GLÁNDULA TIROIDEA Y REPRODUCCIÓN 001
GLÁNDULA TIROIDEA Y REPRODUCCIÓN
Todas las formas de enfermedades de la glándula tiroidea son cuatro a cinco veces más frecuentes en mujeres que en varones. No sabemos por qué la glándula tiroidea sea anormal, con frecuencia mayor, en mujeres y, además, en niñas prepúberes. Thomas Wharton, quien había bautizado a esa glándula con ese nombre, había señalado : “la glándula tiroidea contribuye harto a la redondez y a la belleza del cuello, porque rellena a los espacios vacíos en rededor de la laringe y logra que las partes prominentes de la laringe se disimulen y se vuelvan lisas, sobre todo, en mujeres, a quienes han debido dotar unas glándulas tiroideas más grandes, gracias a lo cual, sus cuellos se vuelven más parejos y más hermosos”. Han hecho retratos de mujeres con bocios, como en el cuadro de Rogier Van Der Weyden (1399 a 1464), llamado “San Lucas Dibujando A La Virgen”.
Las enfermedades de la glándula tiroidea no sólo aparecen con frecuencia mayor en las mujeres, sino que, además, interfieren a las funciones de la reproducción. El hipertiroidismo y el hipotiroidismo tienen efectos notables sobre el metabolismo de los estrógenos. Cuando debemos diagnosticar y tratar a una mujer embarazada que tenga alguna enfermedad en su glándula tiroidea, nos enfrentamos con algunos problemas especiales. Debemos tener, por tanto, un conocimiento cabal de las funciones y de la patología de la glándula tiroidea, para que comprendamos mejor a la reproducción.
1. FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDEA
Nosotros debemos conocer cómo funciona, normalmente, la glándula tiroidea, si queremos apreciar sus alteraciones. Como las pruebas de laboratorio, para comprobar las funciones de la glándula tiroidea se basan en varios aspectos de dichas funciones, el conocimiento lo más exacto posible de la función de la glándula tiroidea se vuelve importante, cuando ese sistema se perturba, por ejemplo, cuando se administra estrógenos.
1.1. Control De La Función De La Glándula Tiroidea
Lo primero que tenemos que repasar es el eje hipotálamo e hipófisis en relación con la glándula tiroidea. La glándula hipófisis anterior sintetiza una hormona llamada hormona estimulante de la glándula tiroidea, que estimula a la secreción de la glándula tiroidea y que se libera, cuando la cantidad de hormonas tiroideas disminuye en la circulación. Si la concentración de hormonas tiroideas en suero desciende a menos que algún valor ajustado, la glándula hipófisis anterior secreta hormona estimulante de la glándula tiroidea, la cual estimula a la glándula tiroidea para que secrete cantidad mayor de hormona tiroidea; es decir que la función de la glándula tiroidea está controlada por un sistema de retro alimentación negativa clásico.
1.2. Hormona Liberadora De Tirotropina
Parece que la cantidad de hormonas tiroideas que frena a la secreción de hormona estimulante de la glándula tiroidea está fijada por la concentración de hormona liberadora de hormona estimulante de la glándula tiroidea, que, según parece, sería la hormona que modula al valor de ese ajuste. Ya habían postulado que hay una relación entre centros superiores del sistema nervioso central y función de las glándulas de secreción interna, pero no ha sido sencillo establecer esas conexiones. Cuando descubrieron y sintetizaron las hormonas liberadoras, a partir del hipotálamo, pudieron apoyar que ése sería el vínculo en la conexión entre las glándulas de secreción interna y los centros de la corteza del cerebro. Unas neuronas “aminérgicas” influyen sobre otras neuronas “peptidérgicas” del hipotálamo, para que secreten esas hormonas liberadoras. La hormona liberadora de la hormona estimulante de la glándula tiroidea es un tripéptido, piro glutamil, histidil, prolina amida.
La hormona liberadora de tirotropina es un estímulo poderoso, para que la glándula hipófisis secrete hormona estimulante de la glándula tiroidea, pese a que no dura más que un minuto en la circulación. Aunque la hormona liberadora de tirotropina dura tan poco, efectúa una función importante en la estimulación a la hormona estimulante de la glándula tiroidea, porque, quizá, la anatomía de la irrigación, entre la hipófisis y el hipotálamo, a través de su sistema porta, es especial. Las arteriolas del hipotálamo se dividen y forman capilares y esos capilares vuelven a unirse y forman un plexo venoso en la hipófisis anterior. Tal sistema porta hipofisario transporta a la hormona liberadora de tirotropina y a otras hormonas liberadoras, desde el hipotálamo, hasta la hipófisis, sin atravesar por la circulación general. Han visto que la hormona liberadora de tirotropina, además de que modula al ajuste para la secreción de hormona estimulante de la glándula tiroidea, se distribuye en todo el cerebro y parece que obra como una substancia neurotransmisora.
No estamos seguros de que existan otras asas de retro alimentación en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroidea. No han hallado pruebas contundentes acerca de que la hormona estimulante para la glándula tiroidea forme un bucle de retro alimentación, que module a la secreción de hormona liberadora de hormona estimulante para la glándula tiroidea. Han hallado, hace no mucho tiempo, pruebas de que un asa corta de retro alimentación existe en la glándula tiroidea. Han informado que las hormonas tiroideas frenan a la secreción de la hormona estimulante de la glándula tiroidea. Tendrán que investigar más, para saber si esos bucles de retroalimentación tienen una función importante en el control a la secreción de la glándula tiroidea. La somatostatina inhibe a la secreción basal de la hormona estimulante de la glándula tiroidea y al aumento de la cantidad de la hormona estimulante de la glándula tiroidea en suero, en respuesta a la hormona liberadora de tirotropina. No sabemos bien si la somatostatina tiene alguna función en el control al eje hipotálamo-hipófisis-tiroidea. Están hallando pruebas de que la dopamina tiene alguna función en la inhibición al eje hipotálamo-glándula hipófisis-glándula tiroidea. Parece que el factor determinante principal de la secreción de hormona estimulante de la glándula tiroidea, a partir de la glándula hipófisis, es la concentración de las hormonas tiroideas en la circulación y que la hormona liberadora de tirotropina ajusta a ese fenómeno.
1.3. Efectos De Los Estrógenos
Algunas diferencias existen en cómo las mujeres y los varones responden a la hormona estimulante de la glándula tiroidea. Han comparado las respuestas de la hormona estimulante de la glándula tiroidea a la hormona liberadora de tirotropina, entre un grupo de mujeres eutiroideas que no tomaban hormonas esteroideas anticonceptivas y un grupo de mujeres que tomaban hormonas esteroideas anticonceptivas. Las respuestas de la hormona estimulante de la glándula tiroidea, frente a la hormona liberadora de tirotropina, eran mucho mayores, en las mujeres que tomaban anticonceptivos orales, que en las mujeres “testigo”, eutiroideas y no embarazadas. Han sugerido, entonces, que los estrógenos “preparan”, tal vez, al eje hipotálamo-hipófisis-glándula tiroidea, en alguna forma, quizás, en una forma parecida a como esos estrógenos actúan sobre otras hormonas de la hipófisis, aunque no todos los investigadores han podido ver que la cantidad de hormona estimulante de glándula tiroidea aumente más, en respuesta a la hormona liberadora de tirotropina, cuando administraban estrógenos. Dosis farmacológicas de estrógenos inhiben a la secreción de las hormonas tiroideas, en pacientes con hipertiroidismo.
1.4. Hormona Estimulante De La Glándula Tiroidea
La hormona estimulante de la glándula tiroidea es una glucoproteína (con masa molecular de veintiocho mil), compuesta de dos subunidades, alfa y beta, como la hormona luteinizante y la hormona estimulante de los folículos. La subunidad α de la hormona estimulante de la glándula tiroidea es idéntica a las subunidades α de la hormona estimulante de los folículos, de la hormona gonadotropina coriónica y de la hormona luteinizante, pero la subunidad β es específica de la hormona estimulante de la glándula tiroidea y confiere, por tanto, la especificidad para su receptor. Esa relación de esas subunidades entre las hormonas es importante para la clínica, porque han extraído un factor estimulante de la glándula tiroidea, a partir de sueros y tumores de pacientes con molas hidatiformes e hipertiroidismo. Han demostrado que la hormona gonadotropina coriónica humana es la tirotropina que habían sacado de esas molas y que ella estimula a la glándula tiroidea. Han calculado que una unidad de hormona gonadotropina coriónica humana tiene la misma actividad de 0,2 micro unidades de hormona estimulante de la glándula tiroidea humana, para estimular a la glándula tiroidea. No sabemos si una cantidad bastante de subunidad α podría estimular a la glándula tiroidea, sin la subunidad β ni si algo de esa hormona gonadotropina coriónica tiene subunidades β anormales, parecidas a las subunidades β de la hormona estimulante de la glándula tiroidea. Han sugerido, hace poco tiempo, que la hormona gonadotropina coriónica humana no tiene ninguna actividad tirotrópica intrínseca.
Se ha postulado que la subunidad β de la hormona estimulante de la glándula tiroidea confiere su especificidad y que se pegaría a la membrana de la célula tiroidea. Se cree que la subunidad α estimula a la encima ciclasa para adenilo. En todo caso, cuando la hormona estimulante de la glándula tiroidea se fija a la membrana de una célula tiroidea, estimula a la encima ciclasa para adenilo y la formación de mono fosfato de adenosina cíclico aumenta. El monofosfato de adenosina cíclico activa, a su vez, a una cinasa para proteínas que responde a monofosfato de adenosina cíclico, como ocurre en otros tejidos endocrinos. La cinasa para proteínas que reacciona frente al mono fosfato de adenosina cíclico cataliza la transferencia de fósforo, a partir de trifosfato de adenosina, a residuos de serina y de treonina de muchas proteínas, pero, pese a que hay tanto interés, nadie ha sido capaz, hasta ahora, de demostrar que las proteínas fosfatadas cambien, en la glándula tiroidea. Se supone que el monofosfato de adenosina cíclico ejerce todas sus acciones, en las células de la glándula tiroidea y en otras células de organismos eucarióticos, a través de esa cinasa para proteínas que requiere monofosfato de adenosina cíclico. Sin embargo, tendremos que esperar a que demuestren que las proteínas con grupos fosfato son las responsables de las alteraciones que suceden en la glándula tiroidea, cuando la hormona estimulante de la glándula tiroidea la estimula.
Sea cual sea el mecanismo, el estímulo que la hormona estimulante de la glándula tiroidea ejerce provoca que la síntesis de hormonas tiroideas aumente. Bajo la influencia de la hormona estimulante para la glándula tiroidea, el yoduro se transporta activamente hacia dentro de la glándula tiroidea. Una vez que la glándula tiroidea atrapa al yoduro, lo oxida inmediatamente, en un estado con energía grande y el yodo se une, mediante un enlace covalente, al aminoácido tirosina. Los fragmentos de tirosilos con yodo que terminarán formando las hormonas tiroideas son una parte integrante de la molécula tiroglobulina. Las tirosinas yodadas, monoyodotirosina y diyodotirosina, se combinan o se “pegan”, para formar las tironinas yodadas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Las yodotironinas y las yodotirosinas salen, a partir de la tiroglobulina, durante su proteolisis, que está estimulada por la hormona estimulante para la glándula tiroidea.
Cuando la hormona estimulante para la glándula tiroidea estimula a la glándula tiroidea, la secreción de las hormonas tiroideas y la incorporación de yodo radio activo aumentan en la glándula tiroidea. Cuando la hormona estimulante para la glándula tiroidea actúa, una serie de acontecimientos se desencadena. La oxidación de la glucosa, la incorporación de fósforo radio activo y la formación de gotitas de substancia coloidea aumentan. Si la hormona estimulante para la glándula tiroidea permanece obrando mucho tiempo, el tamaño de la glándula tiroidea aumentará y un bocio aparecerá, en algún momento. Si la glándula tiroidea ha crecido mucho, será, presumiblemente, porque no puede producir cantidad bastante de hormonas tiroideas para frenar la secreción de la hormona estimulante a la glándula tiroidea, a partir de la glándula hipófisis. Fallas en la secreción de las hormonas tiroideas pueden aparecer en cualquier etapa de la biosíntesis de esas hormonas.
1.5. Transporte De Hormonas Tiroideas En Suero
Uno de los adelantos más importantes, en la fisiología de la glándula tiroidea, ha sido la constatación de que las hormonas tiroideas viajan en el suero pegadas a unas proteínas. Hay, en la circulación, tres proteínas que se fijan a la tiroxina : globulina que se pega a la tiroxina, prealbúmina que se pega a la tiroxina y albúmina. En rededor de setenta y cinco por ciento a ochenta por ciento de las hormonas tiroideas se fija en la globulina que se pega a la tiroxina, que es la proteína determinante de las cantidades normales de tiroxina y de triyodotironina, que circulan en el suero.
La globulina fijadora de tiroxina es una glucoproteína, con un peso molecular de, aproximadamente, cincuenta y siete mil y que migra en el área de las globulinas interalfa. El hígado sintetiza dicha proteína y su síntesis disminuirá, quizás, cuando el hígado padece una enfermedad grave o cuando hay una desnutrición de proteínas. El hecho de que los estrógenos hacen que la cantidad de globulina transportadora de hormonas tiroideas aumente y que, por tanto, la cantidad de hormonas tiroideas aumente en la circulación, tiene un interés especial para la endocrinología de la reproducción. No sabemos por qué los estrógenos aumentan la producción de globulina transportadora de hormonas tiroideas. Los estrógenos estimulan a la síntesis de muchas proteínas del hígado, como la globulina transportadora de cortisol y varios factores de la coagulación. Podemos postular que, si los estrógenos estimulan al hígado, para que fabrique más proteínas, es porque activan, seguramente, a algún genoma que induce la producción de varias proteínas, como la globulina transportadora de hormonas tiroideas.
Si las cantidades de proteínas transportadoras de hormonas tiroideas aumentan o disminuyen, tendrán valor para la clínica, porque, si se presentara tal situación, nos confundiríamos acerca del cálculo de la función de la glándula tiroidea. Si la concentración de globulina fijadora de tiroxina aumentara, podría parecernos que la concentración de tiroxina en suero estuviera en el alcance del hipertiroidismo y la incorporación de triyodotironina en resina estaría en la envergadura del hipotiroidismo. Dowling, Freinkel e Ingbar vieron que, cuando administraban estrógenos, la cantidad de globulina transportadora de tiroxina aumentaba y eso llevaba a que la velocidad de recambio fraccionado de la tiroxina disminuyera. Esos autores sugirieron que, cuando la tiroxina se une a la globulina fijadora de tiroxina, ejerce un efecto que limita la velocidad sobre el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas, pero la velocidad absoluta de la eliminación de las hormonas tiroideas y, en un estado estable, la producción de las hormonas tiroideas, no cambiaban, porque la cantidad de toda la tiroxina en suero aumentaba (Tabla 1). Debemos aplicar el mismo fenómeno a la triyodotironina en suero.
TABLA 1. VELOCIDAD DE RECAMBIO DE TIROXINA, ANTES Y DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE ESTRÓGENO
Cuando la concentración de globulina transportadora de hormonas tiroideas aumenta, luego de la acción de los estrógenos, la producción de las hormonas tiroideas aumenta durante un rato y el metabolismo para inactivar a las hormonas tiroideas disminuye pasajeramente, también, hasta que se alcanza un estado estable nuevo y la concentración de las hormonas tiroideas “libres” o no pegadas vuelve a ser normal. Cuando la concentración de la globulina fijadora de hormonas tiroideas está normal, la triyodotironina y la tiroxina ocupan casi un tercio de los lugares para adherencia disponibles. Cuando algún estrógeno causa que la cantidad de esa proteína transportadora de hormonas tiroideas aumente, la cantidad y la proporción de regiones ocupadas aumentan, también. Si medimos, directamente, las concentraciones de hormonas tiroideas libres, podremos ver si una mujer tiene o no tiene disfunción tiroidea.
1.6. Hormonas Tiroideas
Muchas tironinas yodadas pueden unirse a la proteína transportadora de hormonas tiroideas, pero las dos hormonas tiroideas que han encontrado, en cantidades más apreciables con tiroxina y triyodotironina. Habían prestado, hasta hace no mucho tiempo, más atención a la tiroxina, aunque se han dado cuenta de que la triyodotironina es más poderosa. Después de que habían contado con métodos más adecuados para medir la concentración de triyodotironina y de que se habían dado cuenta de que la mayor parte de la triyodotironina que circulaba en el plasma de una persona eutiroidea había salido de la eliminación de un solo yodo de la tiroxina, comenzaron a preguntarse si la tiroxina tenía algún efecto biológico, independiente de su conversión en triyodotironina. No hemos zanjado, hasta ahora, esa duda, pero, bajo muchas circunstancias que constatamos en clínica, la concentración de triyodotironina está, tal vez, muy disminuida, sin que hallemos variaciones en la concentración de tiroxina en suero ni pruebas de hipotiroidismo. Hay pruebas de que la tiroxina es convertida en triyodotironina, en los citoplasmas, en la glándula hipófisis, por lo menos. Un asunto importante se presenta, frente a la discrepancia entre la disminución de la triyodotironina en el plasma y la impresión de que esas personas están eutiroideas : como la concentración de triyodotironina en plasma no puede considerarse, automáticamente, como un reflejo de la acción de las hormonas tiroideas en los tejidos, necesitamos crear un índice más exacto de los efectos de esas hormonas en los tejidos.
Parece que casi todo el poder de la secreción de las hormonas tiroideas se basa en la triyodotironina, aunque el producto que la glándula tiroidea secreta más es la tiroxina. Podemos explicar que el poder biológico de la triyodotironina es mayor, a través del hecho de que la afinidad de los receptores nucleares para las hormonas tiroideas es diez veces mayor para la triyodotironina, que para la tiroxina. Además, las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas se pegan más tenazmente a la tiroxina e impiden que esa hormona penetre en las células, mucho más que para la triyodotironina. Cuatro quintos, aproximadamente, de la cantidad de triyodotironina, en los hombres, se forma lejos de la glándula tiroidea, sobre todo, en el hígado y en los riñones, donde esas células quitan a un átomo de yodo de la posición 5’ de su anillo externo. Si quitaran el yodo de la posición 5 de su anillo interno, se formaría una triyodotironina invertida, que no tiene ninguna acción en el metabolismo. Estudios sobre la cinética de las hormonas tiroideas señalaron que en rededor de treinta y cinco por ciento de la tiroxina se metaboliza a triyodotironina y cerca de cuarenta por ciento se convierte en triyodotironina invertida. Unas encimas desyodasas producen esos efectos.
La disminución impresionante de la cantidad de triyodotironina, que vemos en estados con catabolismo grande, como inanición o después de una operación, se equilibra, porque las concentraciones de triyodotironina “al revés” o 3,3’,5’ triyodotironina aumentan. La inhibición al sistema o a los sistemas de encimas que lleva a la disminución de la formación de triyodotironina lleva, también, a la disminución de la lisis de la triyodotironina invertida. Dicho fenómeno tiene un interés más notable en la fisiología de la reproducción, porque se lleva a efecto, también, en un feto eutiroideo normal. Un feto tiene concentraciones grandes de triyodotironina invertida, que disminuyen, después de que ha nacido y, por lo contrario, las concentraciones de triyodotironina son pequeñas en el suero de un feto, pero aumentan después del parto.
1.7. Acciones De Las Hormonas Tiroideas, En Los Tejidos Periféricos
Los discursos sobre los mecanismos de acción de las hormonas tiroideas suelen girar en derredor de las descripciones de los cuadros clínicos que aparecen cuando las hormonas tiroideas desaparecen o cuando las cantidades de las hormonas tiroideas aumentan demasiado. Otro fenómeno que suelen mencionar es que las hormonas tiroideas controlan al desarrollo de los renacuajos en ranas, pero eso no tiene nada que ver con el desarrollo de los hombres.
Tata y Widnell postularon, por vez primera, la hipótesis de que las hormonas tiroideas ejercen sus efectos a través del estímulo a la transcripción del ácido nucleico con desoxirribosa, lo que lleva a la síntesis de proteínas nuevas, sobre la base de que habían demostrado que los núcleos de las células habían tenido unos lugares concretos en los que las hormonas tiroideas se fijan. Basaron su hipótesis sobre la observación de que la incorporación de unos precursores de los ácidos nucleicos aumentaba en un ácido ribonucleico de los núcleos, que se marcaban rápidamente y que ese fenómeno estaba entre los efectos medibles más precoces, después de que administraban hormonas tiroideas. La correlación tan estrecha entre la unión más tenaz de unos análogos de las hormonas tiroideas y sus efectos parecidos a los efectos de las hormonas tiroideas respaldó al concepto de que los lugares de los núcleos donde se unen son importantes para que las hormonas tiroideas comiencen a obrar. Han visto que los receptores para las hormonas tiroideas tienen una afinidad muy intensa para el ácido desoxirribonucleico con dos hebras. Las hormonas tiroideas controlan a las reacciones de las células, en muchos tejidos, supuestamente, porque regulan a unas moléculas concretas de ácido nucleico con ribosa.
Esa hipótesis destaca la importancia de la interacción entre las hormonas tiroideas y los lugares de los núcleos en los que se pegan, para que los efectos biológicos de las hormonas tiroideas se expresen, pero cómo esa unión de una hormona tiroidea a un núcleo de una célula lleva a que el ácido nucleico con desoxirribosa se transcriba y estimule a la síntesis de las proteínas sigue siendo un misterio. No podemos excluir que las hormonas tiroideas actúen fuera de los núcleos y tengan una acción directa con valor biológico.
Una de las respuestas más prominentes de las células controladas por las hormonas tiroideas es la regulación de la generación de calor y del consumo de oxígeno, según la energía necesaria para que la tri fosfato de adenosinasa para potasio y sodio mantenga las diferencias en las concentraciones de potasio y sodio.
2. PRUEBAS DE LABORATORIO PARA MEDIR LA FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDEA
Aunque conocer los mecanismos que controlan a la función de la glándula tiroidea y cómo sus hormonas actúan en las células tiene importancia para la clínica, tenemos que ser capaces de valorar la función tiroidea en cada paciente concreto. Habían presentado a la velocidad del metabolismo basal, como una medida de la función de la glándula tiroidea, pero cayó en desuso, pero sigue habiendo una necesidad de tener un índice exacto de los efectos de esas hormonas en los tejidos, porque la valoración clínica de la función de la glándula tiroidea es, a veces, demasiado compleja.
Desde cuando disponemos de métodos para medir la cantidad de hormona triyodotironina, nuestro conocimiento acerca de la función de las hormonas tiroideas ha mejorado mucho, pero muchas preguntas han surgido, también, en la práctica clínica. Las mediciones de las concentraciones de tiroxina y de triyodotironina, en suero, son métodos relativamente directos para investigar a la función de la glándula tiroidea. Tenemos, además, unos métodos para investigar, indirectamente, cómo está la glándula tiroidea, que comprenden, sobre todo, a las proteínas. Encontrará, en la Tabla 2, los valores normales de las pruebas para medir la función de de la glándula tiroidea, en mujeres eutiroideas que no consumen estrógenos y esos valores, en mujeres que toman estrógenos.
TABLA 2. LÍMITES NORMALES DE LAS PRUEBAS PARA LA FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDEA, EN MUJERES EUTIROIDEAS, CON Y SIN EFECTOS DE ESTRÓGENO.
2.1. Tiroxina Y Triyodotironina En Suero
El método convencional para calcular las cantidades de hormonas tiroxina y triyodotironina, en suero, es el radioinmuno ensayo. Empleamos anticuerpos específicos y esa prueba mide, entonces, la concentración de tiroxina y, así, la contaminación con yodo inorgánico o con compuestos orgánicos con yodo no interfiere, pero, si la concentración de globulina fijadora de tiroxina está aumentada, la cantidad medida de toda la tiroxina, en suero, aumenta, también.
La concentración de triyodotironina, en la circulación, es cerca de una centésima parte de la concentración de tiroxina, porque la afinidad de las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas, que existen en los sueros de los hombres, es mucho menor para triyodotironina, que para tiroxina. Las proteínas que transportan a las hormonas tiroideas son extracelulares, así que hay unas diferencias notables en las distribuciones de esas hormonas en el cuerpo. El transporte de tiroxina a sus tejidos destino es un proceso lento, en comparación con la velocidad de difusión de la triyodotironina, que se lleva a cabo en un tercio del tiempo que se emplea para la tiroxina. La distribución de la triyodotironina sobre la proteína transportadora de hormonas tiroideas principal tiene la misma calidad que la distribución de la tiroxina, así que, deberemos hacer los mismos ajustes en los límites normales, cuando la cantidad de la globulina transportadora de hormonas tiroideas circulante se altera.
2.2. Globulina Fijadora De Tiroxina En Suero
Hay dos métodos generales para estudiar a la globulina fijadora de tiroxina : (1) medición directa, con determinación de la capacidad para fijar a la tiroxina o por radioinmunoensayo para medir globulina fijadora de tiroxina y (2) apreciación indirecta, a través de pruebas con incorporación en resinas. En esa prueba con incorporación en resina, que puede conseguirse más fácilmente, una muestra diluida del suero de algún paciente se incuba con triyodotironina marcada y la hormona pegada se separa de la hormona no pegada, porque la resina absorbe a la porción no pegada. La cantidad de hormona marcada pegada a las proteínas del suero es proporcionada, directamente, a la concentración de lugares para unión, de la globulina fijadora de hormonas tiroideas, que no están ocupados. Si la cantidad de sitios disponibles para unión de las hormonas tiroideas aumenta, la cantidad de hormona marcada que la resina absorberá será menor y, como suelen informar los resultados, el valor será menor. Si damos a una mujer, un tratamiento con estrógeno, la cantidad de globulina fijadora de tiroxina aumentará, entonces. Pese a que una cantidad mayor de hormona tiroidea se pega a una mayor cantidad de esas proteínas, la cantidad de lugares para unión no saturados seguirá siendo mayor que la cantidad normal de lugares para que esa hormona se fije en la globulina fijadora de tiroxina y, así, durante el embarazo o el tratamiento con estrógenos, la incorporación de triyodotironina en la resina aparecerá con los valores para hipotiroidismo. Sea cuál sea la causa de un aumento de la cantidad de globulina fijadora de tiroxina, veremos que la cantidad de tiroxina en suero aumentará y la incorporación de triyodotironina en resina aparecerá como si hubiera hipotiroidismo. Podemos medir las concentraciones de la globulina fijadora de tiroxina, por medio de un radioinmunoensayo, así que, es probable que dejemos de usar la prueba basada en la incorporación de triyodotironina en resina.
2.3. Tiroxina Libre
La relación entre la cantidad de tiroxina en suero y la incorporación de triyodotironina en resina puede definirse con un solo término: índice de tiroxina libre, con el que podremos compensar, si los valores no concuerdan. Como habíamos mencionado, suponemos que la tiroxina libre o no ligada es la fracción metabólicamente activa. La concentración de tiroxina libre se mantendrá dentro de los límites normales, en una persona eutiroidea, aunque la cantidad de globulina fijadora de tiroxina esté aumentada. Podemos determinar cuánto por ciento de toda la tiroxina puede dializarse, con el uso de cantidades trazadoras de tiroxina radioactiva y diálisis hasta el equilibrio. La concentración de tiroxina libre es el único método directo para calcular la función de la glándula tiroidea, con objeto de compensar las variaciones de las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas. La técnica para ese procedimiento, que acabamos de esbozar, es cara y difícil. Disponemos, ahora, de equipos que proporcionan una medición directa de la concentración de la hormona tiroidea libre, con un método con diálisis cuando no se ha llegado al equilibrio. Algunas de esas pruebas funcionan muy bien, cuando los estrógenos han alterado la unión de las hormonas tiroideas, pero el índice de hormona tiroxina libre, que es una medida indirecta, no sirve para distinguir, si los estrógenos han alterado esa relación.
2.4. Incorporación De Yodo Radioactivo En La Glándula Tiroidea
La glándula tiroidea es el único órgano del cuerpo que usa yodo y la posibilidad de estudiar la función de la glándula tiroidea con radioisótopos de yodo ha contribuido enormemente a nuestro conocimiento. Bajo la influencia de la hormona estimulante de la glándula tiroidea, los yoduros se trasladan, activamente, hasta la glándula tiroidea y podemos determinar la incorporación de yodo radioactivo en la glándula tiroidea, como una indicación de la función de la glándula tiroidea. El órgano del cuerpo que compite, sobre todo, con la eliminación del yoduro del plasma es el riñón. La eliminación del yoduro, por los riñones, llega hasta ochenta por ciento de una dosis de yoduro que se haya administrado y la glándula tiroidea de una mujer eutiroidea se encarga del veinte por ciento que queda. Si la cantidad de la globulina fijadora de tiroxina aumenta y la cantidad medida en plasma de hormona tiroidea circulante cambia en concordancia, la captación de yoduro radioactivo, en la glándula tiroidea, no cambia. La reserva de yoduro se ha diluido, en Estados Unidos, recientemente y parecería que los valores normales de la captación, por la glándula tiroidea, durante veinticuatro horas, han disminuido, porque el promedio de ingestión de yodo, con las comidas, ha aumentado. Como ese alcance normal ha disminuido, se ha vuelto difícil distinguir entre los límites para hipotiroidismo y los límites normales.
3. EXAMEN DE LA FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDEA
Como la triyodotironina tiene una importancia capital en la biología, la determinación de esa hormona debe tener la importancia principal en la investigación de la función de la glándula tiroidea, en la clínica, más que la tiroxina, pero eso no encaja en la realidad, por varias razones. Como los tejidos periféricos son los que contribuyen, sobre todo, en la conversión de tiroxina en triyodotironina, la determinación de las cantidades de la hormona triyodotironina en suero es, sólo, un reflejo indirecto de la secreción de las hormonas tiroideas y las concentraciones de triyodotironina en suero no son, tampoco, un reflejo exacto de la concentración intracelular de esa hormona en todos los tejidos. Esa discrepancia se evidenció, en clínica, en paciente con tiroiditis autoinmune y la primera etapa de hipotiroidismo, en quienes las concentraciones de triyodotironina estaban normales en sus sueros, pero las concentraciones de tiroxina habían disminuido. La razón para esa discrepancia es que casi la mitad de la triyodotironina que existe en la glándula hipófisis se produce cuando la tiroxina se convierte en triyodotironina en la hipófisis y, entonces, tenemos que tener en cuenta las concentraciones de tiroxina y las concentraciones de triyodotironina, cuando examinamos sus efectos sobre la glándula hipófisis. Algo parecido podemos encontrar en la práctica de la clínica, cuando damos alguna tionamida contra la tirotoxicosis y en pacientes con enfermedad de Graves tratados con yodo radioactivo, en quienes se producirá, poco a poco, hipotiroidismo.
Hay, también, un grupo heterogéneo de trastornos en los cuales los pacientes tienen concentraciones aumentadas de hormona estimulante de la glándula tiroidea, en sus sueros, que no concuerdan con concentraciones aumentadas de hormonas tiroideas libres. Esos pacientes pueden presentarse, en clínica, como eutiroideos o como hipertiroideos, según los grados de resistencia a las hormonas tiroideas. En el grupo sin neoplasias, los pacientes son resistentes a las acciones de las hormonas tiroideas, en todos los tejidos o sólo en la glándula hipófisis. La determinación de la subunidad alfa, de la hormona estimulante de la glándula tiroidea, ha sido útil para distinguir a los pacientes escasos que tienen neoplasias de sus glándulas hipófisis y concentraciones mayores de subunidad alfa, de los pacientes sin neoplasias, que tienen resistencia a las hormonas tiroideas, pero concentraciones normales de subunidad alfa, en sus sueros.
Un escollo constante, cuando estudiamos la función de la glándula tiroidea ha sido los cambios en la cantidad de proteínas que se unen a las hormonas tiroideas. Podemos hacernos una idea acerca de la cantidad de proteínas que se fijan a las hormonas tiroideas, a través de la captación de triyodotironina por resina (podríamos confundir, en los informes de los laboratorios, entre la captación de triyodotironina en resina, en suero y la concentración de la triyodotironina en suero). La medida de la incorporación de triyodotironina se combina, a menudo, con la concentración de la tiroxina en suero, con objeto de calcular el índice de tiroxina libre, que es una representación matemática de la cantidad de tiroxina en suero, respecto a la cantidad de proteína transportadora de tiroxina en suero. Esa representación matemática no va a estar exacta, por desgracia, cuando haya alguna anormalidad en la proteína transportadora de hormonas tiroideas. La medición más acertada, de la cantidad de tiroxina en suero, por diálisis hasta el equilibrio, es difícil y hemos estado calculando la cantidad de tiroxina libre, con métodos basados en diálisis antes del equilibrio, que, lo mismo que el índice de tiroxina libre dará, por desgracia, quizás, resultados no fiables, cuando las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas estén muy alteradas.
Algunos pacientes se presentan, en la clínica, como eutiroideos, pese a que las concentraciones de tiroxina libre y de tiroxina total están aumentadas en sus sueros. Fármacos, como amiodarona, contrastes para teñir a la vesícula biliar y propanolol, provocarán, quizá, que la glándula hipófisis secrete una cantidad mayor de hormona estimulante de la glándula tiroidea y que, en el mismo tiempo, impida que la tiroxina se convierta en triyodotironina y que encontremos, por tanto, que la cantidad de tiroxina en suero esté aumentada y que la cantidad de triyodotironina en suero esté normal o disminuida. Podemos obtener los mismos resultados, en pacientes con enfermedades muy graves. Hay, además, un síndrome en el cual la cantidad total de tiroxina está aumentada en suero. En la hipertiroxinemia disalbuminémica familiar, la concentración de tiroxina en suero está aumentada y la incorporación de triyodotironina en resina está normal y, por tanto, el índice de tiroxina libre está aumentado. Los pacientes con ese síndrome, que se hereda como un rasgo autosómico dominante, son, en realidad, eutiroideos, pero tienen una albúmina anormal en sus sueros, que se pega, preferentemente, a la tiroxina. Las mediciones directas de la concentración de tiroxina libre en suero, con diálisis en el momento del equilibrio, están normales. Examinar a la función de la glándula tiroidea, en los pacientes con enfermedades muy graves, es muy importante, pero es, tal vez, muy difícil. Es imposible, a menudo, diagnosticar, clínicamente, si hay alguna enfermedad de la glándula tiroidea, cuando el padecimiento básico es muy aparatoso y el diagnóstico de una enfermedad de la glándula tiroidea, con exámenes de laboratorio, se convierte en algo prioritario. La concentración de triyodotironina en suero estará disminuida, porque la conversión de la tiroxina, en los tejidos periféricos, está disminuida. Por lo contrario, la concentración de la triyodotironina invertida suele estar aumentada, porque no se elimina normalmente. La concentración de tiroxina en suero estará, quizás, disminuida o normal o aumentada, porque la hormona estimulante de la glándula tiroidea aumentará y porque la unión a las proteínas será anormal. Una concentración pequeña de toda la tiroxina, en suero, cuando hay alguna enfermedad grave, es, tal vez, un signo de pronóstico grave, porque la correlación entre la cantidad menor de tiroxina en suero y la muerte es muy intensa.
Si sospechamos que un paciente con una enfermedad muy grave tiene hipertiroidismo, la medida más útil será la concentración de triyodotironina en suero y, si esa concentración es mayor que ciento cincuenta nano moles por litro, podemos suponer que tiene hipertiroidismo. Si la prueba con estimulación con hormona liberadora de tirotrofina está suprimida, en un paciente así o si es probable que tenga tirotoxicosis, tendremos que dar, probablemente, tratamiento anti tiroideo. Si sospechamos que un paciente tenga hipotiroidismo, la medida de hormona estimulante de la glándula tiroidea, en suero es, probablemente, el mejor indicador de hipotiroidismo, pero, si ese paciente estuviera tomando dopamina o glucocorticoides, la concentración de hormona estimulante de la glándula tiroidea, en suero, no aumentará, quizá y el diagnóstico se entorpecerá, entonces.
4. HIPOTIROIDISMO
4.1. Esterilidad
Aunque solemos suponer que es muy necesario que la glándula tiroidea esté funcionando bien, para que haya fecundidad, muy pocos datos respaldan tal aserto. La fecundidad no está muy deteriorada, en animales con hipotiroidismo, aunque no pueden mantener sus embarazos. Greenman y sus colaboradores estudiaron a un grupo de niños, cuyas madres tenían enfermedades de sus glándulas tiroideas, mientras estaban embarazadas. Seis de siete mujeres con cantidades pequeñas de yodo sérico sacado con butanol y con sospecha clínica de hipotiroidismo relataron que habían tenido abortos espontáneos o que sus hijos habían nacido muertos o que habían nacido con defectos. Tres de esos niños tenían retraso de desarrollo indiferenciado.
Han informado que las mujeres con mixedema no ovulan. Han dado hormonas tiroideas a mujeres estériles eutiroideas, basados, quizás, en esa constatación y, quizás, porque no había ningún otro tratamiento para una causa tratable. En el único estudio con “testigos” (“controles”), dieron hormona tiroidea seca o placebo, a trescientos treinta y nueve mujeres eutiroideas con esterilidad y trastornos de la menstruación. Setenta y cuatro pacientes tomaron hormona tiroidea y cincuenta y seis pacientes tomaron placebo, después de que una gran cantidad se había retirado o se había excluido. Los autores concluyeron en que parecía que la hormona tiroidea no ofrecía ningún beneficio concreto. Hicieron otro estudio, sin “testigos” y les pareció que la hormona tiroidea ayudaba en el tratamiento contra la amenorrea o contra unos flujos disfuncionales, en un grupo de mujeres eutiroideas. Otros investigadores habían tratado a veinte mujeres estériles, en quienes no pudieron hallar una causa que explicara esa esterilidad, con ciento veinte microgramos de tiroxina o triyodotironina o con placebo. Dos mujeres, de las seis mujeres que tomaron hormonas tiroideas, se embarazaron y seis mujeres, de las catorce mujeres que tomaron placebo, terminaron embarazándose. Esos estudios con testigos no lograron respaldar ni justificar el uso de hormonas tiroideas, en mujeres eutiroideas estériles.
4.2. Manifestaciones Clínicas
La causa más frecuente de hipotiroidismo primario es el hipotiroidismo idiopático, en el que descubrimos que hay anticuerpos dirigidos contra la glándula tiroidea. Nos parece que el hipotiroidismo idiopático y la enfermedad de Hashimoto son dos formas de la misma enfermedad. Si la glándula tiroidea reacciona frente al estímulo aumentado, a partir de la hormona estimulante de la glándula tiroidea y termina aumentando su tamaño y se vuelve un bocio, llamamos enfermedad de Hashimoto; si la glándula se atrofia, llamamos hipotiroidismo idiopático. Otra causa común, en segundo lugar, es hipotiroidismo iatrogénico, provocado por yodo radioactivo o alguna operación.
Si el hipotiroidismo aparece después del período fetal, no notaremos, siempre, ninguna pista clínica llamativa y omitiremos ese diagnóstico, hasta cuando esa enfermedad esté en una etapa más adelantada. Anormalidades de las menstruaciones, sobre todo, menorragia, son frecuentes. Las niñas con hipotiroidismo primario pueden presentar pubertad precoz y, por otra parte, si tienen hipotiroidismo hipotalámico, tendrán amenorrea. Si el hipotiroidismo comienza a manifestarse en la edad adulta, afectará, más probablemente, al sistema nervioso y provocará aberraciones mentales, letargia y parestesias. En la medida en que esa enfermedad va empeorando, una mucoproteína hidrofílica de la substancia de base va depositándose en la piel y en los tejidos blandos y un mixedema se produce, que se manifiesta por una cara de bobo y una voz ronca. Si la ausencia de las hormonas tiroideas se mantiene más tiempo y se hace más grave, el paciente no podrá, ya, mantener la temperatura normal de su cuerpo, su centro respiratorio se volverá insensible y terminará con hipercapnia, acidosis respiratoria y coma mixedematoso. Ese coma mixedematoso no se presenta, muy a menudo, en las mujeres en edad reproductora, probablemente, porque la escasez de hormonas tiroideas no es tan honda ni ha durado tanto tiempo, como en mujeres más viejas.
En el examen físico, veremos que la piel está gruesa y seca y que la cara y las manos están hinchadas. El tamaño de la lengua está aumentado y la voz tiene un tono más grave y el habla se ha vuelto lenta. Ese mixedema puede provocar, también, derrame pericárdico o ascitis. Cuando examinamos los reflejos profundos en los tendones, hallamos que la fase de relajación tarda mucho más.
Hay otras manifestaciones de hipotiroidismo, además de los signos clínicos clásicos, como daños en la sangre, en los músculos y en las articulaciones y los huesos, como anemia, coagulopatías, miopatías y muchas afecciones a los músculos y al esqueleto, como derrames en las sinoviales. Parece que la acumulación de líquido y de proteínas en los tejidos y en las cavidades serosas, por culpa del mixedema, se debe a una extravasación mayor de proteínas del plasma y a un flujo de linfa inadecuado. En pacientes con mixedema más intenso, la somnolencia durante el día indicará, quizás, que tengan apnea de sueño, por obstrucción. El hipotiroidismo puede llevar a la aparición de hiperprolactinemia, que podría diagnosticarse, erróneamente, como prolactinoma, pero todo ese cuadro clínico se debe, tal vez, al hipotiroidismo primario, que provoca la hiperplasia de las células que producen hormona estimulante de la glándula tiroidea y aumento del tamaño de la glándula hipófisis.
TABLA 3. TIPOS DE HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo primario se diagnostica, a través de pruebas de laboratorio, cuando el valor de la tiroxina está disminuido en suero y el valor de la hormona estimulante de la glándula tiroidea está aumentado en suero. Anticuerpos contra la glándula tiroidea ayudarán, tal vez, a lograr el diagnóstico de hipotiroidismo. La medición de la cantidad de la hormona estimulante de la glándula tiroidea en suero es, quizá, el indicador más sensible para pensar en hipotiroidismo primario, pero, si su concentración no está aumentada, debemos pensar en la existencia de hipotiroidismo secundario (debido a alteración en la glándula hipófisis). Desde que comenzamos a contar con la hormona liberadora de tirotropina, hemos hallado que hay, además, un hipotiroidismo terciario o hipotalámico (Tabla 3) y, por tanto, la prueba con hormona liberadora de tirotropina puede ser útil para diagnosticar ese otro tipo de hipotiroidismo. Pese a que la triyodotironina es muy importante en la economía de las hormonas tiroideas, los valores de triyodotironina en suero no son muy útiles para diagnosticar hipotiroidismo; las personas con mixedema pueden tener valores normales de triyodotironina en suero. La captación de yodo, por la glándula tiroidea, está disminuida, pero esa disminución puede suceder, también, por culpa de la contaminación con yodo, que está aumentando cada vez. La cantidad de colesterol en suero y la cantidad de caroteno en suero están aumentadas y ese aumento último dará lugar a una apariencia de ictericia.
5. HIPERTIROIDISMO
5.1. Menstruaciones Anormales
Muchos aspectos de la función de la reproducción sufren anormalidades, cuando la glándula tiroidea produce un exceso de sus hormonas. Las mujeres con hipertiroidismo pueden presentarse con oligomenorrea, amenorrea y, quizás, fecundidad reducida. Las concentraciones plasmáticas de estrógenos pueden aumentar dos a tres veces, en las mujeres con hipetiroidismo, durante todas las fases del ciclo menstrual, pero la cantidad de la globulina fijadora de hormonas sexuales aumenta en las mujeres hipertiroideas. No sabemos, hasta ahora, si el aumento de la cantidad de estrógeno en plasma puede atribuirse, enteramente, a la cantidad mayor de globulina fijadora de hormonas sexuales o si la cantidad de estrógeno libre está, en realidad, aumentada, como sucede en los varones con hipertiroidismo. La testosterona se pega a la globulina fijadora de hormonas sexuales, más tenazmente que el estradiol y, mientras las concentraciones de la globulina fijadora de hormonas sexuales aumentan, cantidades relativamente mayores de testosterona que de estradiol se fijan a esa proteína y la acción del estrógeno es mayor.
La velocidad de la “depuración” metabólica de 17 β estradiol está disminuida, cuando hay hipertiroidismo y se supone que se debe, en gran parte, a que la unión de 17 β estradiol a la proteína transportadora de hormonas sexuales aumenta. En ese estudio, la concentración de 17 β estradiol no estaba aumentada y la velocidad de producción de estrógeno estaba normal, según lo que ellos habían calculado, pero la cantidad de estrógeno estaba aumentada y la velocidad de producción de 17 β estradiol era mayor, en la única mujer premenopáusica que había en ese estudio.
Las cantidades de hormona luteinizante son dos a tres veces mayores, en mujeres con hipertiroidismo, que en las mujeres eutiroideas, en las fase folicular y en la fase luteínica del ciclo menstrual. Esas concentraciones aumentadas de hormona luteinizante vuelven a ser normales, después de varias semanas de tratamiento con fármacos antitiroideos. Los valores máximos de hormona luteinizante pueden estar ligeramente disminuidos, en mujeres con tirotoxicosis que tienen menstruaciones escasas, pero regulares y la curva de valor máximo estará ausente, quizás, en pacientes con tirotoxicosis que tienen amenorrea. Como la cantidad de hormona luteinizante está aumentada en mujeres tirotóxicas, pese a que las cantidades y las velocidades de producción de estrógenos y de andrógenos están aumentadas, orientan a que debe haber alguna alteración del ajuste y la ausencia de la producción máxima de hormona luteinizante, cuando deberían ovular, en mujeres con tirotoxicosis y amenorrea señalan que debe haber otra anormalidad en la función del hipotálamo.
Hay, también, alteraciones en el metabolismo de los andrógenos circulantes, en mujeres hipertiroideas. Los promedios de las concentraciones de testosterona en plasma (ciento veinte nanogramos por decilitro, frente a cuarenta nanogramos por decilitro) y de androstenodiona en plasma (doscientos noventa nanogramos por decilitro, frente a ciento noventa nanogramos por decilitro) están aumentados. La velocidad de eliminación de testosterona está disminuida y la velocidad de eliminación de androstenodiona está normal, en mujeres con hipertiroidismo. La velocidad de producción de testosterona (0.43 versus 0.20 miligramos cada día) y la velocidad de producción de androstenodiona (6.7 versus 3.5 miligramos cada día) son mucho mayores en mujeres con hipertiroidismo. La fracción de conversión de androstenodiona en estrona y la fracción de conversión de testosterona en estradiol están aumentadas y la fracción de conversión de androstenodiona en 17 β estradiol y la fracción de conversión de testosterona en estrona están aumentadas muy poco o son normales, en mujeres con hipertiroidismo. Parece que hay una contribución mayor de la androstenodiona y de la testosterona a la producción de estrógenos, en mujeres con tirotoxicosis. No sabemos cuáles son los mecanismos exactos de la amenorrea ni de la hipomenorrea, en mujeres con hipertiroidismo, pese a todas esas alteraciones que hemos detectado.
5.2. Enfermedad De Graves
Las dos causas principales de producción aumentada de hormonas tiroideas son bocio difuso tóxico o enfermedad de Graves y bocio noduloso tóxico o enfermedad de Plummer. Como la enfermedad de Plummer tiende a aparecer en mujeres post menopáusicas, quienes han estado padeciendo bocio durante mucho tiempo, vamos a limitar nuestro discurso a la enfermedad de Graves. La enfermedad de Graves es un síndrome compuesto por bocio difuso con hipertiroidismo, exoftalmos y mixedema pretibial. Como sucede con otras enfermedades de la glándula tiroidea, la enfermedad de Graves aparece cuatro a cinco veces más en mujeres que en varones. No conocemos bien la patogénesis de esa enfermedad, pero una inmunoglobulina G circulante o una inmunidad mediada por células o ambas tiene, seguramente, alguna acción.
Podemos diagnosticar, clínicamente, a la mayoría de los pacientes con hipertiroidismo y fácilmente. Un paciente con una forma clásica de enfermedad de Graves y tirotoxicosis se queja por nerviosismo, no aguanta al calor, está enflaqueciendo, tiene sudor, palpitaciones y diarrea. Y los signos clínicos que apoyan a ese diagnóstico son proptosis, mirada fija, retraso en los párpados, taquicardia, temblor, piel caliente y mojada y bocio difuso completan el cuadro inconfundible. Por desgracia, no todos los pacientes se presentarán con ese cuadro clásico, sino que será menos notable en mujeres en edad para reproducirse.
Ese diagnóstico se confirma fácilmente, a menudo, cuando vemos que la cantidad de tiroxina en suero está aumentada y la cantidad de lugares para unión no saturados, en la globulina fijadora de tiroxina, está disminuida, como se constata en la prueba para captación de triyodotironina en resina. La concentración de triyodotironina en suero está, a menudo, aumentada, en el hipertiroidismo. No tenemos idea acerca de la frecuencia de tirotoxicosis con cantidad mayor de triyodotironina en suero, con concentración normal de tiroxina en suero (“toxicosis por triyodotironina”), pero debemos medir la cantidad de triyodotironina en suero, en todos los pacientes en quienes sospechamos firmemente que tienen hipertiroidismo, pese a que los resultados de la tiroxina son normales. La incorporación de yodo marcado con isótopo, en la glándula tiroidea, no es tan orientadora, como la determinación de la cantidad de hormonas tiroideas en suero, pero podría ser útil para confirmar el diagnóstico.
Algunas veces, tendremos que hacer pruebas más elaboradas para confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo y enfermedad de Graves. La prueba con supresión tiroidea indica si la glándula tiroidea está bajo el control de la glándula hipófisis, cuando administramos hormona tiroidea y medimos el grado de supresión de la incorporación de yodo radioactivo en la glándula tiroidea. Si la captación de yodo radioactivo, en la glándula tiroidea, no puede disminuir cincuenta por ciento o más, respecto a la captación, antes de que hayamos dado hormona tiroidea, indica que el eje hipófisis - glándula tiroidea está anormal. Si damos hormona liberadora de tirotropina y la cantidad de hormona estimulante de la glándula tiroidea no aumenta, sugiere, también, que el eje hipófisis - tiroidea no está bien.
Como no conocemos bien las causas de la enfermedad de Graves, no contamos con ningún tratamiento específico contra esa enfermedad y el tratamiento está dirigido a disminuir la secreción de las hormonas tiroideas, con métodos como anulación a la función de la glándula tiroidea con isótopos radioactivos, operaciones quirúrgicas o substancias químicas. La operación comporta el riesgo de hipoparatiroidismo o de daño al nervio laríngeo recurrente. Los pacientes tratados con isótopos radioactivos están en riesgo para padecer hipotiroidismo, tarde o temprano y, si damos a mujeres en edad para procrear, hay, además, algún riesgo no medido de efectos sobre los genes de los productos. Muchos médicos prefieren, por ese motivo, no dar yodo radioactivo a las mujeres con tirotoxicosis, durante esas edades. El tratamiento más favorecido, por tanto, para mujeres en edad fecunda será propiltiouracilo, pese a que hay una posibilidad mínima de que produzca agranulocitosis. Por desgracia, la remisión permanente, después de seis meses de tratamiento, ocurre, actualmente, en menos que veinte por ciento de esas pacientes, quizás, porque la incorporación de yodo está aumentada.
6. FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO
Cambios complicados aparecen, en la función de la glándula tiroidea, durante el embarazo. La glándula tiroidea sufre cambios, en respuesta a los cambios en las hormonas y a las exigencias del metabolismo causadas por el embarazo y el embarazo, por su parte, puede estar afectado notablemente por las anormalidades de la función de la glándula tiroidea. Como hemos descrito antes, si la cantidad de estrógenos aumenta, la cantidad de la globulina fijadora de tiroxina aumenta y ese aumento lleva a mucha confusión, cuando tratamos de interpretar los parámetros de la función de la glándula tiroidea, durante el embarazo y la velocidad del metabolismo basal, la captación del yodo radioactivo y el tamaño de la glándula tiroidea aumentan, también, durante el embarazo.
La velocidad neta del recambio de la tiroxina permanece igual, en un embarazo normal, pese a esas alteraciones. La velocidad de reciclado de la tiroxina fue noventa microgramos por día, en un grupo de mujeres no embarazadas y noventa y siete microgramos por día, en un grupo de mujeres embarazadas. Los valores de la velocidad del recambio de la tiroxina fueron idénticos, en las mujeres embarazadas y en las mujeres no embarazadas, cuando calcularon como reciclado de tiroxina por metro cuadrado de área del cuerpo. Las concentraciones de tiroxina se mantienen, además, normales, así que debemos concebir que una mujer normal embarazada es eutiroidea.
Cuando examinamos a la glándula tiroidea, con microscopio, durante el embarazo, veremos que estimulación e hiperplasia se manifiestan. La prevalencia de bocio, durante la gestación, varía, según la región geográfica concreta que se estudie y se debe, probablemente, a la cantidad de yodo que consumen con sus comidas. Tenemos la impresión de que el tamaño de la glándula tiroidea aumenta, durante el embarazo, porque hay una escasez relativa de yodo, porque los riñones eliminan más rápido a los yoduros. Los riñones despejan a los yoduros más rápidamente, en Estados Unidos, también, pero, como sus habitantes ingieren cantidades mayores de yodo, no tienen deficiencia de yodo.
La pregunta más importante es si cantidades apreciables de las hormonas tiroideas de una madre pueden atravesar la placenta. La hormona tiroidea de una madre no substituye, probablemente, a la producción de hormonas tiroideas endógenas de su feto y la mayor parte de los recién nacidos sin glándulas tiroideas tiene algún grado de deficiencia de hormonas tiroideas, pero parece que si el eje hipófisis - glándula tiroidea de un feto está intacto, ese feto no necesita las hormonas tiroideas de su madre, aunque la glándula tiroidea de un feto no produce hormonas hasta después de las semanas duodécima a decimocuarta de la gestación. Según las pruebas con que contamos, hasta ahora, podemos sugerir que la placenta es es relativamente impermeable a las hormonas tiroideas.
6.1. Hipotiroidismo En El Embarazo
La frecuencia de recién nacidos muertos es dos veces mayor en mujeres con hipotiroidismo, que en mujeres eutiroideas, pero han informado que algunas pacientes embarazadas y con hipotiroidismo, que no recibieron ningún tratamiento, terminaron sus embarazos con éxito. Han informado que los niños de esas madres con mixedema son normales, pero no les sometieron a pruebas para valorar su desarrollo. Ha surgido, también, la pregunta acerca de si un feto podría proporcionar hormonas tiroideas a su madre con mixedema. La velocidad del metabolismo basal aumenta en mujeres con hipotiroidismo que se embarazan y eso se debe, probablemente, a que el útero y su contenido consumen más oxígeno y no a que el feto transfiera sus hormonas tiroideas a su madre.
Diagnosticar, clínicamente, hipotiroidismo, durante el embarazo es, tal vez, muy difícil. Un hecho importante para confirmar el diagnóstico de hipotiroidimo, en una mujer embarazada, es que la tiroxina en suero no puede subir hasta una concentración normal para el embarazo. Si la cantidad de hormona estimulante de la glándula tiroidea está aumentada en el suero, sería muy útil para diagnosticar hipotiroidismo primario. Debemos tratar al hipotiroidismo durante el embarazo con dosis para reponer toda la hormona tiroidea, equivalentes a 0.20 a 0.25 miligramos, sea cuál sea el grado de hipofunción de la glándula tiroidea durante el embarazo y debemos comenzar a darlas, así que tengamos el diagnóstico de hipotiroidismo. Podemos comenzar a tratar rápidamente, a una mujer joven y sin otras complicaciones.
6.2. Hipertiroidismo En El Embarazo
El hipertiroidismo aparece más a menudo que el hipotiroidismo, durante el embarazo y su incidencia es, más o menos, dos casos por cada mil embarazos. La tirotoxicosis, durante el embarazo, se ha acompañado con un aumento pequeño de mortalidad neonatal y con un aumento apreciable de lactantes con peso bajo en el nacimiento. Parece que las mujeres embarazadas pueden aguantar hipertiroidismos leves a moderados, sin mucha dificultad y hay pocas pruebas de que sea más difícil controlar la tirotoxicosis durante el embarazo. Podemos sospechar que hay tirotoxicosis durante el embarazo, muy fácilmente, pero es más difícil saber si ese cuadro se trata de otra enfermedad y que no es hipertiroidismo. Como una mujer embarazada engorda, no nos daremos cuenta de si está enflaqueciendo, por culpa de una tirotoxicosis. Una mujer eutiroidea embarazada puede tener intolerancia al calor, diaforesis y nerviosismo, igual que una mujer con hipertiroidismo. Valores de tiroxina en suero mayores que dieciséis microgramos por decilitro y captación normal de triyodotironina en resina normal ayudan a diagnosticar hipertiroidismo durante el embarazo.
Una vez que hayamos diagnosticado, con certeza, tirotoxicosis, en una mujer embarazada, tendremos que decidir si le trataremos con medicamentos o con operación. El tratamiento con yodo radioactivo no tiene ningún lugar en una paciente embarazada que padezca tirotoxicosis. Aunque esa paciente vaya a someterse a una cirugía, deberemos controlar, primero, con algún tratamiento antitiroideo. Los fármacos antitiroideos atraviesan la placenta y pueden desencadenar la formación de bocio en un feto, porque inhiben, probablemente, a la producción de hormonas tiroideas del feto y eso estimula a la hipófisis del feto, para que fabrique más hormona estimulante de la glándula tiroidea. La mayor parte de los niños que se sometieron a la acción de las drogas antitiroideas, in utero, no tendrá bocio, porque, aunque la transferencia de hormonas tiroideas, a través de la placenta, es muy escasa, una cantidad bastante de hormonas tiroideas atravesará, tal vez, la placenta y suprimirá la síntesis de hormona estimulante de la glándula tiroidea.
Algunos autores han propuesto que, si añadimos hormonas tiroideas al plan con fármacos antitiroideos, evitaremos que el feto sufra bocio e hipotiroidismo. Si tuviéramos una sospecha mínima, siquiera, de que el feto esté padeciendo hipotiroidismo, deberíamos suspender la administración de esos medicamentos antitiroideos, durante algún tiempo y deberíamos dar hormonas tiroideas a la madre, aunque no hay indicio neto alguno de que podamos evitar que un bocio se forme en un feto, con las dosis habituales para reponer a esas hormonas tiroideas. Parece que la mayor parte de los niños que han tenido bocio, por culpa de los tratamientos antitiroideos que sus madres tomaban, no padecerá efectos perniciosos después, aunque han publicado algunos informes de casos aislados con retrasos mentales.
Si una tioamida incomoda a una paciente, podríamos darle el fármaco que traba a los receptores β adrenérgicos propanolol y algunos han propuesto que podríamos dar propanolol para tratar la tirotoxicosis durante el embarazo, pero, como ese fármaco no afecta al aumento de la velocidad del metabolismo y aumenta, tal vez, la irritabilidad del útero, no debe ser la primera opción para tratar al hipertiroidismo, en una mujer embarazada ni por mucho tiempo. Los yoduros frenan, seguramente, la secreción de las hormonas tiroideas, pero puede dar lugar a la aparición de bocios grandes y obstruyentes, en los fetos.
Han estado informando, además del hipertiridismo que aparece durante el embarazo, más, cada vez, acerca de unas tiroiditis postparto pasajeras, con hipotiroidismo y tirotoxicosis pasajeros. Como hemos mentado, ya, el embarazo y el parto se acompañan con alteraciones importantes de la inmunidad, que influirán, quizás, al curso de una enfermedad autoinmune de la glándula tiroidea. Han reconocido que el síndrome de tiroiditis después del parto es mucho más corriente que lo que habían supuesto. Hicieron una encuesta a la población de Japón y hallaron que 5.5 por ciento de las mujeres que habían parido tenían hipotiroidismo o tirotoxicosis pasajeras. Han diagnosticado, en el pasado, quizás, erróneamente, ansiedad o depresión postparto, en esas mujeres. La tiroiditis postparto aparece, a menudo, tres a seis meses después del parto y se manifiesta como hipertiroidismo pasajero, seguido por hipotiroidismo pasajero, con recuperación espontánea, en noventa por ciento de los casos. Podremos hallar, en el examen físico, un bocio pequeño, en casi la mitad de esos casos y, en los exámenes de laboratorio, durante la etapa con tirotoxicosis, hallaremos que las concentraciones de las hormonas tiroideas están aumentadas y que la incorporación de yodo radioactivo, en la glándula tiroidea, está disminuida y han inventado, para ese cuadro, el sobrenombre “tiroiditis indolora”. Solemos hallar, también, anticuerpos contra los microsomas de la glándula tiroidea y anticuerpos contra la tiroglobulina. La tirotoxicosis dura, a menudo, uno a tres meses, pero dura, algunas veces, más que tres meses y la etapa con hipotiroidismo dura, a menudo, un tiempo igual, pero la cantidad relativa de tiempo durante el cual una mujer padece tirotoxicosis o hipotiroidismo varía mucho. Algunas mujeres tienen, principalmente, síntomas de hipertiroidismo y, aunque son pasajeras, la fase de hipertiroidismo y la fase de hipotiroidismo pueden continuar tanto tiempo, que tendremos que dar tratamiento y esa enfermedad tiende a volver a aparecer, en cada embarazo posterior.
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