FIBROMIALGIA 001

 

FIBROMIALGIA

108.   FIBROMIOSITIS

    Grupo de enfermedades comunes, inespecíficas, en las que se encuentra dolor, hipersensibilidad a la presión y al contacto y rigidez de articulaciones, músculos, cápsulas articulares y estructuras adyacentes.

    El término mialgia indica que hay sólo dolor muscular, en contraste con miositis, que se refiere a inflamación de los tejidos musculares.  La fibrositis es una inflamación parecida, de los componentes de tejido conjuntivo fibroso de músculos, articulaciones, tendones, ligamentos y otros tejidos conjuntivos "blandos".  Muchas combinaciones de esos trastornos pueden presentarse juntas, como "reumatismo simple".  Puede estar afectado cualquiera de los tejidos fribromusculares, pero, sobre todo, se afectan los de la parte baja de la espalda (lumbago), los del cuello (torticolis), los de los hombros, del tórax (pleurodinia) y de los muslos (dolores y "agujetas").  En los exámenes histológicos, no se encuentra ninguna afección específica.

Causas.

    Estos trastornos pueden ser provocados o intensificados por traumas, exposición a humedad o a frío y, ocasionalmente, por un trastorno general, por lo común, reumático.  Una infección por virus o, algunas veces, una toxemia por infección bacteriana remota pueden tener valor como causas. El origen de algunos casos podría ser psicógeno o psico-funcional;  los síntomas pueden exacerbarse por situaciones con tensiones ambientales o emocionales.

Síntomas, signos y diagnóstico.

    Con frecuencia, el comienzo del dolor es brusco; se agrava con los movimientos. Puede haber dolor, cuando se hace presión o por contacto, quizás, localizado en unas zonas pequeñas o en unos "nódulos desencadenantes" (mio-algésicos). Puede haber espasmo muscular local, aun cuando no siempre puede demostrarse por electromiografía. El diagnóstico se establece por exclusión de otras enfermedades generales (por ejemplo, comienzo de artritis reumatoidea, polimiositis, polimialgia reumática u otras enfermedades del tejido conjuntivo) y, lo más difícil, por exclusión de dolor y espasmo musculares psicógenos.

Pronóstico y tratamiento.

    La fibromiositis puede desaparecer espontáneamente, en unos cuantos días o en unas pocas semanas, pero puede hacerse crónica o recurrir con intervalos breves.  Puede obtenerse alivio con medidas tan sencillas, como reposo, aplicaciones locales de calor, masajes suaves y aspirina, 600 mg por boca, cada tres o cuatro horas.  En los nódulos desencadenantes o en las áreas con hipersensibilidad local, puede inyectarse una solución 1 % de procaína o de lidocaína, 0.5 a 1 ml, sola o en combinación con una suspensión de acetato de hidrocortisona 2.5%.

(Robert B. Duthie, Profesor Nuffield de Cirugía Ortopédica, University of Oxford; Consultor de Cirugía Ortopédica, Department Of Health And Social Security, Inglaterra:  Capítulo 108, "El Manual Merck"; séptima edición, 1 982; páginas 1128 - 1129. -Pekinovich 30/09/07 12:32

FIBROSITIS

    Se ha aplicado el término "fibrositis" a un complejo de síntomas, que se presenta con dolor y rigidez en muchas áreas, especialmente, en cuello, cintura escapular y parte posterior del tronco.  No se encuentra ningún signo en el examen físico;  algunas veces, se puede hallar nódulos o engrosamiento de las fascias profundas, aunque se duda sobre la existencia de tales signos y no se halla nada raro en los resultados de las pruebas de laboratorio ni en las radiografías.  El término "fibrositis" se basa en hipótesis sin comprobación y en la costumbre de usarlo y no se basa en ninguna anormalidad anatómica.  Se ha descrito que existen áreas concretas con hipersensibilidad al tacto, generalmente, se hallan en las áreas paravertebrales mediales a los omoplatos y se han denominado "puntos gatillo". Ese síndrome suele comenzar en la edad media de la vida.  Como se encuentra tensión y ansiedad, en la mayoría de los pacientes y no se encuentra ninguna base objetiva para los síntomas, muchas veces, se supone que dicho síndrome es psicogénico.  Los pacientes que padecen fibrositis suelen quejarse por que tienen dificultad para dormirse y sus síntomas se intensifican en las primeras horas de las mañanas:  en unos estudios basados en electroencefalografías, se ha demostrado que existen alteraciones en las ondas lentas del sueño sin movimientos oculares rápidos.  Como el dolor y la rigidez pueden presentarse en varios trastornos del sistema locomotor, del sistema nervioso y otros sistémicos, para diagnosticar fibrositis, se debe excluir la existencia de padecimientos mejor definidos.  Suelen ser frustrantes, para los pacientes y para los médicos, los esfuerzos que hacen para controlar los síntomas. Varían los resultados de tranquilizar a los pacientes, cuando se les garantiza, por todos los medios, que no existe ninguna enfermedad grave.  Además, no se producen resultados satisfactorios con los tratamientos basados en salicilatos, sedantes, tranquilizantes y relajantes musculares. En un pequeño ensayo, sobre ocho pacientes con fibrositis, se comunicó que el tratamiento con cloropromacina (100 mg por día) produjo un aumento de la duración de sueño sin movimientos oculares rápidos y una disminución del dolor.

Charles L. Christian: capítulo 387 de Parte XVIII de Wyngaarden and Smith (eds): Cecil Texbook Of Medicine, sixteenth edition, 1 982; W.B. Saunders, Philadelphia, página 1 890 -Pekinovich 30/09/07 19:26

 

 

FIBROSITIS

    El término "fibrositis" se ha aplicado a un grupo de síntomas mal definidos, caracterizado por dolor y rigidez en zonas cambiantes, sobre todo, en cuello, cintura escapular y parte posterior del tórax.  No hay signos físicos, excepto dudosos nódulos o engrosamientos de las aponeurosis profundas y los estudios de laboratorio y radiológicos son normales.  Las zonas localizadas, con hipersensibilidad, situadas, casi siempre, en la región paravertebral por dentro de las escápulas, han recibido el nombre de "puntos desencadenantes". El síndrome, por lo general, se inicia en adultos, sobre todo, en mujeres.  Debido a que la mayoría de los pacientes se muestra tensa y ansiosa y no tiene bases objetivas de síntomas claros, a menudo, se considera que el origen del  síndrome es psicogénico.  Los enfermos con fibrositis suelen manifestar trastornos del sueño y los estudios electroencefalográficos han demostrado, en algunos casos, alteraciones con ritmos lentos del sueño sin movimientos oculares rápidos.  Como el dolor y la rigidez pueden ser manifestaciones de una gran cantidad de padecimientos del sistema locomotor, del sistema nervioso y otros padecimientos sistémicos, el diagnóstico de fibrositis requiere la exclusión de enfermedades mejor definidas.  El paciente y su médico, a menudo, comparten una experiencia triste, por los esfuerzos infructuosos que hacen para controlar los síntomas. La consecuencia de asegurar al paciente que no existe ningún problema grave es variable, igual que el tratamiento con salicilatos, sedantes, tranquilizantes y relajantes musculares. Algunos autores están en favor de emplear dosis moderadas de algunos de los antidepresivos tricíclicos, para controlar las alteraciones del sueño señaladas y otros síntomas más.

Giles G. Bole: capítulo 462, Reumatismo no articular, de parte XXII,Wyngaarden, J. B - Smith, Ll. H. (eds.): Cecil Tratado de Medicina Interna, décimo-séptima edición, 1 985, Nueva Editorial Interamericana, México, D. F., página 2 194 (lo mismo que igual). -Pekinovich 30/09/07 19:59

FIBROSITIS

    La fibrositis es un trastorno que se encuentra con frecuencia y se reconoce por dolor y rigidez del tronco y de los miembros y la presencia de una cantidad de zonas hipersensibles específicas.  El trastorno es más frecuente en mujeres que tienen edades entre 25 y 45 años.  No se conoce su causa, pero puede producirse o empeorarse por perturbaciones del sueño.  En personas normales, a quienes se perturbó su sueño normal con ondas lentas, mediante un despertador, sin que se levantaran, se produjo la aparición de síntomas de fibrositis.

    Los síntomas son dolor y rigidez generales, frecuentemente referidos a músculos y prominencias óseas.  Los pacientes pueden creer que sus articulaciones están hinchadas; sin embargo, el examen de las articulaciones es normal.  Los pacientes se quejan por agotamiento y se despiertan cansados.  También, se despiertan en las noches, varias veces y tienen dificultad para comenzar a dormirse.  Con frecuencia, los pacientes atribuyen a sus dolores la falta de sueño reparador en las noches.  Algunos se quejan por frecuencia urinaria y sensación de vejiga llena.  Se ha asociado la presencia de síndrome de intestino irritable con fibrositis.

    El hallazgo típico, en el examen físico, es la demostración de áreas hipersensibles específicas o puntos desencadenantes, en donde la sensibilidad a la palpación es muchísimo más intensa que en las áreas circundantes.  Cuando se toca una de esas áreas, el paciente puede saltar o retirar la zona, repentinamente.  La ubicación de las zonas hipersensibles es notablemente constante.  Lugares muy sensibles, frecuentemente, son encima del punto medio del pliegue superior del trapecio, epicóndilos laterales, músculos supraespinosos, parte inferior de la columna cervical, columna lumbar, espina iliaca posterior, articulaciones costocondrales, sobre todo, la segunda, músculo glúteo mayor y almohadilla de grasa medial de la rodilla.  Puede apreciarse que hay dolor cuando se pellizca la piel, particularmente, sobre la parte superior de la región escapular.  En esas regiones, puede palparse nódulos subcutáneos. En personas normales, puede haber nódulos en esos lugares, pero no duelen.

    Puede hacerse el diagnóstico de fibrositis, si se reconocen las manifestaciones clínicas.  Los exámenes de articulaciones y músculos son normales y no se encuentra ninguna anormalidad en los exámenes de laboratorio.  Debe distinguirse esa enfermedad, de polimiositis, en la cual existe debilidad y están aumentadas las concentraciones de enzimas de los músculos y de polimialgia reumática, en la cual existen dolor y aumento de la velocidad de sedimentación de eritrocitos.

 

Debe informarse a los pacientes que tienen un padecimiento tratable, que  no es un proceso invalidante ni deformante ni degenerativo.  Pueden ayudar, para aliviar los síntomas, salicilatos u otras drogas anti-inflamatorias no esteroideas, junto con una benzodiacepina, antes de dormirse.  La perturbación del sueño puede mejorarse con el empleo de agentes tricíclicos, como amitriptilina o imipramina. El efecto de esas drogas es mejor, si se toman antes de que anochezca, en lugar que las tomen antes de dormirse.  Otras medidas que pueden ayudar para aliviar los dolores son: tratamientos locales, como calor, masajes, inyección de corticoesteroideos o lidocaína en los puntos desencadenantes.  La fibrositis puede presentarse en pacientes con artritis reumatoidea o con cualquier otra enfermedad del tejido conjuntivo y debe tratarse como corresponde.

 

Bruce C. Gilliland: capítulo 278, "Miscelaneous Arthritides And Extraarticular Rheumatism, de parte ocho, Braunwald, Eugene, Isselbacher, Kurt J., Petersdorf, Robert G., Wilson Jean D., Martin, Joseph B. y Fauci, Anthony S.: Harrison's Principles Of Internal Medicine, Eleventh Edition, McGraw Hill Book Company, New York, 1 987.  página 1 467. -Pekinovich 30/09/07 20:53

 

FIBROSITIS (Fibromialgia)

    La fibrositis es una forma frecuente de reumatismo extra-articular.  El padecimiento se presenta como dolores de los músculos, de las articulaciones y de los huesos, en todo el cuerpo que se acompañan con muchos puntos dolorosos en los tejidos blandos. Afecta, sobre todo, a mujeres cuyas edades se encuentran entre la cuarta y la sexta décadas de vida.  Síntomas acompañantes incluyen rigidez en las mañanas, fatiga, dolor de cabeza, dolor en cuello y perturbaciones del sueño.  No se halla nada raro en los exámenes de laboratorio.  La fiboristis aparece, frecuentemente, en ausencia de cualquier otra enfermedad y, en polimialgia reumática y artritis reumatoidea, puede hallarse los mismos síntomas. Si se atiende al trastorno del sueño, se puede ayudar para que mejore un poco el complejo sintomático; pueden ayudar, también, dosis pequeñas de antideprimentes tricíclos. Puede tener mucho valor, también, el entrenamiento físico orientado a la mejora del sistema circulatorio.

 

 

Martin A. Shearn: capítulo 14, "Arthritis And Musculoskeletal Disorders", de Schroeder, Steven A., Krupp, Markus A. y Tierney, Lawrence M.: Current Medical Diagnosis And Treatment, twenty-seventh annual edition, Appleton And Lange, Norwalk, Connecticut, 1 988. página 524. -Pekinovich 1/10/07 13:11

 

 

 

FIBROSITIS

Bases para su diagnóstico.

• Síndrome con dolor generalizado en los músculos y en los huesos, con mucho puntos dolorosos.

• Fatiga, dolor de cabeza, entumecimiento.

• Más frecuente en mujeres con edades entre 20 a 50 años.

• No hay signos de inflamación; exámenes de laboratorio normales.

Introducción.

    La fibrositis (se llama, también, fibromialgia) es uno de los síndromes reumáticos más frecuentes en las consultas ambulantes de medicina general y afecta a 3 a 10 % de la población general.  Comparte muchos datos con el síndrome de fatiga crónica, por ejemplo, mayor frecuencia en mujeres con 20 a 50 años, ausencia de hallazgos objetivos y ausencia de datos anormales en exámenes de laboratorio.  Aunque, en ambos padecimientos se superponen los datos clínicos, los dolores de músculos y de huesos predominan en la fibrositis, mientras que, en el síndrome de fatiga crónica, se destaca más el cansancio.

    No se sabe qué causa este síndrome, pero se ha propuesto una serie de causas posibles, como trastornos del sueño, depresión, infecciones víricas y percepción alterada frente a estímulos normales.  La fibrositis puede presentarse como complicación, en hipotiroidismo, artritis reumatoidea y, en varones, apnea de sueño.

Cuadro Clínico.

    El paciente se queja por dolor crónico y rigidez crónica que afectan, frecuentemente, a todo su cuerpo, pero que nota más en cuello, hombros, parte inferior de su espalda y caderas.  A menudo, puede describir que existen fatiga, trastornos de sueño, embotamiento subjetivo, dolores de cabeza crónicos y síntomas de intestino irritable.  El paciente nota que no puede realizar sus actividades normales y que, aún, esfuerzos pequeños hacen que aumenten el dolor y la fatiga.  Muchos pacientes suelen seguir la pista para hallar el origen de sus padecimientos y lo relacionan con un trauma agudo o con una infección vírica.  En el examen físico, no se encuentra anormalidad alguna, excepto "puntos desencadentes" de dolor, que se despierta, cuando se palpa varias áreas, como las de músculo trapecio, almohadilla medial de rodilla y de epicóndilo lateral de codo.

Responde, en parte, a ejercicios y a amitriptilina.

 

 

Diagnóstico Diferencial.

    La fibrositis es un diagnóstico que se hace por exclusión de otras posibilidades.  Si el médico realiza una anamnesis detallada y un examen físico adecuado y en varias ocasiones, podrá reducir a un mínimo la necesidad de pruebas de laboratorio.  En artritis reumatoidea y en lupus eritematoso sistémico, casi siempre, se encuentran datos obejtivos en los exámenes físicos y/o anormalidades en las pruebas habituales de laboratoria, como velocidad de sedimentación de los glóbulos rojos.  Puede tener utilidad, si el médico pide pruebas para función de la glándula tiroidea, ya que, en el hipotiroidismo, podría aparecer un síndrome de fibromialgia secundario.  En la polimiositis, detectamos debilidad, más que dolor.  Probablemente, habría que dudar sobre el diagnóstico de fibrositis, en un paciente mayor que cincuenta años y jamás deberá recurrise a ese diagnóstico, si aparecen fiebre, disminución de peso ni ningún otro dato objetivo.  Polimialgia reumática se presenta con dolores en hombros y caderas, se acompaña con anemia y un aumento grande de velocidad de sedimentación de glóbulos rojos y, además, comienza luego de cincuenta años.

Tratamiento.

    La parte más importante del tratamiento es la educación al paciente.  Se puede consolar al paciente, si puede reconocer que tiene un síndrome que puede diagnosticarse e identificarse y que puede tratarse mediante tratamientos específicos, aunque no completamente satisfacientes y que el trastorno no empeorará.  En ensayos controlados con placebo, se encontró que alguna eficacia tienen amitriptilina, fuoxetina, cloropromacina y ciclobenzaprina.  El tratamiento con amitriptilina comenzará con 10 mg antes de que se duerma el paciente y se aumentará esa dosis, poco a poco, hasta que alcance 40 a 50 mg, en acuerdo con su eficacia y su toxicidad.  Gran beneficio puede esperarse de los programas para ejercicios físicos.  Generalmente, las drogas anti-inflamatorias no esteroideas no funcionan bien.  No sirven los opioideos ni los corticoesteroideos y jamás deberán emplearse para tratar a la fibrositis.

David B. Hellmann: capítulo 20, "Arthritis And Musculoskeletal Disorders", de Tierney, Lawrence, Jr. M., McPhee, Stephen J. y Papadakis, Maxine A. (eds): Current Medical Diagnosis And Treatment, thirty seventh annual edition, Appleton And Lange, Stamford CT. 1 998. Páginas 787 - 788. (Luego de diez años, había sido otro el cantar, ¿no?.-Pekinovich 1/10/07 20:33. *** El comentario de este cuate me parece muy radical y bastante alejado de la realidad cotidiana con la que nos enfrentamos los "proveedores de atención primaria" en salud: medicos internistas, medicos familiares y medicos generales. Este cuate debe ser profesor de algun centro enorme de referencia, seguramente solo ejerce reumatología y probablemente son sus residentes los que realmente interactuan con los pacientes. En esos casos, estos "superespecialistas" interactúan con los pacientes por 5 minutos, simplemente para entrar a la sala de examen a paso de parada, apretar la mano del paciente en señal de triunfo, ladrar órdenes a los residentes y a continuación retirarse con la misma presteza, te lo digo yo que lo vi de cerca. En el mundo real de la medicina comunitaria, donde los proveedores en salud se confrontan diario con 5 o 6 pacientes de esta naturaleza es imposible, literalmente IMPOSIBLE encontrar un régimen que no contenga un narcótico opioideo, el que diga que no sensiblemente no ejerce medicina, simplemente la lee en las revistas. Estos pacientes son gente desesperada, generalmente han visitado ya un montón de "superespecialistas", el mantra toda la vida es el mismo: drogas carisimas y sencillamente inservibles: gabapentina, pregabalina y con la mayor frustración pasan de mano en mano hasta que encuentran un medico con criterio más amplio que coordina el manejo con narcóticos opiodeos en combinación con otras técnicas de rehabilitation, control agresivo del insomnio que invariablemente acompaña a este trastorno, igual que un criterio muy amplio en el manejo de antidepresivos y ansiolíticos. *** 

me gustó¡¡¡¡

REUMATISMO EXTRA-ARTICULAR GENERALIZADO : SÍNDROME FIBROMIÁLGICO.

Concepto.

    Se denomina fibromialgia o síndrome fibromiálgico a un síndrome músculo-esquelético doloroso generalizado que, por lo general, se acompaña con astenia, rigidez matutina leve y trastornos del sueño (sueño no reparador) y que se caracteriza por que se presenta con dolor ante la presión en una serie de puntos definidos y bien conocidos ("puntos sensibles"), distribuidos por todo el organismo.  Se habla sobre "fibromialgia primaria", "fibromialgia secundaria" o "fibromialgia concomitante", según sea la única causa del cuadro doloroso de un paciente concreto o que un paciente tenga otra enfermedad reumática definida.  Además, en los cuadros no generalizados, se utiliza, cada vez más el término "fibromialgia regional".

    Hacia 1 900, se introdujo el término fibrositis, porque se había dado por supuesto que  existía, en las estructuras periarticulares, un componente inflamatorio que nunca se comprobó que existiera. Por eso y, por la frecuente asociación con trastornos psíquicos, surgieron muchas controversias sobre el concepto, hasta la década de 1 960, cuando, gracias a que, mediante registros electro-encefalográficos, se demostró que existían trastornos del sueño, se reanudaron los estudios y  comenzó a aplicarse criterios para diagnóstico reproducibles, que fueron validándose, hasta que, en 1 990, el Colegio de Reumatólogos de Estados Unidos publicó los criterios que se utilizan en la actualidad.

Epidemiología.

    Se trata de un trastorno muy común. La prevalencia, según el origen del grupo estudiado (atención primaria o especializada), varía entre 2% y 15 % de la población;  en general, acepta que la prevalencia gira alrededor de 8% a 10%. Tiene un predominio innegable en el sexo femenino (aproximadamente, 8 - 9: 1), se presenta, sobre todo, entre los 15 y los 45 años y se distribuye en todo el mundo (aunque, en la mayor parte de las publicaciones se refieren a la raza caucásica, parece que la prevalencia sería la misma, en otros grupos raciales).

Etiología, Patogenia y Anatomía Patológica.

    Hasta ahora, su origen no se conoce.  Se cree que hay factores genéticos predisponentes y que los traumatismos físicos o psíquicos o las infecciones actuarían como factores desencadenantes, pero, todavía, no existe una causa definida.  Tampoco se dispone de datos histológicos propios del proceso: se han descrito alteraciones ultraestructurales e inmunohistoquímicas en las biopsias de las zonas dolorosas, pero, hasta este momento, no se han comprobado en todos los casos ni se ha confirmado su especificidad. La alteración del sueño (aparición de ondas alfa, 8 - 10 ciclos/segundo, característica de la fase IV del sueño sin Movimientos Oculares Rápidos) tampoco es exclusiva de la enfermedad, aunque si, en voluntarios sanos, se provoca esa alteración, se logra que aparezca un cuadro doloroso parecido y/o que disminuya mucho el umbral para el dolor en los puntos sensibles.  Se ha discutido mucho acerca del aspecto psíquico.  En la actualidad, existen estudios controlados suficientes, que ayudaron para que se descartara una base psicopatológica para el cuadro, aunque hay un predominio de personalidad perfeccionista y un agravamiento evidente de los síntomas por el estrés.  En cualquier caso, es un tema controvertido si existirá alguna relación con los trastornos somatomorfos descritos en el Manual Para Diagnóstico y Estadística de Enfermedades Mentales.

    En la actualidad, la fibromialgia se interpreta como un trastorno en la percepción del dolor y gran parte de las investigaciones que están efectuándose se dirige hacia ese punto; ya se ha demostrado que hay alteraciones en las concentraciones de algunos neuro-transmisores (serotonina, L-triptófano) en los sueros y/o en los líquidos cefalo-raquídeos de pacientes con fibromialgia.

Manifestaciones Clínicas.

    Son típicas: aparecen dolores generalizados (que el paciente expresa, a menudo, diciendo: "me duele todo"), con distribución predominantemente axial, pero, también, periférica, a veces, hemicorporal (tanto en un lado - derecho o izquierdo - como por encima o por debajo de la cintura), con carácter variable : quemazón, hormigueos, presión, calambres, pinchazos) y horario típico : el paciente se despierta con la sensación de que no ha descansado, dolorido y con rigidez, mejora en el transcurso del día, con la actividad y vuelve a empezar en el fin de la tarde y con el reposo nocturno ("los dolores no me dejan dormir").  Suele haber una sensación subjetiva, como tumefacción de las articulaciones, sobre todo, en las manos y toda una constelación de síntomas acompañantes, que sugieren que hay desde fenómeno de Raynaud, hasta datos que hacen pensar en intestino irritable.  El cansancio es, a veces, un síntoma importante y puede referirse como debilidad muscular.  En general, los síntomas empeoran con los cambios climáticos, los esfuerzos excesivos y el estrés; suelen seguir un curso ondulante a lo largo de los años y persisten durante mucho tiempo, evolución larga.  Además, una parte de los pacientes refiere datos que  sugieren un trastorno ansioso-depresivo o esos datos pueden aparecer durante la anamnesis.

    Ante esa cantidad de síntomas, los datos objetivos son escasos, excepto por el dolor que aparece cuando se presiona en los puntos sensibles característicos; no se detecta tumefacción en las articulaciones ni existe un límite evidente en los movimientos de las articulaciones, a menos que haya otra enfermedad articular definida.  Sin embargo, la presión sobre los puntos sobre los puntos sensibles (tabla 17-3) provoca dolores intensos, incluso, reacción de retirada y, a menudo, el enfermo se admira por eso, porque nunca lo había notado.  Si se pellizca la piel de un paciente con fibromialgia, también, manifiesta dolor y suele aparecer enrojecimiento cutáneo.  En la exploración neurológica, la fuerza y el tono de los músculos y los reflejos y la sensibilidad son normales.

Diagnóstico.

    El diagnóstico de fibromialgia es, sobre todo, un diagnóstico clínico; requiere una cuidadosa anamnesis y una exploración física que pongan en manifiesto los datos subjetivos típicos que, con frecuencia, el paciente los encubre o no los expresa en forma espontánea y la ausencia de datos objetivos en la exploración a las articulaciones, junto con el dolor provocado por la presión en los puntos sensibles.

    Los datos de laboratorio son normales y no existen alteraciones radiográficas típicas.  NO deben realizarse, en forma habitual, electro-miografías ni biopsias musculares y otras pruebas, como electro-encefalografía de sueño o determinaciones de transmisores del sistema nervioso se usan en estudois para investigación y no aportan ningún dato al diagnóstico.

    El Colegio de Reumatólogos de Estados Unidos estableció, en 1 990, unos criterios para diagnosticar fibromialgia (tabla 17-3), que han sido muy útiles para que los grupos para estudio se uniformaran, pero, en pacientes particulares, quizás, no se cumplan.

    El diagnóstico de fibromialgia debe distinguirse de los diagnósticos de algunas infecciones víricas, ciertas enfermedades inflamatorias de las articulaciones, especialmente, en sus fases de inicio (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, espondiloartropatías), de polimialgia reumática, de síndrome de Sjögren, de dermatomiositis y polimiositis, artrosis generalizada, enfermedades inflamatorias o metabólicas de los músculos y de algunas enfermedades del sistema endocrino (hipotiroidismo e hipertiroidismo).  Por todo eso, conviene realizar un hemograma completo, los análisis habituales para enzimas musculares, la determinación de T4 libre, factor reumatoideo, proteína C reactiva y otros reactantes de fase aguda y anticuerpos antinucleares, que mostrarán resultados normales o negativos. Debe diferenciarse, también, del reumatismo psicógeno, que presenta, muchas veces, un cuadro superponible, pero sin el patrón característico y, por el contrario, con muchos puntos dolorosos más o con síntomas netamente exagerados o incompatibles y trastornos manifiestos de la personalidad.  Así mismo, el síndrome de fatiga crónica presenta abundantes puntos de contacto con la fibromialgia y se ha llegado a postular que ambos padecimientos tendrían un origen común.

Tratamiento.

    El tratamiento no será muy eficaz, si se aborda, exclusivamente, desde un punto de vista farmacológico.  Ya en la anamnesis, suele descubrirse una respuesta mala o escasa frente a los analgésicos convencionales y a los anti-inflamatorios no esteroideos. Lo principal es que el paciente comprenda que la naturaleza básica de su enfermedad es benigna y que reconozca si los factores externos tienen alguna influencia y que participe activamente en sus propios cuidados.  Tendrá que aprender a corregir posiciones, realizar un programa con ejercicios físicos (gimnasia, ejercicios aeróbicos suaves, natación) y usar medidas físicas (calor, hielo, masajes, estiramientos, relajación). Se ha demostrado que algunas técnicas psicológicas con bio-retro-alimentación y entrenamiento para relajación tienen cierta utilidad.  Así mismo, en algunos casos, puede ser útil inyectar infiltraciones locales con anestésicos y, a veces, dosis pequeñas de corticoides.  Como tratamiento con drogas, se administra analgésicos sencillos y, también, drogas analgésicas no esteroideas, aunque ambos suelen ser poco eficaces.  Los antidepresivos tricíclicos, solos o combinados con los anteriores, han dado buenos resultados:  se administran en dosis pequeñas, durante las noches (amitriptilina, 10 a 25 mg; imipramina, 25 mg;  ciclobenzaprina, 10 a 20 mg; alprazolam, 0.5 a 3.0 mg).  Sin embargo, debe destacarse que muchos pacientes tienen respuestas escasas a todos los tratamientos, aunque muchos otros pueden obtener algún alivio o una mejora temporal, prolongados o que duren poco tiempo.  En cualquier caso, el tratamiento contra la fibromialgia requiere, en gran medida,  lo que suele llamarse "el arte de la medicina", es decir, una buena interacción entre médico y paciente que, en muchos casos, es muy difícil o imposible conseguirla.

Echeverría Crespo, M.:  Capítulo 17 de parte XXI, "Artropatías Poco Frecuentes y Reumatismos Extra-articulares", de Rodés Teixidor, J. y Guardia Massó, J.: Medicina Interna, primera edición, Masson, Barcelona, 1 997.  Páginas 3 266 - 3 267.-Pekinovich 2/10/07 15:40

bonito¡¡

FIBROMIALGIA

El síndrome que hoy conocemos con el nombre de "fibromialgia" fue descrito hace más que ciento cincuenta  años;  a través de los años, se le ha dado las siguientes denominaciones: fibrositis, síndrome fibrosítico, miofibrositis, fibromiositis y miogelosis, entre otros nombres. Actualmente, noventa años después de la descripción que hizo Sir William Gowers, del "síndrome fibrosítico", continúa, aún, la controversia sobre su existencia y sus causas y algunos autores niegan que exista, debido a que no han encontrado alteraciones en las estructuras ni en las funciones específicas en los pacientes afectados.  Sin embargo, en los últimos años, se ha prestado mucho más interés a la enfermedad, con lo cual se ha contribuido para que se entienda mejor.

    La fibromialgia puede encontrarse como enfermedad aislada o asociada con enfermedades como artritis reumatoidea, artrosis, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico o con enfermedades no reumáticas, como síndrome de inmunodeficiencia adquirida o hipotiroidismo.

    Compromete, principalmente, a mujeres (80 a 90 %), generalmente, entre los 30 y los 60 años de edad, aunque se han descrito casos que aparecían en cualquier edad, incluso, en la niñez. En Estados Unidos, hay una gran prevalencia;  es responsable del 5 % al 15 % de las consultas a reumatólogos.

Manifestaciones Clínicas.

   

    Puede definirse a la fibromialgia como un síndrome en el que existe dolor generalizado e hipersensibilidad al dolor y que se asocia con rigidez, fatiga y trastornos del sueño.  Sus características principales son las siguientes (Tabla 31-2):

1.    Dolor y sensibilidad al dolor generalizados, que deben estar presentes en todos los pacientes.  Por lo general, el dolor comienza a manifestarse lentamente, pero empeora y se hace intenso.  Pueden existir factores agravantes del dolor, como clima húmedo y frío, fatiga física y fatiga mental, ansiedad e insomnio y vida sedente. También, es posible que se identifique algún factor que mejore o disminuya el dolor, como clima seco y cálido, baños en agua caliente, masajes y actividad física moderada.

    Las regiones del cuerpo más afectadas son: lumbar (65 % a 95 %), cuello (40 % a 95 %), hombros (50 % a 90 %), caderas (35 % a 80 %), rodillas y manos (50 % a 75 %), codos (20 % a 60 %), tobillos y muñecas (15 % a 55 %).

    Con la palpación y la presión, se encuentran muchos puntos dolorosos, en los cuales puede verse hiperemia reactiva, después de que se hace presión sobre ellos.

2.   75 % a 90 % de los pacientes tienen fatiga, sueño no reparador y trastornos del sueño, ansiedad y rigidez que, generalmente, son más frecuentes en las mañanas y duran poco tiempo.

3.    Una proporción menor de pacientes suele referir cefalea, edema subjetivo de sus manos y de sus pies, "entumecimiento", colon irritable, fenómeno de Raynaud, poliaquiuria y disuria, otalgia, vértigo, tinitus, dolor precordial, dolor inguinal y lacrimación excesiva.

    No obstante que un paciente con fibromialgia relatará muchas quejas, su estado general será bueno.  Se encuentra muchos puntos dolorosos, pero los exámenes a sistema nervioso y a músculos son esencialmente normales, excepto cuando la fibromialgia está asociada a otra enfermedad, en cuyo caso se encuentran las alteraciones propias de cada enfermedad.  Por lo general, los resultados de laboratorio son normales.

    La historia natural de la enfermedad no se conoce totalmente, pero su curso clínico tiende a hacerse crónico.  Aunque el paciente puede mejorar, por un tiempo, con tratamiento, en el 92 % de los casos, el dolor persiste después de dos años y, en el 60 % de esos casos, el dolor seguirá siendo moderado o severo.

Diagnóstico.

Diferentes investigadores han propuesto muchos criterios para diagnóstico;  los siguientes son los criterios que el Colegio de Reumatólogos de Estados Unidos ha recomendado, recientemente.  Su sensibilidad llega a ochenta y uno por ciento y su especificidad y su exactitud alcanzan al ochenta y cinco por ciento.

1.    Antecedentes de dolor difuso. Se considera "difuso", si afecta tanto al lado derecho como al lado izquierdo del cuerpo y está presente por encima y por debajo de la cintura; además, debe haber dolor en el esqueleto axial.

2.   Dolor, por palpación digital, en 11 de 18 puntos sensibles. La palpación digital debe realizarse con, aproximadamente, 4 kg de presión.  Para que el examinador sepa que un punto es "positivo", el paciente debe aseverar que le duele cuando el examinar realiza la palpación.  El dolor debe estar presente en, por lo menos, 11 de los 18 puntos sensibles: occipucio, parte inferior del cuello, trapecio, supraespinoso, segunda articulación condrocostal, epicóndilo lateral, glúteo, trocánter mayor y rodillas; todos los puntos bilaterales.

 

 

    Para propósitos de clasificación, se hace el diagnóstico de fibromialgia, si el paciente reúne ambos criterios.  El dolor debe estar presente durante, por lo menos, tres meses y, si existe otra enfermedad, no se excluye el diagnóstico de fibromialgia. Ya no se hace una distinción entre "fibromialgia primaria" y "fibromialgia secundaria".

    Según un informe por consenso reciente sobre fibromialgia, se avaló la utilización de esos criterios en la práctica clínica y se determinó que pacientes sin dolor en once de los puntos mencionados pueden tener fibromialgia, siempre que tengan dolor general y varios de los otros síntomas típicos del síndrome. En ese mismo informe, se sugirió que se eliminara los términos "fibromialgia reactiva" y "fibromialgia post-traumática".

Etiología y Patogénesis.

    Si bien, la patogénesis de la fibromialgia no se conoce muy aceptablemente, en los últimos años, se ha encontrado diversas alteraciones en las funciones endocrinas y de los músculos, que ayudan para que entendamos algunas de las características de la enfermedad.

Trastornos Neuro-endocrinos.  El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales y el sistema nervioso simpático se activan por factores de estrés exógenos o endógenos (metabólicos, infecciosos, emocionales, etc.).  Actualmente, se acepta que, como la fibromialgia es una enfermedad relacionada con estrés, el estudio del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales puede aportar datos en relación son su patogénesis. Se ha informado que existirían las siguientes alteraciones de dicho eje.

    Se ha demostrado que disminuyen las concentraciones de cortisol libre en orina, en 24 horas, que, en la tarde, aumenta la concentración de cortisol en plasma, que aumenta la concentración de vasopresina-arginina, que hay una secreción exagerada de hormona adreno-corticotrófica (luego de estimulación con hormona liberadora de corticotropina o mediante hipoglucemia) y una alteración del ritmo circadiano y de la respuesta del cortisol, cuando se estimula con hormona liberadora de corticotropina.

    Algunos investigadores han encontrado disminución de las concentraciones de triptófano y serotonina en suero y aumento de la densidad de receptores para serotonina en las plaquetas;  la serotonina influye en la fluctuación circadiana de algunos productos del eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenales.  Se desconoce si las alteraciones de la serotonina que se observaron puedan explicar las perturbaciones en el eje hipotálamo- hipófisis-suprarrenales. Algunos de los medicamentos que se emplean en el tratamiento hacen que aumenten las concentraciones de serotonina en el cerebro.

    En estudios que se hicieron recientemente sobre el sistema nervioso simpático, se vio que estaba disminuida la función del componente adrenérgico de la actividad simpática periférica, en estudios sobre microcirculación en la piel.  Las concentraciones de neuropéptido Y, en humanos, son una representación de la actividad del sistema simpático-suprarrenal. En los pacientes con fibromialgia, se halló concentraciones de neuropéptido Y más bajas que en los controles.

    En líquidos cefalo-raquídeos de algunos pacientes, se han encontrado concentraciones grandes de substancia P, lo cual podría estar implicado en la percepción alterada de estímulos dolorosos (hiperalgesia).  En estudios en que se hizo perfusión en cerebros, se halló que, en pacientes con fibromialgia y umbral bajo para dolor, era menor el flujo sanguíneo, especialmente, en el tálamo y en el núcleo caudado, estructuras relacionadas con el proceso de estímulos nociceptivos.

    También, se propuso que podría haber alteraciones en la síntesis de endorfinas;  sin embargo, no hay ninguna evidencia de que estén disminuídas las concentraciones de ß-endorfinas en líquido cefalo-raquídeo.

Trastornos del sueño. La mayoría de los pacientes refiere que sufre trastornos del sueño;  ha podido demostrarse, mediante estudios con electro-encefalografías, que hay ondas alfa (7.5 a 11.0 ciclos por segundo) en la etapa IV del sueño con movimientos oculares no rápidos; en esa fase del sueño, normalmente, deberían predominar las ondas delta, más lentas (0.5 a 2.0 ciclos por segundo). Tal patrón en la electro- encefalografía del sueño se conoce con el nombre de anomalía alfa en el electro-encefalograma del sueño con movimientos oculares no rápidos, aunque no se encuentra solamente en pacientes con fibromialgia, pues se ha hallado en pacientes con dolores crónicos y, aún, en voluntarios sanos.  Probablemente, esas alteraciones no sean las responsables de la aparición de fibromialgia, pero demostraron que el sueño tiene un papel básico en la modulación de la percepción del dolor.

Alteraciones Psíquicas. Solía pensarse que la fibromialgia no era más que una somatización de un trastorno mental.  Sin embargo, en los estudios en que se empleó pruebas psicológicas adecuadas, como el SCL-90-R o el inventario para depresión de Beck, no se halló ninguna enfermedad psíquica activa, en la mayor parte de los pacientes.  Con frecuencia, se ve depresión, pero no en mayor proporción que la que hay en pacientes con dolores crónicos causados por otras afecciones.

    Sin embargo, aún hay muchas controversias sobre ese aspecto; muchos investigadores creen que la fibromialgia es un trastorno eminentemente psicógeno, ya que no hay evidencias orgánicas que lo expliquen.

Alteraciones en los músculos. Con microscopía con luz y con microscopía electrónica, no se halló ninguna alteración importante en los músculos estriados. En los puntos dolorosos, se vio que era menor la cantidad de fosfatos con mucha energía, probablemente, debido a hipoxia de los tejidos, por alteración del flujo sanguíneo en los músculos, especialmente, luego de practicar algún ejercicio. Se postuló que esos trastornos podrían deberse a microtraumas constantes o a alteraciones neuro-endocrinas que alteren el flujo sanguíneo.

Trastornos del sistema inmune. Existe similitud entre los síntomas de la fibromialgia y los síntomas de algunas enfermedades del tejido conjuntivo; además, la fibrositis se encuentra, frecuentemente, en enfermedades autoinmunes.  Por otra parte, se ha demostrado que existen algunas alteraciones inmunitarias inespecíficas, como depósitos de IgG en la unión dermo-epidérmica y disminución de la actividad de las células asesinas naturales.  Por esas razones, algunos investigadores postularon que, en la fibromialgia, existiría un trastorno en la regulación de la inmunidad.

Factores Anatómicos. La mala posición, cuando se duerme o cuando se trabaja o cuando se descansa puede someter a ciertas regiones del cuerpo, como a la columna cervical o a la columna lumbar, a tensiones excesivas sobre tendones y ligamentos y esas tensiones facilitarían para que se perpetuase el dolor.

Virus. Si bien, se ha implicado a algunos virus, como el Epstein-Barr, el virus herpes-6, el virus de la rubéola y el virus coxsackie como agentes causantes o "disparadores" de la enfermedad, hasta ahora, no existe ninguna evidencia definitiva.

Tratamiento.

El tratamiento de la fibromialgia es complicado y los mejores resultados suelen obtenerse con el uso conjunto de fármacos y otra medidas no farmacológicas; eso puede lograrse con el concurso de varios profesionales de diferentes áreas de la salud (como reumatólogo, fisiatra, terapista físico y psicólogo), quienes deben actuar en forma coordinada.  En la Figura 31-2, mostramos la pirámide para el tratamiento, propuesta por Goldenberg, hace varios años y que, hasta ahora, sigue siendo útil.

    Otro sistema para tratamiento consiste en que se divida a los pacientes en tres clases, en acuerdo con la gravedad del cuadro:  categoría I (mínima interferencia con la capacidad funcional), categoría II (interferencia moderada con la capacidad funcional) y categoría III (severos límites en el desempeño normal).   En acuerdo con la clase, variará la intensidad del tratamiento, pero, en todos los casos, incluirá medidas farmacológicas y no farmacológicas.  La educación a los pacientes tiene importancia especial; debe explicarse a ellos, en forma sencilla, la naturaleza de su enfermedad y destacar que, aunque es crónica, no es una enfermedad que ponga en peligro a la vida y tampoco es imaginaria. Eso tranquilizará al paciente y facilitará para que acepte el esquema para su tratamiento.

       Muchos fármacos se han usado para hacer el tratamiento. En estudios clínicos, se ha demostrado que pueden tener algún efecto benéfico amitriptilina, ciclobenzaprina, alprazolam, clomipramina, maprolitina, zopiclona, S-adenosil-metionina, programa para reacondicionamiento físico, bio- retro-alimentación, terapia sobre comportamiento cognoscitivo, hipnoterapia y electro-acupuntura. En general, el efecto es más notable cuando se comienza el tratamiento, pero su eficacia tiende a disminuir con el paso del tiempo.

    No se ha demostrado que ofrezcan algún beneficio los siguientes métodos para tratamiento: prednisona, naproxeno, fluoxetina, fenfluramina, hielo, calor, iontoforesis, tratamientos con laser ni infiltraciones.

    Con los medicamentos en que se ha demostrado mayor efectividad ha sido con los antidepresivos tricíclicos:  aumentan la concentración de serotonina en el cerebro, tienen efectos sobre opioideos endógenos y sobre la fase IV del sueño y algunos, como la ciclobenzaprina, hacen que disminuya el espasmo muscular.  Los compuestos tricíclicos que más se usan son amitriptilina y ciclobenzaprina;  se usa dosis pequeñas de amitriptilina (10 mg a 25 mg) antes de dormirse o 10 a 20 mg de ciclobenzaprina.

    El tratamiento sin drogas incluye a terapia física dirigida, no es solamente un programa para hacer ejercicios, sino también, orientada a la corrección de vicios en las posiciones y en los trabajos.  Debe destacarse que es muy importante que los pacientes aprendan técnicas para relajación física y para relajación mental. Un programa para re-acondicionamiento físico y cardio-vascular es benéfico;  deberá advertirse que los síntomas podrían empeorar en las primeras semanas de entrenamiento.

Rueda G., Jorge y González B., Hermann, en capítulo 31, "Reumatismo de Partes Blandas", de Molina L., Javier y Molina R., José Fernando: Reumatología, quinta edición, Corporación Para Investigaciones Biológicas, Medellín, Colombia, 1 998. Páginas 421 - 426. -Pekinovich 2/10/07 23:51 ***Este articulo me gusta bastante, podrias acoplarlo a los conceptos que yo te voy a mandar*** Hugovich. 

muy bueno¡¡¡

FIBROMIALGIA

    La fibromialgia es un síndrome que se encuentra con frecuencia, en el que se amplia la percepción al dolor y se presenta como dolor generalizado crónico (que dura más que tres meses), rigidez y fatiga.  Típicamente, lo padecen las mujeres en edad media y, en el exámen físico, se encuentra puntos dolorosos predecibles y las pacientes se quejan porque el patrón de su sueño está perturbado y, por tanto, se levantan cansadas, luego de que se durmieron (patrón de sueño no restaurador).  Las partes del cuerpo a las que más afecta la fibromialgia incluyen (en ambos lados del cuerpo) nuca, parte inferior de cuello, punto medio de trapecio, supraespinoso, en el borde medial del omoplato, segunda costilla, en articulación condrocostal, 2 centímetros más abajo que el epicóndilo lateral del codo, área de los glúteos, en cuadrante superior y externo de nalga, 2 centímetros por detrás del trocánter mayor y almohadilla de grasa medial de rodilla proximal a la línea de la articulación.  Las características predecibles de la fibromialgia (incidencia de cien por ciento) incluyen a dolor generalizado que dura tres meses o más e hipersensibilidad local al dolor, en once o más de los diez y ocho lugares del cuerpo que ya se mencionaron; hallazgos característicos (incidencia mayor que 75 %) son fatiga, perturbación del sueño y rigidez en las mañanas; datos menos frecuentes (incidencia mayor que 25 %) pueden ser dolores de cabeza, parestesias, trastornos psíquicos, sensación subjetiva de hinchazón e dis-capacidad funcional.

    El diagnóstico de fibromiagia se basa en anamnesis típica, exclusión de enfermedades sistémicas que podrían causar dolores en los músculos y en los huesos (por ejemplo, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, inflamaciones de los músculos, polimialgia reumática e hipotiroidismo),  el hallazgo de puntos dolorosos por presión, con examen prácticamente normal de las articulaciones y resultados normales de las pruebas de laboratorio (es decir, hemograma completo, respuesta a fase aguda y funciones de tiroidea).  Algunas veces, podría hallarse una concentración baja de anticuerpos antinúcleo, pero sin que haya una causa visible, como enfermedad de tejido conjuntivo o efecto provocado por alguna droga.

    No se comprende bien, aún, la fisio-patología de la fibromialgia, aunque se ha sugerido que existiría alguna relación con anormalidades psíquicas. Tal vez, haya un subgrupo de pacientes con fibromialgia con problemas mentales importantes, especialmente, depresión y parece que hay mayor incidencia de depresión en parientes de primer grado de pacientes con fibromialgia.  Sin embargo, no hay depresión en la mayor parte de pacientes con fibromialgia.

    La anormalidad del sueño más típica que se halló en fibromialgia es la desaparición del sueño profundo con "ondas lentas", con una escasez relativa de la fase de restauración del sueño.  En pacientes varones con fibromialgia, puede verse una cantidad desproporcionada de apnea relacionada con sueño y, para algunos pacientes, puede ser útil que se realice polisomnografía.  No se ha establecido completamente la historia natural de la fibromialgia.  Aunque, tal vez, los síntomas se hagan crónicos y, quizás, llegaran a durar diez o quince años o más, en la mayor parte de pacientes, podemos esperar que mejoren sus síntomas, cuando se les informa todo lo necesario para que entiendan de qué se trata su padecimiento y se hacen los tratamientos en la mejor manera posible.

    Tal vez, la fibromialgia, aparezca luego de accidentes en vehículos u otros traumatismos.  Aunque algunos han sugerido que no existe ningún dato científico que apoye que haya un vínculo causa-efecto entre traumas a los tejidos blandos y aparición de fibromialgia, parece que no sería muy adecuado que se descartara completamente algún vínculo posible entre traumatismos y fibromialgia, cuando, en último caso, entendemos muy poco acerca de ese problema. Quizás, algunos pacientes que padecen dolores de cuello, de parte superior de espalda y de miembros superiores, luego de lesiones provocadas por conducir hayan sufrido movimientos extremos de la columna cervical ("latigazo") y, quizás, se haya jalado alguna raíz de algún nervio o se haya provocado herniación de un disco intervertebral.  Tal vez, algunos pacientes sigan quejándose por que sienten dolores en partes blandas un año o más luego de las lesiones que produjo el traumatismo y, sin embargo, no se encuentra ninguna evidencia de daño en ninguna parte del sistema nervioso y, en las radiografías, no aparece ninguna anormalidad. No podemos aplicar con facilidad ningún esquema para tratamiento ni para pronóstico a la evaluación ni al destino clínico ni a las demandas legales por compensación a los pacientes con dolores extra-articulares post-traumáticos. Aunque, indudablemente, en algunos casos, algunos tendrían motivos para sacar partido, parecería que sería imprudente negar o rechazar la existencia de problemas posibles que los pacientes podrían hallar en casos de enfermedades post-traumáticas.

Tratamiento.

    Un tratamiento adecuado contra fibromialgia debe comenzar con un diagnóstico claro y con tranquilizar al paciente y hacer que comprenda que su cuadro no le llevará a una incapacidad.  Para que pueda comenzar un programa para tratamiento efectivo, la base es el diálogo entre el médico y el paciente y, también, puede brindar mucha utilidad que se entregue algún artículo impreso, para la educación al paciente, como el manual que sacó la "Fundación Contra Artritis".  Los enfoques con fármacos se dirigen a y funcionan, sobre todo, para que se intente que se corrija cualquier anormalidad del sueño que pudiera tener el paciente. A menudo, suele obtenerse resultados alentadores, cuando se comienza a dar amitriptilina, 10 mg, dos horas antes de la hora para dormir propia de cada paciente y, si fuera necesario, se podría ir aumentando la dosis, 10 mg más cada dos semanas, pero sin que sobrepase a 75 mg por día, como dosis total.  Esas no son, desde luego, dosis antidepresivas de amitriptilina y la depresión no es el objeto central para tratar a la fibromialgia.  Si un paciente manifiesta mucha depresión, puede ayudar si se administra, conjuntamente, una dosis de 20 mg, en las mañanas, de un inhibidor de la recaptación de serotonina, como paroxetina. La única aplicación más importante de un fármaco, en el tratamiento contra la fibromialgia, es para que mejore el patrón del sueño y que eso lleve a que los síntomas de dolor disminuyan o mejoren. Para que mejoren los patrones de sueño, podría usarse, también, ciclobenzaprina, 10 mg antes de dormirse.  Debido a que tienen efectos indeseables parecidos, sin embargo, no debe prescribirse el empleo conjunto de antideprimentes y relajantes musculares.  Algunas veces, las drogas desinflamantes no esteroideas pueden ayudar, porque son analgésicas, pero no se usan solas para aliviar los síntomas de fibromialgia.  Los agentes anti-inflamatorios deben usarse lo menos posible.

    En algunos pacientes escogidos, puede ser útil inyectar corticoesteroideos o lidocaína en los puntos sensibles a la presión.  Una forma razonable para inyectar sería 1 a 2 ml de lidocaína al 1 % o la misma cantidad de lidocaína junto con un corticoesteroideo.  La dosis máxima del corticoesteroideo que se administre (la suma de las dosis en todos los lugares) no debe sobrepasar a 40 mg de metil-prednisolona o la dosis equivalente de otro corticoesteroideo y la frecuencia con que se inyecte esos agentes en los puntos dolorosos no debe ser mayor que una vez por mes ni tres veces por año.  Para inyectar en los tejidos blandos, no se recomienda que se use corticoesteroideos con flúor, porque suelen provocar atrofia de los tejidos subcutáneos y descoloración de la piel en el lugar donde se inyecten.

    Para ayudar a que disminuyan las tensiones en los pacientes, puede ser útil que practiquen algunas formas de tratamientos sin fármacos, como técnicas para meditación y para relajación y bio-retro-alimentación.  Puede esperarse un beneficio, también, con entrenamiento para mantener el buen estado físico y que vigorice al sistema cardio-vascular.  Los pacientes deberán escoger la forma de ejercicio aeróbico que ellos prefieran (caminar, correr, nadar, pedalear bicicleta) y comprometerse a que incorporarán dicha actividad en sus horarios diarios, tres a cinco veces cada semana.  Los pacientes deben comenzar a entrenarse con calma, poco a poco y aumentar su entrenamiento, también, poco a poco y los períodos dedicados a los ejercicios no deben convertirse en una "competencia interna", sino que deben ayudar para que los pacientes se mantengan relajados y no deben tensionar demasiado.  Un buen médico que se dedique a atender a esos pacientes puede brindar apoyo psíquico importante para la mayor parte de esos pacientes, pero, en algunos casos escogidos, podría ser necesario que recurran a la ayuda de un psicólogo o de un psiquiatra.

Jamieson, Thomas W., en capítulo 14, "Bursitis, Tendinitis, Myofascial Pain And Fibromialgia", de Rakel, Robert E.: Conn's Current Therapy, year 2 000 edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2000.  Páginas 966-967.   -Pekinovich 3/10/07 18:45

SÍNDROME DOLOROSO GENERALIZADO : FIBROMIALGIA.

Concepto.

    La fibromialgia es un concepto clínico que explica la existencia de personas con dolores generalizados, persistentes e idiopáticos y que se ha definido como un proceso reumático crónico y sin inflamación y que afecta a las partes blandas del aparato locomotor.  En el principio, se había denominado "fibrositis", porque se creía que, en los músculos, existían nódulos inflamados que dolían cuando se presionaba sobre ellos. Yunus, en 1981, como no encontró ninguna evidencia de inflamación, propuso que se sustituyera el término "fibrositis" por el término fibromialgia.

Epidemiología.

    Predomina en las mujeres (80 % a 90 % de los casos).  La edad cuando aparece está entre los 30 y los 50 años;  también, puede verse en pacientes con artrosis, con más que 60 años de edad y en niños con hiperlaxitud articular.  Los criterios para clasificar a la fibromialgia, elaborados en 1 990, por el Colegio de Reumatólogos de Estados Unidos (tabla 130.1) y cuya función es homogenar grupos de pacientes, tienen una sensibilidad de 88.4 % y una especificidad de 81 % y se centra en la presencia de dolor difundido a todo el cuerpo y, por lo menos, 11 puntos "sensibles" positivos, de 18 recomendados en la exploración.  Con respecto a la frecuencia con que aparece fibromialgia, en un estudio que llevó a cabo el Colegio de Reumatólogos de Estados Unidos, se puso en manifiesto que la fibromialgia representa 15.7 % de las primeras consultas a reumatólogos y que sólo la artritis reumatoidea supera a esa proporción, con 23.7 % de consultas. Cuando se aplicó esos criterios a la población general , se calculó que su prevalencia sería 2 % a 4 %.

Causas.

    No se conoce qué causa la fibromialgia y, probablemente, haya muchas causas.  Algunos pacientes niegan la existencia de factores desencadenantes;  otros señalan señalan que tuvieron enfermedades víricas parecidas a gripe, traumatismos, operaciones quirúrgicas o sobrecargas emocionales.  Es frecuente hallar que la fibromialgia coincida con otras enfermedades reumáticas, como artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistémico y, también, con enfermedades causadas por infecciones, como enfermedad de Lyme, infección por virus de inmunodeficiencia adquirida y otros virus, como Coxsackie B o parvovirus B19.  No obstante, nunca ha podido demostrarse que exista una relación directa con esos procesos.

Fisiopatología.

    En acuerdo con las teorías que hay ahora, se supone que la fibromialgia es una alteración de la función de modulación del dolor, en el sistema nervioso central.  El aumento de la percepción del estímulo, de los receptores periféricos para dolor (hiperalgesia primaria) conduciría a una sensibilización central de las neuronas del asta posterior de la médula y a un aumento de la respuesta frente al estímulo doloroso (hiperalgesia secundaria). Esa reacción en cadena se conoce como "dar cuerda" y se debe a una activación y a una despolarización de los receptores sensibles a N-metil-D-aspartato (NMDA). Otro mecanismo que se postuló fue la alteración de la función de los mecanismos inhibidores de la percepción del dolor, por déficit de serotonina. Ambos mecanismos, sensibilización central y disfunción de la inhibición pueden actuar en forma sinérgica en la fibromialgia.  También, existen alteraciones neuro-endocrinas, como una respuesta atenuada de las glándulas suprarrenales frente a las situaciones con estrés lo que podría causar fatiga y falta de fuerza muscular o como la disminución de liberación de somatomedina C, durante el sueño, que impediría que se repararan los músculos, luego de los micro-traumatismos normales, por la actividad.  Se ha comprobado que hay alteraciones del ritmo del sueño y, en algunos pacientes, las ondas alfa (presentes en vigilia y en fase con movimientos oculares rápidos del sueño) se entremezclan con las ondas delta, durante la fase IV del sueño sin movimientos oculares rápidos;  esa anomalía se conoce como "sueño alfa-delta", pero no es específica de la fibromialgia.  En los pacientes con fibromialgia, es habitual constatar que se presentan alteraciones psíquicas y una gran proporción de ansiedad y depresión, por lo que algunos autores creen que formaría parte de las enfermedades psiquiátricas. Finalmente, sobre la base de una hipótesis formulada recientemente, propusieron que la causa de la fibromialgia radicaría en un trastorno del sistema nervioso autónomo, ya que los pacientes presentan signos, como la aparición de hipotensión o taquicardia, por cambios a posiciones ortostáticas, tras las maniobras que se hacen en la exploración, por lo que sugirieron que estaría aumentada la actividad del sistema nervioso simpático que, no obstante, presentaría una capacidad para reacción disminuida frente al estrés.

Cuadro Clínico.

    El dolor domina en todo el cuadro clínico; se destaca porque es intenso y afecta a todo el cuerpo ("me duele todo mi cuerpo") y afecta a la columna vertebral y a los cuatro miembros; las localizaciones más habituales son: región lumbar, cuello, hombros, rodillas y parte del tórax; suele presentar factores moduladoras:  empeora con la exposición al frío y a los climas desfavorables, con el estrés y con los esfuerzos físicos.  Un 75 % de los pacientes refiere rigidez matutina que dura mucho tiempo (noventa minutos o más), parecida a la rigidez de los enfermos con artritis reumatoidea.  Un 40 % de los enfermos refiere sensación subjetiva de tumefacción y parestesias en miembros o difundidas.  El fenómeno de Raynaud y la sequedad de boca, dos síntomas habituales en las enfermedades del tejido conjuntivo, se encuentran en alrededor de un 10 % de los pacientes.

    80 % a 90 % de los enfermos relatan que sienten astenia, cuando tratan de realizar ejercicios o trabajos sencillos y manifiestan que "están siempre cansados".  Dos tercios tienen dificultades para conciliar el sueño que, además, no es reparador, puesto que se levantan "como si les hubieran dado una paliza" o "más cansados que cuando se habían acostado".  Son muy comunes la ansiedad, la depresión y el estrés psíquico (30% a 70 %), como los propios pacientes calificaron, en bancos de preguntas específicos.  Está claramente comprobado que hay una asociación entre fibromialgia y otros síntomas funcionales, como colon irritable, cefalea por tensión, dismenorrea primaria y vejiga irritable.

    En la exploración física, se destaca el hallazgo de puntos "sensibles", que proporcionan mucha sensibilidad y mucha especificidad para el diagnóstico.  Se piensa que son manifestaciones de hiperalgesia secundaria, es decir, áreas sin alteraciones hísticas, pero que se hacen dolorosas, porque el sistema nervioso responde exageradamente ante los estímulos.  El exámen de esos puntos se hace con una presión firme y mantenida (unos 4 kg, aproximadamente), realizada con el pulpejo del pulgar o con un dolorímetro, la reproducción del dolor se acompaña con signos visibles, como gestos faciales o movimiento de retirada (signo del salto).  Los puntos "sensibles" se agrupan en determinadas áreas, especialmente, en uniones entre músculos y tendones, como la cintura escapular (cuello, trapecio, escápula), la cara anterior del tórax, el epicóndilo del codo, la cara interna de la rodilla y la cintura pélvica.  Otro signo habitual en la exploración física es la existencia de dermografismo, que puede inducirse en forma mecánica o química.

Exploraciones Complementarias.

    Todos los resultados de todos los estudios analíticos de tipo sistemático, incluyendo a hemograma, velocidad de sedimentación de los glóbulos rojos, proteína C reactiva, bioquímica sérica, enzimas musculares y hormonas tiroideas son normales. No obstante, deben realizarse, con el fin de eliminar diagnósticos de enfermedades que producen cuadros clínicos parecidos.  Existe una pequeña proporción de resultados falsamente positivos en las pruebas serológicas, como factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares o antiborrelias y, por eso, pueden provocar confusión.  Los resultados de los estudios con imágenes y las pruebas para conducción nerviosa son, también, normales y su uso no debe plantearse, más que en casos escogidos.

Diagnóstico.

    Los criterios recomendados por el Colegio de Reumatólogos de Estados Unidos permiten que un proceso como la fibromialgia pueda clasificarse, si hay dolor generalizado y, por lo menos, 11 de 18 puntos "sensibles" positivos.  Sin embargo, la fibromialgia tiene un espectro continuo y pacientes con menos que once puntos positivos pueden padecer fibromialgia.  Respecto a la distinción con otros diagnóstico, debe tenerse presentes a la polimialgia reumática (cursa con aumento de la velocidad de sedimentación de los glóbulos rojos), al  hipotiroidismo (descenso de T4 y aumento de  Hormona Estimulante de la Tiroidea), a diversas enfermedades de los músculos (puede encontrarse aumento de cantidad de enzimas musculares) y las enfermedades reumáticas inflamatorias (producen signos clínicos o radiográficos objetivos, en las articulaciones). El síndrome de fatiga crónica cursa con astenia intensa, sin causa orgánica demostrable y comparte muchas similitudes con la fibromialgia, aunque, en ella, no se halla dolor faríngeo ni fiebre ni adenopatías.  El síndrome miofascial se manifiesta como una fibromialgia localizada en un área del cuerpo, con menor cantidad de puntos "sensibles" y sin generalización del cuadro doloroso.

Pronóstico.

    Los pacientes controlados en consultas en hospitales presentan un síndrome doloroso que persiste durante muchos años, con fluctuaciones en sus síntomas y que rara vez remite.  Suele tratarse de enfermos con problemas psíquicos, que se encuentran a ellos mismos tan incapacitados, como quienes tienen artritis reumatoidea y la calidad de sus vidas se hace inferior a la de los pacientes con enfermedades crónicas más letales.  La incapacidad laboral y los gastos que genera ese tipo de pacientes están adquiriendo caracteres epidémicos en todo el mundo occidental.  Por el contrario, los pacientes a quienes se ve en los reconocimientos de población general frecuentan poco los consultorios de  los médicos y suelen llevar unas vidas cercanas a la normalidad.

Tratamiento.

Es muy difícil tratar a esa enfermedad y no hay evidencias claras de que se haya producido alguna remisión, con ninguno de los tratamientos que se aplicaron hasta este momento.  Por ello, con frecuencia, los pacientes  con fibromialgia se sienten descontentos con la atención que reciben por parte de los médicos y recurren al uso de medicinas alternativas.  Seguidamente, se detalla una relación de los aspectos básicos para el tratamiento.

Educación sobre su problema. El paciente habrá de conocer que la fibromialgia es un síndrome muy común en la población, que no implica un riesgo grave para la vida ni para degeneración de los músculos ni de las articulaciones, por lo que no producirá deformaciones ni incapacidades graves, si se lucha adecuadamente contra ella.  También, habrá de conocer que, sin embargo, no existe una curación conocida, ya que, aunque se dispone de tratamientos que permiten que los síntomas mejoren, una remisión completa se conseguiría en menos que 25 % de los casos y, aún así, las recidivas son muy frecuentes.  No es conveniente achacar el problema sólo a las manifestaciones psiquiátricas, ya que eso podría hacer que los pacientes se sintieran culpables, porque no pueden controlar sus emociones.

Valoración de Factores Psíquicos. Debe discutirse si existen desajustes posibles en la familia o en el trabajo del paciente, pero sin que se forme una dependencia excesiva respecto al médico, ya que es el propio paciente quien tiene que hacerse cargo del control de su estrés.  Se ha experimentado, con éxito, con técnicas psicológicas para aliviar la tensión.  Si existe una enfermedad mental (depresión, ansiedad o crisis de pánico), ha de recibir tratamiento específico.

Ejercicios Físicos. La mayoría de los pacientes tiene una condición física mala y ello puede hacer que el dolor se perpetúe, por lo que es muy recomendable aconsejar que los pacientes realicen ejercicios aeróbicos poco intensos, regularmente (andar rápido, pedalear bicicleta, nadar en piscinas con agua caliente) y que comiencen a practicarlos en forma progresiva.  También, pueden ser útiles programas de fisioterapia, para que aumenten la resistencia y la fuerza de los músculos, con aplicaciones de calor y masaje.

Fármacos Psicotrópicos. Los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central son los más efectivos, pero no suelen tolerarse bien.  La amitriptilina (10 a 50 mg tomados cuando se acuesten) y otros antideprimentes tricíclicos, como la ciclobenzaprina (10 mg a 40 mg, en dosis divididas) modifican las alteraciones del sueño y tienen acción analgésica central, por lo que pueden ayudar para que el dolor se alivie y para que mejore la calidad del sueño; no obstante, la respuesta es inconstante y, frecuentemente, disminuye con el tiempo.  Entre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, se ha empleado la fluoxetina, en dosis de 20mg/día, con resultados discrepantes, en varios estudios.  La crema tópica de capsaícina, en dilución de 0.025 %, puede ayudar para que disminuya la intensidad del dolor en los puntos "sensibles". Se ha demostrado que otros fármacos pueden tener alguna eficacia, entre ellos, tenemos:  el alprazolam (0.25 mg a 1.5 mg/día), el tetrazepam (50 mg a 100 mg/día), el ondansetrón (8 mg/cada 12 horas), la zoplicona (3.75 mg a 7.5 mg/día), la S-adenosil metionina (100 mg/cada 12 horas) y el zolpidem (10 mg/día).  Sustancias que, como la cetamina (ketamina), actúan como antiagonistas de los receptores para N-metil-D-aspartato pueden inhibir a la sensibilización central que se ha sugerido que existe en la fibromialgia;  ello constituye un área importante para investigación sobre esta enfermedad.

Tratamientos con Otros Analgésicos. Los analgésicos sencillos, como el paracetamol, en dosis de 2 a 4 g/día, son útiles en los casos más leves y pueden complementar a otros tratamientos.  Los agentes anti-inflamatorios no esteroideos no son superiores a los analgésicos puros y los glucocorticoideos están contra- indicados.  Las infiltraciones, con una mezcla de anestésico y glucocorticoide, en los puntos sensibles, pueden ser útiles en los pacientes quienes tengan una cantidad limitada de puntos sensibles (entre 1 y 4).

Balina García, F.J. y Rodríguez Pérez, A., en capítulo 130 de Sección 7, "Reumatismos de Partes Blandas", de Farreras Valentí, P., Rozman, C. y Cardellach, F. Medicina Interna, décimo-quinta edición, Elsevier España S. A., Madrid, 2 004.  Páginas 1 055 - 1 057. -Pekinovich 4/10/07 12:38

TRATAMIENTOS "NO CONVENCIONALES" CONTRA FIBROMIALGIA

Acupuntura.

    La acupuntura podría ser muy efectiva y podría producir beneficios duraderos.  El objeto del profesional de acupuntura será que se calienten áreas "frías" o que se elimine el exceso de calor, que circulen líquidos estancados y que circulen la energía  y la sangre. El resultado será que disminuirá la inflamación, que se aliviará el dolor durante mucho tiempo y que mejorará la capacidad para realizar movimientos. El efecto del tratamiento será mucho mejor, si se comienza a aplicarlo en las etapas iniciales.

Técnica de Alexander.

    La Técnica de Alexander puede ser muy efectiva para tratar problemas musculares y articulares.  Su fin será que se aflojen los músculos que están contraídos sin necesidad, que se aflojen las articulaciones y que se estire la columna vertebral.  Con eso, disminuirán las interferencias y las tensiones mecánicas y, así, se ayudará para que el cuerpo emplee con eficiencia sus poderes para regenerarse y sanarse.

Homeopatía.

    Los homeópatas descubrieron que, si los pacientes que sufren fibromialgia se someten a una dieta alcalinizante, se aliviarán sus síntomas. Se puede recomendar que añadan a sus comidas vitamina B6, calcio y magnesio. Un homeópata podría recetar los siguientes remedios:

• Brionia, si es dolor aparece con los movimientos.

• Pulsatilla, si hay dolor y ganas de llorar.

• Causticum, si la rigidez se debe a que los tendones están tensos.

• Rhus tox., si el dolor se alivia con movimientos suaves que duren harto tiempo.

• Rutta grav., si hay dolor en los tendones.

Técnica de Ida Rolf.

    La técnica de Ida Rolf podría ayudar, porque hará que las articulaciones se vuelvan capaces de moverse, porque actúa sobre los tejidos blandos que rodean a los tendones y porque refuerza a la circulación general.

Tratamiento en Los Puntos Reflejados de Los Pies.  "Reflexoterapia".

    Un profesional podría aplicar un tratamiento general y pondría atención especial a los puntos reflejados relacionados con la glándula hipófisis, con la glándula tiroidea, con las glándulas suprarrenales, con el plexo solar y con áreas específicas relacionadas con los grupos de músculos afectados.

Otros Tratamientos.

Yoga ofrece posturas delicadas, relajación, técnicas para respiración y meditación.

Tratamientos con Hierbas Occidentales pueden ayudar, con yerbas purificadoras, anti-inflamatorias y analgésicas.

Los Terapeutas que usan colores podrían usar color anaranjado, porque calienta mucho y ayuda a  aliviar la inflamación.

Aroma-terapia: aceite de geranio podría levantar el ánimo, mientras que aceite de jengibre calentaría y aceite de enebro (miera) podría ayudar para que el cuerpo "elimine toxinas".  Romero podría ayudar, porque estimula la circulación y elimina "toxinas" a través de la circulación de la sangre.

Medicina Ayur-Védica, el objeto de esta forma de tratamiento será que se equilibren unos "tridoshas", con remedios y dietas.  Panchakarma ayudaría a des intoxicarse.

Tratamientos con Radiónica y Polaridad pueden servir.

Quiropraxia: los reumatismos pueden responder bien a esta forma de tratamiento.

Un hipnoterapeuta podría sugerir curación a través de sueño, tratamientos con órdenes a las células e imaginación creadora.

Un terapeuta basado en nutrición podría recomendar que se añada selenio a las comidas, para que ayude a que los dolores musculares se alivien.

Nikki Bradford: "The Hamlyn Encyclopedia Of Alternative Health"second edition, 2 001, Octopus Publishing Group Limited, Inglaterra. Página 306, "Rheumatism". -Pekinovich 4/10/07 17:54 *** Este articulo definitivamente tiene que formar parte del producto final***Hugovich 

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Bajo El Ojo Clínico : Hechos Y Mentiras Del Dolor Crónico.

17 de Septiembre de 2 001.

Revisado por : Roman D. Jovey, MD.

Medscape General Medicine 3(3), 2 001.

Introducción.

Por Susan Greenhalgh

Imprenta de Universidad de California

Derecho de Autor, 2 001.

371 páginas

ISBN 0-520-22397-7

Por causa de la tendencia actual a incorporar la medicina basada en la evidencia, en la práctica clínica, los médicos se han dado cuenta de que las áreas obscuras en la atención a los pacientes superan mucho a las áreas claras.  Tenemos evidencias sólidas sólo para una pequeña parte de las tareas que realizamos día a día en medicina y los nuevos conocimientos están surgiendo con mucha velocidad. Los clínicos deben intentar incorporar esa información que cambia con mucha rapidez (la ciencia de la medicina) en sus interacciones diarias (el arte de la medicina), con los pacientes, quienes prefieren explicaciones sencillas y remedios fáciles.

    "Bajo el Ojo Clínico :  Hechos y Mentiras del Dolor Crónico", por Susan Greenhalgh, PhD, es el relato de la autora, sobre su experiencia como una paciente cuya vida se alteró dramáticamente por causa de la fibromialgia - y quien quedó muy afectada por la incertidumbre que rodea al tratamiento de ese padecimiento reumático doloroso.  Greenhalgh, profesora de Antropología en la Universidad de California - Irvine, produjo un tratado académico que, en realidad, tiene menos que ver con el dolor crónico que con ""los efectos del poder y de la cultura en el ámbito de la medicina biológica". A través del vehículo del viaje de una paciente, explora los efectos del encuentro doctor/paciente. Además, permitió que la autora desahogara su rabia respecto a los errores que ellá notó en su diagnóstico y en su tratamiento.

    Este libro no puede leerse ligeramente.  Después de una introducción larga, el cuento verdadero está escrito con un estilo disociado, en tercera persona.  La paciente ("S") es, también, la autora ("I") y los malabarismos del relato van y vuelven, desde una hasta otra.  Luego de eso, sigue un análisis detallado y extenso sobre la raíz del problema.  Aunque, desde el principio, la autora afirma que ése libro no está destinado a "agraviar a los medicos", en la mayor parte de su texto, ella critica a la "medicina biológica" moderna, que está representada por su médico, ("Dr. D."), un reumatólogo que se interesó, muy especialmente, en pacientes con fibromialgia.  La paciente/autora descubrió, luego de ocho meses de que se encontrara por vez primera con Dr. D., que ella no tenía todos los criterios para fibromialgia que había estipulado el Colegio de Reumtólogos

de Estados Unidos.  Como esa paciente tiene inteligencia, educación y medios, como facilidad para hallar información, que nuestra época brinda, nos asombró que ella haya tardado tanto, hasta cuando se decidió a pedir otra opinión.

    Una pista, tal vez, surja a partir de la relación que se estableció entre la paciente y el médico:

Para S., la interacción con D. se convirtió en algo como un juego, en algo divertido.  Era un nuevo desafío para su inteligencia, lo que hizo que ella mantuviera su relación con su médico fue ese elemento de deporte intelectual y la sensación que tenía S sobre que, entre ellos, se había formado un nexo especial, basado en compartir sus conocimientos.

    S. escribía mucho en sus diarios, acerca de las dudas que ella tenía respecto a su diagnóstico, a los efectos indeseables incapacitantes y a la disminución de la calidad de su vida, que ella estaba padeciendo, por causa de los medicamentos que su médico le había recetado. En esa misma época, ella solía escribir cartas con alabanzas exaltadas a su médico.  Cuando los pacientes no pueden comunicarse directamente, sin rodeos, con sus médicos, la práctica de la medicina se hace inútilmente complicada.

    La autora sugirió otra explicación externa para sus problemas, cuando ella describio su "Teoría sobre el dolor crónico basado en el sexo". En la pugna entre su lado feminista y su lado femenino, ella "fue capaz de ver que las fuerzas de la sociedad habían obrado sobre ella para crear en ella - y, probablemente, en muchas otras mujeres - un síndrome por somatización o conversión en síntomas del estrés psicosocial basado en el sexo". Ella postuló la teoría sobre que su afección es una manifestación física de las presiones que sufren las mujeres en la sociedad de Estados Unidos.

    Durante su travesía, la paciente exploró medidas de medicina "no convencional".  Ella explicó así : "Ellos se oponen a los discursos que tienden a la objetividad, que propagan los médicos basados en la medicina biológica y responden con teorías sobre conexiones entre mente y cuerpo y restan poder a los médicos, con programas para que los pacientes se ayuden solos".  En el principio, parecía que esos tratamientos "complementarios" tendían a poner el poder curador en manos del paciente.  Por desgracia, S. se desilusionó, también, con esa proposición:

Si la medicina biológica reduce la enfermedad al cuerpo, algunas medicinas de la edad nueva la reducen a la mente y promueven "remedios mentales" que no producen efectos mejores para curar a las enfermedades crónicas que los remedios para el cuerpo de la medicina biológica. En las propagandas de la edad nueva y sobre auto-ayuda, muestran sólo los casos que han tenido éxito y llevan esperanzas falsas en mejoras, cuando, en realidad, no se conoce la probabilidad de éxito de cualquier tratamiento.

    Para Greenhalgh, existen problemas, incluso, en las prácticas que no encajan bajo la etiqueta de medicina a través de médico. En sus conclusiones, la paciente resumió su sugerencias para que mejorara la práctica de la medicina:

La práctica de la medicina estaría mejor, si los médicos trataran a los pacientes no como objetos del "ojo clínico", sino como a personas quienes deberían reconocer aspectos importantes de su salud y que sean capaces de decidir, sobre la base de información, acerca de sus tratamientos. Una práctica mejor no sería impuesta, sino democrática y tendría que incorporar  a la ayuda del paciente en una indagación colaborada para que se cure.  La ciencia mejoraría si fuera incluyente, en lugar de que sea excluyente, si abarcara a la mente y al corazón, como al cuerpo y buscara las fuentes del dolor no sólo en el cuerpo físico, sino, también, en el cuerpo político.  Por último, una ciencia mejorada tendría que reconocer la presencia de los errores que pueden cometer los hombres y la huella que dejaran los valores y los intereses personales en la medicina.

    Sin embargo, los lectores deberán darse cuenta de que la cooperación que tratara de poner al médico en la misma marcha que el paciente fracasaría, si el paciente no estuviera preparado o no desearía hacerse cargo de él mismo.

    Es difícil leer el libro, por su forma de expresión y su estilo.  Habría podido acortar la introducción tan extensa o podría obviarse.  Lo más probable será que este libro lo lean sólo académicos y médicos quienes tengan un interés marcado en estudiar la relación médico/paciente - que comprenda, sobre todo, los problemas relacionados con el sexo femenino.  Si la autora hubiera escrito su libro más corto y hubiera escrito su relato en primera persona y hubiera empleado un idioma más sencillo, habría llevado su mensaje a más personas.

    Para los médicos, en este libro, la autora describió la importancia de tener en cuenta los factores psico-sociales que contribuyen en todos los pacientes que tengan dolores crónicos y alentó a los pacientes para que hablen sin miedo sobre las preocupaciones que tienen sobre su salud.

    Los clínicos bien formados han sabido, desde hace mucho tiempo, que la medicina no es una ciencia exacta y que es más lo que se ignora que lo que se sabe.  Mientras sigue evolucionando la ciencia de la medicina, el arte de practicar una medicina buena tendrá que aprender cómo explicar esas lagunas a los pacientes, en forma que, aún, pueda brindarles confianza y no aniquile sus esperanzas.

Roman D. Jovey, MD es un Asesor sobre Dolores Complejos, en Hospital Credit Valley, en Mississauga, Canadá.

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De:

American Journal Of Medicine,

15 de Febrero de 2 002 (Volumen 112, Número 3).

Estudio Aleatorio, Controlado con Placebo, Doble Ciego y con Dosis Flexibles, Sobre Fluoxetina En El Tratamiento de Mujeres Con Fibromialgia.

Arnold, L. M., Hess, E.V., Hudson, J. I., Welge, J. A., Berno S.E., Keck P.E. Jr.

American Journal Of Medicine. 2 002; 112 (3): 191-197.

Arnold y sus colaboradores evaluaron la eficacia de la fluoxetina en el tratamiento a sesenta pacientes ambulantes (todas mujeres, con edades comprendidas entre 21 y 71 años) con fibromialgia.  A las pacientes se les distribuyó por azar, para que tomaran fluoxetina (10 - 80 mg/d) o placebo, durante 12 semanas, en un estudio doble ciego, con grupos paralelos y con dosis flexibles.  Por los datos presentados en ese estudio, podemos sugerir que hay una relación en el tratamiento contra fibromialgia y trastornos depresivos, basados en que la serotonina es un neuro -transmisor.  Los autores revisaron, también, las fuentes de información en donde se postuló que la causa de ambos trastornos podría estar relacionada con un defecto genético en el procesamiento de la serotonina.  Desde un punto de vista clínico para reumatólogos, las dosis de fluoxetina que se emplearon en ese estudio fueron mayores que las que, generalmente, emplean los internistas y, quizás, por eso, hayan llevado a resultados más bien decepcionantes en el tratamiento a pacientes con fibromialgia.

    Las medidas principales sobre los efectos de fluoxetina, en ese estudio, fueron calificación general en Banco de Preguntas Sobre Efecto de Fibromialgia (límites de puntuaciones: 0-80) y la calificación para dolor (márgenes de calificaciones: 0-10).  Las medidas secundarias incluyeron Banco de Preguntas Sobre Dolor, de McGill, cambio en la cantidad de puntos sensibles y calificación general para la mialgia.

    En el análisis sobre intención de tratar, las mujeres quienes tomaron fluoxetina (promedio de dosis, 45 +- 25mg/d) tuvieron una mejora notable (p = 0.005) en la calificación general en Banco de Preguntas Sobre Efecto de Fibromialgia, respecto a las mujeres quienes tomaron placebo, con una diferencia de -12 (límites de confianza para 95 % = -19 a -4).  Ellas tuvieron, también, una mejora notable en la calificación al dolor, del Banco de Preguntas Sobre Efecto de Fibromialgia (diferencia : -2.2), como en las calificaciones para fatiga (p = 0.05) y depresión (p = 0.01) del Banco de Preguntas Sobre Efecto de Fibromialgia y en el Banco de Preguntas Sobre Dolor, de McGill (p = 0.01), en comparación con las pacientes quienes tomaron placebo.  Aunque los cálculos de la cantidad de puntos dolorosos y las calificaciones para mialgia mejoraron más en el grupo sometido a fluoxetina, que en el grupo sometido a placebo, esas diferencias no adquirieron poder estadístico.

     Este estudio se suma a los estudios que se hicieron antes sobre inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) en los que se había insinuado que los agentes que actúan sobre la serotonina podrían disminuir, por lo menos, algunos de los síntomas del síndrome fibromialgia.

     En la fibromialgia, se encuentra una sensibilidad anormal al dolor, en respuesta a varios estímulos, como un dolor persistente extendido en todo el cuerpo y otros síntomas, como fatiga y perturbaciones del sueño.  Aunque, entre los reumatólogos, hay un acuerdo general en que muchas personas tienen un conjunto de quejas denominado "fibromialgia", sigue habiendo controversia respecto a si los componentes del sistema inmune juegan un papel importante en los síntomas o si el padecimiento es parte de un espectro de trastornos del sistema nervioso o mentales.

    Ningún otro padecimiento "reumático" prevalente ha provocado tantas controversias entre reumatólogos y entre reumatólogos y pacientes.  Por ejemplo, algunos reumatólogos, incluyendo a quienes pertenecen a instituciones académicas, se niegan a ver a pacientes con fibromialgia y expresan su preocupación, porque suponen que los médicos están, solamente, perpetuando la incapacidad.

    Parte de la confusión en el diagnóstico de fibromialgia se debe que no hay una prueba de laboratorio específica, definida para asegurar que existe la enfermedad.  Offenbaecher y colaboradores informaron que, en pacientes con fibromialgia, había un polimorfismo genético propio que afectaba a un gen promotor del transportador de serotonina.  En otro estudio, se comprobaron, recientemente, esos resultados.  El polimorfismo ligado a fibromialgia comprende a una inserción de 44 pares de bases en la región promotora para la síntesis de transportador de serotonina y, antes, se había visto que ese polimorfismo tenía relación con rasgos de personalidad relacionados con ansiedad. Se ha informado que habría otros polimorfismos genéticos en las concentraciones de serotonina, pero, en algunos de ellos, no se vieron resultados seguros con los hallazgos clínicos de "puntos desencadenantes" que, generalmente, acompañan a la fibromialgia.

    Ese artículo que escribieron Arnold y sus colaboradores tiene importancia para los reumatólogos, por muchas razones. Primera, señalaron que muchas de las pacientes con fibromialgia necesitaron dosis de fluoxetina (hasta 80 mgd) que son mucho mayores que la mayoría de los reumatólogos emplea con comodidad.  Segunda razón: señalaron que habría una causa genética para, por lo menos, alguna parte de las pacientes con fibromialgia.  Tercera razón: revisaron la literatura en la cual la mayor parte del éxito en el tratamiento de esos pacientes se había logrado con drogas antideprimentes, en lugar de con drogas anti-inflamatorios.  Eso ha creado una situación difícil para los reumatólogos, quienes no han tenido un entrenamiento serio en el empleo de drogas contra la depresión ni sobre los márgenes de sus dosis seguras ni sobre interacciones de esas substancias.  Además, las fuentes originales acerca de la eficacia y de la toxicidad de esos agentes se publican en las revistas sobre neurología y psiquiatría y, así, la formación de los reumatólogos sobre esa materia se queda en manos de los visitadores médicos, quienes les muestran (o nos muestran) revistas escogidas, donde se apoya el uso de sus productos.

    Parace que se ha presentado un dilema a los reumatólogos.  A muchos pacientes con fibromialgia se los envía a las clínicas para reumatología, para que comiencen a evaluar si existen algunos factores autoinmunes que, tal vez, sirvan como co-factores tratables.  Una causa frecuente para referencia a clínicas para reumatología es que descubrieron una concentración pequeña de anticuerpo anti-nuclear (AAN). Sin embargo, parece que los médicos que envían a los pacientes no se han enterado de que hay una proporción grande de positivos falsos para títulos pequeños de anticuerpos anti-nucleares;  por ejemplo, las frecuencias de resultados "positivos" para anticuerpos anti-nucleares, en muestras seriadas de personas sanas fueron 31.7% para dilución del suero 1:40, 13.3 % para dilución 1:80, 5.0 % para 1.160 y 3.3 % para 1.320.  Por tanto, sólo tres pacientes sanos con positividad intensa (es decir, 1:320) satisfacen los criterios para diagnosticar lupus eritematoso sistémico y, en ellos, podría recomendarse que se usara tratamientos anti-reumáticos.

    Otra área en que se confunde el diagnóstico es el síndrome de Sjögren, porque las quejas relacionadas con la sequedad son frecuentes en pacientes con fibromialgia y con depresión, que no se acompañan con enfermedades autoinmunes.  Puede haber más confusión respecto al valor de medidas de anticuerpos anti-nucleares (que ya se describieron) y lecturas incorrectas de biopsias de glándulas salivales pequeñas.

    Sin embargo los reumatólogos tratan de crear planes con tratamientos para pacientes con fibromialgia y sus ensayos con drogas anti- inflamatorias no suelen tener éxito.  Entonces, los reumatólogos y sus pacientes se frustran porque no pueden ofrecer resultados satisfacientes. Los pacientes quieren que los reumatólogos diagnostiquen una enfermedad del sistema inmune tratable y no quieren que se les plante la etiqueta de deprimidos, pero, según los estudios actuales, no existe una base inmune para el problema.

    Por el estudio que hicieron Arnold y sus colaboradores, como por otros estudios dedicados a las anormalidades en el metabolismo de la serotonina, podemos sugerir que la fibromialgia estaría relacionada más estrechamente con un desequilibrio en la química del sistema nervioso que, generalmente, estaría en manos de la atención de neurólogos y psiquiatras.  Por tanto, los reumatólogos deben decidirse para que formen pautas para tratar a los pacientes con fibromialgia o que envíen a esos pacientes donde otros especialistas que dominen el uso de medicamentos antidepresión y los cambios en los comportamientos.  Por tanto, el artículo que escribieron Arnold y sus colaboradores u otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como citalopram, quizás, representen un punto de partida para que creen esquemas para que los médicos dedicados a la atención primaria hagan tratamiento a los pacientes con fibromialgia y que formen pautas para cuando deba referirse a esos pacientes a otros especialistas, como reumatólogos, neurólogos y psiquiatras.

Arnold, L.M., Hess, E.V., Hudson, J.I., Welge, J. A., Berno, S.E., Keck, P.E.: A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind, Flexible-Dose Study Of Fluoxetine In The Treatment Of Women With Fibromyalgia. American Journal Of Medicine. 2 002; 112 (3):191-197. -Pekinovich 7/10/07 20:32***Valdria la pena introducir todos estos estudios aleatorios para explicar la genesis de las recomendaciones terapeuticas, para la gente mas interesada me imagino***Hugovich

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Ensayo Aleatorio Sobre Entrenamiento para Fortalecimiento de los Músculos Versus Entrenamiento Para Flexibilidad En Pacientes Con Fibromialgia.

    Los síntomas de fibromialgia, un síndrome frecuente y debilitante, que afecta, sobre todo, a mujeres, incluyen dolores y atrofias de los músculos, fatiga, perturbación del sueño e intolerancia al ejercicio.  El tratamiento suele comprender a  los ejercicios, aunque algunas formas de ejercicio pueden hacer que empeoren los síntomas.  Se probó un método para fortalecimiento de los músculos que se diseñó especialmente, sobre cincuenta y seis mujeres invitadas, a partir de un registro de pacientes con fibromialgia.  El promedio de edad de las mujeres fue 48 años y el promedio del tiempo en que padecieron fibromialgia fue 7.4 años.  En un examen que se hizo antes de aplicar la técnica, se vio que las calificaciones para dolor eran altas en todas las mujeres, la mayoría tenía peso demás y ninguna se había inscrito en ningún programa para ejercicios regular.  La técnica para fortalecer a los músculos consistió en dos clases por día, cada clase duraba una hora, dos veces por semana;  el entrenamiento duró 12 semanas y, en él, se descató entrenamiento de todos los grupos de músculos principales, para que levantaran pesos ligeros.  En el grupo para control, se hizo un programa normado para estiramiento y flexión de los músculos, que suele recomendarse a los pacientes con fibromialgia.  En el examen que se hizo, cuando terminó el tratamiento, no se halló ninguna diferencia notable entre los dos grupos;  por tanto, se postuló que cualquier forma de ejercicio tendía a beneficiar a esas mujeres.  Por las comparaciones que se hicieron dentro de cada grupo, se señaló que ambos programas aumentaban la fuerza muscular y el aguante a los ejercicios, pero la mayor proporción de cambio se notó en el grupo que se sometió a fortalecimiento de los músculos.  En seis mujeres, tres de cada grupo, se vio que el dolor había empeorado. Los pacientes con fibromialgia pueden dedicarse a hacer ejercicios hechos a medida, con los que mejorará el entrenamiento de los músculos y disminuirán los síntomas generales.

Jones, K. D., Burckhardt, C. S., Clark, S. R., Bennett, R. M., Potempa, K. M.:  A Randomized Controlled Trial Of Muscle Strengthening Versus Flexibility Training In Fibromyalgia.  Journal Of Rheumatology. 2 002; 29:1041-1048. -Pekinovich 7/10/07 23:35

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Ejercicio Indicado Para Personas Con Fibromialgia : Ensayo Controlado, Aleatorio y En Grupos Pareados.

    Un dato típico en fibromialgia es un dolor incesante que perjudica a las actividades de la vida diaria.  En investigaciones anterreios, se vio que ese dolor suele continuar, no puede predecirse y se hace crónico y que lleva a que los pacientes no puedan moverse, disminuyan sus capacidades y las calidades de sus vidas.

    Los autores describieron, en este artículo, un ensayo aleatorio y controlado, sobre 132 pacientes con fibromialgia que lo hicieron en un servicio para pacientes externos de un hospital para reumatología.  Se investigó a los pacientes para ver si técnicas con ejercicios, flexiones y relajación podrían tener algún efecto sobre la percepción del dolor propio de la fibromialgia.  Las clases dirigidas a grupos se llevaron a cabo en un "Centro Para Vida Sana", en donde los pacientes participaban en ejercicios aeróbicos graduados (tratamiento activo) o en ejercicios para relajarse o para hacerse flexibles (tratamiento control).

    Las variables que se midieron incluyeron a la auto- evaluación sobre mejora  que hicieron las pacientes, el conteo de puntos sensibles para fibromialgia que se reconocían, el efecto de la enfermedad, medido por El Banco de Preguntas Sobre Efectos De Fibromialgia y el Formulario Corto del Banco de Preguntas de la Universidad MacGill.

    En ese ensayo con observador a ciegas, con grupos pareados, aleatorio y controlado, se evaluó el efecto de doce semanas de ejercicios en 136 pacientes a quienes siguió controlándose hasta un año después de que ingresaron en el estudio.  Las pacientes respondieron a las preguntas y se sometieron a exámenes antes del tratamiento, inmediatamente después del tratamiento (tres meses) y, luego de seis meses y de doce meses.  Las pacientes llenaron los bancos de preguntas antes de la evaluación, que la hizo un evaluador quien nunca supo a dónde se asignaría a cada paciente, durante todo el ensayo y quien registró las medidas de los resultados sobre el estado físico.

    Luego de tres meses, quienes participaron en el grupo que hacía ejercicios aeróbicos brindaron el siguiente resultado:  "una cantidad mucho mayor de participantes se calificó como mucho mejor o muchísimo mejor en tres meses, en comparación con el grupo sometido a ejercicios para relajación:  24/69 (35 %) vs. 12/67 (18 %); p = 0.03. Luego de un año de seguimiento, se mantuvieron o mejoraron los beneficios, cuando menos participantes en el grupo sometido a ejercicios cumplieron los criterios para fibromialgia (31/69 vs. 44/67; p = 0.01). En las personas del grupo que hizo ejercicios aeróbicos, se halló, también, que disminuyó mucho más la cantidad de puntos sensibles (4.2 vs. 2.0; p = 0.02) y disminuyeron los puntajes en el Banco de Preguntas Sobre Efectos de Fibromialgia (4.0 vs. 0.6; p = 0.07)".

    Según ese estudio, podemos sugerir que los ejercicios aeróbicos graduados que se recomiendan son un tratamiento contra fibromialgia sencillo, barato, efectivo y que podría estar disponible para todos, en todas partes.  Podría incorporarse esos hallazgos en el plan para educación a los pacientes, para que se use en todos los pacientes que tengan fibromialgia, por persona o por grupos. Parece que no hay muchos riesgos, si se enseña a los pacientes para que comiencen a hacer ejercicios según sus propias capacidades y que no esijan demasiado a ellos mismos.

Richards, S.C., Scott, D. L.: Prescribed Exercise In People With Fibromyalgia : Parallel Group Randomised Contolled Trial. BMJ. 2 002; 325,7357:185. -Pekinovich 8/10/07 11:58

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Revisión Sistemática de Ensayos Aleatorios Controlados Sobre Medidas No Farmacológicas Para Fibromialgia.

Generalmente, los tratamientos con medicamentos no sirven para tratar el síndrome fibromialgia y los pacientes se dedican a buscar una serie de medidas para que disminuyan sus dolores crónicos.  No se han hecho muchas investigaciones para examinar la efectividad de medidas sin drogas para ese problema tan debilitante.  Los autores exploraron las fuentes bibliográficas a base de una revisión sistemática de ensayos aleatorios y controlados sobre medios sin drogas para tratar a síndrome de fibromialgia, que se publicaron entre 1 980 y Mayo de 2 000.

    Dos investigadores evaluaron, independientemente, la calidad de los métodos de 25 ensayos aleatorios y controlados que encontraron a través de una búsqueda sistemática de bases de datos, según un conjunto de criterios concordados.  Si hubo desacuerdos entre los investigadores, respecto a la calificación de los estudios para investigación, se resolvieron a través de discusiones.

    Las clases principales de medios sin medicamentos que se probaron en esos 25 estudios fueron tratamiento basado en ejercicios, educación a los pacientes, tratamientos con relajación, tratamiento conductual-cognoscitivo, acupuntura y formas de hidroterapia.  La calificación general para la calidad de los métodos para esos estudios estuvo muy baja (promedio de puntuación: 49.5/100). Esos problemas con los métodos se presentaron porque "las muestras eran muy pequeñas en la mayor parte de esos estudios (promedio por cada grupo para tratamiento, luego de la asignación por azar = 20) y el promedio del poder para detectar un efecto medio, en esos estudios (</= 0.5) fue 0.36. En diez y seis estudios, se evaluó los resultados en forma ciega, pero se distribuyó a ciegas a los pacientes, en sólo seis estudios".  Además, los estudios no duraron mucho tiempo y el seguimiento que duró, en promedio, más tiempo fue 16 semanas.

    Aunque se vio que había problemas con los métodos, En 17 de 24 estudios, se informó sobre diferencias con poder estadístico, entre grupos, en, por lo menos, una variable sobre resultados.  Es difícil comparar las conclusiones  a través de esos estudios, porque se usaron varias combinaciones de medios no químicos para síndrome de fibromialgia descritos en esos estudios y no hubo acuerdo en las medidas de los resultados. Parece que no se puede sacar una conclusión sobre que una sola forma de tratamiento sea la más útil y benéfica, aunque se puede ver que se puede apoyar, mientras tanto, el empleo de ejercicios aeróbicos para que se alivie el dolor. Si no se hacen otros ensayo aleatorios y controlados con métodos más rígidos, no se podrá sacar conclusiones sobre los efectos de los métodos para tratamientos sin drogas para síndrome de Fibromialgia.

Sim, J., Adams, N.: Systematic Review Of Randomized Controlled Trials Of Nonpharmacological Interventions For Fibromyalgia. The Clinical Journal Of Pain. 2 002; 18 (5):324-336. -Pekinovich 8/10/07 17:48

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Caminar  Con Paso Rápido, Varias Veces por Día,  Pueda Ayudar para Entrenamiento Físico, Riesgos Para Sistema Cardiovascular y Salud Mental.

Caminar es una actividad que se ha visto sometida a ciclos de modas que la apoyaron y otros en que no la apoyaron, a lo largo de los años. Como se hace más investigaciones sobre las consecuencias que caminar tiene para la salud, podremos tener una medida mejor para ese tipo de ejercicio. En este estudio, se comparó los efectos de distintas formas de caminar con paso vivo, regularmente, sobre forma física, factores de riesgo para enfermedes del sistema circulatorio y bien-estar psíquico, en adultos que solían ser sedentes.

    En este estudio pequeño, se examinó a sólo 21 personas, 14 eran mujeres y el promedio de sus edades fue 44.5 años.  Se distribuyeron por azar a dos programas diferente para que caminaran ágilmente, durante seis semanas, en un diseño combinado, con un intervalo d dos semanas. Los pacientes de un programa caminaron una vez por día por treinta minutos, cinco días cada semana (período largo); los pacientes del otro grupo caminaron por diez minutos, tres veces cada día y, también, durante cinco días de cada semana (períodos cortos). Todos caminaron con agilidad, según 70 % a 80 % de la frecuencia cardiaca máxima predicha.  Antes y después de cada programa, se obtuvieron datos sobre incorporación de oxígeno máxima, composición de masa corpórea, presión arterial en reposo, lipoproteínas en plasma, en ayuno y parámetros psicológicos.

    En general, el desempeño para caminar estuvo adecuado en todas las personas, quienes llegaron a completar todo el tiempo que se indicó que caminaran, 88.2 % del grupo con períodos cortos y 91.3 % del grupo con período largo.  En los pacientes que participaron en ambos programas se encontró que aumentaron las concentraciones en plasma de colesterol-lipoproteína con alta densidad y que disminuyeron las concentraciones de triacil-glicerol y de colesterol total, con poder estadístico.  No disminuyeron los pesos de los pacientes con ninguno de los programas (no hubo cambios en las masas corporales), pero aumentaron sus tonos musculares, porque se encontró que disminuyó la suma de cuatro pliegues cutáneos, la circunferencia de la cintura y la circunferencia de las caderas, con poder estadístico.  La incorporación de oxígeno predicha aumentó con los dos programas, pero el aumentó fue mayor con el programa basado en períodos cortos.  Los participante en ambos patrones de caminata informaron que notaron disminuciones iguales de tensión/ansiedad.

    En investigaciones anteriores, se había sugerido que, si se quiere que los ejercicios tengan efectos benéficos sobre la salud, tienen que durar mucho tiempo y ser vigorosos.  Se ha dado mucha atención a ese estudios, en los medios para comunicación, porque los autores concluyeron que: "según nuestros hallazgos, tres períodos cortos (diez minutos) de caminata ágil que se acumulen durante cada día son, por lo menos, tan eficaces, como un período  seguido que dure el mismo tiempo (treinta minutos), para que disminuyan los riesgos para corazón y circulación y para que mejoren los aspectos del humor, en personas que no solían hacer actividades físicas".

Murphy, M., Neville, A., Neville, C, Biddle, S., Hardman, A.: Accumulating Brisk Walking For Fitness, Cardiovascular Risk, and Psychological Health. Medicine And Science In Sports And Exercise.  2 002; 34 (9):1 468-1 474. -Pekinovich 8/10/07 18:31

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¿Qué Puede Lograrse, Con Medidas Para Re-habilitación, En Pacientes con Fibromialgia Primaria?.

Introducción.

Los síntomas de fibromialgia primaria duran muchos años, sin que importe qué tratamiento se dé.  Ésa es la realidad triste con la que tenemos que bregar.  Pero, ¿es eso verdad, realmente?.  La siguiente revisión se hizo a base de una pesquisa sobre la literatura existente, desde 1 de Septiembre de 2 001, hasta 31 de Agosto de 2 002, respecto a las maniobras para rehabilitación para pacientes con fibromialgia, con objeto de encontrar qué progresos se han logrado en este campo y para averiguar qué estrategias para tratamientos hay, ahora, para esa enfermedad. El problema principal, cuando queremos tener éxito en el tratamiento a los pacientes con fibromialgia, es la heterogeneidad del grupo de pacientes. Varios investigadores  determinaron que, dentro de los pacientes con fibromialgia, diagnosticados a través de los criterios para clasificación de fibromialgia, del Colegio de Reumatólogos de Estados Unidos, de 1 990, existen subgrupos.  Por tanto, no podemos dar una sola recomendación para tratar a esos pacientes.  Recomendaciones que se da, actualmente, para tratar a pacientes con fibromialgia, incluyen tranquilizarles y explicarles la naturaleza del padecimiento, buscar si hay y eliminar factores estresantes mecánicos, hasta donde se pueda, tratamiento contra los síntomas, con drogas analgésica, ejercicios físicos con intensidad moderada, adaptadas en acuerdo con cada paciente y apoyo por psicoterapeutas, con un equipo interdisciplinario.  En la medida en que se identifica a subgrupos con fibromialgia, se recalca que las medidas tendrán que adaptarse para cada paciente. En esta revisión, nos concentraremos, por un lado, en esos puntos y, por otro lado, en dar un panorama sobre los tratamientos dirigidos a los síntomas, que se usan ahora. Todo eso se realiza contra un fondo de que no se conoce la causa de la enfermedad, hasta ahora. También, abordaremos sobre métodos que están experimentándose.  Necesitamos que se demuestre si hay algún método con efecto duradero para los síntomas que acompañan a la fibromialgia.

Fibromialgia.

Diagnóstico Y Manifestaciones Clínicas.

Los dolores de los pacientes con fibromialgia primaria son crónicos, extendidos y no se conoce su patogénesis.  Los síntomas de fibromialgia duran muchos años, independientemente del tratamiento que se haga.  Algunos aspectos de calidad de vida mejoran con el tiempo, porque los pacientes con fibromialgia aprenden a bregar con sus síntomas, con o sin apoyo de los profesionales.  La fibromialgia afecta mucho a la calidad de vida y al desempeño físico.  La aparición y el empeoramiento de los síntomas de fibromialgia suelen asociarse con la presencia de factores estresantes importantes para la vida.  No se conoce cuál es la causa la fibromialgia.  Por tanto, no es posible que hagamos prevención ni tratamiento dirigido a una causa ni rehabilitación.  Actualmente, su tratamiento requiere muchas prácticas y está orientado a disminuir el dolor y los otros síntomas que acompañan a esa afección.  El tratamiento se basa en medicamentos, ejercicios físicos, apoyo psicológico y otros tratamientos orientados a aliviar los síntomas, como acupuntura.  Hasta ahora, no se ha encontrado ninguna maniobra cuyos efectos se mantengan por más que un año.  Las investigaciones sobre este campo, que nos ayudarán a que conozcamos mejor las razones para que se presente esta enfermedad están aumentando en forma geométrica.

    Los criterios para Clasificación, que el Colegio de Reumatólogos de Estados Unidos propuso en 1 990 se usan más o menos para diagnosticar fibromialgia.  Según estos criterios, si hay 40 % a 60 % de las áreas hipersensibles al dolor y si un paciente tiene, por lo menos, tres de los síntomas siguientes : fatiga, perturbación del sueño, ansiedad, síndrome de intestino irritable, dolor de cabeza o parestesias, entonces, podemos hacer un diagnóstico clínico de fibromialgia. Los síntomas del sistema nervioso autónomo y funcionales que acompañan constantemente a la fibromialgia no forman parte de los Criterios para Clasificación, de 1 990, del Colegio  de Reumatólogos de Estados Unidos. En este momento, está criticándose mucho a los criterios para Clasificación del Colegio de Reumatólogos de Estados Unidos, porque el grupo de pacientes a quienes se diagnosticó con fibromialgia es muy heterogéneo y, por tanto, no se puede tratar con los medios acepatados por todos.  Por esa razón, sobre todo, no hay factores que ayudan para que predigamos si un tratamiento tendrá éxito.  Los clínicos y los investigadores informaron que para subgrupos y sub-conjuntos separables, dentro de los pacientes con fibromialgia, habría que dar métodos para tratamiento diferentes.  En un estudio que realizaron Sorensen y sus colaboradores, ellos compararon los efectos que se lograban con morfina (0.3 mg/kg), lidocaína (5 mg/kg) y cetamina (0.3 mg/kg), todos introducidos por vena, por un período de treinta minutos.  En ese estudio se halló que tres pacientes no respondieron y que trece pacientes respondieron bien a una o varias drogas, pero el placebo no tuvo ningún efecto en ninguno de ellos. La reducción del dolor se mantuvo durante uno a cinco días. Los autores concluyeron en que, quizás, haya diferencias en el procesamiento del dolor, en subconjuntos particulares de pacientes con fibromialgia y que, antes de comenzar a dar tratamientos, debería tenerse en cuenta un análisis del dolor, desde el punto de vista farmacológico.

    La fibromialgia no siempre se asocia con una enfermedad mental.  Ahles y sus colaboradores demostraron que 49 % de los pacientes con fibromialgia podía clasificarse dentro de límites normales. Los síntomas de depresión notables (dificultades con emociones, interferencia con la vida diaria y ansiedad) están limitados a un subgrupo de pacientes con fibromialgia (28.6 %).  Cianfrini y sus colegas informaron informaron que la sensación dolorosa era mayor en pacientes con fibromialgia, cuando se sometían a estímulos con presiones pequeñas, relativamente, pero esas respuestas fueron diferentes de las respuestas que suelen hallarse en pacientes con Depresión Importante y en controles normales, por lo que sugirieron que la depresión no intervendría en la sensibilidad al dolor que existe en los pacientes con fibromialgia.  Ningún médico solo cuenta con los recursos para atender, en forma integrada, a todos los problemas complejos: psíquicos, sociales, legales, clínicos y físicos que se encuentran en los pacientes con fibromialgia y con dolor crónico.  Los profesionales dedicados a la atención a la salud deben familiarizarse con la variedad de síntomas que acompañan a la fibromialgia, en forma que, si ellos sospecharan que existe ese padecimiento, puedan enviar sus pacientes a donde sus médicos.

    Tal vez, a los pacientes con fibromialgia, les resulte muy difícil que se mantengan en movimiento, porque el ejercicio puede provocar más dolor.  Eso puede llevar a una falta de entrenamiento extrema, a una dificultad para que permanezcan en sus empleos y, en cualquier momento, incluso, a deterioro en las capacidades para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.  Por tanto, un componente clave para tratar a los pacientes con fibromialgia será un programa para ejercicios que vuelvan a establecer un estado físico adecuado, sin que desencadenen dolores.  Los médicos clínicos quienes comprenden de qué se tratan el dolor y los otros síntomas que acompañan a la fibromialgia pueden hacer que disminuyan los efectos perniciosos de la falta de ejercicios, si recomiendan que los pacientes con fibromialgia realicen ejercicios específicos, según el estado de su salud.

    La fibromialgia no es sólo un padecimiento con dolor general;  más bien, es un cuadro clínico específico. La gran cantidad de descripciones que se hicieron en diferentes estudios muestra que los criterios que se formularon para clasificación/diagnóstico de fibromialgia no son bastante estrictos para fines de diagnóstico.  Es necesario que se formen criterios claros para diagnosticar y clasificar fibromialgia y para distinguirla de otras enfermedades que se presentan con dolor crónico.

Prevalencia.

    La fibromialgia es una enfermedad que suele aparecer durante las edades tempranas o medias. Se informó que la prevalencia estaría alrededor de 2 a 7 %.  La fibromialgia afecta a casi seis millones de personas en Estados Unidos. La mayor frecuencia de la enfermedad se halla en personas que tienen entre 45 y 60 años de edad.  La enfermedad es más frecuente en mujeres que en varones;  se vio que existe en 3.4 % de todas las mujeres y en 0.5 % de todos los varones, pero puede aparecer, también, en niños y en jóvenes.

Medidas Contra El Dolor.

El objeto de esta revisión (buscar en el período desde 1 de Septiembre de 2 001, hasta 31 de Agosto de 2 002) fue destacar los métodos para tratamiento basados en evidencias, disponibles para pacientes con fibromialgia, en los cuales las metas principales fueron aliviar los dolores y mejorar la calidad de vida y las capacidades para desempeño de los pacientes.  Una parte del tratamiento integrado contra el dolor, para pacientes con fibromialgia deberá incluir una evaluación completa y una búsqueda de factores que den origen a dolores periféricos, que acompañen a la fibromialgia o que se presenten por coincidencia.  Si se identifica y se trata a esos factores que generan dolor, podrá disminuir la carga que provoca el dolor, facilitar la re-habilitación y disminuir los estímulos que tiendan a crear sensibilización central.

    Lo que dará mejores resultados será que el tratamiento esté a cargo de varios profesionales (médicos, terapeutas físicos, terapeutas laborales, enfermeras, psicólogos) y que se base en varias formas de tratamiento (por ejemplo, educación, entrenamiento físico, entrenamiento para trabajar, asesoramiento, evaluación ergonómica).  Los fenómenos más gratificantes que pueden acompañar al proceso serán actitudes positivas, apoyo y optimismo.  Así, se podrá tratar a la mayor parte de los pacientes con fibromialgia, en atención primaria, con interconsultas espaciadas con reumatólogos y otros especialistas.

    Las formas de tratamiento pasivas no se recomiendan como primeras elecciones.  Esos métodos tendrán que integrarse en el concepto sobre tratamiento referido como una relación "sana" (por ejemplo:  1:4, métodos pasivos:métodos activos).  Las metas de los programas interdisciplinarios incluyen mejorar las funciones de las actividades de la vida diaria, volver a tener un empleo remunerado, terminar litigios, no depender del uso del sistema de atención a la salud y controlar el dolor.  No suele apreciarse una ausencia completa de quejas de los pacientes, aunque mejoren sus desempeños.  Tal vez, esté indicado, desde el comienzo, que se envíe a algún paciente a un programa para tratamiento en equipo del dolor.  En los programas que tuvieron éxito, se destacaron independencia y cambios en las conductas. El programa debe orientarse hacia los fines que busca y, en la medida en que se logren las primeras metas, tendrá que cambiarse hacia otras metas.  El modelo para rehabilitación más efectivo suele incorporar un programa para ejercicios dentro de una estrategia para instruir al paciente y unas técnicas para que cada paciente aprenda a controlarse solo.  Eso ayudará para que los pacientes comprendan mejor de qué se trata su padecimiento, cómo les afecta y cómo pueden ellos ayudarse solos.

    Ante todo, antes de que se recomiende cualquier tratamiento contra fibromialgia, debe enseñarse a los pacientes todo lo que se pueda mostrar acerca de la enfermedad misma.  Por tanto, se necesita que se preparen mejor los profesionales dedicados a la atención a la salud.  Es imprescindible que se instruya acerca de normas para descanso y sueño, porque, en esos pacientes, hay una frecuencia grande de perturbaciones del sueño.  Si se dan cuenta de ello, podrán hacer un tratamiento más integrado y obtendrán ocasiones mejores para tratar bien a los pacientes, como mejorará la calidad del sueño y disminuirá la intensidad del dolor. En esos pacientes, se vio que los ejercicios ayudan para que dsiminuyan los resultados de las medidas objetivas de dolor.

   

   El tratamiento  basado en la conducta y en  la inteligencia y las técnicas dirigidas a reducir el estrés pueden beneficiar a los pacientes, porque ayudarán para que los pacientes con fibromialgia tengan menos estrés.  En un estudio efectuado por Robinson y Burns, en el que emplearon tratamientos con cambios de comportamientos y de comprensión y técnicas para disminuir el estrés, se vio que las mujeres habían mejorado mucho más que los varones y que las mejoras más notables se hallaron en las mujeres con edades menores que 40 años.  Uno de los aspectos más importantes del tratamiento contra esta enfermedad será que el equipo esté seguro de que los pacientes han comprendido lo más posible sobre ese padecimiento.  Debe quedar claro, para los pacientes, que esta enfermedad no empeorará hasta provocar inmovilidad, deformaciones ni muertes prematuras.

    El tratamiento con drogas se dirige a mejorar los umbrales para sensación de dolor y apoyar al sueño.  Las substancias que actúan contra la depresión son las primeras que se usarán, porque tienen acciones sobre la serotonina, porque, en los pacientes con fibromialgia, se ha visto que las concentraciones de serotonina son menores.

Tratamientos Sin Medicamentos.

Los tratamientos sin drogas tienen un papel importante en esta enfermedad.

Tratamiento Conductual-Cognoscitivo.

    Los pacientes con fibromialgia informan que tienen, todos los días, problemas más frecuentes y más graves que los pacientes con otras enfermedades reumáticas. Por tanto, a la fibromialgia podría acompañar un estrés más intenso. Si se incluyera esta forma de tratamiento Conductual-cognoscitivo, en el esquema convenido para fibromialgia, podría esperarse que un subconjunto de pacientes tuviera mejores desempeños en sus actividades y en la vida.

Ejercicios Corporales.

Algo muy importante para las pacientes con fibromialgia es que vuelvan a adquirir entrenamiento físico.  Por vez primera, en un estudio que efectuaron Jones y sus colegas, se comparó el efecto de un programa para fortalecimiento de los músculos con un programa para estiramiento, en mujeres con fibromialgia, con un diseño para que hagan un solo timpo de ejercicios, sin mezclarlos (aeróbicos, fortalecimiento a los músculos y flexibilidad).  La intensidad de los ejercicios se adaptó, por si hubiera mecanismos centrales y periféricos para fibromialgia (percepción de dolor desde los músculos, procesamiento anormal de las sensaciones en la médula espinal y en el cerebro), que son diferentes respecto a las maniobras dirigidas al público general. Las medidas para calificar al éxito incluyeron fuerza y flexibilidad de los músculos, peso, grasa corpórea, contar puntos dolorosos y escalas para medir la gravedad de la enfermedad y de los síntomas. Los autores no pudieron encontrar diferencias con poder estadístico entre los grupos, pero informaron que las pacientes tuvieron una experiencia agradable y completaron el programa hecho especialmente a medida, sin que sufrieran agravamientos de sus dolores (¡las frecuencias de abandonos fueron 40 % a 87 %, en otros estudios!).

Se encontró que las pacientes asignadas al grupo para fortalecimiento de los músculos mejoraron en todas las áreas de actividad de la enfermedad. En el entrenamiento para lograr flexibilidad, solo,  se vio, también, que mejoraron todas las áreas, aunque en un grado menor.  Con esos ejercicios, podrán mejorar el humor y el desempeño corporal de las personas con fibromialgia.

    Richards y Scott notaron que el tratamiento convencional con medicamentos contra fibromialgia era "relativamente ineficaz" y, por tanto, diseñaron un ensayo con grupos pareados, aleatorio y controlado, que duró tres meses, orientado a analizar esos problemas.  Ellos compararon ejercicios aeróbicos graduados (tratamiento activo) con relajación y flexión (tratamiento control). En comparación con los ejercicios para relajación, el ejercicio aeróbico llevó a que una cantidad mucho mayor de participantes se calificaran como mucho o muchísimo mejores, luego de los tres meses: 24/69 (35 %), contra 12/67 (18 %), p = 0.03.  Los beneficios se mantuvieron o mejoraron, cuando se controló a las pacientes, luego de un año, entonces, no se encontraron muchos criterios de Colegio de Reumatólogos de Estados Unidos para fibromialgia, en pacientes que pertenecían al grupo con ejercicios (31/69, contra 44/67, p = 0.01). En las personas que hicieron los ejercicios, se encontró, también, menor cantidad de puntos hipersensibles (4.2 contra 2.0, p = 0.02) y en las calificaciones sobre el Banco de Preguntas Sobre Efectos de Fibromialgia (4.0 contra 0.6, p = 0.07). Entonces, los autores concluyeron en que el ejercicio aeróbico graduado que se recomendó es un tratamiento contra fibromialgia sencillo, barato, efectivo y que puede disponerse en todas partes. Ése es el único estudio aleatorio y controlado en el que se informó mejoras luego de un año de seguimiento.

    En un estudio que se hizo en Turquía, se halló que la balneoterapia (bañarse durante veinte minutos, una vez por día, cinco veces por semana, por un período de tres semanas) era efectiva. Los efectos se midieron mediante la cantidad de puntos dolorosos, la Escala Analógica Visual para dolor y el Banco de Preguntas Sobre Efectos de Fibromialgia; después de seis meses, se vio que, aún había mejora en todas esas medidas y en el Índice para Depresión, de Beck. Los autores llegaron a la conclusión de que ése método podría ser una alternativa para tratar a pacientes con fibromialgia.  El tratamiento contra fibromialgia, en el Mar Muerto (baños con azufre) es efectivo y seguro y puede convertirse en otra forma de tratamiento contra fibromialgia.  En los estudios que se hagan en el futuro, tendrán que prestar atención a los resultados y a los mecanismos posibles de ese tratamiento para pacientes con fibromialgia.  Karagülle y Dönmez informaron que, con los baños con azufre se obtiene dilatación de los vasos sanguíneos, con concentraciones de sulfuro (H2S) de 4  a 10 mg/l. También, se halló que, en los pacientes con fibromialgia a quienes se trató con baños con azufre, habían aumentado los umbrales para dolores causados por presión y por frío.

Otros Métodos Para Tratamientos Sin Medicamentos.

    En un estudio que hicieron Gamber y sus colaboradores, vieron que el tratamiento con osteopatía, junto con la atención convencional brindaba mejores resultados que la atención convencional sola, para tratar a pacientes con fibromialgia.  Será necesario que se reproduzcan esos hallazgos, para comprobar si se ahorran gastos, cuando se incorpora métodos sin drogas para fibromialgia, como tratamiento con manipulaciones a cargo de osteópatas.  Se vio que, con acupuntura, se normalizaba la microcirculación perturbada de pacientes con fibromialgia. El tratamiento con luz láser poco intensa podría ser una forma efectiva contra dolor, espasmos de los músculos, rigidez matutina y la suma de puntos hipersensibles en pacientes con fibromialgia, pero, en el grupo que se sometió a láser placebo, también, se halló que funcionaba.

    Esos métodos podrían usarse junto con las estrategias basadas en varios profesionales, para que se alivien los síntomas más destacados de los pacientes.  Sin embargo, esas medidas caen bajo la clase de un esquema terapéutico basado en muchas formas de prácticas.

***El capitulo a continuación creo que necesita muchas aclaraciones; hay, también, criterios que no se aplican a la vida real***Hugovich

Tratamientos Con Medicamentos.

El tratamiento con medicamentos (drogas desinflamantes no esteroideas, medicamentos narcóticos, drogas analgésicas auxiliares, drogas anti- depresión e inhibidoras selectivas de recaptación de serotonina) está dirigido a aliviar el dolor.

    Los antidepresivos tricíclicos y los relajantes musculares, si se toman antes de dormirse, pueden ayudar para que se re-establezca un patrón de sueño normal, con lo que los pacientes se sentirán menos fatigados. Debe evitarse el empleo de benzodiacepinas, en pacientes con fibromialgia, porque tienen efectos perniciosos sobre el ciclo del sueño.

    Recientemente, se vio que fluoxetina, un inhibidor seleccionador de la re-incorporación de serotonina tuvo buen efecto, en dosis de más que 20 mg/d (promedio de dosis +/- desvío típico, 45 +/- 25 mg/d), en medidas de producción, como la calificación total en Banco de Preguntas Sobre Efectos de Fibromialgia, las calificaciones para dolor, de Banco de Preguntas Sobre Efectos de Fibromialgia, las calificaciones para fatiga y depresión, de Banco de Preguntas Sobre Efectos de Fibromialgia y Banco de Preguntas Sobre Dolor, de Universidad McGill, cuando se comparó con  las personas quienes tomaron placebo (p= 0.005).  No hallaron un cambio llamativo en la cantidad de puntos sensibles ni en las puntuaciones para dolores musculares.  El período de observación de dicho estudio duró doce semanas.  Por desgracia, no hicieron pruebas para seguimiento.

    Los síntomas de algunos pacientes con fibromialgia mejoraron muy poco con drogas anti-inflamatorias no esteroideas y otras drogas analgésica. Tal vez, eso se haya debido a que hay diferentes subgrupos de pacientes con fibromialgia, con diferentes mecanismos patogénicos, es decir que expresarían en forma distinta citocinas y/o expresarían en forma distinta receptores para opiodeos.  Entonces, tal vez, agonistas de opioideos selectivos sean útiles en algún subgrupo de pacientes con fibromialgia, sobre todo, porque las concentraciones de beta-endorfina son muy pequeñas en pacientes con fibromialgia, menores que las concentraciones de beta-endorfina que se hallan en personas normales y en pacientes deprimidos (p < 0.001 y p < 0.01, respectivamente).  Por tanto, la medida de concentraciones de beta-endorfina, en monocitos de sangre periférica podría convertirse en una herramienta para diagnóstico de fibromialgia, con la cual podría distinguirse esa enfermedad de síndrome de fatiga crónica, depresión o personas sanas. Los resultados que obtuvieron Panerai y sus colaboradores apoyan, también, a la hipótesis sobre que estaría activado el sistema inmune en fibromialgia.

    Los glucocorticoideos no ofrecen gran beneficio y debe evitarse su empleo, excepto en pacientes con fibromialgia y síndrome del tunel del carpo, a quienes se puede inyectar los esteroideos localmente.

    ¿Por qué los pacientes con fibromialgia responden en formas diferentes a los diferentes tratamientos?.  Parecería que tendría que depender de mecanismos patogénicos diferentes en los distintos subgrupos de pacientes con fibromialgia (que, aún no están muy bien definidos). En la patogénesis de fibromialgia, por lo menos, cuatro fenómenos diferentes, principalmente, juegan un papel: trastornos en el sistema inhibidor, trastornos en el sistema neuro-endocrino, trastornos en los péptidos del sistema nervioso y una disminución anormal de secreción de hormona para crecimiento. Los autores sugirieron que un refuerzo con hormona para crecimiento podría ayudar a un sub-conjunto de pacientes con fibromialgia.  Además, los autores de hallazgos recientes sugirieron que citocinas, aminas biogénicas, óxido nítrico, alteraciones en la micro- circulación y prostaglandinas pueden contribuir a la aparición del dolor de la fibromialgia.  Más allá de las alteraciones fisio-patológicas, debe incorporarse a varios profesionales de distintas formas de tratamientos, dentro de un concepto multidisciplinario, para alcanzar las mejores metas para tratamiento, para cada paciente con fibromialgia.  En los métodos experimentales, ya se usa esa forma de tratamiento.

    En resumen, las recomendaciones para tratar a los pacientes con fibromialgia incluyen (1) tranquilizar a los pacientes y explicarles la naturaleza del padecimiento,  (2)  investigar y eliminar, dentro de lo posible, a los factores estresantes mecánicos, (3) tratamiento de los síntomas con drogas analgésicas y (4) ejercicios corpóreos con intensidad moderada adaptados a cada paciente.  Además, es importante contar con apoyo por parte de psicoterapeutas, en un esquema inter-disciplinas.  Cuando puedan identificarse los distintos subgrupos de pacientes con fibromialgia, se destacará mucho el uso de medidas adaptadas para cada paciente, para hacer un tratamiento diferenciado.

   

    Es necesario que se demuestre que hay una forma de tratamiento efectiva y que dure mucho tiempo, para tratar los síntomas que acompañan a la fibromialgia.  Es necesario que se identifique a los subgrupos de pacientes con fibromialgia, con claridad (criterios nuevos) para que se generen fórmulas para tratamiento adecuadas.  En la mayor parte de los casos, es necesario hacer un método con un equipo de varios profesionales. La re-habilitación juega un papel con importancia capital en el tratamiento contra fibromialgia, sobre todo, entre pacientes más incapacitados por el estado con dolor crónico.

Sprott, Haiko: What Can Rehabilitation Interventios Achieve In Patients With Primary Fibromyalgia?. Curr Opin Rheumatol. 2 003; 15(2):145-150. -Pekinovich 10/10/07 18:20

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¿Fibromialgia O Infección Por Parvovirus?.

Pregunta.

    Una mujer con cuarenta años de edad se presentó con antecedentes de doce meses que padecía dolores en todo su cuerpo, se supuso que tenía fibromialgia.  Le sentaron bien inhibidores selectivos de reincorporación de serotonina y, luego, dejaron de tener el mismo efecto. Se añadió salicilatos a su tratamiento, por tres meses, pero, otra vez, dejaron de servir y, en la paciente, apareció edema en todo su cuerpo.  Ella necesita, ahora, 40 mg de torsemida cada día. Las pruebas para enfermedades reumáticas han dado resultados negativos, la concentración de proteína C reactiva es 8 (normal, < 0.5), la concentración de anticuerpo IgG contra parvovirus B19 es tres veces mayor que el valor normal (no hay anticuerpo tipo IgM contra parvovirus). Alguien, ¿ha visto infección crónica por parpovirus B19?.

Respuesta que Dio Stephen A. Paget, MD, FACP, FACR,

Médico Jefe, Director de División de Reumatología, Profesor de Medicina y Enfermedades Reumáticas Joseph P. Routh, Hospital para Cirugía Especial, Hospital de Presbíteros de New York y Facultad de Medicina Weill de Universidad Cornell, New York, NY.

En esa mujer con cuarenta años de edad, encontramos un problema clínico interesante:  en principio, se presentó con dolores en todo su cuerpo/fibromialgia, que mejoraron con tratamiento basado en inhibidores escogedores de re-incorporación de serotonina y, luego, ya no sirvieron ni los inhibidores selectivos de re-captación de serotonina ni los salicilatos y su cuadro se complicó con edema general, que obligó a que tomara dosis grandes de diurético.

    Respecto a la pregunta principal, si alguien ha visto un infección crónica causada por parvovirus B19, la respuesta nos obliga a que nos planteemos dos preguntas más que tenemos que contestar - esa paciente, ¿tuvo, alguna vez, infección aguda causada por parvovirus? y, si sucedió eso, ¿qué significa el término "crónica"?. La infección aguda por parvovirus B19, en una adulta, suele darse en una madre quien "pescó" la infección, cuando atendía a su hijito quien tenía "quinta enfermedad" clásica, que se llama, también, eritema infeccioso o "enfermedad con lapos en las mejillas".

    Generalmente, dos semanas después de que el exantema se ha manifestado en el niño, con fiebre intensa en el primer día y, luego, mejillas color rojo ("sopapeadas") o una erupción serpenteante en sus extremidades, la madre comienza a padecer lo que parece que es una artritis reumatoidea, con poliartritis simétrica en las articulaciones pequeñas de las mano y de los pies, de las rodillas y de los codos. Se puede pensar en ese diagnóstico, a través del comienzo agudo de la enfermedad y del antecedente del niño. La velocidad de sedimentación de los glóbulos rojos suele estar elevada y puede haber títulos pequeños de factor reumatoideo.

    Durante los dos meses primeros, luego del comienzo de la enfermedad, la paciente tendrá concentraciones grandes de anticuerpos con B19, del tipo IgM.  Más tarde, esos anticuerpos se cambiarán por anticuerpos de tipo IgG. Debemos recordar que esa infección vírica es frecuente y suele ser asintomática y, por tanto, podremos hallar anticuerpos IgG, en muchos casos con muchas enfermedades con las que no existe ninguna relación entre causa y efecto.  Así mismo, podríamos hallar aumento de concentraciones de anticuerpos contra muchos virus, si existen como parte de una activación inespecífica del sistema inmune en varios trastornos con inflamación sistémica, como artritis reumatoidea.

    El promedio del tiempo que suele durar la artritis parecida a la artritis reumatoidea, debida a parvovirus, es seis meses y, en ese momento, suele desaparecer rápidamente.  En algunas pacientes, puede haber, aún, dolores después de la primera fase con sinovitis, pero no suele haber enrojecimiento ni calor ni hinchazón, que son típicos de la primera fase.  El factor reumatoideo suele desaparecer cuando se resuelven los síntomas de las articulaciones.  Aunque, aún, hay un poco de controversia, generalmente, se supone que parvovirus no es una causa de artritis reumatoidea crónica.

    La infección aguda por parvovirus puede causar anemia hemolítica en fetos y en pacientes con trastornos hemolíticos, como enfermedad con células falciformes y, cuando se destruye al sistema inmune, puede llevar a que haya aplasia de médula ósea. En la infección aguda, pueden aparecer, también, insuficiencia hepática, meningitis aséptica y empeoramiento de trastornos inflamatorios ya establecidos, como artritis reumatoidea juvenil y artritis reumatoidea crónica.

    Entonces, esa paciente, ¿tuvo, alguna vez, una infección causada por parvovirus?.  Sí, por supuesto. Las concentraciones grandes de anticuerpos IgG contra ese virus demuestran que existe una relación causa y efecto indiscutible entre esas concentraciones y el problema en el aparato locomotor o el edema?. No, no necesariamente.  Las concentraciones grandes de anticuerpos, ¿podrían ser, sencillamente, "compañeros de viaje" y que no tengan relación con la enfermedad actual?.  Sí. Esa sucesión de fibromialgia a edema sería una manifestación muy poco común de infección por parvovirus y el vínculo sería improbable.  En los estudios que se hizo sobre los síntomas crónicos de fibromialgia, no se encontró ninguna relación entre infección vírica activa y el síndrome con dolor general.  Sin embargo, si usted deseara averiguar si esa paciente podría tener un nuevo brote de infección por ese virus con ADN, podría ser útil que usted realizara una prueba con polimerización en cascada (reacción en cadena de la polimerasa).

    Llama la atención que la concentración de proteína C-reactiva esté elevada y, tal vez, oriente a la existencia de un trastorno sistémico, inflamatorio, autoinmune, que estuviera provocando miocarditis e insuficiencia cardiaca congestiva o proteinuria con síndrome nefrótico o síndrome de filtración por los capilares.  Desde luego, está forzado usted a averiguar si existe algún trastorno que esté provocando ese edema difundido en todo el cuerpo.

¡Qué cosas!, ¿no?.  Habrá que agudizar el ojo clínico.  No sé por qué se me ocurrió traducir este artículo, pero, tal vez, haya algo rescatable;  por lo menos, nos invita a que usemos nuestros cerebros. MedScape Rheumatology: Ask The Experts About Diagnostic Dilemmas In Rheumatic Diseaes. Fibromyalgia Versus Parvovirus Infection. 28 de Febrero de 2 003.   -Pekinovich 10/10/07 23:55

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Efectos De Oxibato Sódico Sobre Los Síntomas Clínicos y Los Patrones De Sueño En Pacientes Con Fibromialgia.

Scharf, M. B., Baumann, M., Berkowitz, D. V.

Scharf y su equipo informaron los resultados de un ensayo cegado, aleatorio, controlado con placebo e intercambiado, sobre oxibato de sodio en pacientes con fibromialgia.  Ellos valoraron los efectos de oxibato de sodio, una forma comercial de gama-hidroxibutirato, sobre los síntomas dolor, fatiga y calidad de sueño y sobre los datos objetivos del sueño, demostrados con polisomnografía, invasión de ondas alfa, sueño con frecuencia lenta (etapas 3/4) y eficiencia del sueño, en pacientes con fibromialgia.  Ellos estudiaron a veinticuatro mujeres, de las cuales diez y ocho terminaron el ensayo.  Las pacientes que se retiraron pertenecían al grupo que tomaba el medicamento examinado y se vio que ninguno de los efectos indeseables era grave (episodios pasajeros de dolor de cabeza, crisis de ansiedad o parestesias).

    En el análisis, según el modelo para intención de tratar, de todas las pacientes quienes se inscribieron en el estudio y cumplieron las pautas, la cantidad de puntos dolorosos disminuyó en 8.5, en el grupo que tomó oxibato de sodio, comparada con un aumento de 0.4, en el grupo asignado a placebo (p = 0.0079), en el ensayo con intercambio. El consumo de oxibato de sodio se acompañó con alivio de 29 % a 33 % de seis de los siete puntos sobre dolor/fatiga (dolor, dolor en reposo, dolor durante los movimientos, fatiga en fin de día, fatiga en cualquier momento y fatiga en la mañana), comparado con alivio de 6 % a 10 %, con placebo (p < 0.005). En comparación con placebo, con oxibato sódico, se logró que mejorara mucho el sueño con ondas lentas (etapas 3/4), mientras disminuyeron notablemente la invasión de ondas alfa, el retraso en el sueño y el sueño con movimientos rápidos de los ojos (p < 0.005). Dos de las cinco variables objetivas del sueño difirieron notablemente respecto a placebo: alerta matutina (mejoró en 18 % con oxibato de sodio, comparado con 2 % para placebo; p = 0.0033) y calidad de sueño (mejoró en 33 % y en 10 %, respectivamente;  p = 0.0003).  Los investigadores concluyeron en que, con oxibato de sodio disminuyen notablemente los síntomas dolor y fatiga, en pacientes con fibromialgia, disminuyen mucho las anormalidades del sueño con invasión de ondas alfa y mejora la disminución de sueño con frecuencia lenta que acompañan al sueño no reparador, típico de fibromialgia.  Ese estudio es importante para reumatólogos, porque fatiga y fibromialgia encontramos con frecuencia en nuestros pacientes y una nueva clase eficaz de drogas puede mejorar los resultados sobre el desempeño en pacientes con fibromialgia.

    En la fibromialgia, se detecta intromisión de ondas alfa durante el sueño y disminución de la secreción de hormona para crecimiento. Moldofsky y sus colaboradores han demostrado que la invasión de ondas alfa, en el electroencefalograma, es una parte normal de la vigilia;  sin embargo, cuando se presenta con demasiada frecuencia, en el sueño, se acompaña, en el transcurso de día, con quejas como dolor músculo - esquelético, fatiga y alteración del humor.  Aunque no sabemos cuáles son los mecanismos que mantienen a la inducción al sueño, en personas normales, esos mecanismos son, todavía, más complicados y obedecen a muchos otros factores, en pacientes con fibromialgia y en pacientes con procesos inflamatorios relacionados con citocinas, como factor de necrosis tumoral.  Ha ido acumulándose evidencias para un papel cada vez más importante de gama - hidroxibutirato, en personas normales, en pacientes con fibromialgia o con trastornos inflamatorios y en modelos en animales.

    Gama - hidroxibutirato es un metabolito que se encuentra normalmente en el sistema nervioso del hombre y su concentración más grande se encuentra en el hipotálamo y en los núcleos de la base.  Se ha sintetizado una fórmula comercial de gama - hidroxibutirato, como oxibato de sodio. Se ha visto que, en personas voluntarias normales, oxibato de sodio ayuda a normalizar la secuencia de sueño sin movimientos oculares rápidos y sueño con movimientos oculares rápidos, durante dos a tres horas.  Sin embargo, es importante que reconozcamos, también, que gama - hidroxibutirato ha recibido, en la prensa popular, propaganda como una "droga para divertirse", que se emplea en violaciones en citas, porque no tiene sabor y crea una sensación de amnesia, cuando se toma con alcohol. Entonces, gama-hidroxibutirato es una substancia terapéutica y, también, una droga para diversión.  Tiene efectos sedantes, ansiolíticos y euforizantes. Se supone que esos efectos están producidos por el estímulo a las actividades de los sistemas del cerebro que funcionan con ácido gama - aminobutírico y dopamina, que induce el gama - hidroxibutirato y, según estudios que se hicieron recientemente, influiría, también, en el sistema basado en serotonina.  Como el sistema serotoninérgico estaría implicado en la regulación del sueño, del humor y en la ansiedad, algunas acciones neuro-farmacológicas provocadas por la administración de gama - hidroxibutirato se explicarían porque estimularía a ese sistema serotoninérgico.

    La biología de gama - hidroxibutirato podría ayudarnos para que desvelásemos la anormalidad importante en el sueño y las variaciones diurnas en el hipotálamo, que se hallan en fibromialgia.  La importancia posible del estudio que hicieron Sharf y sus colaboradores está en que, hasta ahora, no se ha hallado ningún medicamento que mejore los trastornos del sueño, con despertares, que se detectan con electro-encefalo - grafías y que incluyen trastornos del sueño fásico (alfa-delta), del sueño sin movimientos rápidos de los ojso con tono alfa el trastorno con patrón alternado de ciclos alfa periódicos.  Los agentes hipnóticos clásicos, aunque son útiles para que el sueño comience y se mantenga y para que disminuya la sensación de cansancio durante el día, no ayudan para que el sueño sea reparador ni para que el dolor disminuya.  Las drogas tricíclicas, como amitriptilina y ciclobenzaprina, tal vez, ofrezcan un beneficio por mucho tiempo, para que el sueño mejore, pero, quizás, sus beneficiosos sobre el dolor dejen de notarse luego de un mes.

    El equilibrio entre sueño y vigilia ha sido un área que ha interesado mucho a los químicos que estudian al sistema nervioso, en los últimos años.  Se ha progresado mucho en la comprensión de la biología molecular, sobre todo, basándose en estudios a pacientes con narcolepsia y cataplejía. Un área que adquiere cada vez más importancia es la neuro - hormona hipocretina (orexina), cuya deficiencia (< 40 pg/mL) se asoció estrechamente con narcolepsia y cataplejía (89.5 %). En modelos de narcolepsia, obtenidos en animales, la falta de orexina(hipocretina) en el hipotálamo lleva a una incapacidad para mantener la vigilia y a un entrometimiento de sueño son movimientos rápidos de los ojos en la vigilia. La falta de receptor 2 para oxirexeno elimina el estímulo provocado por orexina a las neuronas histaminérgicas del hipotálamo, que desencadena el comienzo del sueño sin movimientos oculares rápidos.

    En resumen, en este artículo escrito por Scharf y sus colegas, se vio que el oxibato de sodio mejoró el estado de las funciones de los pacientes con fibromialgia.  Ese beneficio podría deberse a que la droga alivia notablemente las anormalidades del sueño (invasión de ondas alfa y disminución del sueño con frecuencia lenta), que ocasionarían el sueño no reparador, que es un dato importante en fibromialgia.  En acuerdo con los autores, no se ha informado que ningún otro compuesto alivie esa anormalidad del sueño con ondas alfa. Aunque esa anormalidad no es específica para fibromialgia y aunque no se ha establecido que su presencia se una causa ni un efecto en fibromialgia, parece que, si disminuyen las invasiones de ondas alfa, se logra una mejora clínica.

Scharf, M. B., Baumann, M., Berkowitz, D. V.: The Effects Of Sodium Oxibate On Clinical Symptoms And Sleep Patterns In Patients With Fibromyalgia. Journal Of Rheumatology. 2 003;30(5):1 070 - 1 074.  ¡Ahora sí!, pescamos algo potable y podemos seguir la pista a las alteraciones que explicarían qué pasa.  ¡Muy Recomendable, muy potable, muy emocionante!.  -Pekinovich 11/10/07 19:33 Buen articulo, seria bueno acoplarlo dentro de un capitulo que incluya todas las investigaciones en fibromialgia como genesis de las recomendaciones terapéuticas actuales -hugo jauregui 11/14/08 10:25 PM 

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Revisión A Evidencias Sobre Efectividad, Seguridad Y Costo de Acupuntura, Masaje y Manipulación de Las Vértebras Para Dolor de Espalda.

Cherkin, D.C., Sherman, K. J., Deyo, R. A., Shekelle, P. G.

Cherkin y su equipo hicieron una revisión sistemática de MEDLINE, EMBASE y Registro de Ensayos Controlados Cochrane y buscaron estudios aleatorios y controlados que se publicaron desde 1 995, en los que evaluaron los efectos de acupuntura, masajes o manipulación de la columna vertebral en dolor de espalda inespecífico.  Ellos se dieron cuenta de que la calidad de los veinte estudios aleatorios y controlados sobre acupuntura era, generalmente, mala;  por lo tanto, no podemos saber bien si la acupuntura sirve para tratar dolores de espalda agudos ni crónicos. En los tres ensayos aleatorios y controlados que se hicieron sobre masajes, se vio que eran efectivos para dolores de espalda subagudos y crónicos.  En un análisis basado en meta-regresión, sobre los resultados de veintiséis ensayos aleatorios y controlados, en los que se evaluó los efectos de manipulación de la columna vertebral en dolores de espalda agudos y crónicos, los autores constataron que esa técnica no era mejor que los tratamientos convencionales.  Parece que todas esas técnicas para tratamientos son relativamente inocuas. Los autores llegaron a la conclusión de que el masaje, pero no la acupuntura ni la manipulación vertebral, podía contribuir para que disminuyan los costos de la atención, luego de una tanda de terapia física.  Ese estudio es importante para reumatólogos, porque el dolor de espalda es una queja frecuente y afecta a más que 50 % de estado-unidenses, cada año y por más que un año. También, cada año, se erogan 25 mil millones de dólares para valoración/tratamiento de dolores de espaldas, además, cuestan más que 50 mil millones de dólares, cada año, por disminución de la producción y pagos por incapacidad.

    En 1 997, Los Institutos Para Salud de Estados Unidos convocaron a un jurado calificador multidisciplinario imparcial, para que evaluara la utilidad de la acupuntura. En la reunión, se concluyó en que, aunque, con las investigaciones básicas comenzó a descifrarse los mecanismos de acción de la acupuntura y han surgido resultados prometedores a partir de estudios clínicos sobre acupuntura para tratamiento del dolor de dientes que aparece luego de operaciones, el valor de la acupuntura para el tratamiento del dolor de espalda aún no está establecido.  Desde cuando se conoció ese informe, en un meta-análisis posterior y en otros dos ensayos, se examinó a la acupuntura. Cherkin y su equipo informaron sobre esos ensayos y sobre otros catorce ensayos.  En le valoración con mayor cantidad pacientes, se asignó, aleatoriamente, a 626 pacientes con dolores de parte inferior de espalda, que habían durado, por los menos, seis semanas después de las consultas con los medicos, para que se sometieran a acupuntura, a masaje o a folletos con pautas para que se instruyeran las pacientes. En ambos tratamientos, se había incluído el uso de hierbas.  Después de ocho semanas, los autores encontraron que la acupuntura fue menos útil que el masaje.  Tal vez, ese hallazgo tenga alguna importancia económica para las pacientes, porque, por lo menos dos tercios de las consultas surgieron como búsqueda de alternativa por las propias pacientes y menos que un tercio de las consultas a acupunturistas y a masajeadores fue pagado por los seguros.

    Furline y sus colaboradores revisaron, recientemente e independientemente, la utilidad de los masajes para alivio de dolor de espalda crónico. Ellos buscaron ensayos aleatorios o casi - aleatorios, en los que se había investigado la aplicación de cualquier tipo de masajes (empleando las manos o con aparatos mecánicos) para tratar dolor de región lumbar inespecífico.  Incluyeron, en su análisis, nueve artículos en que informaron sobre ocho ensayos aleatorios.  Ellos calificaron como buenos métodos a cinco y a dos los calificaron como métodos malos.  Los masajes se compararon con un tratamiento inerte (laser fingido), en un estudio, en el que se comprobó que los masajes eran mejores, especialmente, si se hacían junto con ejercicios e instrucciones.  En los otros siete estudios, los masajes se compararon con diferentes tratamientos activos.  Los investigadores mostraron que los masajes eran menos eficaces que la manipulación y que la estimulación eléctrica transcutánea a los nervios; los masajes tuvieron el mismo efecto que las fajas y que los ejercicios y que los masajes funcionaron mejor que la relajación, que la acupuntura y que la educación autodidacta de los pacientes.  Los efectos benéficos de los masajes, en los pacientes con dolores lumbares crónicos, duraron, por lo menos, un año después de que había terminado el tratamiento.

    En resumen, Cherkin y sus colaboradores hallaron que los masajes podrían beneficiar a pacientes con dolores inespecíficos, subagudos y crónicos, de la región lumbar, especialmente, cuando se combinan con ejercicios y formación teórica. Tendrán que hacer otros estudios donde analizarán los efectos de los masajes en la reincorporación en los trabajos y medirán los efectos en plazos más largos, para determinar si hay una buena relación costos-beneficios del masaje, como método para tratar dolores de parte inferior de espalda.  Sin embargo, en un mundo que está "corriendo" cada vez más rápidamente y con pacientes con artritis que están tratando de mantenerse según esa marcha, es probable que la medicina basada en evidencias tendrá poco efecto en las elecciones que hagan los pacientes.  La buena noticia es que parece que los masajes no son peligrosos (tal vez, sean más seguros que los medicamentos que nosotros damos, con efectos placebo grandes), pero los médicos y los pacientes tendrán que escoger, racionalmente, si cambian las costumbres en sus vidas (más ejercicios, disminución de peso) o, sencillamente, siguen pagando para que se mantengan al día con la carrera.

Cherkin, D. C., Sherman, K. J., Deyo, R. A., Shekelle, P. G.: A Review Of The Evidence For The Effectiveness, Safety And Cost Of Acupuncture, Massage Therapy And Spinal Manipulation For Back Pain. Annals Of Internal Medicine. 2 003; 138(11):898-906. Para matizar; tal vez, rescatemos algo. -Pekinovich 12/10/07 19:21Bastante interesante, también, vale pegarlo bajo el rótulo de investigaciones en fibromialgia -hugo jauregui 11/14/08 10:28 PM 

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Fibromialgia . Explicando El Dolor Inexplicado.

La fibromialgia es un síndrome en que se halla dolor generalizado, fatiga, perturbación del sueño y muchas quejas somáticas sin explicación que se encuentra en, por lo menos, 5 % de la población general de adultos (sobre todo, en mujeres), en países occidentales. Excepto porque existen puntos hipersensibles al dolor, en la fibromialgia sin complicaciones los exámenes clínicos, de laboratorio y con imágenes son normales, por lo que algunos médicos han afirmado que este síndrome o bien, no existe o es nada más que un trastorno psíquico.  La fibromialgia se superpone mucho con el síndrome de fatiga crónica, el síndrome de intestino irritable, el dolor en la articulación temporo-mandibular, el "síndrome con dolor en aponeurosis y músculos (mio-fascial) y con otros síndromes con dolores regionales. Aunque, hasta este momento, la mejor forma de clasificar a ese síndrome es como uno de una serie de "padecimientos diagnosticados sobre la base de síntomas" o de "síndromes somáticos funcionales", según las investigaciones que se hicieron últimamente, sobre neurofisiología y neuro-endocrinología del dolor, parece que la fibromialgia no es un simple trastorno mental.

    El sello típico de ese síndrome es el dolor, que se irradia hacia todas partes del cuerpo, a partir del esqueleto axial y se ubica en músculos y en uniones entre músculos y tendones, en cuello, hombros, caderas y miembros.  Los umbrales para sentir dolor están disminuídos y, en muchos pacientes, se halla alodinia general, definida como sensación de dolor causada por estímulos que, normalmente, no deberían producir dolor. Aunque, a menudo, se presentan depresión, ansiedad y otros padecimientos psiquiátricos acompañantes, se puede demostrar que existen bases fisio-patológicas para el dolor y la fatiga que acompañan a la fibromialgia.

    Desde cierto punto de vista, podríamos ver a la fibromialgia desde la perspectiva del modelo bio-psico-social para enfermedades crónicas, de Engel.  En acuerdo con ese modelo, dolor, fatiga y otros síntomas se originan y se mantienen a partir de una interacción de una serie de factores biológicos, psíquicos y sociales.  Importantes  factores biológicos que se han identificado, sin dudas, serían sexo, sueño escaso, desequilibrios en la regulación del sistema neuroendocrino, alteraciones en la regulación del sistema nervioso autónomo, relacionados con estrés crónico y procesamiento anormal de llegada de estímulos aferentes al sistema nervioso central.  La anormalidad de laboratorio más impresionante y más constante es aumento de concentración de substancia P en el líquido cefalo-raquídeo, que se halla en cerca de 80 % de pacientes con fibromialgia. Las investigaciones sobre sociedad y comportamiento están aportando datos para que comprendamos mejor el papel de los factores cognoscitivos y conductuales, como las creencias y las atribuciones sobre el dolor, la depresión, la ansiedad y la percepción que tiene cada pacientes sobre su propia capacidad para contralar al dolor y de los factores ambientales y socio-culturales, como antecedente de abuso sexual en la niñez, que, según parece, sería un antecedente particularmente importante.

   

    Es difícil obtener evidencias sobre la eficacia de los tratamientos que se usan contra fibromialgia, basadas en ensayos aleatorios y controlados, porque, actualmente, no comprendemos bien el origen ni la patogénesis de ese síndrome, ni la complejidad de sus síntomas y porque no hay acuerdo unánime sobre nosología ni sobre mediciones de efectos con valor para la práctica clínica.  Por tanto, muchos de los tratamientos que se dan ahora están basados en modelos sobre fisio-patología más supuestos que comprobados.  Sin embargo, los datos de que disponemos nos permiten que sugiramos, sin dudas, que los síntomas dolor, fatiga, sueño no reparador, depresión y ansiedad podrían tratarse con un enfoque terapéutico con muchas vertientes en que se combinen tratamientos con medicamentos y sin medicamentos (físicos, psicológicos y conductuales). La meta es paliar los síntomas, no curarlos.

    Hay muchas evidencias, surgidas a través de ensayos aleatorios y controlados, que nos permiten que apoyemos la eficacia de formas de tratamiento físico, sobre todo, ejercicios aeróbicos graduados, varias técnicas para arreglárselas con el estrés y uso prudente de agentes farmacológicos.  Por otra parte, se ha visto que muchos tratamientos sin drogas que se emplean ampliamente (por ejemplo, inyecciones en los "puntos gatillo", toxina botulínica, acupuntura y ultrasonido) no ofrecen ningún beneficio importante, además de efectos achacados a acción de placebo.  Las perturbaciones del sueño tienen que tratarse frontalmente, tanto con atención a una buena higiene para dormir, como por uso adecuado de los tantos medicamentos hipnóticos y ansiolíticos nuevos.  Las substancias inhibidoras selectivas de la re-incorporación de serotonina ayudan contra la depresión que acompaña al síndrome y contra el dolor general y otros síntomas de fibromialgia.  La fatiga constante puede aliviarse con modafinil (aprobada por Secretaría de Alimentos y Drogas de Estados Unidos, para tratar narcolepsia) o con tropisetrón, un antiagonista del receptor 5-HT3.  Los agentes preferidos para el dolor difundido de la fibromialgia siguen siendo dosis pequeñas de antidepresivos tricíclicos, que se combinan, a menudo, con relajantes musculares que actúan en el sistema nervioso central, como ciclobenzaprina. Si se destacan alodinia e hiperalgesia, suelen mejorar, si se añade alguna droga antiepilepsia, como gabapentina o pregabalina.  Capsaícina, en aplicación local, puede, también, ser útil, cuando se aplica a las áreas dolorosas, con masaje suave. Otras drogas que tienen efectos sobre el procesamiento anormal de las señales de dolor, en el sistema nervioso central, incluyen a mexiletina (bloqueador de canal para sodio), clonidina (anti-adrenérgico con acción central) y tropisetrón.  En casos raros, los pacientes podrían necesitar que se les dé opiodeos, para que mejoren la calidad de sus vidas y puedan actuar en la vida diaria.

    Los médicos están obligados a ver este padecimiento con seriedad, porque la fibromialgia tiene cierta prevalencia, porque afecta a la calidad de vida y a la capacidad para rendir en sociedad y porque se acompaña con costos elevados para los pacientes y para la sociedad.  Podemos esperar que el futuro de este padecimiento será optimista, gracias a los progresos recientes en nuestra comprensión del dolor crónico "inexplicable" y de su tratamiento.

Winfield, John: Fibromyalgia, Explaining Unexplained Pain. ACP Medicine/Scientific American Medicine, 23/02/2 004.  (Recomendable;  ese John es un diestro, a él habría que consultarle, si surgiera alguna duda. -Pekinovich 13/10/07 0:38

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¿Conocemos El Origen Del Dolor De La Fibromialgia?.

   

Resumen E Introducción

Resumen.

Objeto De Esta Revisión:  El síndrome llamado fibromialgia es un padecimiento con dolor crónico, cuyo origen no se conoce. Se ha postulado que existen muchas anormalidades, incluyendo a alteraciones en los tejidos periféricos y en el sistema nervioso central.  Sin embargo, parece que la relación entre esos mecanismos es bilateral.  El dolor que se manifiesta en el síndrome de fibromialgia depende, indudablemente, de los estímulos dolorosos captados en la periferia, tanto como del procesamiento anormal de la información en el sistema nervioso central.  En esta revisión, nos dedicaremos a averiguar cuál es el papel, para la producción de fibromialgia, de los datos que se perciben como dolorosos en la periferia.

Hallazgos Nuevos:  Existen muchas evidencias de que habría un procesamiento anormal del dolor en el sistema nervioso central, en el síndrome de fibromialgia. Las neuronas sensibilizadas del asta posterior de la médula espinal son responsables del aumento de la percepción al dolor, que surge como procesamiento de las señales dolorosas de la periferia.  Además, la activación de las células de la glía tenga un papel en el comienzo y en la perpetuación de ese estado con hipersensibilidad, a través, posiblemente, de citocinas y amino ácidos estimulantes.

Resumen: Con seguridad que los datos percibidos como dañinos juegan un papel importante en el síndrome fibromialgia.  Se ha propuesto que el dolor que hay en la fibromialgia se relacionaría con lesiones agudas o repetidas a los tejidos.  Las citocinas que se producirían como respuesta a esas lesiones serían responsables de la activación por mucho tiempo de las células gliales de la médula espinal y de las neuronas del asta anterior de la médula espinal, lo que provocaría que la sensibilización se haga en el sistema nervioso central.  Si comprendiéramos mejor esas interacciones importantes entre el sistema nervioso y el sistema inmune, podríamos obtener una comprensión útil para crear tratamientos efectivos en el futuro.

Introducción.

El dolor crónico y la hipersensibilidad al dolor existen como un continuum en la población general  y parece que la gravedad de esos síntomas tiene una distribución normal y que afectan a más mujeres que varones.  En 1 990, el Colegio de Reumatólogos de Estados Unidos convocó a un grupo de expertos para que definieran y clasificaran mejor a la gran cantidad de pacientes con dolores músculo-esqueléticos a quienes se diagnosticaba con fibrositis y que saturaban los consultorios de los reumatólogos.  Los expertos se pusieron en acuerdo sobre varios criterios para clasificar al nuevo síndrome al que llamaron Fibromialgia y, con esos criterios se pudo identificar a esa población con dolores crónicos, con sensibilidad y especificidad excelentes.  Además, los nuevos criterios para diagnóstico de Síndrome Por Fibromialgia, que comprenden dolor crónico (> tres meses) y puntos sensibles al dolor (>/= 11 de 18) permitieron que encajaran mejor esos pacientes con dolores crónicos de los músculos, las articulaciones y los huesos en los estudios para investigación.  Sin embargo, el uso de los mismos criterios para diagnosticar Síndrome De Fibromialgia en la práctica clínica se volvieron un problema, porque los pacientes con dolores músculo-esqueléticos crónicos que encajan en los criterios para diagnosticar Síndrome Con Fibromialgia difieren, sobre todo, respecto a la intensidad de los síntomas, de los pacientes quienes no encuadran en esos criterios.  Aunque esas observaciones han hecho que muchos médicos pongan en duda la utilidad de los criterios para diagnosticar Síndrome Fibromiálgico, para la práctica clínica, sin embargo, parece que, con esos criterios, se puede identificar a la mayor parte de pacientes afectados.  Como sucede respecto al Síndrome Fibromiálgico, en muchos otros síndromes importantes en clínica, se ve un espectro de síntomas, con extremos, como en hipertensión y diabetes.  Sin embargo, la utilidad particular de los dos últimos síndromes mencionados radica en que permiten que se prediga morbididad y mortalidad, con mucha seguridad, en una gran cantidad de pacientes.  Aunque, en el pasado, parecía que el diagnóstico de Síndrome Fibromialgia permitía predecir sólo aumento de invalidez y desadaptación emocional, los estudios epidemiológicos nuevos proporcionaron evidencias importantes sobre un exceso de mortalidad en pacientes con síndromes con dolores crónicos generales, como Fibromialgia.  Parece que, con esos hallazgos, podremos apoyar la importancia de Síndrome Fibromialgia como un cuadro clínico propio y que esos informes proporcionarán impulsos para identificar los mecanismos que producen el dolor en la Fibromialgia y eso, tal vez, lleve a que se mejore el diagnóstico y los tratamientos.

Síndrome Con Fibromialgia.

    Fibromialgia es un síndrome con dolor crónico, sin causa aparente y que comprende dolor difundido en todo el cuerpo y áreas dolorosas, que deben existir por más que tres meses.  La mayor parte de pacientes con Síndrome Fibromiálgico es mujeres (80%) que se quejan por dolores, insomnio, fatiga y aflicciones psíquicas.  Además, en muchas enfermedades sistémicas, podemos encontrar dolor en todo el cuerpo, parecido al dolor que hay en Síndrome Fibromialgia, incluyendo a polimialgia reumática, artritis reumatoidea, inflamaciones en los músculos, lupus eritematoso sistémico y síndrome de hipermovilidad de los ligamentos.  Así mismo, se ha descrito que muchas infecciones podrían desencadenar los síntomas de fibromialgia, como hepatitis C, Enfermedad de Lyme, infección por virus Coxsackie B, infección por Virus de Inmunodeficiencia Adquirida e infección por parvovirus.  Aunque la mayor parte de pacientes con fibromialgia informa que su dolor y su fatiga comenzaron lentamente, en, aproximadamente, la mitad de todos los pacientes hay antecedente de un hecho traumatizante, antes de que comenzaran los dolores crónicos.

Percepción Del Dolor en Síndrome Fibromialgia.

Con el paso del tiempo, aumenta la cantidad de pacientes con dolores crónicos locales y generales. Parece que gran parte de ese aumento de la sensación de dolor está relacionado con anormalidades estructurales progresivas de los tejidos, por ejemplo, alteraciones por degeneración de las articulaciones de la columna vertebral y de las articulaciones periféricas.  Por tanto, en los dolores  achacados a la vejez y, en los dolores que se presentan en fibromialgia, tal vez, el aumento de la sensibilidad al dolor tenga un papel.

    Hay evidencias convincentes de que, en los pacientes con fibromialgia, existe hiperalgesia extendida. En los pacientes con Síndrome de Fibromialgia, se nota que hay sensibilidad aumentada a estímulos mecánicos, térmicos y eléctricos, por lo que se podría sugerir que habría unos mecanismos anormales en la percepción del dolor en el sistema nervioso central, por lo que aumentaría la sensación de dolor en pacientes con Síndrome de Fibromialgia.

    Mecanismos importantes del sistema nervioso central para explicar el dolor en fibromialgia incluyen suma temporal de dolores (dar cuerda) y sensibilización en sistema nervioso central.  Esos mecanismos para dolor dependerían de receptores para N-metil-D-aspartato y substancia P en las neuronas con márgenes dinámicos amplios y específicas para percepción de dolor, que existen en el asta posterior de la médula espinal. El fenómeno llamado "dar cuerda" es un mecanismo importante para sentir dolor, que puede provocar la aparición de alteraciones en la capacidad para respuesta de las neuronas, por períodos cortos y largos, incluyendo a sensibilización del sistema nervioso central.  El fenómeno "dar cuerda" se produce cuando los estímulos dañinos constantes tienen intensidad y/o frecuencia bastantes para que desaparezca el traba al receptor para N-metil-D-aspartato que provoca el magnesio.  Esa acción se acompaña con influjo de calcio hacia dentro de la célula y, luego, la cascada de señales que pueden llevar a que aumenten el flujo de sensación dolorosa y la sensibilidad persistente en el sistema nervioso central.  Parece que los mecanismos responsables de la sensibilización del sistema nervioso central dependen de la intensidad de los estímulos y de la inhibición al dolor descendente.  Lo más importante sería que, una vez que se estableció la sensación aumentada en el sistema nervioso central, estímulos con mínima intensidad pueden mantener ese estado de sensibilidad y el dolor que se manifiesta en la clínica. En varios estudios, se ha aportado evidencias de que hay un fenómeno de cuerda anormal y una sensibilización del sitema nervioso central, en pacientes con fibromialgia.  Por tanto, podemos concebir que desencadenantes agudos o crónicos, como traumatismos o infecciones,  pueden contribuir para que se forme el dolor crónico general de la fibromialgia.

Predisposición Genética O Familiar.

Existen algunas pistas que apuntan a que puede haber una agregación familiar de Síndrome por Fibromialgia, aunque esos datos son más supuestos que definitivos.  En varios estudios prospectivos, se ha sugerido que los parientes de pacientes con Síndrome Fibromiálgico tienen frecuencias mayores que las esperadas de Síndrome Fibromiálgico.  En los miembros de las familias de los pacientes con fibromialgia, se ha hallado, también un gran frecuencia de varias afecciones relacionadas con Síndrome Fibromialgia, incluyendo a síndrome de intestino irritable, migrañas y trastornos del humor.  Se ha notado, también, que muchas de esas afecciones acompañantes, como migrañas, tienen, independientemente, una agregación en las familias.

Hechos que Pueden Desencadenar Al Síndrome De Fibromialgia.

Se ha visto que ciertos factores desencadenantes pueden asociarse con el comienzo del Síndrome Fibromiálgico.  Como sucede en muchos otros padecimiento, el comienzo del Síndrome Con Fibromialgia puede darse cuando las personas con predisposiciones genéticas se someten a algunos factores ambientales desencadenantes que pueden hacer que se inicie la formación de los síntomas.  La mayor parte de agresiones ambientales que se han descrito como factores desencadenantes de Fibromialgia puede clasificarse como factores estresantes, como traumatismos físicos, infecciones, angustias emocionales, trastornos del sistema endocrino y activación al sistema inmune, que, en algunas ocasiones, provocarían trastornos autoinmunes.

Reacciones Ante Factores Estresantes.

Parecería que puede predecirse, en animales y en hombres, cuáles serán las respuestas biológicas frente a los factores estresantes. Sobre todo, los sucesos que son percibidos como fatales e inevitables o que no pueden predecirse despiertan las reacciones biológicas dañinas más intensas. Eso, tal vez, ayude a explicar por qué las víctimas de accidentes o traumatismos sufren proporciones más grandes de Fibromialgia, que las personas que provocaron los accidentes.  Además, los factores estresantes que afectaron  a las personas, cuando estaban más jóvenes o, en los primeros años de sus vidas podrían imprimir un efecto más permanente y más profundo sobre las respuestas biológicas que ocurrirán después, ante los factores estresantes, en animales y en hombres.  En estudios que se hicieron en roedores, se demostró que si se somete a esos animales a la acción de muchos factores estresantes, como golpes o separaciones en el período de recién nacidos, esos ataques pueden conducir a que se formen alteraciones permanentes en las reacciones biológicas al estrés.  Con ese efecto permanente que dejaron los factores estresantes, en los primeros años de la vida, se podría comprender por qué la incidencia de factores traumáticos que sucedieron en la niñez es mayor que la esperada, en personas quienes, más tarde, presentan dolores crónicos.

Trastorno Por Estrés Post-Traumático.

En Estados Unidos y en Israel, se halló que más que 50 % de pacientes con Síndrome de Fibromialgia sufrían trastorno por estrés post-traumático. Si se compara con la prevalencia de trastorno por estrés post-traumático en la población general (6 %), en los pacientes con Síndrome Fibromiálgico, se halla una frecuencia mayor, como la frecuencia que se encontró en los ex-combatientes que fueron a VietNam y en las víctimas de desastres naturales o de accidentes en vehículos motorizados.  El síndrome aparece luego de un traumatismo importante y se manifiesta con síntomas conductuales, emocionales, funcionales y mentales.  Los traumatismos importantes relacionados con trastorno por estrés post-traumático se perciben, a menudo, como que amenazan a la vida de uno o a su integridad física y que pueden llevar a reacciones emocionales, como horror, desesperación o miedo intenso. Los síntomas de trastorno por estrés post-traumático incluyen volver a vivir el hecho traumático, evasión y aumento de vigilancia.  Se ha visto que, cuando se sufre un trauma, aumentan las quejas somáticas y físicas, como el dolor. Por tanto, no será asombroso que la incidencia de Síndrome Fibromiálgico esté aumentada en pacientes con trastorno por estrés post-traumático (21 %) y que se acompañe, a menudo, con aumento en las calificaciones para sensación de dolor, mayor angustia y mayor deterioro en la adaptación. Sin embargo, como sucede en muchos otros trastornos, no sabemos si el trastorno por estrés post-traumático es la causa o una consecuencia de Síndrome con Fibromialgia.

Traumatismos Como Factores Precipitantes de Síndrome Fibromialgia.

Muchos pacientes con fibromialgia informaron que habían sufrido agresiones precipitantes dolorosas, sobre todo, golpes físicos o emocionales, infecciones u operaciones.  Parece que esos factores estresantes producen grados mayores de dolor, de discapacidad, de interferencia con la vida y angustia afectiva, como menores de actividad física. Algunas evidencias más importantes en que se apoyó la hipótesis sobre la relación entre traumatismos y síntomas de Síndrome Fibromialgia se obtuvieron durante los estudios prospectivos que se hicieron a adultos con lesiones en sus cuellos.  En comparación con adultos que padecieron fracturas de miembros inferiores o lesiones en sus tobillos, con las lesiones al cuello, se encontró que el riesgo para que surgiera Síndrome de Fibromialgia estaba aumentado en más que diez veces, en el tiempo de un año luego de que se lesionaron esos pacientes.  Otras evidencias en que se apoya la existencia de dicha asociación incluyen anormalidades en el sueño, que se informan luego de las lesiones, lugares lesionados, como fuentes de dolores crónicos en las mismas regiones, pero en partes más alejadas y las prueba nuevas de que, en Síndrome Fibromialgia, la plasticidad del sistema nervioso central se encuentra en todo ese sistema.  Han surgido muchas preguntas respecto a los dolores crónicos que se presentaron después de las lesiones en los cuellos, como el papel que el lugar donde se encuentra la lesión, en el resultado en largo tiempo.  Por supuesto que existe alguna diferencia entre una lesión al cuello y otra lesión al una pierna.  Tal vez, algún hecho importante tenga relación con las diferencias entre la sensibilidad al dolor local, con las áreas del cuello y de la parte superior del tórax, donde se manifiestan umbrales menos para dolor por causa mecánica y los que sucede con las extremidades inferiores.  Sin embargo, es preciso que se lleven a cabo más estudios prospectivos, para confirmar si existe esa asociación y para ver si los golpes y las lesiones pueden originar el dolor de Síndrome Fibromialgia.

Lesiones Causadas por Latigazo.

Aunque, en la mayor parte de lesiones tipo "latigazo", se produce sólo torsión y tensión en los cuellos, en una gran cantidad de pacientes (22 %), se producirá dolor general y Síndrome Fibromialgia.  Son muy frecuentes las lesiones por mecanismo de latigazo y son causadas por aceleración de la columna cervical, generalmente, durante choques entre automóviles, desde atrás. Ese movimiento produce una hiperextensión rápida de la columna cervical y, luego, una flexión.  El dolor causado por lesiones por aceleración-desaceleración suele aparecer más tarde, en, aproximadamente, lamitad de los pacientes;  en el 65 % de las víctimas, el dolor suele aparecer luego de seis horas de la lesión y, en el 28 % de los casos, esos dolores pueden aparecer después de 24 a 48 horas.  Durante una lesión por aceleración, se producen fuerzas de tensión y de corte intensas, sobre la columna vertebral del cuello y, en animales, se ha comprobado que existen daños a las estructuras, causados por aceleración-desaceleración y que pueden comprender desgarros, estirones, hemorragias, roturas de los ligamentos de la columna, hernias de discos, hematomas retro-faríngeos, lesiones en nervios del sistema simpático y en raíces de nervios del cuello. Insomnio, fatiga y depresión se presentan con frecuencia dos a tres veces mayor, después de la lesión por latigazo, que después de las lesiones a los miembros inferiores y se correlacionan bien con la intensidad del dolor.

Aumento de la Movilidad.

La hiper-movilidad de las articulaciones y de la columna vertebral es una consecuencia de elasticidad anormal de ligamentos, cápsulas articulares y discos intervertebrales.  La hipermovilidad no es una enfermedad, ella sola.  Sin embargo, puede llevar a que padezcan artralgias generales o síntomas locales (torcedura de tobillos frecuente, derrames en las rodillas, luxaciones de hombros o episodios repetidos de dolores de espaldas). Esos accidentes pueden aparecer, aún, luego de tensiones pequeñas.  Afecta, sobre todo, a mujeres jóvenes.  Se cree que la hipermovilidad es un factor de riesgo para padecer dolores de músculos y articulaciones.  Es más frecuente en mujeres y se ha visto que se acompaña, con mucha frecuencia, con Síndrome Fibromiálgico.  Además, a menudo, en adolescentes con dolores crónicos y fibromialgia, puede constatarse que hay hipermovilidad.

    Los dolores dominan a las vidas de muchos pacientes afectados por síndromes con hiperelasticidad, sobre todo quienes sufren por síndrome de hipermovilidad benigna de las articulaciones.  Por los dolores crónicos, los pacientes con síndrome de hipermovilidad benigna de las articulaciones pueden sufrir por problemas psico-sociales que, en muchos casos, afectan gravemente a sus funciones sanas.  La mayor parte de los dolores se encuentra en articulaciones, músculos y ligamentos y puede deberse a una predisposición propia a los efectos de las lesiones diarias, pero puede haber otros factores, también, importantes, como artrosis.  Puede haber dolor y molestias en abdomen, por la lasitud del tejido conjuntivo que proporciona sostén a los órganos de abdomen, tórax y pelvis.  A menudo esas anormalidades del tejido conjuntivo pueden llevar a hernias, prolapsos de útero y/o de recto, insuficiencia de válvula mitral o pneumotórax espontáneo.  En los niños, la hiperelasticidad de las articulaciones es una fuente importante y, muchas veces, no reconocida de síntomas reumáticos que, algunas veces, pueden atribuirse, equivocadamente, a

artritis idiopática juvenil.  Los tratamientos benéficos pueden basarse en estabilización de las articulaciones muy elásticas, con fisioterapia u ortesis, mejora de la sensación dolorosa, analgésicos y tratamientos sin fármacos, como terapia condutal-cognoscitiva.  En estudios sobre pacientes con fibromialgia, se ha hallado una prevalencia más grande de síndrome de hipermovilidad benigna de las articulaciones (28 %) que la que se halla en controles normales, pero, hasta ahora, no se ha determinado cuánta es la incidencia de Síndrome Fibromialgia en pacientes con hiperelasticidad de las articulaciones.  En pacientes con dolores crónicos causados por síndrome de hipermovilidad benigna de articulaciones, tendrá que tenerse en cuenta el papel posible de micro-traumatismos constantes.

Dolores Músculo-Esqueléticos Regionales.

El dolor mio-fascial o dolor músculo-esquelético regional es uno de los síndromes doloros que se encuentran más a menudo en la práctica clínica. El dolor mio-fascial es la causa más frecuente de dolor crónico, que comprende a dolores en cuello y en hombros, cefaleas por tensión y dolores de la región lumbar.  Como sucede con Síndrome por Fibromialgia, dolor músculo-aponeurótico se presenta, más a menudo, en mujeres y se ha definido como un síndrome con dolor en donde existen Puntos Desencadenantes en músculos y en aponeurosis.  Las Zonas Mio-Fasciales Desencadenantes con áreas con hiperalgesia local ante estímulos mecánicos y, también, pueden encontrarse en otros muchos padecimientos con dolores crónicos, como artrosis y artritis reumatoidea.  Esas zonas desencadenantes de dolor músculo-fascial se encuentran en bandas tensas y, cuando se tocan, causan dolores locales y referidos.  Además, a menudo, puede despertarse una reacción con estirón de algún músculo, cuando se palpa o se pincha, con una aguja, algún punto "disparador" de dolor mio-fascial.  Dolor mio-fascial se correlaciona mucho con Síndrome Fibromiálgico y, con mucha frecuencia, se encuentra puntos desencadenantes de dolor músculo-aponeurótico, en pacientes con Fibromialgia (68%). La existencia de zonas hiperalgésicas, en la mayor parte, sino es en todos los pacientes con Síndrome Fibromialgia apunta a una evidencia de que, en los dolores músculo-esqueléticos crónicos, hay anormalidades de músculos locales.  Aunque no sabemos si los puntos desencadenantes de dolor mio-fascial son la causa o el efecto de lesiones a los músculos, están formados por fibras musculares que se contraen anormalmente.  Esa contracción anormal de los músculos podría llevar a que se acumule histamina, serotonina, taquicininas y prostaglandinas, las que podrían provocar que se activaran los receptores locales para dolor. Las contracciones musculares persistentes podrían provocar, también, hipoxemia y agotamiento de energía locales.

Acciones De Las Citocinas En El Dolor Del Síndrome Fibromiálgico.

Se ha visto que las citocinas, como inter-leucina-1-beta, interleucina-6 y factor de necrosis tumoral-alfa contribuyen, directamente, a la aparición de dolores neuropáticos centrales y periféricos.  Las células del sistema inmune liberan proteínas llamadas citocinas pro-inflamatorias, como reacción ante infecciones, inflamaciones o lesiones.  Esas citocinas pro-inflamatorias envían señales al sistema nervioso central y, así, se crean dolor exagerado y, también, varias alteraciones en las funciones, en los comportamientos y en el sistema endocrino.  A menudo, a esas alteraciones se les llama respuesta a enfermedad y parece que son las mismas alteraciones que explicarían los síntomas de los pacientes con fibromialgia.  Cuando las células del sistema inmune secretan citocinas pro-inflamatorias en el cuerpo, hacen que las célula de neuro-glía del cerebro y de la médula espinal liberen, también, citocinas pro-inflamatorias.  Esas citocinas favorecedoras de inflamación pueden ejercer efectos intensos que faciliten la sensación de dolor, luego que que se vierten en el cuerpo, en el cerebro y en la médula espinal.  Esos estados con percepción exagerada del dolor se producen, naturalmente, en situaciones que comprenden infecciones, inflamaciones y lesiones en piel, en nervios periféricos y en músculo y en el mismo sistema nervioso central.

    Las células más importantes para enviar señales por citocinas/quimiocinas son los macrófagos/monocitos.  Eso se ha visto en experimentos con animales, en ratones que carecen de receptor para quimiocina, receptor-2 para citocina quimio-táctica. En esos ratones abatidos, se vio que disminuyó mucho la agregación de monocitos como respuesta a varios estímulos inflamatorios y que disminuyeron las lesiones por inflamación. Después de que se eliminaron esos receptores para citocina quimiotáctica, a través de manipulaciones genéticas, se sometió a esos animales a una serie de pruebas para respuesta dolorosa ante lesiones a nervios e inflamaciones. Como se esperaba, en esos animales, no hubo ninguna diferencia en las respuestas a los dolores, frente a estímulos dolorosos agudos.  Sin embargo, en modelos para dolor causado por inflamación, se encontró, en los ratones sin receptores 2 para citocina quimiotáctica, que las reacciones ante el dolor habían disminuído en un 70 % y, lo más importante, en un modelo de dolor neuropático, se anuló totalmente la formación de alodinia por estímulos mecánicos.  Como respuesta a la ligadura de un nervio, se notó que, en el nervio un aumento constante y notable de ARNm para receptor 2 para citocina quimio-táctica.  El dolor crónico produjo, también, la aparición de células de microglía activadas y con presencia de receptores-2 para citocina quimio-táctica, en la médula espinal. Según esos datos, podemos sugerir que la acumulación y la activación de los macrófagos y de las células de microglía, en la periferia y en el tejido nervioso, podrían contribuir a que aparezcan los estados doloroso por inflamación y neuropáticos.  Por tanto, si se lograra inactivar a los receptores-2 para citocina quimio-táctica, podríamos contar con una forma de tratamiento nueva para el dolor crónico.

    Muchos autores y muchos equipos, con diversas especialidades, están investigando a las citocinas, en los veinte años últimos. Hasta ahora, se ha hallado varios hechos importantes, como: (1) ¿cómo las citocinas modulan a las funciones del sistema nervioso central? y (2) ¿qué acción tienen las citocinas en la patogénesis de Síndrome Fibromialgia?.  Hasta este momento, se ha establecido, sin dudas, que las citocinas pueden alterar a las funciones del sistema nervioso central, a través de mecanismos autonómicos, neuro-endocrinos y conductuales.  Además, están aumentando las señas que apuntan a que las citocinas, tal vez, estén implicadas en la inducción y en la modulación de un conjunto de enfermedades del sistema nervioso, que van desde la enfermedad de Alzheimer, hasta el dolor crónico.  Por tanto, tal vez, las señales enviadas por las citocinas sean un mecanismo importante para que factores estresantes, como lesiones e infecciones, produzcan el dolor crónico que se manifiesta en Fibromialgia.

Polimialgia Reumática.

Polimialgia reumática es un síndrome inflamatorio sistémico, que se parece mucho a fibromialgia. Se reconoce por dolores en la parte superior de los hombros y de las caderas, acompañados por rigidez matutina que dura mucho tiempo y malestar. Como en fibromialgia, hay, a menudo, mal estar general y fatiga.  Por el dolor, la amplitud de los movimientos activo puede estar muy limitada.  Lo más importante es que polimialgia reumática es demasiado rara en pacientes con menos que cincuenta años de edad.  Las mujeres se afectan dos veces más que los varones y, en la mayor parte de los pacientes, se encuentra aumento de marcadores de fase aguda, como velocidad de sedimentación de los glóbulos rojos y proteína C-reactiva.  En los monocitos de sangre periférica, se halla signos de activación, con aumento de la producción de Interleucina-1 e Interleucina-6.  Los síntomas de fibromialgia reumática que recuerdan mucho a los de fibromialgia son dolores generalizados, rigidez y fatiga.  Además, en polimialgia reumática, hay signos de inflamación sistémica como reacción a un antígeno desconocido.  La diferencia entre fibromialgia reumática y síndrome con fibromialgia es que, en el último, el tratamiento con corticoesteroideos mejora espectacularmente los síntomas.  La similitud asombrosa entre los dos síndromes haría pensar en una vía común para percepción de dolor, tal vez, citocinas que provocan el dolor en todo el cuerpo y la sensibilización en el sistema nervioso central.

Anormalidades Del Sistema Neuro-Endocrino En Síndrome Fibromialgia.

En pacientes con deficiencias en las secreciones endocrinas, como falta de cortisol, de hormona para crecimiento y de hormona tiroidea, se nota que hay síntomas parecidos a los que se observa en Síndrome por Fibromialgia.  Por esas observaciones, se despertó el interés y se hizo estudios en los cuales se examinaron las funciones de muchos ejes hipotálamo - hipófisis - glándulas periféricas, en Síndrome Fibromiálgico.  Las hormonas del hipotálamo regulan a la secreción pulsante de hormonas específicas de la glándula hipófisis, que se vierten en la circulación periférica y actúan en glándulas blanco periféricas y, ahí, estimulan la secreción de hormonas.  Muchos factores influyen en la amplitud y en la frecuencia de los pulsos de secreción de la hipófisis, como nutrición, sueño, factores estresantes, estrés emocional, ejercicio, hipoglucemia, infección y dolor.

    Si, a los pacientes que estaban siendo tratados con esteroideos, se les suspende el tratamiento, se ve que disminuyen las concentraciones de hormona liberadora de corticotropina, de hormona adreno-corticotrópica y de cortisol.  Entonces, aparecen, en ellos, muchos síntomas parecidos a los que se ve en Síndrome Fibromialgia, como mialgias, fatiga, quejas del aparato digestivo, perturbaciones en el sueño y deterioro de las funciones intelectuales.

    En la mayor parte de los estudios dedicados a la función neuro-endocrina, en fibromialgia, no se encontró que estuviera aumentada la actividad del eje hipotálamo - hipófisis - glándulas suprarrenales, como se ve, cuando se somete a estrés agudo.  Por lo contrario, parece que el estrés no puede activar bastante al eje hipotálamo (hormona liberadora de corticotropina) - hipófisis (hormona adreno-corticotrópica), en los pacientes con síndrome fibromialgia. Cuando se estimuló, con citocina interleucina-6, a los hipotálamos de pacientes con fibromialgia, se halló que la respuesta como producción de hormona adreno-corticotrópica estaba lenta.  Lo más destacado en esos estudios fue que se vio que las reacciones del sistema neuro-endocrino en pacientes con fibromialgia estarían adecuadas bajo condiciones con reposo, pero que no fueron suficientes, como respuesta a actividades de la vida diaria ni a estrés.  Sin embargo, esos hallazgos no se encontraron sólo en Síndrome Fibromialgia, sino que se ha demostrado que existen, también, en pacientes con síndrome con fatiga crónica y trastorno por estrés post-traumático. Aunque no sabemos si las anormalidades de los ejes neuro-endocrinos forman parte o son secundarias en la patogénesis del Síndrome con Fibromialgia, varias neuro-hormonas, incluyendo a hormona liberadora de corticotropina, tienen acciones importantes en la percepción de dolor y, por tanto, quizás, tengan algún valor en la formación del dolor en Síndrome Fibromiálgico.

Infecciones Relacionadas con Síndrome Por Fibromialgia.

El síndrome fibromialgia es un trastorno en que aparecen dolores en todo el cuerpo, en músculos y articulaciones, que se acompañan con hipersensibilidad dolorosa en áreas específicas y una serie de síntomas acompañantes. Esos síntomas recuerdan a los síntomas que aparecen en muchas infecciones agudas y crónicas.

Infecciones Por Virus De Hepatitis C.

Muchos pacientes con infección por Virus C de hepatitis se quejan por mialgias, artritis y dolor general.  El dolor de músculos y articulaciones es más frecuente entre pacientes con infección aislada por virus C de hepatitis que entre pacientes con solo infección por virus de hepatitis B o enfermedad hepática por alcohol (91 %, 59 % y 48 %, respectivamente). Además, la fatiga es más frecuente en pacientes con sólo hepatitis C, que en pacientes con sólo enfermedad hepática por alcohol o hepatitis B (66 %, 30 % y 29 %, respectivamente).  Sin embargo, cuando se usó los criterios para diagnosticar fibromialgia, en el examen a pacientes con hepatitis por virus C con dolores crónicos, se encontró un porcentaje mucho mayor con esos criterios, que en la población general (16 %).

Infección Por Virus De Inmunodeficiencia Humana.

En muchos estudios sobre pacientes con virus de inmunodeficiencia humana, se halló dolores músculo-esqueléticos crónicos. Se halla síntomas músculo-esqueléticos, hasta en 26 % de pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana y, en 41 % de esos pacientes, se hallan los criterios para diagnosticar Síndrome Fibromiálgico.  Por tanto, grandes cantidades de pacientes con infecciones víricas crónicas tienen dolores crónicos que concuerdan con Fibromialgia y, tal vez, sirvan como modelos naturales para estudiar los mecanismos que producen dolor en Síndrome Fibromialgia.

Síndromes Por Exposición.

Dentro de ese espectro, hay muchos padecimientos, como sensibilidades a muchas substancias químicas, síndrome del edificio enfermo y síndrome por la Guerra en El Golfo.

    El Síndrome Por La Guerra en El Golfo se refiere a la experiencia que tuvieron los soldados que apoyaron a Estados Unidos, en Kuwait. En, hasta un 45 % de los excombatientes que estuvieron en el frente (diferencia con 15 % de ex-combatientes que no estuvieron en el frente), se presentó una serie de síntomas, como dolores musculares, fatiga, dificultades para recordar, dolor de cabeza y quejas referidas al aparato digestivo.  Esa reacción  no se halló sólo en tropas de Estados Unidos, porque, en los excombatientes Ingleses que fueron a esa guerra, se presentó un aumento igual de esos síntomas.  En más que la mitad de los ex-combatientes con dolores músculo-esqueléticos inexplicables, se encontró una concordancia con los criterios para diagnosticar Fibromialgia y, en una parte notable de los ex-combatientes con fatiga inexplicable, se halló una concordancia con los criterios para diagnosticar Síndrome con Fatiga Crónica.  Sin embargo, ya se había descrito, antes, que habían aparecido síntomas inexplicables, en militares que habían ido a algunas otras guerras.  Tendrá que realizarse un estudio prospectivo multi-disciplinario sobre Síndrome post-guerra en el Golfo y Fibromialgia, para ver si se identifica la relación causa-efecto de los accidentes que se producen en guerras sobre los posibles mecanismos que expliquen el dolor.

Conclusión.

Podemos sugerir, basados en muchas evidencias convincentes, que muchos factores estresantes tienen un papel importante en la patogénesis de los síndromes con dolores crónicos y fibromialgia.  Esos factores estresantes, tal vez, afecten a los tejidos periféricos (traumatismos e infecciones) y al sistema nervioso central (síndromes por exposición) y produzcan hiperalgesia/alodinia y/o sensibilización en el sistema nervioso central.  Esas alteraciones en mecanismos importantes para el dolor, tal vez, lleven a la formación de alteraciones por plasticidad del sistema nervioso, que se mantengan por mucho tiempo y que sobrepasen a las capacidades para combatir al dolor, en personas afectadas y que lleven a una sensibilidad al dolor que aumente constantemente y a una dificultad en el desempeño.  Sin embargo, hay varias formas prometedoras para paliar o, incluso, mejorar a los dolores que hay en Síndrome Fibromialgia, como modificaciones de las conductas y disminución de la percepción al dolor, como de la sensibilización del sistema nervioso central.  Quizás, sea más difícil lograr éxito con las últimas medidas, luego de que se estableció la sensibilidad en el sistema nervioso central, porque, para que se mantenga el estado crónico de la sensación dolorosa, en esas personas, tal vez, se requiera sólo pequeños estímulos dolorosos.  Será necesario que, en estudios que se hagan en el futuro, se concentren en las anormalidades de la percepción del dolor y/o de la anulación de la percepción dolorosa, en los dolores crónicos que hay en Síndrome Fibromiálgico.

Staud, Roland:  Fibromyalgia Pain:  Do We Know The Source?. Curr Opin Rheumatol. 2 004; 16(2):157-163. -Pekinovich 18/10/07 19:13

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Beneficios De Los Ejercicios En El Tratamiento De Fibromialgia.

   

Resumen Y Presentación

Resumen.

Objeto De Esta Revisión:  Se ha establecido que los ejercicios son una parte integrante del tratamiento sin fármacos de la fibromialgia, desde hace unos veinte años. Desde entonces, se realizaron muchos estudios en los cuales se investigaron los efectos de los ejercicios, solos o junto con otros métodos.  En esta revisión, examinaremos los beneficios de los ejercicios solos y daremos sugerencias para la práctica sobre cómo los pacientes pueden hacer ejercicios sin que empeoren sus dolores por largo tiempo.

Hallazgos Recientes:  Con los programas para ejercicios que duraron poco tiempo, para personas con fibromialgia, se ha visto, siempre, que mejoraba el desempeño físico, sobre todo, la condición física y disminuían los dolores en las áreas sensibles.  Con los ejercicios, se ha visto que, también, mejor la eficacia de cada uno.  Esos efectos pueden durar períodos mayores que dos años, pero, tal vez, sea necesario que los participantes sigan haciendo sus ejercicios.  En la mayor parte de los estudios, se ha examinado los efectos de ejercicios aeróbicos con intensidad moderada.  Sólo en los dos años últimos se han evaluado los programas con solo reforzamiento de los músculos.  Para que se toleren mejor, los programas para ejercicios deben comenzar con un grado un poco inferior a la capacidad de cada participante y su exigencia debe aumentarse poco a poco.  Aún cuando se tengan esas precauciones, los ejercicios produzcan, tal vez, aumentos de dolor y de fatiga, aguantables y que durarán poco tiempo y que deberán desaparecer luego de las primeras semanas de entrenamiento.

Resumen:  En los estudios que se hagan en el futuro, deberá investigarse los beneficios posibles de los ejercicios poco intensos y ensayares medidas que, tal vez, aumenten el acatamiento a la disciplina para los ejercicios, por largo tiempo. Es necesario, también, que las personas que padecen fibromialgia puedan ingresar en programas para ejercicios que estén hechos a su medida, en sus comunidades.

Introducción.

La fibromialgia es un padecimiento que se manifiesta con dolor en todo el cuerpo y dolores en puntos sensibles específicos.  Típicamente, las personas con fibromialgia, son, también, inactivas y no hacen ejercicios.  Hace menos que veinte años, se estableció que el ejercicio es una parte integrante del tratamiento no farmacológico para personas con fibromialgia, cuando se demostró que los pacientes a quienes, por azar, se asignó a veinte semanas de ejercicios muy intensos mejoraron mucho su entrenamiento, los umbrales para dolores en los puntos sensibles y las calificaciones generales hechas por los pacientes y los médicos, mejor que los pacientes distribuidos aleatoriamente a veinte semanas de entrenamiento para flexibilidad.   Desde entonces, en una cantidad cada vez mayor de ensayos aleatorios y controlados, se evaluó los beneficios de los ejercicios en personas con fibromialgia.  En otros ensayos sobre ejercicios que se hicieron después, se examinó más extensamente los beneficios de los ejercicios aeróbicos con intensidad moderada, solos o combinados con otras formas de tratamientos, como fortalecimiento a los músculos o enseñanzas sobre el problema.  Sólo en los dos años últimos, se examinó, en una cantidad limitada de estudios, los efectos del fortalecimiento de los músculos, sin otros métodos, para personas con fibromialgia.  En cuatro meta-análisis, se examinó, también, qué beneficios ofrecerían los ejercicios en pacientes con fibromialgia: En tres de esos meta-análisis, se examinaron los efectos de los ejercicios en revisiones con otros métodos sin drogas y, en el cuarto meta-análisis, más reciente, reunieron solamente los efectos de los ejercicios.  En ese cuarto meta- análisis, su estudio se limitó a los métodos con ejercicios que concordaron o sobrepasaron los criterios definidos para mejorar el entrenamiento en aerobismo o el aumento de fuerza.

    En esta revisión, vamos a resumir las fuentes de información sobre ejercicios para personas con fibromialgia y destacaremos los estudios sobre ejercicios más importantes que se publicaron entre Enero de 2 002 y Septiembre de 2 003.

Efectos De Los Ejercicios Sobre El Desempeño Físico.

El desempeño corpóreo es una medida frecuente en los estudios sobre ejercicios en fibromialgia.  La función física se ha evaluado en términos de condición del sistema circulatorio, informes de los pacientes sobre sus funciones físicas o desempeño del sistema músculo-esquelético (por ejemplo, fuerza muscular o una tarea para determinar la función, como prueba con sentarse y alcanzar algo).

    En todos esos estudios, se vio que, con los ejercicios aeróbicos moderadamente intensos, mejoraba la función física, sobre todo, el condicionamiento cardio-vascular, en personas con fibromialgia.  Como las personas con fibromialgia, frecuentemente, no se entrenan ni tienen condiciones físicas adecuadas, no es asombroso que los ejercicios aeróbicos mejoraran el condicionamiento cardio-vascular en ellas.  Sin embargo, esos logros son importantes, ya que el dolor que acompaña a la fibromialgia puede llevar a que disminuyan las actividades y se caiga en falta de condición física y, luego, como los músculos no están acostumbrados al esfuerzo, las actividades, incluso, las más ligeras se hacen dolorosas y, por eso, disminuye mucho más la actividad.

    Con menos frecuencia, con los ejercicios aeróbicos mejoró la función de los músculos (es decir, fuerza y dureza de los músculos), pero, eso se deba, tal vez, a que, con los ejercicios aeróbicos, no se cumplieron los criterios para mejorar la fuerza de los músculos (por ejemplo, 8 a 12 repeticiones de un solo ejercicio realizado dos o más veces por semana y que aumentaran con el tiempo).  En los tres estudios en los que se analizó los efectos de un programa específico para aumentar la fuerza muscular, había mejorado la fuerza de los músculos.  Sin embargo, esas mejoras en la fuerza fueron diferentes de la fuerza en las personas control, en sólo uno de los dos ensayos aleatorios y controlados.  Con los ejercicios, ha mejorado mucho menos el desempeño corpóreo que informaron los propios pacientes (típicamente, sus actividades diarias normales).

Efectos De Los Ejercicios Sobre Los Dolores.

El dolor es otra medida habitual del éxito de los estudios sobre ejercicios en fibromialgia.  Las intensidades de los dolores se han medido a partir de la cantidad de áreas hipersensibles, de los umbrales para dolor en esas zonas (es decir, calificación acumulada de mialgia) y/o grados de dolores que informaban los propios pacientes (a partir de escalas analógicas visuales, diagramas de dolor, bancos de preguntas).

    Aunque no se ha visto, con algunas excepciones, que los programas con ejercicios aeróbicos que duraron poco tiempo disminuyera la cantidad de puntos doloroso, se ha hallado que aumentaron los umbrales para dolor en las áreas hipersensibles, en los ensayos originales sobre ejercicios y en los meta-análisis.  Tal vez, puedan interpretarse esos aumentos de los umbrales para dolor, en los puntos sensibles, como que, con los ejercicios, disminuye la percepción al dolor en el sistema nervioso central, porque se supone que, en fibromialgi, esa percepción está aumentada.

    Los resultados que se obtuvieron sobre el efecto de los ejercicios aeróbicos sobre el dolor, informados por los propios pacientes, con frecuencia, han sido variables.  La intensidad de los dolores, según informaron los propios pacientes, disminuyó en sólo cerca de la mitad de los estudios con mejor calidad existentes y, en los meta-análisis, ese efecto no fue notable.  Aunque, con los ejercicios, tal vez, disminuya o, tal vez, no disminuya la intensidad de los dolores informados por los pacientes, lo importante y que debemos tener en cuenta fue que no aumentó la intensidad de los dolores, cuando terminaron los programas para ejercicios por poco tiempo.  En la clínica, las personas con fibromialgia suelen evitar que hagan cualquier ejercicio, porque ellas creen que los ejercicios harán que aumenten sus dolores, pero, si los ejercicios comienzan a practicarse desde una intensidad adecuada para los grados de entrenamiento y esa intensidad se aumenta poco a poco, muy lentamente, deberán provocar, nada más, que aumentos aguantables y pasajeros de la intensidad de los dolores, que disminuirá después de unas cuantas semanas de continuar los ejercicios.

Efectos De Los Ejercicios Sobre La Fatiga Y El Sueño.

Las personas con fibromialgia suelen informar que duermen mal y que, luego, tienen fatiga.  En muchas personas con fibromialgia, también, se hallan evidencias objetivas de perturbación, tipo vigilia, en los registros de electro-encefalo-grafías, durante el sueño.  Aunque, en personas más viejas y sanas, los ejercicios pueden ayudar para que mejoren sus sueños, no ha habido muchos efectos sobre fatiga y/o calidad de sueño, en programas para ejercicios para personas con fibromialgia.

Efectos De Los Ejercicios Sobre El Humor.

Las personas con fibromialgia informan, a menudo que tienen ansiedad y depresión.  Se sabe que, en personas sanas y, en personas con enfermedades mentales, los ejercicios mejoran a la depresión a la ansiedad.  Se ha prestado menos atención a los efectos de los ejercicios sobre ansiedad y depresión, en personas con fibromialgia que a sus dolores y a sus actividades diarias, pero, cuando se estudió qué efectos tendrían los ejercicios sobre la ansiedad y la depresión, en pacientes con fibromialgia, los resultados fueron, generalmente, negativos (con algunas excepciones);  es decir, ansiedad y depresión no mejoraron en las personas que participaron en los ejercicios, cuando les compararon con las personas que participaron como controles.

Tipos De Ejercicios.

Ejercicios Aeróbicos:  Se ha visto que varias actividades aeróbicas (caminar, pedalear bicicleta, bailar, ejercicios en agua) han resultado benéficas para personas con fibromialgia, pero en un solo estudio se compararon los beneficios de un tipo de ejercicios aeróbicos con otros tipos.  En ese estudio, se halló que, con los ejercicios en piscina con agua caliente (temperatura del agua: 48.8°C) y caminar por un piso, mejoraba el rendimiento del sistema circulatorio, pero sólo los ejercicios en piscinas produjeron mejoras con valor estadístico, en relación con los valores anteriores al entrenamiento, en dolores, ansiedad y depresión informados por los propios pacientes.  Sin embargo, en cifras absolutas esas diferencias fueron pequeñas e insuficientes, desde una perspectiva científica o clínica, para que se prefiera la incorporación de programas para nadar en piscina (no encontrarán piscinas en sus comunidades, con facilidad), en lugar de programas con caminatas (que las personas pueden empezar a caminar solas, fácilmente). Pero, en la práctica, quizás, haya un subconjunto de pacientes con fibromialgia para quienes lo más adecuado sería que comenzaran sus entrenamientos y sus ejercicios con programas en piscinas: es decir, personas quienes se quejen mucho por dolores músculo-esqueléticos o quienes tengan miedo a que los ejercicios harán que sus dolores sean más intensos.  La flotación en agua hará que los ejercicios no afecten tanto a las articulaciones que cargan pesos y, posiblemente, que no se produzcan los dolores inducidos por los ejercicios.  Además, las piscinas que se usan para los tratamientos, con agua caliente, donde la temperatura llega a 48.8°C o más, añaden otro beneficio: proveen un tratamiento inmediato contra cualquier dolor inducido por ejercicio.  Además, aunque no se encontrarán fácilmente, en las comunidades, piscinas calientes, los pacientes con fibromialgia (quienes, tal vez, estén más sensibles al frío) aguantarán  mejor las piscinas con agua caliente, aunque sea 42.4°C o más, que los programas con piscinas en sus comunidades, donde la temperatura del agua es menor.

Ejercicios Anaeróbicos (Fortalecimiento de Músculos):  En varios estudios, se combinó los ejercicios para adquirir fuerza, con los ejercicios aeróbicos, pero sólo recientemente se probó, en tres estudios, los beneficios de fisicoculturismo solo.  Para evitar que los dolores provocados por los ejercicios sean muy intensos, se ha propuesto que, en los programas para fortalecimiento:  (1) se haga poca cantidad de ejercicios concéntricos (es decir, actividades en las que los músculos se contraigan activamente, mientras se alarguen pasivamente, como contracciones de los músculos flexores de los codos, para que un objeto pesado baje lentamente hasta una mesa), (2) se incluyan pausas entre las repeticiones de los ejercicios, (3) se realicen ejercicios para los grupos de músculos de los miembros superiores y para los grupos de músculos de los miembros inferiores, en sesiones separadas y que haya, por lo menos, un día de descanso entre las sesiones.  También, se ha sugerido, en otros programas, que se evite la realización de esfuerzos concéntricos con los músculos (por ejemplo, alzar los brazos sobre la cabeza).  Sin embargo, nosotros hemos notado que aún las personas que están muy des-condicionadas pueden aguantar los movimientos de sus brazos por encima de sus hombros, durante los programas para ejercicios aeróbicos en piscina o en tierra, si se comienza a hacerlos poco a poco.

Ejercicios Con Flexiones:  El estiramiento es una parte integrante de los ejercicios para calentar y enfríar los músculos, pero no existe ninguna base teórica para opinar que los estiramientos solos sean benéficos.  Empíricamente, se vio que los ejercicios para alargamiento produjeron algunos beneficios, en dos estudios sobre ejercicios, en los cuales los estiramientos se usaron como las condiciones controladas, pero se halló que, en los grupos que se sometieron a los métodos investigados, se alcanzaron mejoras mucho mayores, en los dos estudios.  Para evitar que aparezcan dolores posteriores inducidos por los ejercicios, los estiramientos deben dejar de hacerse en un momento cuando haya una resistencia ligera y no deben producir dolor.  En los subgrupos de pacientes con fibromialgia e hipermovilidad de las articulaciones, debe tenerse mucho más cuidado, para evitar que se estiren demasiado los músculos y los tendones, durante los ejercicios para lograr flexibilidad.  Pero los ejercicios, en realidad, estarían contraindicados en pacientes con hipermovilidad de las articulaciones.  En realidad, en las personas con fibromialgia e hipermovilidad, tal vez, se produzcan mejoras más notables con los ejercicios, que en las otras personas con fibromialgia.

Intensidad De Los Ejercicios.

    En el primer estudio en que se examinó los beneficios que aportarían los ejercicios en fibromialgia, se logró evaluar comparando ejercicios muy intensos (frecuencia cardiaca de 150 latidos por minuto, por 20 a 30 minutos), con entrenamiento para flexibilidad.  Sin embargo, los ejercicios muy intensos no están adecuados para la mayor parte de las personas afectadas por fibromialgia, quienes están un poco atrofiadas y no están entrenadas y, luego, en la mayor parte de los estudios se examinó los beneficios de ejercicios moderadamente intensos (55 % a 75 % de la frecuencia cardiaca máxima ajustada para la edad [220 menos la edad]).  En las personas quienes han perdido la práctica y no están en forma, puede alcanzarse una intensidad moderada con grados muy pequeños de ejercicios.  En un estudio nuevo, bien diseñado, se halló, también, que los ejercicios con poca intensidad (la intensidad la determinaba cada paciente) pueden producir mejoras, en muchos aspectos, en personas con fibromialgia.  En ese último estudio, se sugirió  que los ejercicios, aun cuando tengan poca intensidad, pueden beneficiar a las personas con fibromialgia.

    Hasta ahora, en un solo estudio se comparó, directamente, los beneficios de varias intensidades de ejercicios. En ese estudio, se examinaron los beneficios de veinte semanas de ejercicios poco intensos (intensidad que los propios pacientes decidían) con lo que los autores denominaron ejercicios muy intensos (70 % de la frecuencia cardiaca máxima, corregida para cada edad).  En ese estudio pequeño, sólo los ejercicios muy intensos pudieron producir mejoras en el estado físico y bienestar, pero esas mejoras se lograron gracias a un precio, ya que, también, aumentó la intensidad de los dolores que informaban los propios pacientes, las personas que se inscribieron en el programa con ejercicios muy intensos.

    Aunque, aún, carecemos de estudios definitivos sobre dosis-respuesta ante las varias intensidades de los ejercicios, desde una perspectiva de la práctica, los programas para ejercicios deben comenzar con grados un poco por debajo de las capacidades de los participantes y deben aumentar,  poco a poco, su duración y su intensidad, hasta cuando los pacientes pueden hacer los ejercicios que lleguen al extremo inferior de intensidad moderada, durante veinte a treinta minutos.  Además, debe advertirse a los pacientes que, aún con esas precauciones, ellos tendrán, también, algunos aumentos de sus dolores y sus fatigas, aguantables y que durarán poco tiempo, pero que, si ellos se entrenan con una intensidad adecuada, esos síntomas deberán desaparecer en unas cuantas semanas en que hagan esos ejercicios.  En varios artículos que se publicaron hace poco tiempo, se revisaron con más profundidad esos principios prácticos para recomendar los ejercicios y, también, se hicieron unas pautas para tratamiento contra fibromialgia, que se espera que lanzará La Sociedad Contra El Dolor, de Estados Unidos, en 2 004.

    No contamos, tampoco, con estudios en los que se haya examinado los beneficios de las distintas duraciones; sin embargo, en un estudio nuevo, se examinó si existía algún beneficio si se realizaban ejercicios aeróbicos en dos tandas de quince minutos cada una, de ejercicios aeróbicos hechos en sus  casas, tres a cinco veces por semana y se compararon con una sola sesión que duraba treinta minutos, de ejercicios hechos en sus casas, con las mismas frecuencias.  En ese estudio, no se halló ningún otro beneficio, si se dividían los ejercicios en tandas más pequeñas, respecto a sometimiento al método ni a agotamiento, aunque ellos definieron una mayor frecuencia de acatamiento (92 % de sumisión con tres sesiones por semana, por un período de cuatro semanas).

Lugares Y Condiciones Para Hacer Los Ejercicios.

La mayor parte de los estudios que se publicaron sobre ejercicios en fibromialgia se llevaron a cabo en ambientes de hospitales especializados.  Sin embargo, en estudios recientes, las personas han hecho los ejercicios independientemente, en sus propias casas, con la ayuda de películas sobre ejercicios convenidos, en cintas o en grupos, en centros dedicados a vida sana en sus comunidades o en locales de Asociación Cristiana de Mujeres Jóvenes.  Esos artículos son notables, ya que los ambientes en hogares y en comunidades pueden usarse más ampliamente para la gran cantidad de personas con fibromialgia que buscan tratamientos fuera de ambientes especializados.

Beneficios De Los Ejercicios En Períodos de Tiempo Largos.

Aunque, en los últimos diez años, ha aumentado notablemente la cantidad de estudios sobre los ejercicios, en pocos estudios, se ha examinado los beneficios de los ejercicios más allá de la duración de los programas para ejercicios;  además, los períodos de seguimiento, en esos estudios, tres meses a cuatro años, han sido relativamente pequeños.

    En los estudios con control constante, se han medido, típicamente, los mismos tipos de resultados (función física, dolor, eficacia personal, humor y fatiga) que se han usado para seguir la pista a los beneficios inmediatos de los ejercicios.  Generalmente, en esos estudios con seguimiento, se vio que los logros se mantuvieron en los resultados que mostraron los beneficios inmediatos más constantes de los ejercicios.  Así, se mantuvieron los alcances que se lograron en desempeños corpóreos (sobre todo, en función cardio-vascular), dolor (especialmente, umbrales de las áreas sensibles) y eficacia propia (sobre todo, eficacia personal para paliar al dolor), por períodos de vigilancia que variaron, pero que pudieron duran hasta dos años.  Si, con ejercicios que duraron poco tiempo, no mejoraron mucho la fatiga ni el humor, es probable que tampoco mejoren cuando termine el seguimiento.

    Tampoco se ha seguido la pista, asiduamente, luego del período de seguimiento, al sometimiento a los planes para ejercicios y ha habido mucha variación del acatamiento, en los períodos de seguimiento.  Por ejemplo, en algunos estudios, se juzgó que las personas se ajustaban a los programas, si hacían ejercicios una vez por semana, mientras, en otros estudios, era necesario que las personas hicieran ejercicios durante treinta minutos, cuatro veces por semana y a eso se consideraba acatamiento. Sin embargo, someterse a los programas (sea como sea que se definiera), tal vez, haya alcanzado hasta 50 % o más, tres a seis meses o dos años después de un programa supervisado para ejercicios.

    Además, para que obtuvieran beneficios duraderos a partir de los ejercicios, los pacientes, tal vez, seguirán haciendo sus ejercicios, ya que en todos esos tres estudios en que se evaluó, se encontró una relación positiva entre continuar con el esquema para ejercicios (como se defina el acatamiento) y el mantenimiento de cambios en fibromialgia provocados por los ejercicios.  En el primer estudio, cuatro años después de que terminó un programa para ejercicios supervisados, en las cuatro personas quienes siguieron haciendo sus ejercicios (treinta minutos o más, cuatro veces por semana), se vio que mejoraron notablemente en seis de ocho áreas estudiadas y no mejoraron mucho los once pacientes quienes dejaron de hacer sus ejercicios.    En el segundo estudio, hubo una relación positiva entre personas quienes hicieron los ejercicios, en los períodos de seguimiento de tres a seis meses (treinta minutos o más por semana) y la conservación (sí/no) de los logros en caminatas durante seis minutos.  En el tercer estudio, hubo una correlación positiva entre  minutos de ejercicios aeróbicos, en el período de seguimiento de un año y los logros obtenidos con caminatas durante seis minutos (Gowans, deHueck, Voss y sus colaboradores, datos no publicados).

Conclusión.

Los ejercicios aeróbicos con intensidad moderada hacen bien a las personas con fibromialgia, sobre todo, porque, con esos ejercicios, mejoraron sus condiciones físicas y su capacidad para controlar sus síntomas y disminuyeron sus dolores en sus áreas sensibles. En otros estudios, que se harán después, tendrán que prestar atención a ver si puede volver a obtenerse los beneficios que se lograron con ejercicios aeróbicos con poca intensidad, que se demostraron en un estudio bien hecho.  Hace no mucho tiempo, nomás, se comprobó los efectos de aumentar fuerza muscular y nada más, en personas con fibromialgia y tendrá que reproducirse, en otros estudios controlados, los beneficios de esos ejercicios, como se insinuó ya en esos estudios.  En otros estudios que se harán sobre fuerza de los músculos, tendrá que comprobarse, aún, si con sólo físico- culturismo, se podrá mejorar los resultados, además de la función física.  En los estudios en que se hizo seguimiento, después de que terminaron los programas propuestos, se sugirió que, si los pacientes se someten durante mucho tiempo a los ejercicios aeróbicos, seguirán produciéndose más beneficios para desempeño, disminución de la intensidad del dolor y capacidad propia.  Como no es fácil lograr que los pacientes se sometan a los programas para ejercicios, por mucho tiempo, en otros estudios, habrá que probar medidas destinadas a hacer que los pacientes con fibromialgia sigan haciendo sus ejercicios por mucho tiempo.  Por último, si los ejercicios llegaran a convertirse en un componente importante de atención a personas con fibromialgia, en sus comunidades, esa personas tendrá que llegar a esos programas para ejercicios que existan en sus barrios y que se ajusten a sus necesidades;  sobre todo, programas para ejercicios que comiencen con calma y se aumente las exigencias poco a poco.  Quizás, para que se obtenga eso, se necesitará que los instructores de las comunidades reciban entrenamiento específico sobre intensidad y aumento de intensidad, aunque, en un estudio, se evaluó, con éxito, programas para ejercicios en centros para vida sana en los barrios, que efectuaron entrenadores personales quienes no tenían experiencias anteriores con poblaciones de enfermos.

Gowans, Susan E., deHueck, Amy: Effectiveness Of Exercice In Management Of Fibromyalgia.  Curr Opin Rheumatol. 2 004, 16(2):138-142 -Pekinovich 23/10/07 21:03. Excelente, valdría, también, la pena pegarlo. -hugo jauregui 11/14/08 10:30 PM 

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FIBROMIALGIA

Enfermedad crónica de origen desconocido caracterizada por la ausencia de respuesta inflamatoria o autoinmune con puntos dolorosos en muchas áreas del cuerpo sin ninguna evidencia de polisinovitis o entesitis durante el examen físico. Esos pacientes sufren, además, fatiga crónica, parestesias, adormecimiento de las manos en las mañanas y, raramente, fenómeno de Raynaud. La literatura clásica se ha referido, también, a este síndrome como fibrositis.

Los criterios para su diagnóstico, obviamente más por su valor en la investigación clínica, requieren la detección de, por lo menos, once de dieciocho puntos dolorosos, tanto por encima como por debajo del nivel de la cintura y con duración mayor de tres meses.

Dichos puntos dolorosos incluyen: la eminencia occipital externa y puntos de inserción del músculo suboccipital, tercio medio del trapecio, ángulo superior e interno de la escápula  (supraespinoso), cuadrante superior y lateral del glúteo, parte posterior del trocánter mayor, parte interna del esternocleidomastoideo, segunda articulación costocondral, dos centímetros  fuera de ambos epicóndilos, parte medial de la línea interarticular de la rodilla, en la altura de la meseta tibial.

 

Los puntos de control son áreas normalmente indoloras a la presión con los dedos, arbitrariamente localizadas en la glabela, unhas de ambos pulgares, tercio medio del antebrazo, tercio medio de la pierna y superficie volar. Teóricamente, dichos puntos de control son indoloros en la mayoría de pacientes con fibromialgia y exquisitamente dolorosos en pacientes con trastornos de somatización.

 

Setenta por ciento a noventa por ciento de los pacientes son del sexo femenino, promedio de treinta y cinco a cuarenta y cinco años de edad. Síntomas compatibles con este trastorno en sujetos mayores que sesenta años, generalmente, indican trastornos mucho más graves, como neoplasia o artritis reumatoidea.

1.    Estrategias Para El Tratamiento Del Dolor Crónico asociado a la fibromialgia, En La Vida Real.

La Organización Mundial De La Salud propuso, en 1 996, unas bonitas gradas para el tratamiento del dolor.  Para dolor leve: aspirina, acetaminofeno, drogas anti-inflamatorias no esteroideas y complementarias.  Para dolor moderado:  drogas opioideas suaves, aunque muchos opinarán que hidroxicodona y oxicodona no son drogas opioideas suaves, pero están incluídas, nomás, en ese género y, también, podemos suponer que tramadol esté en ese grupo.  Para dolores muy intensos:  agentes opioideos tradicionales.

    Existe un cuarto peldaño, acerca del cual yo escribí un artículo hace unos dos años y es el peldaño de operaciones de esas gradas;  un peldaño necesario, cuya pendiente es mucho más alta, porque, algunas veces, es difícil alcanzarlo.  Está volviéndose menos difícil, porque las personas se han dado cuenta sobre el valor de las operaciones.  Pero, con seguridad, se tratará, a la mayor parte de los pacientes, con medicamentos y necesitamos entender eso.  Aunque no es fácil decir que todos los pacientes encajarán en esas gradas,  lo cierto es que esas gradas ayudaron para que nosotros tengamos una base a partir de la cual nosotros podremos armar los tratamientos contra esos dolores.

     Los dolores aparecen y desaparecen y eso se ve en dolores por cánceres, dolores por artrosis y en otros muchos tipos de dolores.  Aunque, generalmente, nosotros no damos dosis de medicamentos bastantes  para las intensidades máximas de esos dolores, porque terminaríamos con sobredosis, eso sería ideal.

    Hay muchos tipos de dolores abruptos y sus intensidades van desde moderadas hasta severas.  Se notan, porque comienzan muy rápido y tenemos que tratarlos rápido.  A menudo, no puede predecirse cuándo aparecerán y pueden tener una frecuencia muy grande.

    Hay muchos tipos de medicamentos que nosotros empleamos para tratar los dolores.  Con las drogas con que contamos, podemos tratar a una amplia mayoría de nuestros pacientes.  Generalmente, suponemos que las drogas desinflamantes no esteroideas son apoyos, porque, en realidad, podemos controlar bien a los dolores, sólo cuando esos dolores son, verdaderamente, leves y algunos son un poco moderados. Para los dolores más intensos, podemos aumentar las dosis de los medicamentos.  Los aficionados a operar destacan, siempre, que esa parte es auxiliar, porque ellos quieren destacar, siempre, sus operaciones.

    Ahora, vemos que está aumentando el interés en las drogas anti-inflamatorias no esteroideas, porque solía suceder que, cuando ustedes se encontraban con dolores neuropáticos, botaban esos medicamentos.  Pero, ahora, nosotros estamos atestiguando que hay una nueva generación de drogas que actúan contra los dolores neuropáticos y, cada vez, hay drogas mejores y con perfiles con menos efectos indeseables.

    Contamos con varias drogas opioideas lipo-solubles y sus características son provechosas.  Hay drogas opioideas naturales, sintéticas y semisintéticas.  Hay muchas formas para administrarlas y suelen ser útiles para tratar dolores somáticos y viscerales.

    Cuando nosotros hablamos acerca de medicamentos para apoyo, nos referimos a las substancias terapéuticas "co-analgésicas" y hay una lista de esos medicamentos que aumenta su tamaño, cada vez más.  Las drogas contra epilepsia, en general, serán benéficas para dolores neuropáticos.  Por una serie de motivos, las drogas anti-epilépticas "estabilizan" a las membranas celulares, impiden que se conduzcan los impulsos eléctricos, tal vez, remeden a las acciones del ácido gama-amino-butírico o hagan que aumenten las concentraciones de ácido gama- amino-butírico y, tal vez, bloqueen a los canales para sodio.  Quizás, funcionen gracias a muchos motivos y sirven para controlar a los dolores neuropáticos.

    Hay algunos agentes, como lidocaína por boca, que, tal vez, sean efectivos, si alguien puede aguantar semejante dosis.  Un grupo atrayente de drogas es el formado por antiagonistas de N-metil-D-aspartato y yo debo mencionar a la metadona en ese grupo, también.  Pero sus efectos tóxicos, aunque, probablemente, gabapentina no tenga muchos de esos efectos, impiden que sean útiles, realmente, en clínica.  Respecto a agonistas de alfa-2, clonidina, inyectada por médula es muy útil sólo para dolores neuropáticos, pero no es muy útil para dolores somáticos ni para dolores viscerales.  Tizanidina tiene el mismo efecto y, teóricamente, puede ayudar.  Todas las drogas que imitan al ácido gama-amino- butírico, ya sea que obren como él o aumenten su concentración, son efectivas contra dolores neuropáticos. Existe, también, una variedad de agentes misceláneos.

Paracetamol

Vamos a revisar un poco acerca de paracetamol.  Lo que nos preocupa es que no tiene mucho poder, pero, aún, hay que tenerlo en cuenta. Según los reumatólogos del Colegio de Reumatólogos de Estados Unidos, es el primer tratamiento para pacientes con artrosis, pero los pacientes superan rápidamente a sus efectos.

    No sabemos, exactamente, cómo funciona.

    Mi preocupación principal respecto a paracetamol es su efecto tóxico sobre el hígado.  En un montón de pautas para dosis intermedias e intermitentes, con que contamos, actualmente, las dosis de acetaminofeno son muy grandes, especialmente, por ejemplo, en pacientes quienes no tienen dinero para pagar por esas drogas. En esos esquemas, se emplea tabletas con 500 o 650 mg.  Entonces, ustedes tendrán que tener cuidado.  En Estados Unidos, es la causa primera para hacer transplante de hígado por efectos de medicamentos.

Panorama Sobre Drogas Desinflamantes No Esteroideas.

Es muy importante que repasemos el mecanismo de acción de las drogas anti-inflamatorias no-esteroieas.  Producen disminución de la producción de prostaglandinas.  Cada día, contamos con drogas no-esteroideas mejores y la triada de sus efectos es analgesia, antipiresia y anti-inflamación.

    A menudo, usamos contra dolores leves a moderados.

    Existen algunas complicaciones.  Estreñimiento, confusión y dolores de cabeza, no mucho;  pero no nos damos cuenta de la incidencia de sedación causada por drogas anti-inflamación no esteroideas, especialmente, en pacientes viejos.  Los agentes anti-inflamación no esteroideos provocarán sedación en algunos pacientes.  Los problemas que, con mayor frecuencia, se presentan cuando se usa drogas no-esteroideas son sus efectos tóxicos sobre sistema digestivo, riñones y problemas por hemorragias.

    Tenemos que prestar atención, sobre todo, a los efectos tóxicos sobre sistema digestivo y riñones, especialmente, en pacientes viejos. Yo nunca voy a dejar de insistir en que hay que pensar en esa probabilidad, de que se conviertan en problemas, en los viejos.  En los viejos, disminuye el gasto cardiaco, en forma lineal; por cada década luego de la tercera década, el gasto cardiaco disminuirá en 10 %. Disminuye el gasto cardiaco, disminuye el flujo sanguíneo renal y disminuyen las velocidades de filtración glomerular y, por tanto, las substancias anti- inflamación permanecerán más tiempo y serán más tóxicas.  Tenemos que evitar que usemos esas drogas anti-inflamatorias no esteroideas en pacientes con mucho riesgo, quienes tengan insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedades de las arterias coronarias.

    También, muchas veces, nosotros no nos damos cuenta de la interacción entre hipertensión arterial y drogas anti-inflamatorias no esteroideas.  En clínicas para dolor, vemos, a menudo, a algún paciente que dirá:  "recientemente, no estoy pudiendo controlar bien mi presión arterial y está empeorando". Su dolor está mejorando un poco, pero su presión arterial no se controla y, entonces, se preocupa su doctor de atención primaria.  Nosotros, tal vez, estemos provocando eso, porque no todos los productos no-esteroideos son iguales.

    Las drogas anti-inflamatorias no-esteroideas  que no tienen ningún efecto (aspirina, sulindac) no se usan con mucha frecuencia.  Los nuevos coxibos pueden producir aumentos leves de la presión arterial, ibuprofeno puede producir aumentos intermedios y naproxeno producirá los aumentos más destacados.

    A mí, me gustar usar piroxicam, porque es una droga que se puede dar una vez por día, existe preparado genérico, pero hace mucho daño a los pacientes con hipertensión arterial;  probablemente, no sea recomendable que se use en pacientes con hipertensión arterial. La dosis inicial es de 10mg diarios, preferentemente luego del almuerzo o la cena, al cabo de dos semanas, si no hay respuesta adecuada puede intentarse un incremento de la dosis a 20mg diarios. 

Con experiencia puedo asegurar que estos medicamentos proveen control minimo de los síntomas que afectan a estos pacientes y generalmente al cabo de dos meses se presentan los efectos indeseables de dispepsia gástrica. Precisamente por esta razón, antes de embarcar al paciente en un tratamiento prolongado con cualquier agente antiinflamatorio no esteroideo, recomiendo obtener por lo menos series gastrointestinales para eliminar la posibilidad de úlcera péptica y su más temida complicación: sangrado gastrointestinal inducido por el uso concomitante de estos agentes antiinflamatorios.

Otro agente en esta clase es el meloxicam, también, de dosificación diaria, a dosis de 7.5mg iniciales, bastante bien tolerado, si no hay respuesta suficiente, puede intentarse una dosis mayor de 15mg diarios.

    Así que recuerden que las drogas anti-inflamatorias no-esteroideas no se comportan igual.  Cuando ustedes vean a un paciente que diga: "desde hace poco tiempo, se ha disparado mi presión arterial" y él esté tomando drogas antiinflamación no esteoideas, averigüen qué agente no esteroideo está tomando, porque, si cambian a otro tipo, tal vez, mejore ese problema.

    Existe una variedad amplia de agentes no-esteroideos y yo los clasificaré, según sus estructuras químicas.  Esa forma de clasificarlos es importante, porque ningún paciente reaccionará en la misma manera.  Tal vez, a algunos pacientes, ibuprofen no les haga nada, pero, quizás, respondan bien a etodolaco.  Tal vez, indometacina no sirva para algunos pacientes, pero, quizás, piroxicam tenga mejor efecto en ellos.

    Lo que importa es que, si ustedes están ensayando con ibuprofeno, no ensayen con naproxeno en el mismo pacientes, porque estarán añadiendo, solamente, un agente con una estructura muy parecida.  Respecto a opioideos, existe el concepto sobre rote, pero no existe ninguna rotación de agentes anti-inflamatorios no-esteroideos.  Si ustedes están usando una clase con una estructura, cambien de clase, si van a probar otro agente, para deteminar sus efectos.  Eso sirve no sólo para la efectividad, sino, también, para la tolerancia.

Cómo Actúan Las Drogas Anti-Inflamatorias No Esteroideas.

¿Cómo actúan las drogas anti-inflamatorias no-esteroideas?.  Actúan en las primeras etapas de la cadena que se produce cuando hay alguna lesión en alguna célula.  Se libera lipasa y ahí actúan los agentes no-esteroideos.  Las drogas anti-inflamatorias no-esteroideas anulan a las ciclo-oxigenasas (COX) 1 y 2 e impiden que se siga la vía ácido araquidónico - endoperoxidasa y que se produzcan tromboxano, prostaglandinas y prostaciclinas.

    El problema es que existe un equilibrio constante en el cuerpo.  Tenemos receptores alfa y receptores beta y, así, nuestra presión arterial se mantiene controlada y se mantienen unos grados adecuados de vasoconstricción y de vasodilatación;  éso es un equilibrio.  Cuando damos un bloqueador de uno, hacemos que se exceda el otro.  Eso sucede aquí.  Nosotros anulamos las acciones de nuestras prostaglandinas y, luego, tenemos que predominan los leucotrienos.

    ¿Por qué nos preocupamos?.  El problema con los leucotrienos es que hacen que se contraigan mucho los bronquios.  ¿Podemos dar anti-inflamatorios no-esteroideso a los asmáticos?.  Sí, podemos darles, pero tenemos que vigilar si ellos son sensibles a la aspirina.  Muchas personas les dirán:  "tomamos aspirina y no nos sienta nada bien". Quizás, en ellas se produzcan espasmos de sus bronquios achacables a la aspirina, si no tienen ningún otro problema clínico.

    En un hospital general, hacen muchas operaciones a pólipos nasales.  Y muchos de esos pacientes tendrán asma.  Además, un montón de ellos relatará que tiene intolerancia a la aspirina.  Algunos les dirán: "No nos hace bien la aspirina.  Nos sentimos muy mal con aspirina".  Tal vez, la aspirina esté desencadenando un espasmo bronquial y sienten que les falta aire más rápido y les parece que no están mejorando.  Ese síndrome de Samter (Triada: intolerancia a aspirina, pólipos nasales y asma) se presenta con mucha frecuencia.  En ese grupo de pacientes, las substancias anti-inflamatorias no esteroideas están contraindicadas, absolutamente.

    Entonces, estamos con problemas graves, hipersensibilidad a la aspirina.  Aunque yo no les digo que ustedes tendrán que suspender el uso de drogas anti-inflamatorias no esteroideas, en todos ellos, ustedes deben tener mucho cuidado con esos pacientes.

    ¿Existe alguna forma para evitar eso?. Los inhibidores específicos de ciclo-oxigenasa-2 inhiben a la ciclo-oxigenasa-2 y no tienen mucha acción sobre la ciclo-oxigenasa-1, pero eso varia de droga en droga.  Tal vez, los efectos que llevan a espasmo de bronquios sean un fenómeno relacionado con la inhibición de ciclo-oxigenasa-1.

Coxibos.

Hay cantidades cada vez mayores de evidencias sobre que así sucede. En The New England Journal of Medicine y en Journal of Allergy And Immunology, se publicaron estudios sobre celcoxib y rofecoxib en pacientes sensibles a aspirina quienes reaccionaban con desencadenantes.  Por ejemplo, en este estudio que salió en The New England Journal of Medicine, se vio que no había ninguna variación en volumen de espiración forzada en un segundo, con celecoxib.

    En otro estudio parecido, en sesenta pacientes con asma provocada por aspirina, a quienes se sometió a dos dosis de rofecoxib, nuevamente, no hubo ningún cambio en volúmenes de espiraciones forzadas en un segundo ni en sus síntomas.

    Yo no quiero decir que se puede dar, con seguridad, inhibidores de ciclo-oxigenasa-2 a todos los pacientes con asma e intolerancia a la aspirina. Creo que no hemos llegado, aún, a ese punto.  Pero, con seguridad, yo pienso que, quizás, estemos viendo el camino hacia donde podríamos ir.  Yo supongo que hay más evidencias de que, tal vez, los inhibidores de ciclo-oxigenasa-2 sean más seguros.

    Los inhibidores de ciclo-oxigenasa-2 tienen un montón de ventajas.  No inhiben a la enzima que mantiene las funciones normales. Sabemos que, con inhibidores específicos de ciclo-oxigenasa-2, disminuye la frecuencia de úlceras y se perturba menos la coagulación.  Por eso, pueden emplearse cuando hay alguna operación.  Tal vez, la frecuencia de alteraciones de las funciones renales sea menor que con algunas otras drogas, pero tiene que comprobarse eso.  Y parece que perturban un poco menos que otras drogas no-esteroideas a la presión arterial.

    Un área muy atrayente que, en este momento, están auspiciando el Instituto Para Cáncer de Estados Unidos y Los Institutos Para La Salud de Estados Unidos es la profilaxia contra poliposis y la inhibición a angiogénesis.  Los coxibos son inhibidores importantes de la angiogénesis. En una persona madura, ¿dónde está la única parte de su cuerpo donde se forman vasos sanguíneos nuevos?.  La respuesta es en los tumores.  En esos lugares, comienza a formarse un montón de vasos sanguíneos para que esos tejidos que no queremos que existan reciban sangre.  Así que una forma buena para combatir a esos tumores es evitar que se formen esos vasos y asfixiar a la provisión de sangre, porque hasta los cánceres necesitan sangre.  Ésa es una buena forma de hacerlo.

    Ya hay abundantes trabajos sobre inhibición de la angiogénesis. A unos niños que están entrando en la adolescencia y quienes tienen poliposis juvenil, se les dio dosis grandes (400, 800 mg, dos veces por día) de celecoxib.  Ustedes dirán, tal vez, que es una dosis enorme.  Pero la otra posibilidad sería hacer una colectomía total, que no es una buena elección para un niño pequeño.  Por tanto, es razonable y se ha sometido a muchas investigaciones.  También, volvió  a surgir el interés en la talidomida, que es, también, un inhibidor poderoso de la angiogénesis.

    Ahora, han entrado en acción una primera generación y una segunda generación de coxibes.  Ya hemos visto que valdecoxib entró en escena y esperemos que parecoxib entrará pronto.  Parecoxib es la formulación para vía intravenosa.  Es una prodroga de valdecoxib.  Esperemos que la veremos en acción, en algún momento de este año, pero no podemos predecir qué hará la Secretaría Para Drogas y Alimentos de Estados Unidos.

    Etoricoxib es un inhibidor más específico de ciclo-oxigenasa-2.  Se da por boca. Tenemos la esperanza en que estén por terminarse los estudios de fase tres y deberíamos contar con etoricoxib en el siguiente año a algo así.

    Lumaricoxib es el único inhibidor para ciclo-oxigenasa-2 ácido.  Ninguno de los tres agentes mencionados se vende, aún. Lumaricoxib es muy interesante, porque, a partir de ahora, será capaz de penetrar en las áreas ácidas de las inflamaciones.  La idea es que podrá penetrar mejor en los tejidos inflamados y funcionará mejor en donde ustedes desean que actúe.  Con el tiempo, descubriremos si su efecto es superior. Cuando se venda, será el inhibidor más específico y su poder será unas 400 veces mayor sobre la actividad de ciclo-oxigenasa-2 que sobre la actividad de ciclo-oxigenasa-1.

Drogas Anti-Epilépticas.

Respecto a los agentes anti-comiciales, difenilhidantoína y carbamacepina se usaron mucho, pero ya no se usan tanto.  Generalmente, yo no uso difenilhidantoína, porque tiene muchos efectos colaterales.

    La última vez cuando usé carbamacepina fue cuando mi paciente, después de que no asistió a su última consulta que hacía cada tres meses, regresó luego de seis meses y las enzimas de su hígado habían llegado a una concentración de 5 000. Me aterré, porque pensé que podía tener necrosis hepática y pulmonar.  Le suspendí, inmediatamente el uso de carbamacepina y le cambié por otra cosa.  Entonces, no es fácil predecir si habrá un efecto tóxico sobre el hígado, pero, cuando se presenta, puede ser muy intenso.

    Como ya hay agentes más nuevos, yo prefiero usar esos, porque conozco bien a gabapentina.  Es interesante, aunque no hay evidencias científicas, estamos empleándola mucho.  En Estados Unidos, ochenta por ciento de gabapentina se usa para controlar al dolor neuropático.

    Hasta hace seis años, no había, realmente, ningún estudio, cuando aparecieron dos estudios en JAMA, en los que se comparó gabapentina con agua. En esos estudios, se vio que gabapentina  era mejor que  agua.  Si ustedes estaban usando agua para tratar a sus pacientes con dolores neuropáticos, entonces, ya tenían para escoger una cosa que funcionaba.

    Tiagabina es una droga anti-epiléptica muy atrayente con efectos sobre ácido gama-amino-butírico importantes, sobre todo para el componente de sensación de ardor del dolor.  Es muy útil para dormir en las noches y es muy útil para controlar a la ansiedad.  Es más, tal vez, ésa será la siguiente indicación que se le dará: trastorno por ansiedad generalizada.  Ahora, estoy quitando sus benzodiacepinas a mis pacientes y estoy dándoles tiagabina.

    En realidad, la utilidad de tiagabina en la ansiedad se notó por casualidad. Yo estaba conversando con el Jefe del Departamento de Psiquiatría y teníamos un paciente mutuo a quien él estaba dando tiagabina.  Yo le dije: "usted, ¿está dándole eso para controlar su dolor neuropático?". Él me contestó: "No, se lo di para controlar su ansiedad y nosotros estamos usando esa droga en muchas ocasiones y es tan efectiva".  Desde esa perspectiva, parece que es muy atrayente;  la ansiedad es un problema frecuente que tienen nuestros pacientes con dolores crónicos.

    Topiramato podría tener algún efecto en pacientes quienes no aguantan las drogas que ya mencioné.  La razón es que aumentan los pesos de un montón de pacientes, especialmente, de mujeres quienes engordan cuando toman gabapentina y preferirían sufrir por sus dolores que aumentar otro kilogramo.  Ellas oyeron, en alguna parte, que topiramato ayuda a que disminuya el peso y que parece que ayuda para que no engorden.  Ellas ya no se preocupan por sus dolores.  Ellas quieren que sólo disminuyan sus pesos.

    Por supuesto, topiramato es una alternativa, cuando el aumento de peso se convierte en un problema grave, pero yo me percaté de que no sirve mucho para paliar el dolor neuropático.  Estoy un poco decepcionado con su efecto sobre el dolor neuropático.  Y los pacientes sanos, sencillamente, no pueden tolerarlo.

    Se ha visto que topiramato funciona bien, si quiere evitarse que aparezcan migrañas, en pacientes quienes padecen más que tres ataques de jaqueca cada semana, porque evita que aparezcan y ya no son tan graves esos dolores de cabeza.  Cien mg/día es, probablemente, la dosis mínima que se necesita para que haya un efecto positivo.  Con doscientos mg/día, no disminuye la incidencia de las migrañas, pero disminuye la intensidad de los ataques, cuando se producen.  Usted puede equilibrar eso con los efectos indeseables.  Algunas veces, los pacientes sanos no pueden aguantar dosis tan grandes.

    Leviracetamo, también, es útil para controlar los dolores neuropáticos.  Estamos usándolo menos, pero vemos que su uso tiende a aumentar un poco.

    Oxcarbacepina es la carbamacepina menos tóxica.  Ustedes no tienen que controlar concentraciones.  No hallarán efectos tóxicos en hígado. Estuve usándola durante unos meses y me impresionó su falta de efecto relativa, en mi apreciación, en mi evaluación no-científica, así que, en mi lista, cayó a un lugar inferior.

Drogas Anti-Depresión Tricíclicas Y Otras Medidas Para Tratar Los Dolores.

   

Pasternak, de la Universidad Columbia, en New Yor, es un neurólogo, quien hace un montón de investigaciones magistrales con un montón de antidepresores y antiepilépticos.

    En 1 983, él hizo un estudio impresionante, porque él dijo:  "parece que amitriptilina tendría algunos efectos analgésicos" y, realmente, los tenía. Él se dio cuenta de que la morfina tenía propiedades analgésicas seis veces mayores que los antideprimentes tricíclicos, los cuales, a su vez, tenían propiedades analgésicas setenta veces mayores que la aspirina, sobre la base de mg por mg.  Parece que esa capacidad está limitada a agentes adrenérgicos y no se encuentra en agentes inhibidores selectivos de la re-incorporación de serotonina.

    Respecto a fluvoxamina, en Europa, se hizo un estudio que salió muy tarde, cuando intentaban que se perfilara en el mercado para el dolor neuropático.  Es un inhibidor selectivo de la reincorporación de serotonina, pero está confinado entre los antideprimentes con actividad adrenérgica.

    La norma y la que me parece que les gusta más a todos es, con mucho interés, la más barata.  Amitriptilina es muy efectiva, si los pacientes pueden aguantarla.  Algunos pacientes dirán que, un día después de tomarla, andan somnolientos.  Algunos pacientes se quejan porque sus bocas se secan.  Pero todos los pacientes les contarán a ustedes: "Definitivamente, dormimos mejor.  Nuestros dolores siguen igual nomás, pero hemos dormido mejor" y eso es un logro.  Parece que su efecto analgésico va aumentando, hasta con la dosis de 75 mg y tiende a quedarse en meseta con esa dosis.

    Para los pacientes quienes no pueden aguantar a amitriptilina, existe nortriptilina, también, hay imipramina y desipramina. La dosis inicial es de 10mg, en sujetos muy sensibles yo aconsejo partir la tableta en la mitad y comenzar con 5mg, preferentemente antes de las 7 de la noche para evitar la hipersomnolencia y el abatimiento al día siguiente.  Dependiendo de la respuesta hipnótica, la dosis se ajusta en incrementos progresivos de 10mg cada 7 días hasta alcanzar el objetivo primario: 7 a 8 horas de sueño reparador, el efecto antidepresivo es claramente secundario y no se hace patente sino hasta después de 6 a 8 semanas de tratamiento, este es un detalle muy importante que el paciente debe comprender claramente para evitar desilusiones y frustraciones infundadas.  El efecto analgésico no se da en todos los pacientes, otro detalle que deberá ser claramente discutido y, si se da, puede llevar más que doce semanas.

Los efectos colaterales más comunes, como observamos anteriormente, incluyen: estreñimiento (detalle muy importante en pacientes fibromiálgicos con síndrome de intestino irritable y estreñimiento crónico), retención urinaria (muy importante en hombres con hipertrofia prostática benigna), sequedad de la boca, visión borrosa, especialmente, en la mañana y creanlo o no, un efecto paradójico que semeja la acatisia de leve intensidad durante la noche en sujetos con ansiedad generalizada de base, lo cual puede interferir con la calidad del sueño.

 

Mirtazapina es una droga muy interesante.  En estos pacientes, tiene efectos adrenérgicos e inhibición de la re-captación de serotonina. Actualmente, disponemos de una fórmula genérica y, también, de un comprimido que se desintegra en la boca. En sujetos con insomnio severo y síntomas de depresión, este es un agente excelente, su capacidad hipnótica ayuda con el trastorno del sueño y su efecto, contrariamente a los inhibidores de la recaptación de serotonina, se hace ya patente al cabo de 7 a 10 días.  La dosis inicial es de 7.5mg, preferentemente antes de las 8 de la noche, para evitar hipersomnolencia al día siguiente en individuos que comienzan su actividad cotidiana a las 6 de la mañana, al cabo de 7 días, si el efecto hipnótico no es suficiente, puede incrementarse la dosis a 15mg, y nuevamente al cabo de otros 7 días si fuese necesario se incrementa la dosis a 30mg, generalmente esta es la dosis máxima, muy rara vez es necesario usar la dosis máxima de 45mg, la cual generalmente acarrea bastantes síntomas indeseables.

    Cuando se combina analgésicos, las distintas drogas se unen a varios receptores distintos, La teoría sobre sinergia, que nosotros aprendimos en la escuela secundaria, en Química:  el "efecto 1 + 1 = 3 o más".  Sabemos que agentes con estructuras químicas diferentes y con las mismas acciones tienen efectos sinérgicos, a diferencia de cuando se añade más cantidad de la misma droga, que sólo tiene un efecto sumado. Por supuesto, algo de eso hay y, también, sabes que un montón de esos síntomas se produce en más que un tipo diferente de receptor. Así que será positivo el efecto, si se combina un montón de esos agentes.

Empleo de Drogas Opioideas.

Nosotros usamos drogas opioideas por varias razones y, entre ellas, están, por supuesto, razones de tipo farmacológico, porque nosotros tenemos drogas opioideas mejores y más efectivas y mejores sistemas para administrar esas drogas que lo que tuvimos antes, pero hay, también, razones sociales.

    En principio de 1 990, hubo una pugna sobre eutanasia, en Estados Unidos y sobre si nosotros tenemos derecho a ejercer eutanasia o si no tenemos derecho a hacer eutanasia.  En una Corte para Apelaciones de Distrito, se estableció que nada podía evitar que los pacientes desearan quitarse sus propias vidas.  Intervino la Corte Suprema y dijo que, en la Constitución de Estados Unidos, no hay nada que proteja tu derecho para que se quiten sus propias vidas y nosotros no podemos hacernos cargo.  Sin embargo, el derecho a lograr alivio adecuado contra el dolor y el sufrimiento es un derecho de todos los ciudadanos. Así que ellos encargaron que se abrieran más canales y que tiene que haber más educación y ellos aprobaron el concepto sobre sedación a los moribundos.

    Existe un concepto sobre doble intención.  Doble intención fue, por ejemplo, cuando el Presidente Eisenhower envió a cientos de miles de soldados a la costa de Normandía, para que liberaran a Francia, pero, cuando él hizo tal decisión, decenas de miles de hombres murieron.  Por supuesto, podría habérsele acusado de haber cometido genocidio,  pero él estaba tratando de proteger los intereses económicos estadounidenses en Europa del Oeste y la protección al capital económico supedita el mandato divino de respetar la vida humana,  ésa es la regla sobre la doble intención.

    Tenemos un modelo básico de la acción de los medicamentos opioideos. Inhiben la liberación de glutamato a partir de los receptores para dolor periféricos y de las neuronas post-sinápticas de las astas posteriores de la médula espinal.  Eso es muy importante.

Vías Para El Dolor.

En esta diapositiva, se ve la cascada de acontecimientos y por qué es importante que tratemos los dolores efectivamente, agresivamente y precozmente.  No es sólo porque podamos lograr que nuestros pacientes se sientan mejor ni porque podamos lograr que ellos se sientan mejor más rápidamente;  es porque, si no lo hacemos, podría alterarse la anatomía microscópica de sus vías nerviosas.

    Los terminales axónicos de los receptores para dolor secretan glutamato, como reacción ante un dolor agudo y, luego, el glutamato actúa sobre el receptor para N-Metil-D-Aspartato y sobre el receptor apra ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiónico.  El receptor para ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiónico es un receptor con umbral bajo y hace que se produzca un flujo rápido de sodio y de potasio.  El receptor para N-Metil-D-Aspartato es un receptor un poco más terco.  Tiene un tapón de magnesio, que podrá bascular, pero que no cederá ante un estímulo pequeño y eso está muy bien.

    Eso sucede sólo en dolor agudo.  Si el dolor se hace crónico, esa barrera de glutamato sobre el receptor para N-Metil-D-Aspartato hará que el calcio, por fin, perfore al tapón de magnesio y lo expulse.  El calcio ingresará en la célula, reaccionará con la Cinasa C para proteínas y con la sintetasa de óxido nítrico, se formará óxido nítrico, regresará fuera de la célula, hacia la placa celular, reaccionará con la sintetasa de guanilato y el canal para sodio se cerrará.  Eso es importante, porque, para que los opioideos  endógenos y exógenos actúen sobre el terminal del receptor para dolor, ese canal tiene que estar abierto.  Si ese canal se cerrara, comenzaría la cascada de acontecimientos que llevarían a dolor independiente de opioideos.  Por tanto, es importante que nosotros tratemos el dolor pronto y con efecto, para que evitemos que suceda eso y que se cierre ese canal.

    Además, se secreta la substancia P, un intermediador en las vías para el dolor;  esa substancia P reacciona con el receptor para neurocina-1.  Nosotros estamos descubriendo que ese receptor para neurocina-1 es cada vez más importante, por una serie de motivos, entre ellos, el camino que sigue el dolor, pero, también, en la remodelación de las neuronas, en las náuseas y en los vómitos. Están realizándose estudios sobre vómitos provocados por quimio-terapia y receptores para neurocina-1. La expresión del gen C-Fos lleva a alteraciones en nuestros nervios, el fenómeno de ampliación, por el cual estímulos cada vez menores provocarán mayor ampliación en las astas posteriores de la médula espinal.  Entonces, esas neuronas con gama amplia y dinámica ampliarán sus campos de recepción.  Con eso, yo quiero decir es que, desde entonces, cualquier estímulo que ellos perciban - presión, roce, etc. - lo notarán como si fuera dolor, porque se han ampliado sus campos de recepción.  A partir de ese momento, esos receptores recogerán todo.  Los opioideos endógenos y exógenos ya no servirán. Se habrá perdido el tapón.  Se habrá cerrado el canal para potasio.  Estará sucediendo una serie de acontecimientos.

    Se estimulará a los mecanismos de apoptosis normal.  ¿Qué significa eso?.  La apoptosis equilibra a las mitosis.  Con las mitosis, las células se multiplican y crean a nuevas células.  Con la apoptosis, se elimina a las células, especialmente, a las que quieren pasarse de graciosas.  Los agentes quimio-terápicos estimulan a la apoptosis, porque ellos quieren eliminar a más cantidad de esas células chistositas.

    La activación del receptor para N-Metil-D-Aspartato estimula a los mecanismos para apoptosis.  En accidentes vasculares cerebrales, eso es muy importante, porque aumenta el área de muerte y de daño al cerebro.  Si se estimulan demasiado, esos receptores para N-Metil-D-Aspartato del cerebro aumentarán el área del accidente vascular.

    Con la remodelación de las neuronas, las conexiones forman otros canales.  Esas conexiones somáticas simpáticas formarán nuevos canales y los ampliarán y enviarán estímulos a las astas posteriores de la médula espinal.  Y se ampliarán las neuronas con gama amplia dinámica;  comenzarán a recibir información desde todas partes y toda esa información se hará, desde entonces, dolorosa

    Este es un brote hacia dentro, del simpático, en el ganglio de la raíz dorsal.  Normalmente, no tenemos esa invasión del simpático, pero estamos viendo que esos brotes están invadiendo al ganglio.  Esos son alteraciones en la anatomía microscópica, que aparecen cuando el dolor no se alivia.  Vemos que brotes del simpático se meten en los nervios somáticos.  Está produciéndose una interacción entre nervios somáticos y nervios simpáticos y, entonces, será mucho más difícil tratar al dolor.

    Por tanto, el dolor viajará, en los terminales axónicos, en ambas direcciones:  estímulo antidrómico.  Sabemos que  va proximalmente, pero va en ambas direcciones.  Viaja de vuelta, por el largo del receptor para dolor y la señal puede causar desgranulación y la substancia P puede hacer que se viertan los gránulos de las células cebadas.  Los mastocitos tienen serotonina e histamina y pueden provocar que el líquido atraviese a los vasos sanguíneos.  El péptido emparentado con en gen C reacciona con la substancia P, ingresa en los vasos sanguíneos y causa edema. En los pacientes con distrofia simpática refleja existe edema.  En algunas ocasiones, puede haber un poco de edema, en los pacientes con dolores crónicos y, por ese mecanismo, termina todo.  Ustedes podrían preguntar:  ¿estará pasando algo más?. ¿Tendrán ellos trombosis en venas profundas?.  Ustedes tienen que descartar esas cosas, pero, con seguridad, el dolor no aliviado puede llevar a que aparezca edema, por ese mismo mecanismo, pero, tal vez, esté fuera de su lugar.

En el ejercicio diario de la medicina interna, la inmensa mayoría de pacientes con fibromialgia, al cabo de cierto tiempo de intentar medidas "no agresivas" en el manejo de su condición, eventualmente deben recurrir a ciertas medidas consideradas "agresivas", como por ejemplo, el uso de analgésicos opiodeos.

Un aspecto que vale la pena enfatizar, es que la mayoría de estos pacientes son amas de casa, gente profesional que trabaja 50, 60 horas a la semana o aún más, tal vez, dando pautas al origen del problema (exceso de stress, insomnio, por tanato, depresión constante y una percepción en general muy negativa de la vida), en mi experiencia, es un porcentaje mínimo de individuos con problemas de adicción a drogas los que sufren esta enfermedad, por ende, nuestra responsabilidad como médicos de "cabecera" es la de proveer una mejor calidad de vida para gente claramente productiva y responsable.

Cuando mis pacientes fibromiálgicos llegan a esa coyuntura de su enfermedad donde dejan de obtener alivio con el uso de antiinflamatorios no-esteroideos, paracetamol, tramadol, y otros, no existe otra alternativa que echar mano de los analgésicos opioideos con acción corta:  hidrocodona + acetaminofeno 5/500mg, el efecto generalmente dura 4 a 6 horas, por lo menos en las etapas iniciales de su uso, mas adelante se presenta el fenómeno de tolerancia que yo observo al cabo de 6 u 8 meses de tratamiento, ahí aumento la dosis de hidrocodona a 7.5/750mg, la frecuencia es de cada 6 a 8 horas durante el día.

Otro producto útil y también de acción corta es la oxicodona de acción inmediata (para diferenciarla de aquella de acción prolongada), inicialmente oxicodona 5mg/ paracetamol, 325mg, una tableta cada 6 u 8 horas solo si es preciso, mas adelante y debido a la inevitable tolerancia, aumento a oxicodona 10mg/paracetamol 650mg, misma frecuencia.

Para aquellos pacientes en quienes el paracetamol está contraindicado (enfermedad hepática crónica, tratamiento concomitante con warfarina), existe oxicodona pura de 5mg, 15mg, 30mg, misma frecuencia.

 

Eventualmente esta dosis causará, también, tolerancia y, al cabo de un año de tratamiento, se presenta la siguiente coyuntura en el manejo de estos pacientes, y este es el momento de pasar a los narcóticos analgésicos opioideos con acción prolongada: fentanilo transdérmico, oxicodona de acción prolongada, morfina de acción prolongada.

Debido a su mayor potencia (vean las dosis equivalentes en comparación al producto básico morfina), estas drogas no deben ser utilizadas desde un principio.  Otro aspecto que sanciona su uso es el síndrome de abstinencia inevitable que tendrán esos pacientes al interrumpir su uso de manera abrupta.

Cuando la necesidad dicta el uso de estas drogas, es preferible comenzar con el fentanilo transdérmico, viene en parches de 12mcg, 25mcg, 50mcg, 75mcg, 100mcg y 125mcg . Obviamente habrá que comenzar con la dosis más pequeña, estos parches deben aplicarse a sitios en el cuerpo donde la humedad es mínima y con menor densidad de pelos para evitar el desprendimiento del parche sin que se percate el paciente y el inevitable síndrome de abstinencia con todos sus síntomas extremadamente indeseables. 

Frecuentemente los pacientes desarrollan una dermatitis de contacto, bastante limitada al área del adherente del parche, la piel se pone eritematosa y con mucho escozor, la solución es sencilla: aplicar crema de hidrocortisona al 1% dos veces al día y rotar los parches cada tres días a un sitio diferente. Por favor no se olviden de instruir al paciente a que debe cambiar el parche por uno nuevo exactamente al cabo de 72 horas de la aplicación del parche anterior.

 

Si el paciente no puede tolerar o no puede acostumbrarse a la idea de usar un parche cutáneo con la tremenda facilidad de recambio solo cada 72 horas, no queda otra alternativa que discutir el uso de analgésicos opiodeos con acción prolongada por via oral. 

Los productos mas populares en los estados unidos incluyen:

-    sulfato de morfina de acción prolongada, dosis inicial 15mg una vez por día, al cabo de dos semanas, si la respuesta es inadecuada, aumentar la dosis a 15mg dos veces por dia, si el paciente aun requiere mayores dosis, 30mg dos veces por día y así sucesivamente, en incrementos de 15mg por dosis hasta alcanzar la dosis efectiva.

-    oxicodona de acción prolongada, dosis inicial de 10mg una vez por día, al cabo de dos semanas, si la dosis es insuficiente, aumentar a 10mg dos veces por día y, así. sucesivamente, en aumentos de 10mg por dosis hasta alcanzar la dosis efectiva. 

Debido a su "acción prolongada" con una vida media de 10 a 12 horas, es preferible la frecuencia de dos veces al día, algunos pacientes son metabolizadores rápidos y requieren dosificación de tres veces por día, pero esta es una situación muy rara y yo trato de evitarla lo más posible.

 

Con todos estos narcóticos analgésicos opoides, el efecto colateral más común y más dramático es la languidez del colon con episodios de estreñimiento, gravísimos, a veces, un par de veces tuve que "desimpactar" el colon de estos pacientes en la sala de emergencias, literalmente las heces fecales adquieren la consistencia del cemento y el proceso de extracción es increíblemente doloroso para el paciente y profundamente nauseante para el médico.

Precisamente, para evitar tal complicación, todo paciente que usa narcóticos, sean estos de acción corta o de acción prolongada y de manera crónica, deberá tener, como parte de su régimen medicamentoso, un apropiado régimen de ablandamiento fecal, yo utilizo un protocolo que incluye:

-    docusato sódico, viene en capsulas de 50mg y 100mg, dosis recomendable de mantenimiento es 200mg antes de ir a dormir 

-    enulosa (lactulosa) 15cc antes de dormir, dosis mayores generalmente inducen diarrea al cabo de 4 a 6 horas y con abundante gas, razón por la cual es mejor no exagerar con este producto, sin embargo su eficacia es tremenda.

-    Otros pacientes prefieren glicol polietilénico, viene en polvo para reconstitución en cualquier vehículo líquido (pepsi, coca-cola, jugo de naranja, etc) 17gramos también antes de acostarse. Este es un producto carísimo.

-    Un producto extremadamente barato en Sudamérica es la semilla de la papaya, receta infalible de mis abuelos camargueños: remover la semilla, dejarla secar a la luz del sol, luego molerla y disolver el polvo obtenido en cualquier vehículo líquido, cuatro cucharadas antes de dormir, muy eficaz y con mínima flatulencia y borborigmos raros.

 

Inhibidores de la captación de serotonina

 

Como parte del arsenal terapeutico, estas drogas teóricamente pueden potenciar el efecto de los analgesicos propiamente dichos, muchos especialistas con bastante experiencia en el manejo de dolor crónico usan duloxetina, un producto de introducción reciente en el mercado, molecularmente relacionado con la fluoxetina. En mi experiencia, el efecto es mediocre y el costo demasiado grande, yo recurro a este producto única y exclusivamente cuando el paciente no puede tolerar productos mucho más económicos, como los antidepresivos tricíclicos, de mucha mayor longevidad en el mercado. 

Muchos colegas indican que la duloxetina en la práctica no presenta grandes ventajas sobre productos más accesibles dentro de la misma categoría, como el citalopram o la fluoxetina e incluso la sertralina.

La dosis inicial de duloxetina es de 30mg, viene en capsulas, o sea que no se puede fraccionar, generalmente esta dosis es muy bien tolerada, es raro el paciente que se queja de diarrea, o flatulencia o distensión abdominal y de presentarse, tales molestias desaparecen al cabo de 3 o 4 días.

Como con todos los inhibidores de la captación de serotonina, el efecto máximo no se da sino al cabo de 6 semanas de tratamiento, por ende, cualquier ajuste de dosis deberá realizarse en ese tiempo, la dosis máxima es de 60mg por día,  sin embargo, últimamente, he visto pacientes con dosis de 90mg diarios, claramente por encima de las dosis utilizadas en los estudios clínicos, este detalle deberá ser claramente explicado al paciente, en caso de presentarse reacciones adversas graves.

 

Pronóstico

 

A la fecha, la mayoría de los estudios de seguimiento de estos pacientes son muy limitados, sin embargo, el denominador común, en la mayoría de personas afectadas, es la persistencia de los síntomas, sin importar el tipo de tratamiento utilizado.  Es posible que tales resultados tan mediocres se deban a la naturaleza de los pacientes en dichos estudios clínicos, casi todos en centros superespecializados o de "referencia", donde generalmente acaban los casos más difíciles y refractarios a todo tipo de tratamiento.  El único estudio en atención primaria por dos años seguidos informó que un 25% de los pacientes alcanzó una mejoría substancial del grado de dolor y otro 25% con resolución completa de los síntomas originales utilizando las normas convencionales de tratamiento esbozadas anteriormente. 

Un aspecto interesante en este estudio fue el énfasis que los pacientes estudiados pusieron en su percepción de la relación médico-paciente y el efecto determinante de la actitud compasiva mostrada por el "médico de cabecera", lo cual reitera, una vez más, el ejemplo mas drástico de la medicina, aun en los tiempos de la medicina molecular y genetica,  de las máquinas de resonancia nuclear y la cirugía robótica: la medicina continúa siendo el arte de la compasión, de la capacidad de asimilaar el sufrimiento del prójimo y el deseo genuino  de ayuda y cooperación. 

 

Hace unos días, publicaron  algo más firme, no sé en qué revista, parece que sus viejos hijos de la poronga les sacaban la mierda en cada y hasta les violaban.  Pero lo más importante fue que habían quedado daños feos en esos cerebritos de esas cabecitas golpeadas, que vieron con imágenes de todos tipos, anatómicas y funcionales. Bueno, Mister, como ya estoy cabeceando y medio cabezón, me botaré nomás, para que no me dé fibromialgia. -Pekinovich 14/11/08 23:58 

********* Hermano: Revisé todos los artículos, me parece que las revisiones sistemáticas y todos los estudios aleatorios son excelentes y vale la pena añadirlos, pues te dan una pauta sobre la génesis de las recomendaciones terapéuticas, muchas personas están interesadas en entender el por qué de algunos tratamientos, qué tipo de pruebas existe, qué comparaciones hicieron, etc, etc. Hice mi contribución práctica al mejor artículo que tienes y creo que es este último, titulado Tratamiento del dolor crónico en la fibromialgia en la vida real, escupí todo lo que acumulé en experiencia en los últimos diez años, si hay algo faltante sería bueno que completes, especialmente, en cuestión de terapia cráneo-sacra que se aplica muy bien a esta dolencia. En cuanto a los artículos que lidian con la descripción de la enfermedad, fisiopatología, diagnósticos de laboratorio, etc, creo que muchos son muy parecidos, así que te lo dejo a ti para que los comprimas en un resumen práctico y útil. Mañana, te mandaré el capítulo de dolor de cabeza crónico. Un abrazo, espero que duermas bien.-hugo jauregui 11/16/08 12:00 AM