DIABETES MELLITUS 001
DIABETES MELLITUS
Como la cantidad de personas que padecen diabetes ha aumentado, abruptamente, en todo el mundo, es muy importante que los médicos internistas adquieran competencia y destreza para que puedan diagnosticar y tratar esa enfermedad, con confianza absoluta y que se atengan a las normas para atención que se acatan en todos los países.
En distintas partes del mundo, hay diferencias en la incidencia de diabetes mellitus: en Europa, cada año, se informa sesenta mil casos nuevos, en el Sur-Este de Asia, hay cuarenta y cinco mil casos nuevos, en América del Norte, aparecen treinta y seis mil casos cada año, en África, la cifra alcanza a seis mil novecientos casos nuevos. No hay datos concluyentes sobre América del Sur.
Definición:
Síntomas de diabetes con concentración de glucosa medida por azar, en plasma, mayor que dos cientos miligramos por decilitro,
Concentración de glucosa en plasma y en ayuno mayor que ciento veinte miligramos por decilitro,
Cetoacidosis diabética como primera manifestación,
Coma hiperosmolar como primera manifestación,
Concentración de glucosa en plasma mayor que doscientos miligramos sobre mililitro, luego de dos horas de una dosis de setenta y cinco gramos de glucosa, en la prueba para tolerancia a glucosa por boca.
Puede haber una diabetes primaria y una diabetes secundaria.
En la mayor parte de los pacientes, la diabetes es primaria y puede tratarse de diabetes mellitus dependiente de insulina o de diabetes mellitus independiente de insulina.
Entre las causas secundarias de diabetes mellitus, encontramos: embarazo, alteraciones de páncreas (operaciones, pancreatitis crónica, hemocromatosis [diabetes con bronceado], fibrosis quística, consumo de ciertas drogas [diuréticos tiacídicos, raramente; esteroideos, raramente; anticonceptivos orales, muy raramente; bloqueadores de receptores beta para adrenalina, demasiado raramente), enfermedades del sistema endocrino (enfermedad de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, glucagonoma).
En las personas que padecen diabetes mellitus, existe un riesgo mayor para algunas complicaciones:
Atero-esclerosis, en las arterias coronarias y en otras arterias periféricas. En ochenta por ciento de los pacientes con diabetes tipo 2, aparecerá microangiopatía diabética y será causa de muerte. Si consumen tabaco, ese trastorno se producirá más rápidamente.
Hipertensión arterial sistémica,
Retinopatía(afección a las retinas), que es la causa principal de ceguera legal entre adultos,
Nefropatía(afección a los riñones), que es la causa principal de insuficiencia renal y de diálisis,
Neuropatía(afección al sistema nervioso), que lleva a sesenta por ciento de amputaciones de miembros no causadas por accidentes,
Enfermedad periodóntica, causa del síndrome con dientes con forma de sables,
Complicaciones en el embarazo, como malformaciones congénitas y abortos espontáneos, si, durante el primer trimestre del embarazo, no se controla bien la diabetes. Durante los trimestres segundo y tercero, puede haber macrosomía (el peso del feto supera al "percentil" 90 para la edad del embarazo) y complicaciones en el recién nacido, debidas a hipoglucemia.
Susceptibilidad mayor frente a infecciones, como otitis externa por Pseudomonas, infecciones de cara por mucormicosis, pielonefritis y colangitis.
La mayoría abrumadora de casos que los internistas atienden en sus consultorios es debida a lo que llaman diabetes que no depende de insulina; por tanto, nosotros nos dedicaremos, sobre todo, a esa forma.
DIABETES MELLITUS NO DEPENDIENTE DE INSULINA O DIABETES MELLITUS TIPO II.
En los pacientes con este tipo de diabetes, podemos encontrar dos tipos de defectos:
Secreción insuficiente de insulina y,
Resistencia aumentada a la insulina, como cuando hay obesidad. Esa resistencia se debe a que la sensibilidad de los tejidos "diana" a la insulina está disminuida (disminución de la cantidad de receptores para insulina o disminución de las reacciones a la insulina más allá de los receptores).
En pacientes jóvenes con falta de efecto de insulina, por causas autoinmunes, a menudo, aparece acantosis nigricans. Si aparece en personas más viejas, tenemos que pensar en que podría existir un tumor canceroso del aparato digestivo.
Tratamiento:
En los hechos, cambios en las costumbres, como dietas y ejercicios, pueden producir, en promedio, una disminución de cerca de 1.7 Kg de peso, en un año.
En una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos que hayan durado seis meses o más y que hayan contado con mil quinientos pacientes con diabetes mellitus tipo II, buscaron qué pasó con dietas diferentes:
Poca cantidad de grasas/cantidad mayor de hidratos de carbono,
Mayor cantidad de grasas/cantidad menor de hidratos de carbono,
Poca cantidad de calorías por día, mil kilo calorías,
Muy poca cantidad de calorías por día, quinientos kilo calorías.
Entre los desenlaces, midieron control de glucemia, mortalidad, presión arterial, concentraciones de grasas, capacidad para realizar ejercicios y acatamiento.
En esa revisión, encontraron que, con ejercicios, mejoraban el control de glucemia, pero los ejercicios no tuvieron ningún efecto sobre las complicaciones de las arterias grandes ni de las arterias pequeñas ni sobre la mortalidad ni sobre la calidad de vida (¡qué chasco!).
Con dietas muy estrictas para diabéticos e hipertensos, vieron que los pesos bajaron 3% a 9 % y que las presiones arteriales disminuyeron muy marginadamente, 3/3 mm Hg.
En caucásicos, la restricción de sodio ayudó para que disminuyera la presión arterial, por tiempo breve, pero no tuvo ningún efecto en otras razas ni sobre los efectos en lapso mayor sobre morbididad ni sobre mortalidad.
Hay drogas, como fluoxetina, orlistat y sibutramina, que ayudan para que bajen los pesos, pero las disminuciones son muy pequeñas, un promedio de dos a cinco kilogramos luego de un año; sin embargo, nadie sabe qué beneficios para la salud puede obtenerse en más tiempo ni si esas drogas son seguras en uso prolongado. Daños colaterales que encontraron con el empleo de esas substancias fueron: con orlistat: distensión abdominal, gases, diarreas; con fluoxetina, aparecieron temblores, somnolencia y mucho sudor y, con sibutramina, se quejaron por palpitaciones.
La hiperglucemia puede mejorar con operaciones para acortar el estómago, quizás, porque el peso disminuye, pero, hasta ahora, no conocemos qué efectos tendrán en tiempos más largos.
Complementos Alimenticios.
En varios ensayos aleatorios, con co-enzima antioxidante Q10, con ácido fólico, con varias vitaminas, con cromo y con ácidos omega-3, no se halló ningún efecto sobre hemoglobina glucosada, concentraciones de lípidos ni sobre presión arterial, mortalidad por todas las causas ni sobre accidentes diversos sobre corazón y arterias.
Control Estrecho A Glucemia.
En el Estudio Prospectivo Sobre Diabetes de Inglaterra (United Kingdom Prospective Diabetes Study [UKPDS]), en diez años y, en el grupo en que se hizo control intenso de concentraciones de glucosa en sangre, hallaron que el riesgo para complicaciones por alteraciones en las arterias pequeñas disminuyó hacia 25 %, respecto al tratamiento convencional. La acción principal fue que disminuyó la necesidad de tratamiento con fotocoagulación para retinopatía; sin embargo, no hubo ninguna disminución de las complicaciones por daños en las arterias más grandes y, además, el control intenso de las concentraciones de glucosa se acompañó con aumentos de pesos y accidentes por hipoglucemia notables.
Las Sociedades para estudio de diabetes, de Estados Unidos y de Europa, recomendaron que el tratamiento comenzara con metformina y cambios en las formas de vida y, también, que las cifras objeto de glucemia se alcanzaran luego de tres meses de que haya comenzado el tratamiento.
Si no se ajusta bien la glucemia con esas primeras medidas, se añadirá los tratamientos con insulina, sulfonil-ureas o tiazolidinadionas("Segunda línea de tratamiento).
Drogas Hipoglucemiantes Orales.
Estimulantes de la secreción de insulina - secretagogos (sulfonil-ureas o meglitinidas),
Aumentan la sensibilidad a la insulina (metformina o tiazolidinadionas),
Inhibidores de la absorción de hidratos de carbono (inhibidores de la enzima glucosidasa alfa).
Biguanidas:
En todo el mundo, la biguanida más empleada es metformina. La acción principal que ejerce esta droga consiste en que hace que disminuya la producción de glucosa en hígado. Permite que la concentración de hemoglobina glucosilada disminuya hasta 1 % a 2 %, cuando se compara con placebo; cuando se compara con dietas, sulfonil-ureas e insulina, disminuye muy notablemente el riesgo de muerte en pacientes diabéticos con exceso de peso; disminuye, también, la frecuencia de infartos de miocardio. Sin embargo, no tiene ningún efecto sobre accidentes vasculares cerebrales en cinco años.
En un estudio grande, sobre 8,000 pacientes y que duró un año, vieron que metformina no se acompañaba con aumento de la mortalidad por todas las causas ni con efectos indeseables graves ni con internaciones en hospitales.
En todos los estudios que se hizo sobre esa droga, se rechazó a pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal y/o enfermedades crónicas de hígado.
Los efectos colaterales más frecuentes fueron hinchazón de abdomen, gases y diarrea. Se puede evitar que aparezcan esos efectos, si se tantean las dosis muy lentamente, a lo largo de varias semanas y se consume junto con las comidas.
Sulfonil-ureas:
Primera generación : acetohexamida, cloropropamida, tolazamida y tolbutamida.
Segunda generación : glipizida (glidiacinamida) y gliburida (glibenclamida).
Estas drogas se fijan a unos canales para potasio que se activan con trifosfato de adenosina, que existen en las membranas de las células beta del páncreas y que estimulan la secreción de insulina.
Con sulfonil-ureas, podemos esperar a que las proporciones de hemoglobina glucosada disminuyan hasta 1.5 % a 2.5 %, en tres meses.
El efecto colateral principal es la hipoglucemia, que aparece, más a menudo, cuando se usan junto con tiazolidinadionas o con metformina, insulina o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Con sulfonil-ureas, aumentan los pesos, dos a cinco kilogramos. Si hay enfermedades crónicas de riñones y/o de hígado, deben emplearse con sumo cuidado.
Aunque se ha sugerido que gliburida (glibenclamida) se tome dos veces por día, una sola dosis de 7.5 mg puede durar cerca de 24 horas y, en la mayor parte de pacientes, funciona bien una sola dosis cada día, en las mañanas. La mayor parte de los médicos prefiere que el tratamiento comience con el plan dos veces cada día y, cuando se ha alcanzado el control máximo de glucemia, ellos cambian a un esquema basado en una sola dosis diaria de un preparado para liberación mantenida.
Glipicida (glidiacinamida) funciona bien, cuando se da dos veces por día, no mejora nada si se emplea dosis mayores que 20 mg cada día; en realidad, en estudios recientes, se ha visto que la dosis máxima útil de glipicida (glidiacinamida) y de gliburida (glibenclamida) es diez miligramos por día. Si damos dosis mayores, no aumentará más la secreción de insulina y, peor aún, si damos dosis mayores, existe el riesgo de que aumenten, paradójicamente, las concentraciones de glucosa en sangre. En un estudio pequeño, en el que compararon el uso conjunto de gliburida con glipicida frente al empleo de cualquiera de esas drogas aislada, no hallaron absolutamente ninguna mejora en el control a glucemia.
Se ha informado que la mayor parte de los casos de hipoglucemias graves y mortales se produjo con cloropropamida y gliburida (preparados cuya acción dura más tiempo) y, especialmente, en pacientes con más que setenta años de edad, con insuficiencia renal, abuso de alcohol, enfermedades del aparato digestivo o hábitos alimenticios perniciosos (por ejemplo, comen una sola vez cada día).
Drogas estimulantes de la secreción de insulina distintas que las sulfonil-ureas (meglitinidas):
Estas drogas se unen, también, a canales para potasio sensibles a trifosfato de adenosina y, así, estimulan la liberación de insulina. Podemos esperar que la proporción de hemoglobina glucosada rebaje en 0.5 % a 1.0 %. Sirven tan bien como las sulfonil-ureas, pero no provocan aumentos de pesos.
Existe, también, riesgo de hipoglucemia. Como comienzan a obrar rápidamente, podrían usarse, con provecho, en personas con hábitos irregulares en su alimentación o con hiperglucemia post-prandial, pero, si omiten una comida, tendrán que tomar, igualmente, la dosis correspondiente.
Tiazolidinadionas (glitazonas):
Con esta clase de drogas, la resistencia a la insulina disminuye y la sensibilidad a la insulina aumenta, en los tejidos del esqueleto, de los músculos, de la grasa y del hígado.
Con tiazolidinadionas, podemos esperar a que la proporción de hemoglobina glucosada baje hasta 1.0 % a 1.5 %, en seis meses. Su efecto comienza a manifestarse muy tarde y, quizá, habría que esperar hasta tres meses para que se produzca, realmente, todo su efecto; debemos tener presente ese hecho, en todo momento, para que no suspendamos el tratamiento demasiado pronto.
Pueden causar retención de líquido, sobre todo, si se emplean junto con insulina; por tanto, con tiazolidinadionas, puede aumentar el riesgo de insuficiencia cardiaca, en personas que ya tienen factores de riesgo. Por eso, están contraindicadas en personas con clase III o IV de la Sociedad de Cardiólogos de New York, en personas con enfermedades hepáticas y deben usarse con sumo cuidado, incluso, en casos con insuficiencia cardiaca leve.
En el ensayo aleatorio y con “testigos” (“controles”) más grande que se hizo, sobre más que 5,000 pacientes con diabetes y enfermedades de los vasos grandes, no se encontró que pioglitazona tuviera ningún efecto importante sobre los desenlaces de enfermedades del corazón y de las arterias, operaciones ni mortalidad.
Inhibidores de glucosidasa-alfa:
Inhiben a enzimas que provocan hidrólisis de hidratos de carbono. Con acarbosa, la proporción de hemoglobina glucosada puede disminuir hasta 0.8 % y no produce ningún efecto sobre las grasas ni sobre el peso.
Su efecto sobre el control de glucemia es menor que con sulfonil-ureas y provocan más efectos indeseables sobre el aparato digestivo.
No hay certeza sobre su efecto sobre morbididad ni sobre mortalidad.
Comparaciones Entre Tratamientos Con Metformina, Sulfonil-ureas y Tiazolidinadionas.
En un estudio que se hizo en Japón, sobre diabéticos recién diagnosticados, distribuyeron a los pacientes para que tomaran, aleatoriamente, pioglitazona, metformina o glimepirida y encontraron que disminuía igualmente la concentración de hemoglobina glucosada. Ese efecto se alcanzó más rápidamente con glimepirida y más lentamente con pioglitazona, pero, con pioglitazona, disminuyeron más las concentraciones de glucosa en ayuno.
En cuatro estudios con doble enmascaramiento, sobre más que tres mil setecientos pacientes, compararon los efectos de pioglitazona, metformina y glicacida. Pioglitazona produjo más cantidad de edemas (pero no aumentó el riesgo para insuficiencia cardiaca congestiva), metformina produjo más cantidad de efectos colaterales sobre el aparato digestivo, pero los pesos disminuyeron más.
Tratamientos con Combinaciones de Drogas Que Se Dan Por Boca.
Mientras es más y más difícil controlar a la diabetes con un solo fármaco, los internistas combinan, en sus prácticas de cada día, varios compuestos que se toman por boca. No existe ninguna mezcla que funcione mejor con todos, a menudo, debemos tantear con combinaciones diferentes, hasta cuando alcancemos las metas propuestas.
En varios estudios aleatorios y controlados, hallaron que, con una combinación entre una sulfonil-urea o un estimulante de la secreción de insulina que no sea sulfonil-urea, junto con metformina, disminuyó la proporción de hemoglobina glucosada más que con cualquiera de las drogas aislada.
Por eso, en todo el mundo, disponemos de metformina combinada con gliburida, glipizida, glimepirida o pioglitazona.
Antes de que empleemos esas combinaciones, tiene importancia capital que tanteemos y encontremos las dosis mejores de cada droga y, luego, usemos las dos drogas.
En general, podríamos atenernos a unas pautas sencillas:
Si el paciente pesa demasiado:
Para comenzar el tratamiento, la droga que se emplea con más frecuencia es metformina. Si el paciente no puede aguantar los efectos molestosos sobre su aparato digestivo, podremos cambiar con una tiazolidinadiona, con la dosis máxima, si la hemoglobina glucosada del paciente está por encima de 8.0, ya que tardaríamos dos o tres meses, hasta cuando constatáramos su efecto máximo; en otro caso, tardaríamos hasta seis meses si tanteáramos la dosis adecuada.
Yo prefiero comenzar con una dosis menor: 30 mg/d de pioglitazona y, así, será menor el riesgo de edema y de aumento de peso causados por la droga. Aunque, prácticamente, no ha habido problemas con hígado, es conveniente que examinemos la concentración de transferasa de amino de alanina, cada tres meses, durante el primer año de tratamiento.
Metformina con tiazolidinadiona: si, luego de seis meses de tratamiento bien reglado, la medida de hemoglobina glucosada sigue estando por encima de 8.0 %, a la pioglitazona añadiremos metformina o a la metformina añadiremos pioglitazona; así, alcanzaremos resultados mejores que con dosis grandes de cualquiera de las drogas sola.
Podemos añadir orlistat, sibutramina o fentermina y la proporción de hemoglobina glucosada disminuirá un poco más, 0.3 % a 0.5 %; sin embargo, se recomienda que se haga una supervisión más constante y, como no conocemos qué efectos tendrán por largo tiempo, quizás, debamos dar durante tiempo más breve, como un año.
Si el Paciente está flaco:
En este grupo, las drogas que más se emplean son sulfonil-ureas; sin embargo, debemos tener cuidado, porque, en algunos estudios, han surgido preocupaciones sobre que esas drogas aumentan la morbilidad para corazón y vasos, porque, con ellas, se cierran los canales para potasio que responden a energía, de las células del miocardio, un efecto gracias al cual aumenta la probabilidad de que se produzca daño al miocardio, a partir de lesiones luego de la reperfusión. En el Estudio Prospectivo Sobre Diabetes de Inglaterra, en los pacientes sometidos a esos agentes, no hallaron que hubiera aumentado la mortalidad. Sin embargo, aún, yo puedo leer que hay dudas respecto a la seguridad de sulfonil-ureas en pacientes con diabetes que lleva mucho tiempo y enfermedades de corazón.
Metformina con sulfonil-urea: cuando no sirve el tratamiento con solo sulfonil-urea, podemos lograr un control adecuado de la glucemia, con la combinación entre metformina y sulfonil-urea y puede mantenerse durante un promedio de 7.8 años.
Si el Paciente Está Viejo:
En los pacientes viejos, la preocupación principal es que haya salvas de hipoglucemia. Si la hiperglucemia está leve a moderada, podemos usar, con confianza, dosis menores de glimepirida o de glipicida, con buena seguridad y buen efecto. En pacientes viejos más delgados, es preferible que evitemos el empleo de metformina, porque, aunque, en esos pacientes, las concentraciones de creatinina en suero son normales, como la masa muscular de esos pacientes es menor, en realidad, tienen velocidades menores de eliminación de creatinina. En la población de pacientes viejos, se usa mucho, también, meglitinidas, porque, en esas edades, las concentraciones post-prandiales de glucosa son mayores y las concentraciones de glucosa en ayuno son menores. Meglitinidas estimulan la secreción de la primera fase de insulina, en una forma que reacciona a la concentración de glucosa y, así, el riesgo para que se produzca hipoglucemia es menor, cosa que no sucede con sulfonil-ureas; sin embargo, las meglitinidas cuestan mucho más y no ayudan para que las concentraciones de hemoglobina glucosada disminuyan mucho. Parece que los pacientes con horarios caóticos para sus comidas prefieren, también, usar esas drogas.
Si se Ha Detectado, Solamente, Hiperglucemia Post-prandial en un Paciente:
En esos pacientes, suele tener éxito el empleo de inhibidores de glucosidasa-alfa. En los ensayos clínicos que se llevaron a cabo hasta esta fecha, se ha establecido que el efecto de acarbosa y de miglitol sobre la hiperglucemia es menor que 50 % del efecto de sulfonil-ureas o de metformina; por eso, la mayor parte de internistas prefiere combinar acarbosa con dosis pequeñaas de sulfonil-urea y, así, mejoran la disminución de concentraciones de glucosa post-prandiales, porque, con acarbosa, la lisis de hidratos de carbono grandes para obtener glucosa se hace más lenta, pero el riesgo de padecer hipoglucemia aumenta y la hipoglucemia tiene que tratarse con comprimidos de glucosa, nunca con sacarosa (como la enzima glucosidasa-alfa convierte a la sacarosa [azúcar para mesa, que usamos todos los días] en glucosa y la acarbosa impide la acción de esa enzima, esa conversión se vuelve muy lenta).
Añadir Una Tercera Droga:
Si los pacientes quienes se habían mantenido con un control razonable de sus glucemias, con metformina y sulfonil-urea, comienzan a presentar señas de que está decayendo ese control, podemos obtener, aún, beneficios, si agregamos una tiazolidinadiona. Con esas pautas basadas en tres drogas, podemos ir postergando la necesidad de insulina, durante unos cinco años más, en pacientes quienes se nieguen a usar insulina.
DROGAS NUEVAS: Inhibidores De La Encima Dipeptidil-peptidasa-4 (gliptinas).
Cuestan demasiado, se han añadido al mercado, recientemente. Su efecto consiste en que disminuye la actividad de la enzima que inactiva al péptido parecido a glucagon-1, que estimula la secreción de insulina e inhibe la secreción de glucagon, retrasa el vaciado del estómago, produce sensación de saciedad y hace que se reproduzcan las células beta de los islotes pancreáticos.
Yo no uso esas drogas, por una razón sencilla: actualmente, está investigándose los beneficios que puedan ofrecer en uso prolongado, como tratamiento único frente a combinación con otras drogas hipoglucemiantes más baratas.
Ejemplos: sitagliptina, vidagliptina y saxagliptina.
¿QUÉ ESPERAMOS DEL TRATAMIENTO?.
La Sociedad Contra Diabetes de Estados Unidos recomendó que la meta para control de glucemia fuera una proporción de hemoglobina glucosada (HBA1c) de 7 % y que la proporción para cambiar el tratamiento fuera 8 % (proporción que nos orienta sobre que el esquema que estamos empleando no sirve y, entonces, tenemos que cambiar a otro plan).
La mayor parte de los médicos internistas cree que un cambio en el tratamiento estará adecuado, cuando, en dos medidas seguidas, encuentra proporciones de HbA1c mayores que 7 %.
Lo lógico sería, en realidad, que el objeto del tratamiento debe ser que se alcance un valor normal de hemoglobina glucosada (valor de HbA1c inferior a 6.0 %) o la proporción menor que podamos lograr, sin que aparezcan accidentes por hipoglucemia demasiado seguidos o muy graves. Para que alcancemos esa meta, el paciente tiene que comprometerse activamente y medir las concentraciones de su glucosa en su casa, a menudo; por ejemplo, un día, medirá antes de su desayuno, en el día siguiente, medirá dos horas después de que haya almorzado, en el tercer día, medirá dos horas después de que haya cenado y, así, nos haremos una idea sobre cuales comidas causan los desvíos más grandes de la concentración de glucos y, así, podríamos evitarlos.
A mí me parece que no es aceptable que sometamos a los pacientes a tres o cuatro mediciones de glucosa cada día, cuando damos tratamiento sólo por boca. Ese método cuesta demasiado dinero y no se traduce en ajustes diarios en las dosis del medicamento antidiabético dado por boca. Además, las decisiones sobre las dosis se basarán en los valores de HbA1c y en nada más, que se medirán cada tres meses.
Quienes alegan que vale la pena medir concentración post-prandial de glucosa en sangre, con mucha frecuencia, se basan en datos epidemiológicos, por los cuales se ha sugerido que la medición de glucosa post-prandial predice mejor el riesgo para el aparato circulatorio; sin embargo, esa estrategia no ha hallado apoyo en ninguna serie de datos clínicos prospectivos y no es mejor que el método con medidas en ayuno para disminuir las complicaciones de diabetes, en momentos distintos de un embarazo.
DROGAS HIPOGLUCEMIANTES QUE SE DAN POR VÍA PARA-ENTÉRICA.
Disponemos de varios tipos de drogas que podemos dar por vía para-entérica, como insulinas, pramlintida (un análogo de amilina) y exenatida (una "incretina").
INSULINAS:
Los distintos tipos de insulinas pueden usarse solos o combinados con drogas que se dan por boca, como veremos después. Cuando ya no funciona el tratamiento dado por boca, el control de las cifras de glucosa en sangre mejorará con insulinas, aunque causan riesgo mayor de hipoglucemia y aumento de peso.
En la práctica, las insulinas humanas se emplean ampliamente, aunque yo no entiendo si ofrecen más beneficios que las insulinas de animales puras. En algún momento, las insulinas extraídas de animales estaban bajo una especie de monopolio de los sindicatos de Chicago: ellos controlaban la provisión, pero sus precios eran muy aceptables y accesibles. Cuando aparecieron las insulinas fabricadas en laboratorios, mediante la técnica recombinación de ácido nucleico don des oxi ribosa, ese monopolio desapareció y los precios subieron mucho, por tanto, yo no estoy seguro de si eso benefició a los pacientes más necesitados o, sencillamente, benefició a la guerra por el poder de los "carteles de drogas".
En fin, entre las insulinas, hay unas drogas parecidas, cuya acción dura muy poco tiempo, con las cuales las concentraciones máximas que se alcanzan en plasma son dos veces mayores que las que se logra con insulina humana regular y en la mitad de tiempo.
En Estados Unidos, hay tres análogos de insulina que actúan por períodos muy breves: insulinas lispro, aspart y glulisina.
Podemos aprovechar un carácter de esos análogos de insulina, que pueden inyectarse quince minutos antes de las comidas o, incluso, inmediatamente después de que hayan comido; por tanto, son formas muy convenientes para comerciantes y para quienes tienen actividades sociales y están muy ocupados y, claro, no pueden esperara media hora que pasaría entre una dosis de insulina y una comida. En una revisión sistemática, vieron que no hubo diferencias, cuando usaban insulinas cuyo efecto dura muy poco o insulina humana regular, respecto al control de glucemia ni a la incidencia de hipoglucemia.
Con las insulinas cuyo efecto dura mucho tiempo, podremos mantener concentraciones de insulina básicas, sin picos muy intensos. En Estados Unidos, disponemos de dos análogos de insulina con períodos de acción muy largos: insulinas glargina y detemir. Podemos usarlas junto con insulinas con efectos que duran muy poco o poco tiempo, antes de las comidas, con insulina inhalable antes de las comidas o con drogas que se toman por boca.
Aún, no hay nada concluyente acerca de los efectos de análogos de insulina que se dan por mucho tiempo, sobre las complicaciones del tipo dos de diabetes para las arterias.
En una revisión sistemática, compararon el tratamiento con insulina sola y el tratamiento con insulina y drogas administradas por boca. Sin embargo, en esa revisión, no habían incluido datos sobre las drogas para vía oral combinadas con insulinas con efectos muy duraderos.
Con los tratamientos basados en insulina neutra con protamina y factor Hagedorn (NPH) y en mezclas de insulinas, lograron controlar las concentraciones de glucosa, mejor que con el tratamiento con mezclas de insulina que se inyectaban una sola vez cada mañana.
Con insulina NPH inyectada antes de dormirse y drogas dadas boca, lograron controlar a la glucosa en la misma forma que con dos o más inyecciones de insulina por día.
Con una combinación de insulina e hipoglucemiantes orales, la dosis diaria total de insulina disminuyó cerca de 40 % que la dosis con insulina sola.
Con insulina NPH y metformina, lograron que no aumentara tanto el peso, respecto a tratamiento con sólo insulina. No hubo ninguna diferencia en la frecuencia de hipoglucemia. No hay nada claro sobre los efectos sobre morbididad, mortalidad ni calidad de vida.
Con administración de insulina a través de infusiones contínuas por via subcutánea ("surtidor de insulina"), se alcanzó un control de glucemia igual que el logrado con varias inyecciones por vía subcutánea, en personas con diabetes tipo II, según las medidas de HbA1c. Parece que no hay ninguna diferencia respecto a episodios de hipoglucemia ni a aumentos de pesos.
Parece que la eficacia de la insulina inhalada es igual que la eficacia de insulina con duración de acción breve inyectada antes de las comidas. La insulina inhalada se añade a los hipoglucemiantes orales o a la insulina con efecto que dura mucho tiempo. Junto con una inyección de insulina basal, proporciona el mismo control de glucemia que dan varias inyecciones de insulina cada día. La satisfacción y la calidad de vida que informan los pacientes mejoraron con insulina inhalable, respecto a esquemas basados en insulina inyectable, aunque la cantidad y la calidad de los datos son escasas. Aún, están valorando los datos acerca de seguridad para pulmones. Las dosis de insulina inhalable tienen que ser mayores que las dosis de insulina inyectable y eso, quizás, aumente los gastos.
Tratamientos con Combinación Entre Insulina y Drogas Antidiabéticas Orales:
Según los datos del Estudio Prospectivo Sobre Diabetes, de Inglaterra (UKPDS), es inevitable que las células beta dejen de funcionar, hágase lo que se haga. Sin embargo, ese estudio se hizo antes de que dispusiéramos de tiazolidinadionas, las cuales, según se vio, permiten que las funciones de las células beta se mantengan y que aumente la duración del control de la glucemia; por supuesto, habrá que comprobar eso, en los años próximos. Entonces, si el páncreas de un paciente deja de producir cantidad suficiente de insulina, ese paciente terminará necesitando insulina exógena.
Yo suelo comenzar con un esquema basado en unas diez unidades de insulina neutra con protamina y factor Hagedorn (NPH) o con insulina glargina y, luego, tanteo las dosis basándome en los resultados de las medidas de glucosa en sangre que los pacientes se hacen solos. Les pido a mis pacientes que controlen las concentraciones de glucosa, por lo menos, antes de que desayunen y antes de que cenen y, así, puedo aumentar las dosis dos unidades cada dos días, hasta que las cifras de glucosa en sangre, en las mañanas, queden entre 100 a 120 y las concentraciones de glucosa luego de las comidas se mantengan entre 180 y 220.
En la mayor parte de los pacientes, habrá que dar, en esa dosis única, más que 40 Unidades de insulina. En lugar de que hagamos ajustes pequeños de las dosis, cuando vuelvan a sus consultas, cada 1 a 2 meses, a mis pacientes, les explico como ellos pueden tantear sus propios esquemas de dosis.
Cuando alcancemos las dosis óptimas de insulina, el control de la glucemia mejorará rápidamente. Aún, hay dudas respecto a cuál de las drogas que se toman por boca tendríamos que suspender (si hubiera que suspender alguna), cuando comencemos a dar insulina. En principio, sería preferible que no suspendiéramos ninguna de las drogas hipoglucemiantes orales, a menos que aparezca alguna contra-indicación. Una vez que hayamos logrado un control mejor a las concentraciones de glucosa, podríamos hacer la prueba con la suspensión de los estimulantes de secreción de insulina y mantendríamos metformina y/o tiazolidinadiona, con dosis menores.
No siempre habremos de conseguir un control adecuado de glucemia, en todos los pacientes, con una sola inyección de insulina por día, junto con fármacos hipoglucemiantes para vía oral. ¿Cuándo tendríamos que añadir una segunda inyección de insulina a nuestra pauta?. Podríamos dar más inyecciones a pacientes en quienes la insulina con efecto prolongado provee a las necesidades basales, pero, después de las comidas, no producen bastante insulina.
Algunos médicos suelen bautizar "arcaico" al esquema con dos dosis diarias de insulina NPH; sin embargo, ése es un método muy bueno para muchos pacientes, con el cual se mantienen bien controlados durante muchos años, antes de que tengan que cambiar a insulinas más "modernas" y, por supuesto, más caras.
Lo más recomendable sería que diéramos la dosis nocturna de insulina NPH cerca de 22:00; en ese caso, el efecto máximo sucedería cerca de 06:00, hora cuando los pacientes suelen levantarse y estar listos para que coman en sus desayunos y, así, evitarían que sus concentraciones de glucosa, en las mañanas, desciendan abruptamente.
Si la dosis de insulina NPH se inyectara más temprano (alrededor de 16:00 o 17:00), la concentración máxima se alcanzaría en la mitad de la noche, cuando el paciente esté bien dormido y provocaría pesadillas horribles y no descansaría bien.
Según el estado de los bolsillos de los pacientes, algunos podrán añadir una insulina lispro o una insulina aspart antes de sus comidas o podrán cambiar a un plan basado en insulinas mezcladas (70/30) dos veces por día.
En resumen, la idea sobre tantear la dosis de insulina que se dará en las noches está destinada a que la concentración de glucosa en ayuno se mantenga por debajo de 120 mg/dl (6.7 mMol/l). Por ejemplo, yo suelo comenzar con 10 Unidades de insulina glargina o de insulina NPH antes de que se duerman o con insulina mezcla 70/30 antes de que cenen. Puedo aumentar la dosis de insulina cada dos días o cada siete días (si los pacientes están muy ansiosos), según los resultados de las medidas de glucosa en sangre y en ayuno.
Si la concentración de glucosa en la mañana llega a 120 a 160 mg/dL (6.7 a 8.9 mMol/L), yo añado dos unidades para la dosis siguiente; si la concentración de glucosa en la mañana alcanza a 140 a 200 mg/dL (7.8 a 11.1 mMol/L), yo añado cuatro unidades y, si esa medida supera 200 mg/dL, yo añado seis unidades.
Recordemos, por favor: Insulina 70/30 está compuesta de insulina humana NPH e insulina humana regular (Humulin 70/30, Novolin 70/30). Insulina 75/25 está compuesta de insulina lispro neutra con protamina e insulina lispro (Humalog Mix 75/25).
Insulinas Disponibles En Todo El Mundo:
Insulina Humana Lispro (nombre registrado : Humalog, Humalog Pen),
Insulina isofana (suspensión) (nombre registrado : Neutral Protamine Hagedorn NPH),
Insulina Aspart (nombre registrado : Novolog),
Insulina Glargina (nombre registrado : Lantus),
Insulina Humana (nombre registrado: Humulin 70/30, Novolin 70/30),
Insulina Lispro Neutra Con Protamina (suspensión)/Insulina Humana (nombre registrado: Humalog Mix 75/25, Humalog Mix 50/50).
Debemos suspender, siempre, el uso de estimulantes de secreción de insulina (secretagogos - sulfonil-ureas), cuando queremos lograr un control intenso con insulina, porque podría producirse hipoglucemia mortal.
Podemos lograr un control mejor de la glucemia, si empleamos metformina y/o una tiazolidinadiona con insulina que si empleamos sólo insulina.
En la mayor parte de pacientes, no podremos volver a usar el esquema con combinación de hipoglucemiantes orales, luego de que hayan comenzado a usar la combinación entre hipoglucemiantes orales e insulina. La excepción sería casos con insuficiencia renal, porque el tiempo de vida media en plasma de la insulina dura más y, si, aún, producen insulina endógena, quizás, esos pacientes ya no necesitarán insulina exógena. En esos pacientes, sin embargo, no podremos usar metformina, porque existe el riesgo de que aparezca acidosis por ácido láctico. En esos casos, tampoco podremos usar sulfonil-ureas, porque existe el riesgo de que se produzca hipoglucemia que dure mucho tiempo.
Precios de Tratamientos Con Drogas Hipoglucemiantes Orales E Insulina:
Glimepirida, 4 mg por día, 308 dólares/año,
Glipicida, 10 mg dos veces por día, 88 dólares/año,
Glucotrol XL, 10 mg por día, 257 dólares/año,
Glucotrol XL, 20 mg por día, 513 dólares/año,
Gliburida, 5 mg dos veces por día, 130 dólares/año,
Gliburida micronada, 6 mg por día, 210 dólares/año,
Repaglinida, 2 mg tres veces por día, 912 dólares/año,
Nateglinida, 160 mg tres veces por día, 1,032 dólares/año,
Acarbosa, 100 mg tres veces por día, 787 dólares/año,
Metformina, 1,000 mg dos veces por día, 1,057 dólares/año,
Metformina XL, 2,000 mg una vez por día, 540 dólares/año,
Pioglitazona, 45 mg por día, 1,486 dólares/año,
Insulina 70/30, 30 Unidades dos veces por día, 750 dólares/año,
Insulina Glargina, 45 Unidades por día, 850 dólares/año,
Sulfonil-urea y metformina, 628 dólares/año,
Sulfonil-urea y pioglitazona, 1,547 dólares/año,
Metformina y pioglitazona, 2,026 dólares/año,
Sulfonil-urea, metformina y pioglitazona, 2,114 dólares/año,
En los precios, se cuenta las jeringas.
Acetohexamida, cloropropamida, tolazamida y tolbutamida son muy baratas, porque han sido relegadas por sulfonil-ureas modernas, de segunda generación y de tercera generación, más caras; sin embargo, para pacientes muy disciplinados y con escasos recursos económicos, yo empleo tolbutamida y obtengo resultados excelentes. Debemos estar conscientes sobre que, cada vez que aparecen medicamentos nuevos, sus fabricantes tienen que "denostar" a los medicamentos más "viejos", porque, así, podrán entrar con volapié en ese mercado tan provechoso. Por tanto, yo aliento a los internistas que están bajo mi tutela, para que usen un poco de lógica y para que no tengan miedo a usar medicamentos que han sido comprobados por tanto tiempo.
Exenatida:
Es un análogo de una incretina. Estimula para que se libere insulina, disminuye la secreción de glucagon luego de las comidas, hace que el vaciado gástrico esté más lento y produce sensación de hartazgo y, por tanto, disminuye el hambre.
Si añadimos exenatida a dieta, drogas hipoglucemiantes por boca (metformina y/o sulfonil-urea) o a insulina, disminuirán las cifras de glucosa en ayuno y luego de comidas, dismnuirán, también, las proporciones de hemoglobina glucosa y el peso del cuerpo.
La disminución de peso del cuerpo, tal vez, no tenga nada que ver con la presencia de náuseas y vómitos.
Los efectos colaterales más frecuentes son los referidos al aparato digestivo, como náuseas y vómitos, generalmente, leves, pasajeros y más intensos cuando comenzamos el tratamiento. Algunas veces, esos síntomas hicieron que los pacientes renunciaran a los ensayos.
A menudo, aparece hipoglucemia, sobre todo, en pacientes quienes reciben sulfonil-ureas; por eso, si sometemos a esos pacientes a un período de "aclimatación", con dosis menores de exenatida ("cebado"), tal vez, disminuyan las frecuencias de daños colaterales.
Pramlintida:
Es una molécula análoga a la amilina humana. En pacientes quienes usan insulina, pramlintida impide que haya fluctuaciones en las concentraciones de glucosa. Si, al tratamiento con insulina antes de las comidas, añadimos pramlintida, disminuirán HbA1c y peso del cuerpo, sin que aumente el riesgo para hipoglucemia, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, incluso, en pacientes que ya estén llegando a las metas para control de glucemia. Parece que, en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, el tratamiento con la combinación entre insulina y pramlintida produce hipoglucemia más frecuentemente que en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El efecto indeseable más frecuente con pramlintida es náuseas, sobre todo, leves y pasajeras. Si se retrasa la velocidad de vaciamiento del estómago, podría alterarse la absorción de otras drogas que se administren en el mismo tiempo.
ATENCIÓN INTEGRADA PARA LOS PACIENTES CON DIABETES.
Cuando aceptamos la responsabilidad de atender a un paciente con diabetes mellitus, no nos contentaremos con medir y controlar las concentraciones de glucosa, sino que tendremos que dedicarnos a controlar otras áreas que tienen la misma importancia y que tienen influencias innegables sobre morbilidad, mortalidad y, lo más importante, sobre el bienestar de nuestros pacientes.
CONTROL A LA PRESIÓN ARTERIAL.
La hipertensión arterial afecta hasta un sesenta por ciento de los pacientes diabéticos. Con el tratamiento con drogas anti-hipertensión para pacientes con diabetes e hipertensión arterial o que hayan padecido enfermedades cardiovasculares, disminuyen la morbididad y la mortalidad por causas cardiovasculares.
Todos los diuréticos tienen el mismo efecto y funcionan bien: tiazidas, bloqueadores de receptores beta, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de receptor para angiotensina, bloqueadores de los canales para calcio.
En ensayos aleatorios y controlados sobre personas con diabetes e hipertensión arterial, se vio que, si la presión arterial diastólica descendía hasta 80 - 85 mm Hg, disminuía el riesgo de los principales problemas cardiovasculares. En concreto, en el ensayo "Tratamiento Óptimo Contra Hipertensión" (Hypertension Optimal Treatment [HOT]), que contó con unas 1,500 personas con diabetes e hipertensión, hallaron que, si alcanzaban una presión arterial diastólica igual o menor que 80 mm Hg, el riesgo de accidentes cardiovasculares principales era 51 % menor, que si dicha presión estaba en 90 mm Hg o mayor, luego de 3.8 años.
Si hay micro-albuminuria, en pacientes con diabetes tipo 2, el riesgo para enfermedades y muertes por causas cardiovasculares aumenta dos veces más que el riesgo en pacientes sin micro-albuminuria.
Entre los pacientes diabéticos con enfermedades de sus riñones, en 20 a 40 %, termina con enfermedades renales terminales.
Con el empleo de drogas antihipertensivas, podemos evitar o retrasar el deterioro de la nefropatía diabética en personas con diabetes, con y sin hipertensión arterial.
En una prueba aleatoria y controlada, sobre personas con diabetes y presiones arteriales por debajo de 140/90 mm Hg, vieron que, con la disminución intensa de presión arterial, disminuyó la frecuencia de accidentes vasculares cerebrales, pero no hubo ninguna diferencia con poder estadístico en muertes por afecciones a corazón y arterias ni en frecuencias de infartos de miocardio, de insuficiencia cardiaca congestiva ni en mortalidad general. Según sus resultados, el éxito mayor se obtuvo en pacientes con diabetes tipo 2, nefropatía incipiente y presión arterial normal, cuando se habían inscrito.
Si, en cinco años, se mantenía una presión arterial diastólica 10 mm Hg menor que la del comienzo, el avance de micro-albuminuria a albuminuria franca se retrasaba respecto a presiones arteriales diastólicas de 80 a 89 mm Hg.
En un subgrupo de personas con diabetes tipo 2 y enfermedades de las arterias periféricas, se vio que, si el promedio de presiones arteriales se mantenía dentro de 128/75 mm Hg, disminuía notablemente la incidencia de accidentes cardiovasculares, como no sucedía si no se hacía tratamiento contra hipertensión arterial.
Nadie sabe si hay algún umbral, por debajo del cual la disminución de la presión arterial sería peligrosa. Con presiones arteriales menores que ciento cincuenta y ochenta y cinco milímetros de mercurio, no hubo hipoglucemia ni aumento de peso, que sí aparecieron, cuando se alcanzó cifras menores que 180/105. Daños colaterales por el uso de drogas contra hipertensión arterial comprenden mareos, dolores de cabeza, edema periférico, rubores y tos, cuyas frecuencias son distintas para diferentes tipos de drogas. En la mayor parte de los estudios, para que se llegara a las medidas planeadas de presiones arteriales, tuvieron que hacer combinaciones entre dos o más drogas.
Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.
Los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina sirven para evitar que aparezca nefropatía diabética. En una revisión sistemática de más que 7,000 pacientes, sobre los estudios en que compararon a inhibidores de enzima convertidora de angiotensina con placebo y con bloqueadores de canales para calcio, en personas con diabetes y albuminuria normal (menor que 30 mg/día), se dieron cuenta de que, con los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA), disminuía la frecuencia de aparición de microalbuminuria más que con placebo. Sin embargo, no había disminuido la mortalidad general.
Se vio que, con dosis de 10 mg de ramipril y durante tres años, en personas con diabetes y micro-albuminuria, se retrasaba el deterioro hasta nefropatía terminal y, en personas más viejas y con diabetes y otros factores de riesgo para corazón y arterias, disminuían la morbididad y la mortalidad por causas cardiovasculares. Ese efecto protector para corazón se vio en personas con o sin hipertensión arterial y con o sin micro-albuminuria. Con dosis menores de ese medicamento, no hubo mejoras.
La mortalidad, en personas con infartos de miocardio recientes o con disfunciones de ventrículo izquierdo, disminuyó con inhibidores de enzima convertidora de angiotensina y esas drogas deben usarse en TODAS las etapas de insuficiencia cardiaca.
Esas drogas pueden producir los daños colaterales siguientes: tos, mareos, hipotensión ortostática, generalmente, en las mañanas, hipocalemia. Insuficiencia renal, infrecuente; angioedema, muy infrecuente. En algunos de mis pacientes, apareció hipoglucemia, cuando empleamos inhibidores de enzima convertidora de angiotensina junto con dosis completas de insulina o secretagogos de insulina.
Nunca debemos usar inhibidores de enzima convertidora de angiotensina en mujeres embarazadas ni si existen estenosis de ambas arterias renales.
Mi medicamento favorito de esa familia es lisinopril, fórmula para usar una vez por día. Yo suelo comenzar con 5 mg antes de que se duerman y, así, evitamos que se presente hipotensión ortostática durante las horas de trabajo. Mido concentraciones de potasio y de creatinina, seis meses después de que comenzamos el tratamiento; si todo está bien, vuelvo a controlar luego de tres meses; si sigue todo normal, controlaré cada seis meses. A mis pacientes, les entreno para que se midan solos sus presiones arteriales y, en cada consulta, me muestran sus registros de medidas diarias de sus presiones y, así, aprecio la tendencia y, según esa figura, ajusto las dosis.
Bloqueadores de receptor para angiotensina.
Como cuestan mucho, los bloqueadores de receptor para angiotensina deben emplearse, sólo cuando los pacientes no aguantan a los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina o hay alguna contra-indicación para su uso.
Cuando, a pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión arterial y micro-albuminuria se les dio 300 mg de ibesartan, durante dos años, se retrasó el avance desde nefropatía incipiente hasta nefropatía terminal.
En un ensayo aleatorio en que compararon telmisartan y enalapril, durante cinco años, en pacientes con diabetes tipo dos y nefropatía incipiente, no encontraron ninguna diferencia en mortalidad, accidentes vasculares cerebrales, insuficiencia cardiaca ni infarto de miocardio.
En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedades terminales de los riñones, se vio que, con losartan, se retrasaba el avance hasta enfermedad renal terminal más que con placebo, en un período de 3.4 años. Sin embargo, no descendieron las incidencias de accidentes cardiovasculares fatales ni no fatales ni la mortalidad general. En otro ensayo con el mismo diseño, no hallaron ninguna diferencia entre ibesartan y placebo, luego de 2.6 años; sin embargo, disminuyó la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva.
Bloqueadores de Canales Para Calcio.
Con esas drogas, podemos disminuir, con seguridad, la mayor parte de tipos de morbididad y mortalidad por causas cardiovasculares, en pacientes con diabetes e hipertensión arterial, aunque la disminución del riesgo de insuficiencia cardiaca, con esas drogas, es menor que con las drogas que bloquean al sistema renina-angiotensina.
Yo uso, a menudo, diltiazem, comienzo con 120 mg cada día, los pacientes supervisan sus presiones en sus casas y, si, en dos semanas, están elevadas aún, aumento la dosis hasta 180 mg cada día y, si, después de otras dos semanas, no alcanzamos a las metas esperadas, vuelvo a aumentar hasta 240 mg por día. Muy raramente, los pacientes necesitarán dosis de 300 mg por día.
Bloqueadores de Receptores Adrenérgicos Beta.
En un ensayo en que compararon atenolol con captopril y, luego de ocho años, no encontraron ninguna diferencia notable en las metas para vasos pequeños ni para corazón ni en muertes causadas por diabetes. Con atenolol, aumentaban los pesos y las necesidades de drogas hipoglucemiantes por boca. Las drogas que bloquean a los receptores beta no están contraindicadas en diabetes, pero, tal vez, enmascaren los síntomas de hipoglucemia. Los bloqueadores de receptores beta tienen que ser la primera elección si ha habido infarto de miocardio y en insuficiencias cardiacas clases II, III y IV, según la Sociedad de Cardiólogos de New York.
Yo prefiero usar atenolol, porque puedo dar una sola vez cada día, especialmente, si no es fácil que los pacientes acaten sus tratamientos. Comienzo con 25 mg antes de que se duerman, medidas de presiones arteriales y de pulsos en domicilios, durante dos semanas; si no llegan a las cifras esperadas, yo aumento la dosis hasta 50 mg antes de que se duerman y, si, luego de otras dos semanas, no alcanzamos los descensos esperados, la dosis siguiente será 100 mg por día.
Yo reviso los registros diarios de presiones arteriales y de frecuencias de pulsos, en todas las consultas y obtengo un electro-cardiograma con doce electrodos. Si un paciente se queja por mareos y, en su electrocardiograma, la frecuencia cardiaca en reposo llega a 45 o menos latidos por minuto, me doy cuenta de que llegamos a la dosis máxima que pueda aguantar ese paciente y, generalmente, rebajo la dosis a la mitad y contemplo la posibilidad de añadir otra clase de droga contra hipertensión, si no disminuye su presión arterial hasta valores deseados.
Succinato de metoprolol (liberación sostenida) es muy efectivo. Comenzaremos con una dosis de 25 mg cada día y, cada dos semanas, si no ha bajado la presión hasta lo que esperamos, aumentamos 25 mg. Si se presentan síntomas de bradicardia, seguimos las mismas reglas expuestas para atenolol.
Otra droga muy barata de esta clase es propanolol. El único problema es que, para que funcione mejor, tenemos que fragmentar las dosis. Por ejemplo, yo comienzo con 40 mg, dos veces cada día; luego de dos semanas, si la presión arterial sigue aumentada, aumento la dosis a 80 mg, dos veces por día. Generalmente, los pacientes no necesitarán que aumentemos más las dosis. Existe un comprimido con propanolol para liberación sostenida, que permite que los pacientes tomen una sola vez cada día, pero es muy caro. Antes de que usemos esa forma, deberemos comenzar con la forma normal de propanolol, hasta cuando encontremos la dosis más adecuada y, entonces, sólo entonces, podremos usar la forma para liberación sostenida.
Diuréticos.
Con clorotalidona, la frecuencia de accidentes cardiovasculares disminuyó, cuando se comparó con placebo y las medidas habituales, en pacientes con diabetes e hipertensión arterial sistólica aislada, a quienes se vigiló durante un promedio de catorce años. Parece que los problemas con corazón y arterias disminuyen igual que con lisinopril. Con esa droga, podrían aumentar las concentraciones de glucosa, colesterol y ácido úrico, pero, en la práctica clínica, he encontrado esos efectos muy pocas veces.
Clorotalidona es una de mis favoritas, entre las drogas contra hipertensión, porque es muy eficaz, los pacientes la aguantan muy bien. El único problema que surge, casi inmediatamente después de que yo comienzo a usarla, es hipokalemia, pero podemos corregirla fácilmente, con jugo de naranjas, tomates y añadiendo comprimidos con potasio.
Comenzaremos el tratamiento con 25 mg, siempre, en las mañanas, para que los pacientes no vayan a orinar cada rato, en las noches. Dos semanas después, si no alcanzamos las disminuciones propuestas, aumentaremos 25 mg y, así, cada dos semanas. Según mi experiencia, la mayor parte de los pacientes no puede aguantar dosis mayores que 50 mg, porque puede haber hipotensión ortostática grave, mareos en cualquier momento o descensos peligrosos de las concentraciones de potasio. Luego de que obtengamos las medidas esperadas, los pacientes podrán volver a consultar cada tres meses y, en cada consulta, yo veo los valores de potasio y de creatinina.
Bloqueadores De Receptores Adrenérgicos Alfa.
En un estudio, hallaron que, con doxazosina, todos los accidentes con arterias coronarias, más bien, habían aumentado, en un período de seis años, cuando se comparó con clorotalidona; por eso, debemos usar esas drogas bloqueadoras de receptores alfa para tratar síntomas provocados por hipertrofia prostática y nada más y debemos seguir usando drogas inhibidoras de enzima convertidora de angiotensina para controlar a la hipertensión arterial. En la mayoría de pacientes, con 4 mg de doxazosina antes de que se duerman, mejoran la frecuencia de micciones en noche, rebosamientos, chorro "vacilante" y tensión al orinar. Por desgracia, para que alcancemos un buen control de la presión arterial, tenemos que dar dosis mayores que 8 mg por día y los efectos secundarios son inaceptables, así que yo uso esa droga, con la dosis menor, sólo como complemento y, sobre todo, porque ayuda con los síntomas de prostatismo
Tenemos que recordar que, en las recomendaciones vigentes, un control adecuado a la presión arterial se ha definido, exactamente, como medidas por debajo de 120/80 mm Hg, pero, casi nunca podremos llegar a esa meta.
CONTROL DE COLESTEROL EN PACIENTES CON DIABETES.
Estatinas:
Sirven para prevención primaria y para prevención secundaria de afecciones a corazón y vasos, en pacientes con diabetes.
En relación con el tratamiento habitual contra diabetes, cuando se añade atorvastatina al tratamiento y se alcanza concentraciones de colesterol-lipoproteínas con baja densidad menores que 100 mg/dL (2.6 mMol/L), la morbilidad y la mortalidad por causas cardiovasculares disminuyen. Sin embargo, cuando se comparó a una meta de 60 a 85 mg/dL (1.55 - 2.20 mMol/L), con una meta de 130 a 140 mg/dL, con tratamiento con lovastatina (junto con colestiramina, si fuera necesario), luego de cuatro años, obtuvieron los mismos resultados para frecuencias de infartos de miocardio y muertes, en personas con diabetes y enfermedades cardiovasculares. Por eso, muchos médicos internistas no están en acuerdo con la recomendación de los cardiólogos de que lleguemos, intransigentemente, a valores de lipoproteínas con poca densidad menores que 70 mg/dl, basados en evidencias clínicas. En realidad, eso no se ha manifestado como desenlaces mejores y, más bien, podría deteriorar, gravemente, la calidad de vida de nuestros pacientes, porque produce dolores musculares y toxicidad hepática.
En otro estudio, no encontraron ninguna diferencia en la incidencia de afecciones a corazón y arterias, cuando usaban 5 mg o 10 a 20 mg de pravastatina cada día, durante cuatro años, en diabéticos mayores que sesenta años; por tanto, no hay razón para que usemos dosis muy grandes de ese medicamento, en pacientes viejos.
Tal vez (no estamos muy seguros), las estatinas tengan efectos favorables sobre la estabilidad de las placas de ateromas, sobre las funciones de las células de los endotelios de las arterias y sobre la proteína reactiva-C, pero, en los ensayos clínicos, no se ha comprobado que esas cualidades se manifiesten como desenlaces mejores para los pacientes.
Fibratos:
Con gemfibrozil o bezafibrato, como drogas únicas, disminuyen las frecuencias de afecciones a corazón y vasos, en pacientes con diabetes; sin embargo, en el estudio "Acciones Y Disminución De Acontecimientos En Diabetes, Con Fenofibrato" (Fenofibrate Intervention And Event Lowering In Diabetes [FIELD]), un ensayo aleatorio grande (9,795 pacientes con tipo 2 de diabetes), no hallaron ninguna diferencia apreciable entre fenofibrato y placebo en incidencias de afecciones a las arterias coronarias. ¡Otro chasco descomunal, medio asco!.
Cuando una estatina se combina con un fibrato o con niacina o con ezetimiba, las concentraciones de lípidos descienden mucho más que con la estatina sola, pero no hay nada claro sobre los efectos sobre corazón y arterias; además, con esas combinaciones, encontraremos, casi siempre, anormalidades de las enzimas del hígado y de los músculos. En 20 % de los pacientes, la niacina causa rubor grave, escozor e hiperglucemia.
INHIBICIÓN A LA AGREGACIÓN DE LAS PLAQUETAS.
Si, a los pacientes con antecedentes de enfermedades de vasos sanguíneos, les damos aspirina, disminuirán los riesgos para accidentes vasculares graves y para muertes por todas las causas. En los ensayos que se realizaron sobre diabéticos, hay contradicciones en los resultados. En una revisión, no vieron que, con aspirina, disminuyera el riesgo de accidentes cardiacos ni de muertes. En otro estudio, hallaron que, en comparación con placebo, con aspirina, el riesgo de infarto agudo de miocardio hasta cinco años disminuyó.
Con la profilaxia con aspirina, aumenta el riesgo para hemorragias, en pacientes con diabetes y en pacientes sin diabetes. Lo principal es que dosis de setenta y cinco a tres cientos sesenta y cinco miligramos cada día son tan efectivas como dosis mayore, de quinientos a mil miligramos y el riesgo para hemorragias es muchísimo menor.
El tratamiento con aspirina se acompaña con un aumento relativo de 50 % en la oportunidad para hemorragias extra-craneanas importantes y con un aumento de 22 % en el riesgo de accidentes vasculares cerebrales con hemorragia. Parece que el riesgo de hemorragias intra-craneanas aumenta con dosis mayores que 325 mg (0.1 %, en tres años, en estudios antiguos). No hay una relación causa-efecto nítida entre dosis de aspirina y riesgo para hemorragias del tubo digestivo; en mi experiencia, esas hemorragias estarían causadas más por uso de esteroideos junto con aspirina, por la presencia de enfermedad ulcerosa péptica no diagnosticada y no tratada o por polifarmacia en pacientes viejos y delicados.
El tratamiento con aspirina está contra-indicado cuando hay alergia, tendencia a sangrar, tratamiento con anticoagulantes (heparina, warfarina), hemorragia reciente del tubo digestivo y enfermedades de hígado.
Tendremos en cuenta el tratamiento con clopidogrel, sólo si no podemos dar aspirina. En un estudio aleatorio y controlado, sobre personas con diabetes y accidentes vasculares cerebrales, infartos de miocardio o enfermedades de arterias, no hallaron ninguna diferencia entre aspirina y clopidogrel, sobre accidentes cardiovasculares, luego de 28 días; con aspirina, más bien, aumentó el riesgo de internaciones en hospital, causadas por hemorragias.
CUIDADOS PARA LOS PIES DE LOS DIABÉTICOS.
En una revisión sistemática, vieron que, en dos años, con un programa para cribado y protección contra diabetes, en el que se contó con referencia a podiatras, si había factores de riesgo, disminuyó el riesgo de amputación grande, más que con la atención convencional.
En otra revisión, no hallaron pruebas bastantes para valorar los efectos de enseñanza a los pacientes (entrenamiento estructurado sobre cuidados a los pies, sesiones con podiatras) para que evitaran úlceras en sus pies, lesiones graves en sus pies ni amputaciones.
En otra revisión sobre personas que ya habían tenido úlceras por diabetes en sus pies, pero no tenían ninguan deformación grave de sus pies, no encontraron ninguna diferencia en las frecuencias de úlceras en los pies, entre el uso de prendas terapéuticas para los pies (zapatos más excavados, bien amortiguados, más anchos o plantillas bien puestas) y el uso de zapatos normales.
Un método extremamente útil, pero que no se emplea ampliamente se basa en el uso de vendas de yeso (escayola) con contacto total, en pacientes con callos ulcerados o no ulcerados. Con esas vendas, se distribuye el peso enrededor de las áreas con más riesgo y, en la práctica clínica, se ha demostrado que, con esos aparatos, el tiempo necesario para la curación es menor. Innegablemente, para los pacientes, es muy fastidioso que caminen con unas escayolas durante cuatro a seis semanas, pero las otras posibilidades estarían peor: tomar antibióticos por períodos largos y amputaciones. Cualquier traumatólogo-ortopédico decente debe tener destreza en esas artes, para que fabrique tal yeso, para que los pacientes puedan descalzarse fácilmente, cuando tengan que ir a dormirse y, por tanto, no renunciarán a ese tratamiento.
RETINOPATÍA POR DIABETES.
En ensayos aleatorios controlados, se halló que, si se hace fotocoagulación a la parte periférica de la retina, disminuye el riesgo de disminución grave de la vista, en ojos con retinopatía con proliferación y con maculopatía, con retinopatía por proliferación o con riesgo grande para retinopatía proliferante. Cualquier tipo de tratamiento con laser sirve igual.
Con fotocoagulación con laser a microaneurismas de mácula, disminuyó la gravedad de pérdida de visión en dos a tres años, en ojos con edema de mácula y retinopatía por diabetes y sin proliferación de vasos, leve a moderada.
En un análisis por subgrupos, encontraron que los beneficios aumentan mucho más, en ojos con edemas de máculas manifiestos, sobre todo cuando se afecta el centro de la mácula.
En un estudio, vieron que la agudeza visual había aumentado, con fotocoagulación sobre retícula a zonas con engrosamiento de retina, en ojos con maculopatía general, con o sin edema de mácula manifiesto, luego de un año y luego de dos años.
Daños colaterales de fotocoagulación comprenden pérdida de un campo visual y disminución de la agudeza visual, disminución de sensibilidad a contrastes y a colores, derrame pasajero en capa coroidea, uveítis anterior, empeoramiento del edema de mácula y del dolor, durante el tratamiento.
Los éxitos de la coagulación con luz laser son menos evidentes en personas con maculopatía, que en personas con retinopatía con proliferación de vasos.
Actualmente, se recomienda que comencemos a controlar los ojos de los pacientes, así que hagamos el diagnóstico; yo insto a mis pacientes para que, una vez por año, se sometan a un examen de ojos con dilatación de pupilas.
TIPO DOS DE DIABETES Y EMBARAZO.
A diferencia de la diabetes por embarazo, que aparece sólo cuando las mujeres se embarazan, si la diabetes ya existía antes de que se embarazaran, habría riesgo mayor de malformaciones congénitas. En muchos estudios basados en observaciones, se vio que el riesgo para malformaciones es proporcionado al grado de hiperglucemia durante las seis a ocho semanas primeras de embarazo y si las proporciones de hemoglobina glucosada son mayores que siete por ciento.
Si una mujer que padece diabetes tipo 2 se embaraza, debe tratarse con insulina y, así, el control de la concentración de glucosa será más estricto y habrá que prestar atención a la aparición de hipoglucemia.
Trataremos de alcanzar concentraciones de glucosa en sangre menores que 95 mg/dl (5.3 mMol/L) en ayuno y menores que 130 mg/dL (7.2 mMol/L), dos horas después de las comidas.
Todos los análogos de la insulina están catalogados como clase C para embarazo, menos la insulina lispro (Clase C: en estudios sobre animales, se ha visto que hay efectos perniciosos sobre los fetos, pero no hay estudios adecuados en humanos, pero los beneficios, quizás, superen a los riesgos o no hay estudios adecuados en mujeres); la insulina lispro entra en clase B (En estudios sobre animales, no se ha hallado riesgos para los fetos, pero no hay estudios adecuados sobre mujeres embarazadas o, en estudios sobre animales, se ha visto que hay algún daño colateral, pero, en estudios en mujeres, no se ha visto que haya, en el primer trimestre, un riesgo para los fetos y, en etapas posteriores del embarazo, no se ha comprobado que haya riesgo).
Antes de que se embarazaran, las mujeres con tipo dos de diabetes podrían tener ya complicaciones, como nefropatía, hipertensión, neuropatía, enfermedades de arterias coronarias y retinopatías. Antes de que se embaracen, habrá que hacer tratamiento contra retinopatía. Habrá que suspender las drogas inhibidoras de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadoras del receptor para angiotensina y dar otras drogas contra hipertensión. Deberemos suspender el uso de estatinas.
Yo suelo escoger a metil-dopa y a hidralacina, porque no ofrecen riesgos durante el embarazo. Podemos comenzar con 500 mg de metil-dopa dos veces cada día e ir tanteando, hasta que lleguemos a 1,000 mg tres veces por día. En segundo lugar, yo puedo escoger a hidralacina, que es una droga excelente contra hipertensión arterial, comienzo con dosis de 25 mg dos veces cada día y puedo tantear, hasta 50 mg cuatro veces por día. Generalmente, las mujeres no pueden aguantar dosi mayores.
Entre las complicaciones durante el primer trimestre, están abortos espontáneos. Durante el embarazo, la retinopatía, tal vez, empeorará o con un control estricto, la retinopatía, quizás, empeorará en mujeres que ya tienen diabetes, pero, en el transcurso de los años, el embarazo, generalmente, no afecta más a la retinopatía. Si las mujeres ya tienen hipertensión arterial, el riesgo de pre-eclampsia será mayor.
Si una mujer embarazada ya tiene nefropatía, el riesgo de complicaciones del embarazo, por hipertensión, será mayor y habrá más pre-eclampsia, partos de productos pre-término y retraso en el crecimiento del feto. Generalmente, la nefropatía de la madre no empeora con sus embarazos. Puede haber poli-hidramnios y macrosomía del feto. Puede haber más complicaciones para el recién nacido: dificultad respiratoria, hipoglucemia, ictericia, policitemia e hipocalcemia.
EFECTOS DE LA FORMACIÓN DE LOS PACIENTES SOBRE DIABETES.
La mayor parte de los médicos internistas está en acuerdo en que la vigilancia a las concentraciones de glucosa hecha por los propios pacientes es útil para orientar sobre las dosis de insulina; sin embargo, nadie sabe cuál es la frecuencia óptima de mediciones para tipo dos de diabetes mellitus. No hay ningún estudio que me haya convencido sobre que lo lógico sería que sometiéramos a esos pacientes a esas pruebas, dos o tres veces en cada día.
Algunos de mis pacientes más devotos y disciplinados creen que necesitan controlar a sus vidas y les gusta medir las concentraciones de sus glucosas, porque quieren saber con qué comidas aumentan más sus cifras, con qué actividades físicas tienen más hipoglucemias y cuándo suelen aparecer, en qué momento de cada día. Por supuesto, yo no voy a desaconsejarles sobre que mantengan esos registros diarios, pero un período de tres meses para repasar el tema sería más que bastante. En ese período, ellos ya habrán trazado todas las variaciones que sufrieron las medidas de glucosa y ya habrán identificado los factores que produjeron esas variaciones. Si queremos prolongar más ese período, no lograremos ningún beneficio extra para la gestión integrada de la enfermedad y, además, los gastos aumentarán mucho.
Con el asesoramiento sobre alimentación, no se ha logrado un gran efecto sobre las mejoras en HbA1c, pero, como la naturaleza humana es demasiado fuerte, es sumamente difícil que muchas costumbres cambien. Según mi experiencia, la mayor parte de pacientes con diabetes se adhiere a esa dieta por un tiempo corto, pasajero y, luego vuelve, nomás, a comer pastas, bebidas carbonatadas, alcohol, panes, masas, helados, en lo que canta un gallo.
Hay pacientes más interesados y yo vi que, en ellos, los ejercicios físicos que hacen habitualmente sirven mejor para controlar sus pesos y, con eso, es menor la necesidad de dosis mayores de medicamentos.
DEJAR DE FUMAR CIGARROS.
Según unos estudios basados en observaciones, si las personas que tienen enfermedades en sus arterias coronarias dejaran de fumar, el riesgo de infartos de miocardio y de muerte disminuiría mucho. Podemos suponer que ese beneficio se aplicará, también, a personas con diabetes.
A los pacientes puede ayudarles, aún si les aconsejamos, durante unos diez minutos, que dejen de fumar. En esta época, estoy empleando esa técnica con el co-autor de está página, el legendario doctor John Reyesvilla Méndez. Paciencia y salivita, con el tiempo, veremos.
Con todas las formas de reemplazos con nicotina, aumentan, tal vez, las frecuencias de dejar los cigarros, aunque, luego de dos a ocho años, disminuye ese beneficio y, quizás, no ayude para abstinencia por tiempo largo.
La nicotina puede usarse con confianza en personas con enfermedades cardiovasculares, pero yo no recomiendo que se emplee en pacientes quienes, hasta hace dos semanas, hayan padecido infartos de miocardio o que tengan anginas graves o que estén empeorando o arritmias cardiacas graves.
La nicotina puede causar irritación en el lugar en donde se aplique y estimula a la médula de la glándula suprarrenal, para que segregue catecolaminas. Puedo recomendar que supervisen las dosis de insulina, cuando apelen a nicotina o los pacientes hayan dejado de fumar tabacos.
Con bupropión, puede aumentar la frecuencia de abstinencia de cigarrillos en seis a doce meses, pero tiene efectos indeseables, como dolores de cabeza, insomnio y bocas secas. Las frecuencias de abandono a bupropión y a bupropión con nicotina llegan a casi el doble que las frecuencias de abandono a la nicotina que se da sola.
Tenemos que vigilar las medidas de presiones arteriales, sobre todo, si bupropión se combina con nicotina. Tener cuidado, cuando haya insuficiencia cardiaca o cualquier enfermedad de corazón inestable y evitaremos su uso en pacientes con antecedentes de convulsiones. Si damos bupropión a pacientes con diabetes, que reciban tratamiento con insulina o con drogas hipoglucemiantes por boca, que podrían provocar hipoglucemia, valdría la pena que disminuyamos la dosis de bupropión o que cambiemos la meta que deseamos para la glucemia y, así, el riesgo de convulsiones causadas por hipoglucemia disminuiría.
Vareniclina es el nuevo chango en la cuadra; actúa en los lugares del cerebro en donde actua la nicotina.
En ensayos en clínica, encontraron los efectos colaterales siguientes: náuseas, dolores de cabeza, vómitos, gases, insomnios, sueños raros y disgeusia, pero la mayor parte de pacientes a quienes doy esa droga la aguantan, cuando les doy dosis moderadas. Yo suelo comenzar con 0.5 mg una vez por día, durante tres días; luego, doy 0.5 mg, dos veces cada día, durante cuatro días; luego, hago una prueba para ver si puedo dar 1 mg, dos veces por día. Casi la mitad de los pacientes no puede aguantar esa dosis y, entonces, yo vuelvo a dar 0.5 mg, dos veces cada día, dosis que aguantan mejor. Suelo mantener ese esquema hasta doce semanas; si, hasta entonces, los pacientes siguen fumando, querrá decir que la prueba fracasó y tendremos que suspender el empleo de esa droga. Seis meses o un poco más luego del primer ensayo, podemos hacer la prueba, otra vez, con el mismo esquema. Algunas veces, podríamos tardar hasta dos o tres ensayos, hasta que un paciente abandone al cigarro.
No se ha demostrado que, gracias a la acupuntura, mejoren las proporciones de abandono al cigarro.
CONCLUSIÓN:
Cualquier médico internista o de familia, que se choca, todos los días, con pacientes diabéticos sabe, muy bien, que es extremamente difícil tratar a esos pacientes y que ésa es la naturaleza de esa enfermedad. Por supuesto, a todos nos encanta comer dulces, nos encantan nuestros panes y nos duelen nuestras cabezas, cuando no comemos esas cosas todos los días. ¿A Quién no se hizo "agua su boca", con que sólo haya pensado en un batido o en plato con macarrones y queso o pasteles o tortas de hojaldres o de pencos (mi mamá solía preparar eso, cada vez que llegaba mi cumpleaños, ¡qué vidita!), pasteles de frutas, brazos gitanos, alfajores, etc., etc.
El control a la diabetes es, para un paciente, como un tsunami en su alimentación y que se adapte a ese cambio en sus costumbres se convertirá en una batalla eterna. Yo sugiero que tengamos paciencia y comprensión y que nos esforcemos, constantemente, para que los pacientes entiendan por qué y para qué sobre la importancia que tendrá que ellos participen activamente, se comprometan, para que logremos unas metas no necesariamente perfectas, sino, más bien, una calidad de vida más aceptable.
Comentarios