, pero, luego de dos semanas, las mujeres ya estarán perfectamente bien. Si volvieran a aparecer esos síntomas, sobre todo, en las noches, yo recomendaría que tomaran otro ciclo de tres meses y, así, sucesivamente.  A mis pacientes, yo les pido que no tomen ningún tratamiento estilo "tiro de escopeta" por mucho tiempo.

Aunque el estrógeno sigue siendo el tratamiento mejor contra los bochornos, gracias a los esfuerzos intensos por encontrar tratamientos nuevos contra los síntomas de la menopausia, están surgiendo algunos métodos nuevos y se ha sembrado dudas acerca de algunos dogmas viejos.

Entre otras formas adecuadas para tratar los rubores, contamos con acetato de megestrol y yo lo empleo, como segunda posibilidad, según la Sociedad Contra Cáncer De Estados Unidos ha sugerido.

Si el megestrol causara hinchazón de mamas intensa, retención de líquido con edemas periféricos o engorde demasiado (factores de riesgo y sobrecargas para los corazones, ¿no ves?), podremos apelar a drogas inhibidoras de la recaptación de serotonina, sobre todo, venlafaxina y paroxetina y, un poco menos, fluoxetina.

Yo no suelo dar gabapentina ni clonidina, porque muchas pacientes no las aguantan, porque provocan sueño y sedación intensos, dificultad para concentrarse y su atención dura poco tiempo.

Por los resultados de estudios bien diseñados, han surgido dudas respecto a la utilidad de tratamientos de medicinas "alternativas y complementarias", como productos de soya y serpentaria negra, como veremos después, pero las pacientes tienen opiniones contrarias que no concuerdan, precisamente, con los resultados de los ensayos clínicos, tal vez, porque producen efectos psíquicos tipo placebo.  Muchas de mis pacientes están convencidísimas de que la planta serpentaria negra o hierba sonaja es una maravilla y de que no hace daño alguno y, si una paciente tiene dinero bastante, yo no tengo por qué oponerme a que use ese remedio.

Como ha mermado mucho el uso de hormonas por vía general, han aumentado los problemas por síntomas de vaginitis por atrofia.  Si una mujer pudiera sacar provecho (en gran parte, para que su actividad y su satisfacción sexuales mejoren), habría que aconsejarle que use tratamiento con estrógeno intravaginal, como crema con dosis pequeña de estrógeno (medio gramo por día, dentro de la vagina) o un anillo con dosis pequeña de estrógeno para vagina o un comprimido con estrógeno a través de la vagina.  Por supuesto que algo de cualquiera de esos productos se absorberá, pero no podemos medir la cantidad que se absorba, pero es probable que los riesgos sean menores que los que provocaría la administración por vía general de estrógenos, aunque la cantidad de embolias y de trombosis ha seguido aumentando, igual, nomás.

TIBOLONA:    es un compuesto sintético que obra como hormona en algunos tejidos concretos y produce efectos estrogénicos y un poco menos efectos androgénicos y progestágenos.

En un ensayo con doble máscara y controlado, sobre tibolona, que duró cuarenta y ocho semanas y se efectuó en varios hospitales, en Suecia, los investigadores distribuyeron, aleatoriamente, a cuatrocientos treinta y siete mujeres post-menopáusicas, para que recibieran tratamientos con tibolona o con una combinación de estrógeno y progesterona.

   

• Hammar M, Christau S, Nathorst-Boos J, Rud T, Garre K. A Double-Blind, Randomized Trial Comparing The Effects Of Tibolone And Continuous Combined Hormone Replacement Therapy In Postmenopausal Women With Menopausal Symptoms. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105:904-911.

Los efectos de tibolona sobre los bochornos y otros síntomas de menopausia fueron iguales que los efectos de estrógeno, pero, con tibolona, la frecuencia y la intensidad de las hemorragias vaginales fueron mucho menores, pero  como tibolona actúa como un estrógeno, no deja de haber recelos respecto a su empleo en mujeres quienes hayan tenido cánceres de mamas o de útero.

ISOFLAVONAS DE SOYA:    los estrógenos que se extraen de las plantas son substancias que se encuentran en la naturaleza y que pueden tener efectos como agonistas y/o anti-agonistas, cuando se pegan a los receptores para estrógeno.

La soya tiene una gran cantidad de estrógenos vegetales y todos son isoflavonas, la más abundante y la más estudiada es 3,4,7- trihidroxi-isoflavona ("genisteína") que es, también, la que tiene una acción más intensa.  Luego de que hubo algunos informes aislados y circunstanciales en donde indicaban que los rubores se aliviaban con extractos de soya, hicieron varios ensayos para examinar si los extractos de soya servían para tratar a los bochornos.

En el Grupo Para Tratamiento Contra Cáncer de Centro Norte, Quella y su equipo llevaron a cabo un estudio con doble máscara y con intercambio.  Se inscribieron ciento setenta y siete mujeres con antecedentes de cánceres de mamas y les dieron ciento cincuenta miligramos de isoflavonas cada día y no hallaron ninguna diferencia en la frecuencia ni en la intensidad de los sofocos, entre las mujeres tratadas con isoflavonas de soya y las tratadas con placebo:

• Quella SK, Loprinzi CL, Barton DL y cols. Evaluation Of Soy Phytoestrogens For The Treatment Of Hot Flashes In Breast Cancer Survivors: A North Central Cancer Treatment Group Trial. J Clin Oncol. 2000;18:1068-1074.

    Casi sesenta y seis por ciento de las mujeres que se inscribieron en ese ensayo estaba consumiendo raloxifeno o tamoxifeno que, teóricamente, afectarían a las acciones de las isoflavonas de soya.

En otro ensayo en varios centros, con doble máscara y controlado con placebo, sobre ciento setenta y siete mujeres post-menopáusicas, hallaron, en las mujeres tratadas con isoflavonas de soya (extractos de isoflavona, cincuenta miligramos cada día), una tendencia a la disminución de la frecuencia y de la gravedad de los bochornos, pero, luego de doce semanas, no alcanzó poder estadístico:

- Upmalis DH, Lobo R, Bradley L, Warren M, Cone FL, Lamia CA. Vasomotor Symptom Relief By Soy Isoflavone Extract Tablets In Postmenopausal Women: A Multicenter, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study. Menopause, 2000;7:236-242 (En Menopause, 2000;7:422, apareció una corrección).

Hicieron otro ensayo parecido, en el que compararon cuatrocientos miligramos por día de extracto normado de soya (cincuenta miligramos de isoflavonas) contra placebo, durante seis semanas y, luego, en otras cuatro semanas, dieron estrógeno a los dos grupos de pacientes:

- Scambia G, Mango D, Signorile PG y cols. Clinical Effects Of A Standardized Soy Extract In Postmenopausal Women: A Pilot Study. Menopause, 2000;7:105-111.

Seis semanas después, en el grupo de pacientes tratadas con estrógenos de soya, habían disminuido los promedios de la cantidad y de la gravedad de los bochornos.

Para descubrir los efectos sistémicos de las isoflavonas de la soya, en esos dos ensayos, midieron ancho del endometrio, células desprendidas de la vagina e índice de pulsación de la arteria uterina.  No hallaron ninguna diferencia entre las pacientes tratadas con estrógenos vegetales y las pacientes tratadas con placebo.

Aunque, con esos resultados, podremos estar un poco más tranquilos respecto al uso de isoflavonas de soya, en mujeres en quienes no podremos emplear estrógeno, como las metas no estaban muy nítidas y los períodos de control duraron poco tiempo, no podemos hacernos una idea sobre la seguridad en ese tipo de pacientes.

En dos estudios que hicieron recién, examinaron la eficacia de isoflavonas de soya para tratar los bochornos.

Albertazzi y sus colaboradores compararon sesenta gramos por día de un preparado de soya (setenta y seis miligramos de isoflavonas) con placebo, en ciento cuatro mujeres, durante doce semanas, en un ensayo con doble máscara y aleatorio e informaron que hubo una disminución moderada, pero con valor estadístico, en los bochornos.

En rededor de la semana duodécima, la frecuencia de los bochornos disminuyó en cuarenta y cinco por ciento, en las mujeres tratadas con extracto de soya y en treinta por ciento, en las mujeres tratadas con placebo.

En ambos grupos, hubo los mismos efectos colaterales referidos al aparato digestivo.

En fin, en el último ensayo aleatorio, repartieron a ciento veintitrés mujeres para que tomaran noventa miligramos por día de isoflavonas o placebo y no hallaron ninguna diferencia notable en la disminución de los bochornos, en ambos grupos.

En resumen:    hay pruebas en favor y otras pruebas en contra, pero podemos colegir que la frecuencia y la intensidad de los bochornos no disminuyen mucho con extractos de soya ni con sus isoflavonas aisladas. Tenemos que hallar, aún, si el uso de extractos de soya por tiempo mayor, en pacientes con antecedentes de cánceres de mamas y de útero, no es peligroso.

TRATAMIENTOS SIN HORMONAS

MEDICAMENTOS USADOS CONTRA DEPRESIÓN:    las drogas nuevas que se usan contra la depresión se han vuelto habituales en el tratamiento contra los síntomas de la menopausia, como contra los dolores de cabeza crónicos, los dolores de espaldas crónicos, la fibromialgia, las enfermedades del tejido conjuntivo y contra muchos otros síndromes.  Ignoramos la fisiopatología de esos síndromes y, por supuesto, no tenemos idea sobre qué hacen esos tratamientos sin hormonas contra los rubores.

Nadie sabe, hasta ahora, qué hacen esos medicamentos con el cuerpo humano, pero la teoría en boga es que afectan a la secreción y a la "re-captación" de muchas substancias que transmiten información del sistema nervioso, en muchos lugares del sistema nervioso central, como el hipotálamo.

Aunque todas las "autoridades" sobre esas drogas repiten el estribillo que reza que se debe a que hacen algo con la serotonina y con la norepinefrina, hay muchos otros efectos misteriosos, específicos e inespecíficos, sobre la cinética de las substancias transmisoras de información del sistema nervioso que, tal vez, contribuyan para que ejerzan los efectos que observamos en clínica.

¿Cómo esas drogas orientadas al tratamiento contra depresión, ansiedad, insomnio secundario, trastorno con pánico, trastorno por tensión post-traumática, trastorno obsesivo-compulsivo y otros terminaron convirtiéndose en tratamientos tan prometedores contra los bochornos de la menopausia?.

La pregunta que hemos formulado ¿podría ser, precisamente, la respuesta a ese acertijo?.

¿Qué vínculo existe entre la mente y la menopausia?, ¿qué estará tratando de decir un cuerpo humano a través de esos síntomas, en esa fase crítica de la vida reproductora de una mujer?. Nosotros, ¿estamos tratando de anular, como babosos, con drogas estupefacientes (que te vuelven estúpido) un fenómeno del desarrollo destinado a que nos demos cuenta de algo?. Bueno, llocallines queridos, la pregunta es: ¿ser o no ser?. Me late que los diestros de las compañías fabricantes de drogas se han encargado de lavar algunos cerebros, durante muchos años, en forma que se ha gestado un "inconsciente colectivo", que parece más un conductor inconsciente de colectivo 2, que ha "satanizado" a una etapa del desarrollo continuo de un ser humano. Algo natural y normal se ha convertido en un monstruo.

En la década de 1990, algunos clínicos observaron que, en algunas mujeres post-menopáusicas que estaban recibiendo tratamientos contra la depresión, con drogas inhibidoras específicas de la recaptación de serotonina, la frecuencia y la intensidad de los bochornos disminuían (¡Eureka!). Bajo la inspiración de ese accidente mero, llevaron a cabo estudios en los que examinaron si esas drogas tenían algún efecto en el tratamiento contra los bochornos.

Venlafaxina fue la primera droga contra depresión que se sometió a escrutinio clínico:

• Loprinzi CL, Pisansky TM, Fonseca R y cols.. Pilot Evaluation Of Venlafaxine Hydrochloride For The Therapy Of Hot Flashes In Cancer Survivors. J Clin Oncol. 1998;16:2377-2381.

Venlafaxina es una droga nueva que se usa contra la depresión; impide que la serotonina y la norepinefrina vuelvan a ingresar en los axones de las neuronas que las produjeron y que, por tanto, se inactiven ("re-captación").  Se ha postulado que esa droga evita, sobre todo, que se recapte la serotonina, cuando se usa dosis pequeñas y, que, si damos dosis mayores, predominará la inhibición a la re-captación de norepinefrina.

Los investigadores de la Clínica Mayo realizaron un estudio no aleatorio con venlafaxina (veinticinco miligramos cada día) en veintiocho mujeres que sobrevivieron luego de cánceres de mamas y vieron que la frecuencia y la intensidad de los rubores habían disminuido en cincuenta por ciento.

• Loprinzi CL, Pisansky TM, Fonseca R y cols.. Pilot Evaluation Of Venlafaxine Hydrochloride For The Therapy Of Hot Flashes In Cancer Survivors. J Clin Oncol. 1998;16:2377-2381.

En diez y seis varones que habían sido sometidos a anulación de andrógenos, porque tenían cánceres de próstatas, hallaron el mismo efecto:

- Quella SK, Loprinzi CL, Sloan J y cols. Pilot Evaluation Of Venlafaxine For The Treatment Of Hot Flashes In Men Undergoing Androgen Ablation Therapy For Prostate Cancer. J Urol. 1999;162:98-102.

Luego de esos resultados, los investigadores llevaron a cabo un ensayo con doble máscara y controlado con placebo, en el cual distribuyeron, por azar, a ciento noventa y una pacientes para que tomaran placebo o una de tres dosis de venlafaxina (treinta y siete y medio miligramos, setenta y cinco miligramos o ciento cincuenta miligramos por día):

• Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA y cols. Venlafaxine In Management Of Hot Flashes In Survivors Of Breast Cancer: A Randomized Controlled Trial. Lancet. 2000;356:2059-2063.

Cuatro semanas después de que habían comenzado esos tratamientos, en las pacientes sometidas a placebo, las calificaciones para rubores disminuyeron veintisiete por ciento, mientras que, en los tres grupos sometidos a venlafaxina, las disminuciones tuvieron poder estadístico: treinta y siete por ciento, sesenta y uno por ciento y sesenta y uno por ciento, respectivamente, para treinta y siete y medio miligramos, setenta y cinco miligramos y ciento cincuenta miligramos..

Las pacientes sometidas a venlafaxina sufrieron más daños colaterales que las pacientes sometidas a placebo (boca seca, poca hambre, náuseas y estreñimiento).

En los grupos sometidos a venlafaxina, hallaron mejoras notables en calidad de vida.

En un ensayo aleatorio, con doble máscara, controlado con placebo y con intercambio, probaron fluoxetina, que fue la primera de las drogas nuevas contra depresión con que contamos para tratamiento, la usaron en mujeres con antecedentes de cánceres de mamas o que, por algún motivo, no podían usar hormonas:

• Loprinzi CL, Sloan JA, Perez EA y cols. Phase III Evaluation Of Fluoxetine For Treatment Of Hot Flashes. J Clin Oncol. 2002;20:1578-1583.

Se permitió que esas pacientes siguieran tomando raloxifeno o tamoxifeno, siempre que sus dosis estuvieran mantenidas.

Las frecuencias de bochornos disminuyeron en cincuenta por ciento, en las pacientes quienes tomaban fluoxetina y, en treinta y seis por ciento, en las pacientes quienes tomaban placebo. Así, aunque la fluoxetina sirve para tratar los bochornos, parece que su efecto es menor que el efecto de venlafaxina.

Luego de unos hallazgos parecidos, unos investigadores de la Universidad Georgetown llevaron a cabo un primer estudio sobre paroxetina, otra droga que inhibe a la re-captación de serotonina, en treinta mujeres que habían tenido cánceres de mamas.

• Stearns V, Isaacs C, Rowland J y cols. A Pilot Trial Assessing The Efficacy Of Paroxetine Hydrochloride In Controlling Hot Flashes In Breast Cancer Survivors. Ann Oncol. 2000;11:17-22.

El tratamiento comenzó con diez miligramos por día, durante una semana y, luego, aumentaron hasta veinte miligramos por día durante las cuatro semanas siguientes.

La frecuencia de bochornos había disminuido en sesenta y siete por ciento y en ochenta y tres por ciento de las mujeres decidió que seguiría usando paroxetina hasta cuando acabara ese estudio.

Hubo somnolencia en cuatro mujeres (trece por ciento);  dos mujeres tuvieron que suspender el uso de paroxetina y dos disminuyeron las dosis.

GABAPENTINA:    es un análogo del ácido γ-amino-butírico, que se emplea para tratar varios trastornos del sistema nervioso, como epilepsias y dolores neuropáticos.

Como sucede con tantas drogas milagrosas que inhiben la recaptación de serotonina, no conocemos cómo actúa la gabapentina.  Lo más interesante es que la gabapentina no es un agonista del ácido γ-amino-butírico, no impide que el ácido γ-amino-butírico se recapte y actúa independientemente de los receptores para ácido γ-amino-butírico.

Investigadores de la Universidad De Rochester informaron sobre una serie de casos de bochornos producidos por varias causas, en seis pacientes a quienes se trató con gabapentina.

Después de setenta y dos horas de que habían comenzado sus tratamientos con gabapentina, los bochornos habían disminuido en setenta y cinco por ciento a cien por ciento, en todas esas pacientes.  No se informó que hubiera daños colaterales; sin embargo, todos quienes practican medicina día a día, en un porcentaje grande de pacientes y, quizás, como yo he constatado, en la mayoría aplastante, hay una serie de efectos colaterales, aunque demos las dosis mínimas, como trescientos miligramos antes de que se duerman:  mareos, resacas, sueño, fatiga, temblores, náuseas, ataxia.  Más raras veces, hay nistagmo y, muchísimo menos, edemas periféricos.

En dos ensayos no aleatorios que hicieron después, informaron que, con gabapentina, habían obtenido cerca de cincuenta por ciento de disminución en la frecuencia de bochornos.  Están llevando a cabo algunos ensayos aleatorios y controlados, esperaremos sus resultados y veremos.

VERALIPRIDA:    veraliprida es una molécula que surgió de la benzamida y que posee efectos anti-dopaminérgicos y se ha empleado, en los países de Europa, para tratar los bochornos.

En un ensayo con dos máscaras y controlado con placebo, que hicieron con cuarenta pacientes, hallaron que la medida objetiva que se registró (temperatura de la piel) de los bochornos disminuyó en cuarenta por ciento, en las pacientes tratadas con veraliprida y en cero de las pacientes tratadas con placebo:

- Melis GB, Gambacciani M, Cagnacci A, Paoletti AM, Mais V, Fioretti P. Effects Of The Dopamine Antagonist Veralipride On Hot Flashes And Luteinizing Hormone Secretion In Postmenopausal Women. Obstet Gynecol. 1998;72:688-692.

En los dos grupos, habían mejorado las sensaciones subjetivas de bochornos, pero la disminución fue mucho mayor en las pacientes tratadas con veraliprida.

En otro ensayo con dos máscaras, aleatorio, compararon a veraliprida contra estrógeno, en cuarenta y tres mujeres y vieron que los bochornos habían disminuido igual en los dos grupos.

Las pacientes aguantaron los dos tratamientos igualmente,  pero se ha visto que las concentraciones de prolactina aumentan con veraliprida y producen galactorrea en hasta treinta y cinco de las mujeres.  Se ha encontrado, además, que, en algunas pacientes que toman veraliprida, se producen reacciones distónicas.

Hay muchas teorías sobre cómo los bochornos disminuirían con la veraliprida. Tal vez, los efectos adrenérgicos disminuyan en los núcleos reguladores de la temperatura, por acción directa contra la dopamina.

También, en algunos estudios, han hallado que las concentraciones de endorfinas disminuyen cuando se da substancias anti-dopaminérgicas y que veraliprida provoca disminución de la secreción de norepinefrina en el sistema nervioso central, sobre todo, a través de endorfinas.

La hipótesis sobre la intervención de las endorfinas se apoyó, también, en estudios en que hallaron que algunos de los efectos de veraliprida desaparecían con naloxona.

CLONIDINA:    Clonidina es un agonista del receptor adrenérgico alfa-2, que actúa en el cerebro y se emplea, sobre todo, para tratar la hipertensión arterial.

En varios ensayos, han examinado si varias dosis de clonidina sirven para  que los bochornos se alivien. En un ensayo, usaron clonidina a través de la piel, con lo que los bochornos se aliviaron un poco, pero ese alivio alcanzó valor estadístico.

Sin embargo, hay varios daños colaterales (boca seca, estreñimiento, sueño y escozor en el lugar donde se pone el parche) que arruinan cualquier provecho posible.

En un ensayo con doble máscara y controlado con placebo, que hicieron en el Centro Para Cáncer, de La Universidad De Rochester, distribuyeron, por azar, a ciento noventa y cuatro mujeres con antecedentes de cánceres de mamas, para que tomaran una dosis pequeña (0.1 mg) de clonidina o placebo, durante ocho semanas.

Aunque, en la octava semana, los investigadores hallaron que los bochornos habían disminuido un poco con clonidina (disminución de treinta y siete por ciento, con clonidina;  disminución de veinticuatro por ciento con placebo), los daños colaterales aparecieron otra vez (cuarenta y uno por ciento de insomnio con clonidina y veintiuno por ciento, con placebo).

En un ensayo con doble máscara y con intercambio, probaron clonidina transdérmica en setenta varones que habían tenido cáncer de próstata.  La clonidina no tuvo ningún efecto sobre la frecuencia ni sobre la gravedad de los bochornos.

VITAMINAS:    Se ha informado que, con tocoferol (vitamina E), los bochornos mejoraron, también.

En un estudio del Grupo Para Tratamiento Contra Cáncer, del Centro Norte, examinaron la utilidad de una dosis media de vitamina E (ochocientos Unidades Internacionales/día), en un ensayo aleatorio, controlado con placebo y con intercambio de tratamientos, sobre ciento veinte mujeres con antecedentes de cánceres de mamas.

Cuando hicieron el análisis del intercambio, vieron que la frecuencia de los bochornos había disminuido un poco con vitamina E (un bochorno menos por día).

Con ese tratamiento, no observaron ningún daño colateral, pero, cuando ese estudio terminó, las pacientes alabaron al placebo y a la vitamina E en la misma medida, no había una preferencia por la vitamina E, ¡cabal, casero!.

REMEDIOS SACADOS DE PLANTAS

Serpentaria Negra o Hierba Cascabel (Cimicifuga racemosa).  En Alemania, están usando un remedio extraído de la raíz de esa planta y, ahí, lo aprobaron como tratamiento contra los bochornos.  En varios estudios que hicieron en Alemania, sugirieron que los síntomas de menopausia se alivian, tal vez, con esa hierba.

Hace no mucho tiempo, unos investigadores de New York publicaron un estudio sobre una serie de ochenta y cinco mujeres que tuvieron cánceres de mamas y las distribuyeron, por azar, para que tomaran extracto de serpentaria negra o placebo, durante sesenta días; cuando se inscribieron, cincuenta y nueve mujeres estaban tomando tamoxifeno:

• Jacobson JS, Troxel AB, Evans J y cols. Randomized Trial Of Black Cohosh For The Treatment Of Hot Flashes Among Women With A History Of Breast Cancer. J Clin Oncol. 2001;19:2739-2745.

En las pacientes sometidas a hierba cascabel, NO hallaron ninguna diferencia con valor estadístico respecto a la frecuencia ni a  la intensidad de los rubores.

Nadie sabe, aún, si esa hierba tendrá algún efecto estrogénico posible sobre los tejidos de las mamas ni del útero, por lo que hay reservas respecto a su uso en mujeres que tuvieron cánceres.

En otro ensayo controlado con placebo, investigaron la eficacia de una mezcla patrón de doce hierbas de China, para el tratamiento contra los bochornos:

- Davis SR, Briganti EM, Chen RQ, Dalais FS, Bailey M, Burger HG. The Effects Of Chinese Medicinal Herbs On Postmenopausal Vasomotor Symptoms Of Australian Women: A Randomized Controlled Trial. Med J Aust. 2001;174:68-71.

En las pacientes que se sometieron a placebo, hubo una tendencia ligera hacia la disminución de los bochornos (no alcanzó poder estadístico);  es decir que el placebo fue más útil que la mezcla de hierbas.

Entonces, no podemos recomendar que se empleen esos tratamientos, porque, hasta este momento, los resultados de los ensayos con esas hierbas han sido desalentadores, pese a que hubo algunos informes favorables, pero sin valor científico.

BELLADONA:    Durante las décadas de 1970 a 1980, en todo el mundo, solían tratar a los bochornos con combinaciones que contenían belladona (Atropa belladona) y fenobarbital.

En algunos ensayos clínicos muy mal hechos, con métodos muy defectuosos, anunciaron que la combinación entre belladona y fenobarbital funcionaba mejor que el placebo.  Como contamos, ahora, con drogas más nuevas y mucho mejores y, como la belladona produce daños colaterales destacados y el fenobarbital puede provocar dependencia, ya no deberíamos usar esa combinación para tratar bochornos.

TRATAMIENTOS SIN MEDICAMENTOS

Los bochornos pueden disminuir y la calidad de vida puede mejorar, con medidas dirigidas a los comportamientos, aunque no se han estudiado muy bien.  Unos investigadores han examinado, en grupos pequeños de mujeres con rubores con intensidades leves a moderadas, si el método basado en relajación y respiración rítmica es útil.

Las frecuencias de bochornos, después de una a doce semanas de entrenamiento, disminuyeron en treinta por ciento a cien por ciento y esas técnicas, serían, tal vez, tratamientos adecuados, en lugar de drogas o como apoyo para ellas, en algunas pacientes.

Los investigadores de esos ensayos especularon acerca de la utilidad de ese tratamiento y propusieron que se debería a que, con las técnicas para relajación, disminuiría el tono adrenérgico del cerebro.

Se propuso que el ejercicio es útil, también, para que los bochornos disminuyan.

En varios estudios, hallaron algunas correlaciones entre las temperaturas de los ambientes y las cantidades de bochornos por día e informaron que un episodio de bochorno cesaría inmediatamente, si la persona permaneciera en un ambiente frío.

Luego de esas observaciones, sugirieron que, si esas personas permanecen con temperaturas menores en sus cuartos, tal vez, disminuyan las temperaturas centrales de sus cuerpos y, por tanto, disminuirían los bochornos.

Otros han sugerido cosas más sencillas, como ponerse ropas holgadas y evitar el consumo de alcohol y de comidas muy picantes, pero esas sugerencias no se han puesto en prueba, en la práctica clínica.

El método más lógico para que esa etapa normal en la vida de una mujer no sea muy incómoda tendría que ser un método integrador ("holístico") que abarcara cambios en las conductas y tratamientos con medicamentos.

Ganz y su equipo estudiaron un método como ése, en que combinaron tratamiento con drogas, asesoramiento y folletos con explicaciones sobre cambios de conductas, en un grupo de mujeres post-menopáusicas:

• Ganz PA, Greendale GA, Petersen L, Zibecchi L, Kahn B, Belin TR. Managing Menopausal Symptoms In Breast Cancer Survivors: Results Of A Randomized Controlled Trial. J Natl Cancer Inst. 2000;92:1054-1064.

Distribuyeron a setenta y seis mujeres para que se sometieran, por azar, al tratamiento en prueba o al "tratamiento convencional".  En el grupo sometido al tratamiento ensayado, disminuyeron los síntomas de la menopausia, aunque no dieron una pista sobre los bochornos, específicamente.

Destaquemos que, en el grupo sometido a tratamiento convencional, pocas mujeres estaban tomando tratamientos contra los bochornos.

Además, en el grupo sometido a tratamiento examinado, a las mujeres se les aconsejó que usaran drogas, pero, en los hechos, sólo sesenta por ciento de esas mujeres usó medicamentos. En ese estudio, usaron tratamientos con hormonas y otros tratamientos más antiguos, menos eficaces y con más daños colaterales.

Tal vez, por esos límites, muchas mujeres hayan preferido no usar tratamientos con fármacos y, con eso, volvemos a destacar  la importancia de hallar tratamientos menos tóxicos y más eficaces.

Por último, la teoría sobre que la secreción de norepinefrina tiene, tal vez, una función clave en la fisiología de los bochornos está apoyada por varios ensayos clínicos.

Aunque hay substancias con las cuales las concentraciones de norepinefrina aumentan, como la famosa "yohimbina", alcaloide indólico extraído de un arbusto de Camerún llamado, por casualidad, Yohimbé cachundé.

TRADUCCIÓN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLÍNICOS A LA VIDA DIARIA

En el ejercicio diario de mi profesión, yo tranquilizo a mis pacientes, les digo que esos bochornos son una parte muy importante en la escalera de nuestro desarrollo a través de la vida, que no es un incendio arrasador que habrá que adormecer con todas clases de drogas y que, además, esas drogas provocarán más problemas en sus vidas.

Si es necesario, realmente, hacer algún tratamiento, yo prefiero que dicho tratamiento se formule a la medida de cada persona y, con ese objeto, tenemos que obtener una anamnesis detallada, con atención especial a la frecuencia y a la intensidad de los bochornos y cómo ellos afectan al desempeño de esa persona,  cómo afectan a su desempeño en su trabajo, a su sueño y a sus distracciones.

Si una mujer tiene síntomas que no perturban su sueño ni sus actividades diarias, podemos comenzar con cambios de conductas y con vitamina E (ochocientos unidades/día).

Entre los cambios en el "estilo de vida", tiene que haber, indefectiblemente, un programa con ejercicios para el corazón y las arterias, que comenzará con prudencia e irá graduándose; esos ejercicios no durarán más que treinta minutos cada día;  la clave es ésa: resistencia, no velocidad ni intensidad. Es una forma de comenzar barata y está exenta, prácticamente, de daños colaterales.

Durante varias semanas, una paciente no notará los efectos de la vitamina E, así que es muy importante que tenga paciencia y buen humor y que aguante el tiempo bastante hasta cuando note, realmente, que funciona.

Si una mujer tiene síntomas más graves, la fase siguiente será averiguar si existe alguna contra-indicación o algún recelo contra la reposición con estrógeno.

Si una mujer puede y quiere usar estrógeno, le daremos durante corto tiempo y sus síntomas se aliviarán bien en cerca de ochenta por ciento a noventa por cieno y, aún, se tiene como el tratamiento patrón.  Yo tengo que insistir en que se dé por poco tiempo, tandas de tres meses y que, en los intervalos, se examine con cuidado.

Si una mujer tiene antecedentes de cáncer de mama o de útero, yo sugeriría que ensayásemos con un medicamento progestágeno, como acetato de megestrol, otra forma muy segura, con la que los bochornos disminuirán en hasta ochenta por ciento. Podemos comenzar con una dosis de cuarenta miligramos cada día y, si aguanta, luego de tres a seis meses de tratamiento, podremos amortiguar la dosis hasta veinte miligramos por día.

Es muy importante que recordemos que no se ha confirmado la inocuidad del empleo de dosis pequeñas de megestrol por mucho tiempo, en mujeres con antecedentes de cánceres de mamas.

  Si una mujer no desea arriesgarse a que le metan hormonas o si las hormonas no le ayudaron, podremos escoger una droga que inhiba la re-captación de serotonina.

Podríamos usar, por ejemplo, venlafaxina o paroxetina y esperaríamos que los bochornos disminuyeran en cerca de sesenta por ciento.

La dosis típica de fluoxetina, veinte miligramos por día; es menos eficaz que venlafaxina, pero, aún así, es una forma adecuada de tratamiento.

Yo puedo aconsejar que demos treinta y siete y medio miligramos por día de venlafaxina, para comenzar y, si, luego de un mes, los síntomas no se alivian como esperábamos, podremos aumentar a setenta y cinco miligramos cada día..

Yo suelo dar diez miligramos por día de paroxetina y, si, en una semana, no aparece ningún daño colateral, aumento la dosis a veinte miligramos por día.

En los países en que hay veraliprida, puede usarse, en lugar de estrógeno, pero recuerden que, en algunas pacientes, puede haber "distonías".

Me gustaría aconsejar que no usen belladona, clonidina ni metildopa,  porque no sirven muy bien y, además, sus efectos colaterales, dañinos son muy notables.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS DE SOCIEDAD ESTADO-UNIDENSE CONTRA MENOPAUSIA SOBRE EL EMPLEO DE ESTRÓGENO Y PROGESTÁGENO EN MUJERES PERIMENOPÁUSICAS Y POST-MENOPÁUSICAS

Yo me doy cuenta y comprendo, perfectamente, que a muchos de ustedes, sobre todo, si desempeñan funciones académicas, no les interesará mucho lo que yo piense y crea como persona o como médico, porque yo no ostento  un puesto venerable en una universidad venerable;  por tanto, enseguida, yo resumiré el pronunciamiento oficial de la institución que, supuestamente, reúne a las autoridades en esa materia:

Antes de que comience un tratamiento:    Antes de que comencemos a dar cualquier tratamiento, deberemos recabar una anamnesis extensa y deberemos realizar un examen físico completo, acompañados con una mamografía, según las pautas de nuestro país.

Síntomas achacables al tono de las arterias:    todos los tratamientos con estrógeno y con estrógeno y progestágeno han sido aprobados para tratar los síntomas atribuibles al tono de los conductos sanguíneos, como sudores nocturnos o bochornos.  La razón principal para que ofrezcamos tratamientos con estrógenos y con estrógenos y progestágenos tiene que ser la existencia de esos síntomas.

Síntomas procedentes de vagina:     casi todos los productos que contienen estrógenos y estrógenos y progestágenos y que actúan en todo el cuerpo han sido aprobados para tratar los síntomas de atrofia de vulva y de atrofia de vagina (como sequedad y dispareunia); sin embargo, si el objeto es tratar sólo esos síntomas, lo que más se recomienda, típicamente, es que empleen estrógenos para vagina, para uso local.

Pautas sobre progestágenos:    en mujeres a quienes no extirparon sus úteros, el riesgo de cánceres de endometrio puede aumentar, si reciben sólo estrógenos; el uso principal de los progestágenos es protección contra ese riesgo. Los médicos deberán dar tratamiento con la combinación entre estrógenos y progestágenos todos los días o estrógeno y progestágeno uno tras otro a las mujeres que conservan sus úteros y que estén tomando algún estrógeno.  No deberán ofrecer el tratamiento con estrógenos y progestágenos a mujeres post-menopáusicas a quienes hayan sacado sus úteros y que ya estén tomando estrógenos que afectan a todo el cuerpo.

En algunas mujeres sometidas a tratamientos con estrógenos y progestágenos, los componentes progestágenos pueden originar daños colaterales.  No hay pruebas bastantes para que recomendemos otros tratamientos, como ciclo largo de progesterona, administración por vagina, sistema para liberación de levonorgestrel dentro del útero (Mirena) ni para dosis pequeñas de estrógeno sin progestágeno.

Enfermedades de las arterias del corazón:    los tratamientos con estrógenos y con estrógenos y progestágenos no se recomiendan, si el objeto es proteger a las arterias coronarias de las mujeres. En uno de los segmentos del estudio Iniciativa Por La Salud De Las Mujeres, hallaron una asociación con valor estadístico entre el momento cuando comenzó el tratamiento con estrógenos y progestágenos y el riesgo para enfermedades de las arterias del corazón.  El riesgo comenzaba a aumentar en el primer año y disminuía en los últimos años.  Debemos señalar que, en la población que se inscribió en el estudio Iniciativa Por La Salud De Las Mujeres, no se inscribieron muchas mujeres más jóvenes, con síntomas, que habían entrado en menopausia en ese momento, así que no podemos darnos cuenta de si los patrones de riesgo de enfermedades de las arterias coronarias son los mismos en esa población.

Según datos de observaciones, los accidentes de las arterias coronarias disminuían en las mujeres, cuando comenzaban a tomar hormonas dentro de los diez años primeros de menopausia y aumentaban, cuando las mujeres comenzaban a recibir hormonas después de que habían pasado diez años de menopausia. En el estudio Proyecto Para La Salud De Las Mujeres, el riesgo de enfermedades de las arterias coronarias en edades menores era menor en la cohorte de mujeres más jóvenes y que habían entrado recién en menopausia y era mayor en las mujeres más viejas.

Trombo embolismos venosos:    se ha visto, en los estudios, que, si las mujeres emplean tratamientos con estrógenos y con estrógenos y progestágenos, aumenta mucho el riesgo de tromboembolismo venoso. El riesgo aparece en los dos años primeros, después de que comenzaron con ese tratamiento, pero va disminuyendo con el paso del tiempo.  En el estudio Proyecto Por La Salud De Las Mujeres, el riesgo aumentó muy poco en toda la población estudiada y menos aún en mujeres con menos que sesenta años de edad que fueron distribuidas por azar para que tomaran estrógenos o estrógenos con progestágenos.  No había muchos datos sobre diferencias en riesgos para tromboembolismo venoso con 17-beta-estradiol a través de la piel (Estrace) y estrógeno por boca.

Accidentes vasculares cerebrales:    parece que el riesgo de accidentes vasculares por isquemia aumenta con los dos tipos de tratamientos, estrógeno solo y estrógeno con progestágeno, en mujeres post menopáusicas.  Aunque, en algunos estudios con muchas mujeres, no han informado que el riesgo aumentara, en la parte dedicada a estrógenos, del estudio Proyecto Para La Salud De Las Mujeres, aparecieron ocho casos más de accidentes vasculares cerebrales por cada diez mil mujeres y, en la parte de ese estudio dedicada a estrógeno y progestágeno, aparecieron doce casos más.  Por eso y, por nada más, recomendamos que no debe darse estrógeno ni estrógeno con progestágeno, si lo que se intenta es evitar que haya accidentes vasculares cerebrales y  esos tratamientos con estrógeno solo y con estrógeno y progestágeno no deben darse a mujeres con riesgos mayores para accidentes vasculares cerebrales.

Diabetes:    En ensayos aleatorios y controlados, han visto que el riesgo de que aparezca diabetes disminuye con los tratamientos con estrógeno y con estrógeno y progestágeno. En el estudio Proyecto Para La Salud De Las Mujeres, la incidencia anual de diabetes que requería tratamiento fue 0.61 por ciento, en las mujeres sometidas a tratamiento con estrógenos y progestágenos y, en las mujeres que tomaron placebo, la incidencia de diabetes fue 0.76 por ciento (cantidad que habría que tratar para evitar un caso de diabetes = seis cientos setenta por año de tratamiento con estrógeno y progestágeno).  En el estudio Proyecto Para La Salud De Las Mujeres, la incidencia disminuyó igual con estrógeno solo.  No se recomienda hacer tratamiento con estrógeno y progestágeno, si se quiere evitar que aparezca diabetes en mujeres post-menopáusicas.

Cánceres de mamas:    si se usa tratamiento con estrógeno y progesterona, durante más que cinco años, el riesgo de cánceres de mamas comienza a aumentar. Según las pruebas con que contamos, el uso de estrógeno aislado no tiene ningún efecto, pero, en algunos estudios basados en observaciones, han sugerido que, si el tratamiento con estrógenos dura más que quince años, el riesgo aumentará, tal vez. No hay muchos datos sobre si hay alguna variación en la mortalidad por cánceres de mamas con tratamientos basados en estrógeno y en estrógeno y progestágeno. Con ambas hormonas, las células de las mamas se reproducen más, los dolores de mamas aumentan  y la densidad del tejido que se ve en mamografías aumenta y la interpretación de las mamografías puede confundirse, en las mujeres quienes usan estrógeno y progesterona.

Osteoporosis:    según las evidencias, los riesgos de fracturas por osteoporosis, en mujeres post-menopáusicas, han disminuido con los tratamientos basados en estrógeno y en estrógeno y progestágeno; muchos de esos productos han sido aprobados para evitar esas fracturas.

Depresión:    en unos estudios, han visto que el riesgo de aparición de depresión mayor , en mujeres perimenopáusicas, es mayor que en mujeres pre-menopáusicas sin antecedentes de depresión y que el riesgo de aparición de depresiones mayor y menor, en mujeres que entraron recién en menopausia es mayor que en las mujeres pre-menopáusicas. En dos estudios aleatorios y controlados, han demostrado que el tratamiento con estrógeno sirve contra las depresiones, en mujeres peri-menopáusicas y, en un estudio aleatorio y controlado,  demostraron que, en mujeres post-menopáusicas más viejas, el estrógeno no sirve contra las depresiones.  No contamos con evidencias bastantes para que recomendemos que se empleen los tratamientos basados en estrógenos ni en estrógenos con progestágenos, para tratar la depresión.

Menopausia prematura o insuficiencia ovárica:    cuando hay menopausia prematura e insuficiencia ovárica, el riesgo para cánceres de mamas es menor, la osteoporosis comienza antes y el riesgo para enfermedades de las arterias coronarias está aumentado.  No sabemos si las proporciones de morbilidad y de mortalidad por esos problemas aumentan o disminuyen con estrógenos ni con estrógenos y progestágenos.  No sabemos, tampoco, si el índice riesgo/beneficio es mejor para mujeres más jóvenes a quienes se da tratamientos con estrógeno o con estrógeno y progestágeno en edades menores.

Índice riesgo/beneficio:    el empleo de los tratamientos con estrógenos y con estrógenos y progestágenos debe ceñirse a las metas del tratamiento, a sus beneficios y a sus riesgos.  Además, debemos tener en cuenta factores como causa de la menopausia, cuánto tiempo lleva la menopausia, sí hay síntomas  y otros problemas que podrían afectar a la calidad de vida y a los riesgos de enfermedades de corazón y de arterias, de accidentes vasculares cerebrales, de trombosis en venas y de otras enfermedades.

Dosis más pequeñas:    En algunos estudios, han visto que los síntomas por alteraciones de los tonos de las arterias y por afección a vulva y a vagina se alivian igual nomás y que la densidad de los huesos se mantiene igualmente bien con dosis más pequeñas de estrógenos o de estrógeno y progestágeno (por ejemplo, trescientos miligramos de estrógenos conjugados por boca y por día, cuarto a medio microgramo (0.25 a 0.5  ųg) de 17 beta estradiol "micronizado" por boca) que con las dosis convencionales.  Parece que las mujeres aguantan mejor esas dosis menores y que su índice riesgo/beneficio es mejor.  Sin embargo, no han examinado, en estudios por mucho tiempo, el empleo de dosis menores.

    (¿Recuerdan lo que les conté, antes, acerca de los planes de Wyeth para el futuro, respecto a sus productos que contienen estrógeno?. Ustedes dirán, amigos distinguidísimos).

Tratamientos por otras vías, que no sean boca:    no conocemos el índice riesgo/beneficio de los tratamientos con estrógeno ni con estrógeno y progestágeno que se administran por otras vías y no por boca. Las diferencias entre la administración por boca y la administración por otras vías se deben al efecto de "primer paso" a través del hígado, a las concentraciones que, según por donde se administren, alcancen en sangre y a la actividad biológica intrínseca de los componentes activos.  Hay algunas evidencias sobre que el riesgo de trombosis en venas profundas es menor con 17 beta estradiol local que con estrógeno por boca.

Tratamiento por mucho tiempo, a mujeres con síntomas:    Aunque no han llevado a cabo ensayos aleatorios y controlados, en mujeres peri-menopáusicas con síntomas, según los resultados del estudio Proyecto Para La Salud De Las Mujeres, podemos sugerir que los médicos tengan mucho cuidado, cuando receten, a esas pacientes, tratamientos que duren mucho tiempo.

    En algunos casos concretos, puede aceptarse que se dé estrógeno o estrógeno con progestágeno por tiempos mayores, si las mujeres se dan cuenta perfecta de los riesgos y de los provechos y los médicos supervisan bien esos tratamientos:

1. Si a una mujer le parece que el provecho por el alivio a los síntomas de su menopausia supera al riesgo por el uso prolongado,

2. Si una mujer tiene síntomas moderados o intensos de menopausia y riesgo mayor de fracturas por osteoporosis o

3. Si la masa ósea ha disminuido en una paciente y ella quiere evitar que siga disminuyendo la masa de sus huesos y, si otros tratamientos no podrán usarse (por ejemplo, que causen daños colaterales, que no sepa si funcionarán).

Si los síntomas vuelven a aparecer:    si se suspende la administración de estrógeno y de estrógeno con progestágeno, es probable que, en cincuenta por ciento de los casos, los síntomas vuelvan a presentarse.  Si uno quiere decidir si dará o no dará ese tratamiento por más tiempo, deberá basarse en la gravedad de los síntomas y en el índice riesgo/beneficio en ese momento preciso.

Calidad de vida:    como los síntomas de menopausia mejoran con estrógenos y con estrógenos y progestágenos, la calidad de vida por estado de salud suele mejorar.  Sin embargo, no hay ningún acuerdo respecto a si, en las mujeres sin síntomas, tendrán el mismo efecto. En los estudios que se harán en el futuro, deberán añadir métodos adecuados para que puedan hacerse idea sobre los efectos de estrógenos y de estrógenos con progestágenos sobre la calidad de vida.

Efecto de clase de producto frente a efecto de producto:    La única manera para reconocer los desenlaces distintos de varios tratamientos es hacer ensayos aleatorios y con controles.  No podemos extrapolar los resultados de un estudio a otro estudio.  Sin embargo, si no hay datos sobre una substancia concreta, podríamos usar los resultados de un ensayo en otra substancia emparentada y si se da dosis equivalentes.

Equivalencia biológica de las hormonas:    como han surgido temores acerca de los productos que tengan estrógenos y estrógenos y progestágenos, el uso de otras formulaciones ha aumentado (por ejemplo, geles, supositorios), pero que no se venden en los mercados. Como no hay datos sobre seguridad ni sobre efectos de esas formulaciones, en lugar de esos datos, podremos usar un índice de riesgo/beneficio sobre la base de productos que conozcamos y que existen en el comercio.  Sin embargo, tenemos que recomendar que esas otras formulaciones se usen con mucho cuidado, porque podría haber calidad y/o pureza menores o los ingredientes, tal vez, no sean los mismos en un envío que en otro envío.

Discusión:    Los expertos de la Sociedad Contra Menopausia de Estados Unidos constataron que las evidencias respecto a varios factores importantes sobre tratamientos con estrógeno y con estrógeno y progestágeno son insuficientes o contradictorias.  No hubo acuerdo acerca de la mejor forma para suspender el tratamiento, como si deberá suspenderse abruptamente o si deberá ir disminuyendo poco a poco. No hubo evidencias bastantes para decidir si el efecto del tratamiento permanente con estrógeno y progestágeno es diferente que el efecto del tratamiento mantenido con estrógeno solo con el tratamiento con estrógeno y progestágeno mantenido en secuencia.  Por último, las evidencias sobre datos de que algunas dosis de progestágeno mantenido podrían provocar desenlaces indeseables sobre cánceres de mamas o sobre enfermedades de corazón y de arterias son contradictorias.

Los expertos de la Sociedad Contra Menopausia de Estados Unidos han reconocido que los deseos de las mujeres de aceptar los riesgos por el uso de estrógeno o de estrógeno con progestágeno varían y que las enfermedades que pueden aparecer dependen de la edad y del tiempo que transcurrió desde cuando comenzó la menopausia.

No podemos suponer que los riesgos y los provechos de los tratamientos con estrógeno y con estrógeno y progestágeno son los mismos para todas las edades ni para las duraciones distintas de los tratamientos.  Es importante que entendamos que, aunque no se usen esos tratamientos con estrógenos y con estrógenos y progestágenos, hay, todavía, un riesgo de que aparezca cualquiera de las enfermedades que mencionamos en esta declaración; esa tesis se ha demostrado en las frecuencias de esas enfermedades que se vieron en los grupos sometidos a placebo, en los ensayos aleatorios y con grupos para control. La conclusión a la que llegaron los miembros de esa Sociedad fue que hay que seguir investigando, aún, muchas partes del fenómeno (por ejemplo, cronograma para comenzar a dar tratamiento, comparar formulaciones diferentes, riesgos y provechos, cuando se usan por mucho tiempo), respecto a los tratamientos con estrógenos y con estrógenos y progestágenos, en las mujeres peri-menopáusicas y post-menopáusicas.

RESUMEN

Todos los “tratamientos” funcionan y no funcionan, todos los tratamientos hacen bien y hacen daño y todos los placebos han funcionado, también. Como el adagio de antaño, sobre los resfriados, que reza : “un resfrío se cura, con cualquier tratamiento, en una semana y un resfrío desaparece, sin ningún tratamiento, en siete días”.