TRATAMIENTOS ACTUALES DE CONN 2008 - 002 - NÁUSEAS Y VÓMITOS
NÁUSEAS Y VÓMITOS
Método de
Chad M. Braun, MD
Las náuseas y los vómitos son reflejos protectores provocados por una serie grande de causas que van desde padecimientos benignos hasta trastornos que requieren atención de emergencia. Las náuseas y los vómitos pueden producirse independientemente, pero, más a menudo, se presentan juntos. Generalmente, primero, aparecen las náuseas y, luego, se presentan los vómitos; las náuseas suelen acompañarse con palidez de la piel, aumento de sudor y sensación de rubor. Se describe, también, como ganas de vomitar. El vómito (emesis) es la expulsión forzada del contenido del estómago, a través de la boca. Las "arcadas" se producen porque el diafragma y los músculos de la pared del abdomen se contraen varias veces; suelen acompañar a los vómitos o aparecer antes que ellos. Las náuseas y los vómitos están mediados por estímulos eferentes que proceden del centro para el vómito que está en el cerebro y esos estímulos van hasta los músculos del abdomen y del tórax. Las substancias neuro-transmisoras que suelen desencadenar náuseas y vómitos son, generalmente, acetilcolina, dopamina, histamina y serotonina. Esos neuro-transmisores tienen importancia, cuando queremos tratar náuseas y vómitos intensos o persistentes. La mayor parte de los ataques de náuseas y vómitos es aguda, auto-limitada y se diagnostica fácilmente, sobre la base del cuadro clínico. El médico se enfrenta con diagnósticos y tratamientos más difíciles, cuando las náuseas y los vómitos se vuelven crónicos (duran un mes o más).
Diagnósticos Específicos
Hay muchas causas de náuseas y de vómitos (Tabla 1). Entre todas esas causas, una de las más frecuentes es alguna reacción dañina a un medicamento. Las drogas que suelen provocar, más a menudo, náuseas y vómitos son las drogas desinflamantes no esteroideas, las drogas usadas en el tratamiento contra neoplasias, contra la depresión, narcóticas, las drogas antibióticas y las usadas para evitar embarazos que se toman por boca; recientemente, los compuestos estimulantes para los receptores de péptido-1 parecido a glucagon. Es importante que tengamos en cuenta, siempre, que cualquier medicamento puede provocar náuseas y vómitos. Por tanto, lo más importante será que obtengamos una anamnesis precisa sobre uso de medicamentos.
Otras causas comunes de náuseas y vómitos son infecciones víricas y bacterianas. Suelen presentarse en forma aguda, con fiebre y diarrea. Los virus más probables son rotavirus, enterovirus y adenovirus. Las bacterias que pueden producir náuseas y vómitos son Salmonella, Campylobacter y Shigella y se ven cuando las personas han ingerido alimentos y/o agua contaminados y puede haber, además, diarrea con sangre.
En algunos trastornos del aparato digestivo, puede haber náuseas y vómitos. Algunos de esos trastornos son enfermedad ulcerosa péptica, gastroparesia, indigestión e intestino irritable. Además, náuseas y vómitos pueden acompañar a emergencias por trastornos del aparato digestivo, como apendicitis aguda, colecistitis aguda, isquemia de los vasos del mesenterio y obstrucción del intestino.
Durante el embarazo, suelen aparecer, también, náuseas y vómitos. Son más frecuentes en el primer trimestre y se manifiestan como "malestar matutino". Suelen desaparecer solos. Hiperemesis gravidarum se ve muy pocas veces y es difícil tratar a esos vómitos, los pesos de esas mujeres disminuyen y, por todo eso, hay anormalidades en los líquidos y en los electrolitos.
En algunos trastornos psíquicos, puede haber, también, náuseas y vómitos. Por ejemplo, en ansiedad, depresión, en trastornos de la alimentación, como anorexia y bulimia y en "vómitos psicógenos". Lo más destacado es que el grado de nutrición de los pacientes con vómitos psicógenos no suele afectarse, porque esos pacientes vomitan cantidades pequeñas de las comidas que ingirieron.
Otras causas de náuseas y vómitos que no debemos olvidar son trastornos del sistema nervioso central, como laberintitis aguda, enfermedad de Méniére y cinetosis. Además, cualquier trastorno que produzca aumento de presión intracraneana podría causar náuseas y vómitos. Por último, en cerca de tres cuartas partes de todas las operaciones quirúrgicas, habrá náuseas y vómitos post-operaciones. Se supone que la mayor parte se debe a anestesia.
TABLA 1. Causas Posibles de Náuseas Y Vómitos.
Valoración Clínica
Lo más importante es que el médico investigue ampliamente para que encuentre la causa y para que se oriente sobre el diagnóstico. Lo primero que debe hacer es distinguir esos síntomas de una regurgitación (flujo retrógrado pasivo de contenido de estómago o de esófago hacia boca) y de una rumiación (regurgitación de comida recién digerida hacia la boca, sin esfuerzo y escupiendo y volviendo a tragar). Con una anamnesis y un examen físico completos, el clínico podrá darse cuenta de si podrá tratar a un paciente sin internarle o si tendrá que internarle para que reciba tratamiento y para que siga investigando. Para eso, el médico debe clasificar a los síntomas del paciente con atención especial a comienzo, duración, frecuencia y gravedad de los síntomas. Exponemos algunas preguntas, como ejemplos.
¿Desde cuándo tiene esos síntomas?, ¿cuánto tiempo tiene ya esos síntomas?. La historia natural y la evolución son muy distintas, si los vómitos y las náuseas se deben a causas agudas, como gastroenteritis o reacción secundaria a drogas, que si son procesos crónicos, como gastroparesia o síndrome de intestino irritable. ¿Cuándo aparece el vómito?, ¿en las mañanas o después de que ha comido?. Es importante que pregunte sobre el horario. Si los vómitos aparecen en las madrugadas, podemos pensar en embarazo y en uremia, mientras que, si se manifiestan después de las comidas, tal vez, haya un trastorno en los movimientos del intestino o una obstrucción. Es importante, también, que exploremos el aspecto de los vómitos, en concreto, si tienen comida, bilis o sangre. Además, el médico tiene que preguntar al paciente acerca de factores que empeoran o que alivian y si el peso del paciente ha disminuído o si ha viajado últimamente.
Después de que haya terminado esa anamnesis, el clínico debe hacer un examen físico más dirigido. Entonces, la clave es buscar cualquier consecuencia o complicación que hayan causado los vómitos y debe reconocer cualquier signo que oriente a la causa de los síntomas. Tenemos que destacar los aspectos siguientes: signos vitales, membranas mucosas y turgencia de la piel, para ver si hay deshidratación. La frecuencia de los sonidos del intestino se describirá como normal, hiperactiva o hipoactiva. Habrá que buscar distensión o sensibilidad a la palpación, en abdomen, porque, si las incomodidades están en lugares concretos, podemos obtener pistas para el diagnóstico. Deberemos observar si hay hernias, cicatrices de operaciones o peristaltismo visible. Debemos hacer un examen para sistema nervioso, también, fijarnos en la marcha del paciente y ver fondo de ojo. Debemos inspeccionar a los dientes, para ver si el esmalte está roto. Deberemos buscar, también, cualquier signo de enfermedad psíquica que nos indique ansiedad o depresión.
Pruebas Para Diagnóstico
Luego de que haya terminado de obtener una anamnesis y un examen físico, el clínico podrá orientarse para que sepa qué pruebas complementarias tendrá que pedir. En muchos casos con náuseas y vómitos, no hay nada más que hacer, no se necesita más pruebas, luego de la historia clínica adecuada. Si fuera necesario apelar a alguna prueba, podríamos comenzar con análisis de laboratorio para tamizar los diagnósticos posibles, como valores de compuestos químicos en suero, con los cuales podría ver si hay anormalidades en los electrolitos, deshidratación o uremia y, con un hemograma completo, podrá ver si hay alguna infección. Según los cuadros clínicos, quizás, sea necesario que solicite pruebas para velocidad de sedimentación de los glóbulos rojos, hormona estimulante de la glándula tiroidea y pruebas para funciones de hígado y de páncreas. A todas las mujeres en edad para reproducción, tendrá que pedir pruebas para embarazo. También, podría necesitar examen de heces (por ejemplo, si sospechara que hubiera Giardiasis). En algunos pacientes, tendrá que pedir concentraciones de drogas en suero, para ver si hay intoxicación.
Según los cuadros clínicos y las sospechas, tendrá que pedir otras pruebas de laboratorio, para que afine su diagnóstico. Si sospecha que hay obstrucción o perforación, tendrá que pedir radiografías simples, con paciente parado, de abdomen. Si la obstrucción es incipiente o intermitente, no hallará nada raro en las radiografías. Si sigue sospechando que hay obstrucción, tal vez, radiografías con contraste baritado del intestino delgado puedan ayudar. Pedirá esofago-gastro-duodenoscopía, si sospecha que hay inflamación en las mucosas de esofágo, estómago y duodeno. Otras pruebas que podrían ser útiles en esos casos y, según los síntomas, son ecografías de abdomen, tomografía asistida por ordenador de abdomen, enteroclisis y electro-gastrografía. Si sospecha que hay un trastorno de la regulación de los movimientos del intestino, podrá apelar a pruebas para velocidad de vaciamiento de estómago y manometría del antro y del duodeno.
Si las náuseas y los vómitos no se resuelven y continúan o si son muy intensos y el médico no ha podido hallar una causa en el aparato digestivo, tendrá que buscar otras causas, como enfermedades sistémicas, trastornos del sistema nervioso central y causas psíquicas. Si sospecha que la causa está en el sistema nervioso central, las pruebas para diagnóstico mejores son tomografía asistida por ordenador o resonancia magnética de la cabeza. Si el médico sospecha que hay una lesión en fosa posterior, la verá mejor con una resonancia magnética. Si el paciente padece náuseas y vómitos crónicos y no hay ninguna causa evidente, el médico tendrá que buscar trastornos psíquicos. Si el médico clínico ha hecho todo lo posible para llegar a un diagnóstico y, aún, no está seguro sobre la causa de los síntomas permanentes, tendrá que pedir asesoramiento a un especialista. A menudo, se tratará de un gastro-enterólogo, pero dependerá del cuadro clínico.
Tratamiento
Para que el tratamiento tenga efecto, el médico habrá identificado y tendrá que corregir la causa. En la mayor parte de casos con náuseas y vómitos, no hay que hacer ningún tratamiento específico. Sin embargo, en algunos pacientes, habrá que ver, tal vez, si hay algún trastorno de líquidos y de electrolitos por causa de las náuseas y de los vómitos. El tratamiento contra los síntomas deberá basarse en la gravedad de los síntomas y el cuadro clínico. A menudo, para que esos síntomas se alivien, podremos usar drogas anti-eméticas, menos si hubiera embarazo o sobredosis con alguna droga. Entonces, podrá dirigirse a rehidratación por boca o por vena, si fuera necesario. Si hay, además, dolor en abdomen, lo mejor será que pida ayuda a un cirujano.
Si la intensidad de las náuseas y de los vómitos es leve, a lo mejor, pasarán con un cambio en la alimentación. El médico deberá aconsejar a los pacientes para que ingieran, en principio, cantidades pequeñas (veinticinco a cien mililitros ml por vez) de líquidos tibios y, en la medida en que vayan aguantando, irán aumentando todo lo demás. Una buena meta sería uno a dos litros de líquidos por día. Si un paciente aguanta esos líquidos, iremos añadiendo pedazos pequeños de comidas que se digieran fácilmente, como plátanos, arroz y pan tostado. Será preferible que las grasas de las comidas disminuyan. Pediremos que eviten productos lácteos. Luego, poco a poco, iremos añadiendo el resto de lo que comen habitualmente, con comidas que aguanten, como carne de pollo o de pavo cocida en vapor, sin piel y verduras, sopas ligeras y frutas. No deben dejar de comer, pero tendrán cuidado para que no exageren. Traten de evitar actividades físicas intensas, cuando tengan que comer. Tengan en cuenta que, si las náuseas y los vómitos se presentan en el embarazo, suelen tratarse muy bien con sólo cambios en la alimentación.
Si las náuseas y los vómitos no ceden así y, además, son más intensos, tal vez, tendrá que apelar a drogas anti-eméticas. La mayor parte de esas drogas anti-eméticas actúa en el sistema nervioso central y se dividen en nueve familias (Tabla 2). Si usamos medicamentos de familias distintas, según se necesiten o combinados, disminuirá la probabilidad de que haya efectos perniciosos de las drogas. Como esas drogas obran sobre el sistema nervioso central, la mayor parte de los daños colaterales se debe a afección al sistema nervioso central, como sedación, letargia y efectos extra-piramidales. No hay ningún ensayo en que se haya identificado cuál droga anti-emética es la más conveniente y que debemos escoger en primer lugar, excepto en casos con náuseas y vómitos provocados por operaciones y quimioterapias anti-neo-plásicas. Las substancias anti-eméticas que empleamos con más asiduidad son procloroperacina (Compazine), prometacina (Phenergan), metoclopramida (Reglan) y trimetobenzoamida (Tigan).
Drogas Anti-Eméticas
ANTI-AGONISTAS DE SEROTONINA
Ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril) y dolasetron (Anzemet) sirven para evitar que haya vómitos causados por quimioterapia antineoplásica y por radiación, sobre todo, si se dan antes de que comiencen esos tratamientos. Son útiles, también, para tratar náuseas y vómitos que aparecen después de operaciones quirúrgicas, pero hay métodos más baratos y que sirven igual, como droperidol (Inapsine) y dexametasona (Decadrón [la dirección para alimentos y drogas no ha aprobado para esa indicación]). Generalmente, los pacientes aguantan bien a los anti-agonistas de serotonina.
ANTI-AGONISTAS DE DOPAMINA
Las drogas fenotiacinas, butirofenonas y benzoamidas substituidas son ejemplos de anti-eméticos que obran a través de impedimento a la acción de la dopamina. Las fenotiacinas no suelen servir, si los vómitos son graves y producen muchos efectos indeseables, como sedación, hipotensión arterial y efectos sobre el sistema extrapiramidal. Metoclopramida (Reglan) actúa mejor sobre náuseas y vómitos más intensos, pero, también, provoca muchos efectos secundarios. Metoclopramida sirve, sobre todo, cuando hay gastroparesia. Debemos recalcar que droperidol (Inapsine) puede causar alargamiento de la duración del intervalo QT y, si vamos a usar ese medicamento, tenemos que supervisar con electrocardiograma.
DROGAS ANTI-HISTAMÍNICAS Y ANTI-COLINÉRGICAS
Su valor está en que se usan para evitar que haya náuseas y vómitos debidos a daños en oído interno, cinetosis, vértigo y jaquecas. Suelen causar ganas de dormir.
BENZODIAZEPINAS
Si los vómitos tienen origen en trastornos mentales, las benzodiazepinas pueden ayudar.
CORTICO-ESTEROIDEOS
Dexametasona (Decadrón [la dirección para alimentos y drogas no aprobó ese uso]) suele usarse junto con otras drogas anti-eméticas. Si las náuseas y los vómitos se deben a drogas anti-neoplásicas, podemos emplear esteroideos junto con anti-agonistas de serotonina y, si las náuseas y los vómitos aparecen después de operaciones, drogas esteroideas junto con dosis pequeñas de droperidol (Inapsine) pueden paliar esos síntomas.
CANABINOIDEOS
Marijuana suele emplearse como droga anti-emética y estimulante del hambre. Su eficacia aumenta, si se combina con procloroperacina (Compazine). Dronabinol (Marinol) es una droga canabinoidea sintética que se vende con receta. Esas drogas producen, muy a menudo, daños colaterales en el sistema nervioso central, además, la frecuencia de síndrome metabólico aumenta y la frecuencia de neoplasias de testículo aumenta dos veces más.
MÉTODOS SIN FÁRMACOS
Recordemos que jengibre y presión con yemas de los dedos pueden ayudar en el tratamiento contra náuseas y vómitos.
TABLA 2. Medicamentos Que Solemos Usar Contra Náuseas Y Vómitos.
1 Dirección De Alimentos Y Drogas, de Estados Unidos, no aprobó ese uso.
2 Dosis mayor que la que recomendó el fabricante.
Circunstancias Especiales
NÁUSEAS Y VÓMITOS PROVOCADOS POR DROGAS ANTI-NEOPLÁSICAS
Sería mejor que usemos los tratamientos como profilaxia, para evitar que aparezcan náuseas y vómitos. Debemos emplear tratamientos con combinaciones. Mejor si evitamos que empleemos medicamentos que pertenezcan a una misma familia, para que no aumenten los efectos colaterales dañinos. Recordemos que los vómitos producidos por drogas anti-neoplásicas pueden aparecer hasta veinticuatro horas después de la última dosis y tendremos que tratar, quizás, durante cuatro a siete días.
DIABETES
Si hay náuseas y vómitos achacables a gastroparesia, será mejor que empleemos drogas que estimulen los movimientos del intestino, como metoclopramida (Reglan).
EMBARAZO
El malestar en las mañanas se presenta, a menudo, durante el primer trimestre del embarazo, pero suele desaparecer hacia el segundo trimestre. Generalmente, basta con que tranquilicemos a las pacientes y aconsejemos que coman bocados ligeros y con más frecuencia y que prueben otras comidas. La piridoxina (vitamina B6 [La Dirección De Alimentos Y Drogas no aprobó ese uso]) puede ser útil para algunas pacientes. En la mayor parte de los casos, es mejor que evitemos el empleo de drogas anti-eméticas, cuando hay embarazo. Si los síntomas son muy intensos y duran mucho tiempo y provocan anormalidades en líquidos y elctrolitos (hiperemesia gravídica), tal vez, haya que internar a la paciente y darle rehidratación por vena. Ninguna droga anti-emética se ha aprobado para que se use en embarazo. Si alguien escoge algún medicamento que quiere dar a una embarazada, deberá tener mucho cuidado y tendrá que tener en cuenta la gravedad de los síntomas y pensar en los riesgos posibles para el feto. En mujeres embarazadas con hiperemesia gravídica, suelen usar meclicina (Antivert) y prometacina (Phenergan), pero la Dirección Para Alimentos Y Drogas, de Estados Unidos, no ha aprobado que ninguna se use en mujeres embarazadas.
CINETOSIS
Cuando hay vómitos causados por aceleraciones, podemos usar drogas anti-colinérgicas y anti-histamínicas. Si una persona va a hacer un viaje muy largo, como en barco, podría convenir que le diéramos un parche con escopolamina (Transderm Scop).
DESPUÉS DE OPERACIONES
Náuseas y vómitos aparecerán, tal vez, en 80 % de pacientes que se sometieron a anestesia; entonces, los que funcionan mejor son anti-agonistas de serotonina o combinación entre dexametasona (Decadrón [la Dirección Para Alimentos Y Drogas, de Estados Unidos, no aprobó ese uso]) y droperidol (Inapsine).
REFERENCIAS
American Gastroenterological Association : Medical Position Statement : Nausea And Vomiting. Gastroenterology 2001;120(1):261-262.
Anthony L.: Nausea And Vomiting. Conn's Current Therapy, 2004.
Hasler WL, Chung O.: Approach To The Patient With Gastrointestinal Disease. Harrison's Principles Of Internal Medicine, 16th ed. 2,005.
McQuaid KR.: Nausea And Vomiting. Current Medical Diagnosis And Treatment. 2,006.
Miser WF.: Nausea And Vomiting. Conn's Current Therapy. 2,005.
Pasricha PJ.: Treatment Of Disorders Of Bowel Motility And Water Flux; Antiemetics, Agents Used In Biliary And Pancreatic Disease. Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis Of Therapeutics, 11th ed. 2,005
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