HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA 001

PRESENTACIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

 

Antes de que entremos en materia, es muy importante que contestemos algunas preguntas clave:

    ¿Cuándo diremos que estamos controlando bien a la presión arterial?.

    Respecto a la intensidad de ese control, ¿tiene alguna importancia si una persona tiene treinta años de edad y otra persona tiene ochenta años de edad?.

    ¿Cuánto es demasiado poco, cuando disminuye la presión arterial? y ¿podemos mantener, ahora, el adagio antiguo que nos enseñaban en la facultad de medicina sobre "presión arterial normal" = edad + 100?.

    ¿Con qué evidencias contamos ahora?.

    Nos hemos dado la libertad y reproducimos un artículo precioso que el catedrático Thomas Giles, M.D. produjo sobre Hemodinámica De Hipertensión Arterial.  En ese trabajo, el autor hizo una redacción prolija sobre todas las evidencias de que disponemos acerca de investigaciones básicas, fisiopatología, farmacología y ensayos clínicos sobre una cantidad grande de drogas con que contamos, actualmente, para tratar ese trastorno; a cada clase de droga añadió explicaciones nítidas para que los internistas se orienten, cuando tengan que escoger cada tratamiento para cada caso.

    La hipertensión arterial ha sido definida como un aumento de la presión arterial, con valor en clínica y, en personas adultas, cuando la presión arterial diastólica es mayor que 90 mm Hg y/o la presión arterial sistólica mide 140 mm Hg o más.

    La Organización Mundial De La Salud ha clasificado en grados:

    -    Grado 1:    presión arterial sistólica, entre 140 mm Hg y 159 mm Hg y/o presión arterial diastólica, entre 90 mm Hg y 99 mm Hg.

    -    Grado 2:    presión arterial sistólica, entre 160 mm Hg y 179 mm Hg y/o presión arterial diastólica, entre 100 mm Hg y 109 mm Hg.

    -    Grado 3:    presión arterial sistólica, 180 mm Hg o mayor y/o presión arterial diastólica, 110 mm Hg o mayor.

    En todas las revisiones sistemáticas, se han percatado de que, si se trata la hipertensión "esencial" (aumento de la presión arterial sistólica y/o de la presión arterial diastólica, sin causa demostrable), con drogas contra hipertensión arterial, disminuyen las frecuencias de accidentes vasculares cerebrales no mortales, afecciones a corazón y mortalidad total, en pacientes con hipertensión grave (grado II o grado III) o con riesgos para afección a arterias y a corazón, por edad o por otros factores acompañantes, como diabetes mellitus, hiperlipidemias, hábito de fumar cigarros, antecedentes familiares (parentescos de primer grado) de enfermedades de arterias coronarias en edades menores.

    Los factores de riesgo establecidos, para hipertensión arterial, son edad, sexo, predisposición genética, tipo de alimentación, vida sedente, obesidad y rasgos psíquicos y sociales.  Hay riesgo mayor, también, entre algunos grupos étnicos, como personas de raza negra, no hispánicas.

    Respecto a las personas con presiones normales, el riesgo para que sufran accidentes vasculares cerebrales, infartos de miocardio, insuficiencias cardiacas y enfermedades de las arterias periféricas aumenta hasta dos a cuatro veces, en pacientes con hipertensión arterial.  Además, el riesgo para que padezcan enfermedades terminales de los riñones, retinopatías y aneurismas de aorta está aumentado, también, en pacientes con hipertensión arterial.

    En todo el mundo, las enfermedades de las arterias coronarias son la principal causa de morbididad y de mortalidad.  Son la principal causa de invalidez y de aumento de los costos por atención sanitaria y, en todo el mundo, provocan 13 % de muertes.

    La mayor parte de ese daño está vinculada, tal vez, con los factores de riesgo que ya nombramos, entre los cuales la hipertensión arterial es el más frecuente, porque afecta a veinte por ciento de las personas adultas del mundo.

    El riesgo absoluto de desenlaces dañinos causados por hipertensión arterial depende de que esos factores que mencionamos antes estén o no estén presentes, pero, aún, si sube un poco la presión arterial, en una persona adulta joven, podría aumentar el riesgo para daños a corazón y a vasos, cuando esa persona llegue a una edad media.

    Ahora, cuando existen docenas de drogas para tratar la hipertensión arterial y abundan los estudios dedicados al uso de esas drogas, escoger una droga anti-hipertensión para una enfermedad concreta, a menudo, se convierte en la única obsesión-compulsión de los médicos, aunque la preocupación principalísima debería ser, sencillamente, controlar a la presión arterial "per se".

    Gracias a las propagandas atroces que lanzan las compañías farmacéuticas, muchos médicos se tragan algunas afirmaciones aventuradas que, en realidad, no tienen ninguna evidencia para que las apoye.  Por ejemplo, un colega mio, mientras se quejaba ingenuamente acerca de otro colega, el cual se negaba, tOzudamente, a hablar con los "visitadores médicos" y, mucho menos, a aceptar muestras de drogas por parte de ellos, insistía en que "no era muy ético que un médico se negara a recibir los beneficios maravillosos que podría brindar la superioridad farmacólogica absoluta de las 'drogas con nombres comerciales' y que, si se negaba a recetar remedios con nombres registrados, se debía, seguramente, a que había un deseo soslayado para que obtuvieran 'aventones' de terceras partes (compañías aseguradoras)".

    Aunque no podemos afirmar, con seguridad, si existen esos sobornos, la constatación llana de que muchos profesionales, con formación amplia sobre medicina y con una comprensión profunda de la economía maligna de los carteles de drogas, comprensión mayor que la que podría tener un Pepillo Gamba promedio; decíamos muchos profesionales están convencidos, en lo más profundo de sus corazones, de que una droga es superior a otra, sólo porque tiene un "nombre de fábrica", me da "cosa" y, además, me doy cuenta de que falta mucho por hacer con quienes salen de las facultades de medicina, respecto a formación práctica, no sólo sobre medicina, sino, también, sobre economía de la medicina, competencia y repartición de mercados y sentido común.

    En fin, para que entremos en tema y analicemos mejor qué será un control adecuado de presión arterial, examinemos el caso de Gerónimo:

Varón, 67 años de edad, desde hace seis años, padece diabetes mellitus no dependiente de insulina y está bien controlada.  Llegó al consultorio, porque tenía que hacer su control cada seis meses, entonces, medimos presión arterial y la medida fue 164/97 mm Hg.  Él es muy listo y, cada semana, hace que le midan su presión arterial y registró cuatro medidas: 169/92, 170/94, 172/99 y 180/94 mm Hg.  Tiene un índice de masa corporal de 34.6 y, en el examen, físico, no hay nada destacable. En la medición de colesterol-liporoteína con poca densidad, encontramos una concentración de 182 mg/dL y la medida de microalbúmina, en una muestra de orina fue 194  μg/min.  Los demás exámenes de laboratorio dieron resultados dentro de los límites normales.

    El caso de Gerónimo es un síndrome clásico que los médicos dedicados a la medicina interna ven todos los días, sobre todo, en el mundo occidental industrial:  hipertensión arterial con muchos factores de riesgo para enfermedades de corazón y de arterias y para muerte que giran alrededor de la obesidad.  Como ese paciente estuvo midiendo su presión arterial, podemos estar seguros de que tiene hipertensión arterial. Las etapas que seguirán serán decidir hasta cuánto será adecuado que disminuya su presión arterial y cavilar sobre si hay indicaciones que nos obliguen a aumentar más drogas, ahora, contra hipertensión arterial, al esquema de medicamentos que ya usa.

    Dedicarse a escoger una substancia concreta, bajo el supuesto de que será mejor para una afección específica, como un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, si hubiera proteinuria, a veces, se convierte en una obsesión, cuando lo primero que tendremos que lograr será que la presión arterial descienda hasta un grado propuesto adecuado y, luego, cuando todo esté controlado, tendremos todo el tiempo del mundo para que escojamos una clase o una familia concreta de drogas para una afección específica.

    En los veinte años últimos, ha habido muchos progresos en las pautas para diagnosticar y tratar hipertensión arterial.

    En 1,984, una Comisión Conjunta De Estados Unidos sancionó, en su primer informe, que, en personas viejas, las medidas de presiones arteriales sistólicas que llegaran hasta 159 mm Hg podían aceptarse, perfectamente, como "normales", sin riesgos importantes.

    En 2,003, la misma Comisión, con el mismo informe, con algunos cambios (JNC 7) recomendó que, en personas viejas, deberíamos hacer todos los esfuerzos, para que sus presiones arteriales se mantuvieran por debajo de 140/90 mm Hg, como recomendó para los demás pacientes con hipertensión.

    Así, disminuyeron las cifras para los límites superiores normales e inventaron un nuevo diagnóstico: "pre-hipertensión".

    Por desgracia, parece que, en Estados Unidos, no se han enterado de los cambios en dichas pautas.  En un "Estudio Sobre Hipertensión Sistólica En Viejos", vieron que sólo 30 % de médicos generales, 38 % de médicos internistas y 58 % de cardiólogos tenían ganas de tratar la hipertensión hasta los valores meta esbozados en las pautas del séptimo informe.

 

    Del informe séptimo de la comisión conjunta, se desprende que tendremos que cambiar nuestras definiciones sobre hipertensión arterial.  Como veremos, en el maravilloso artículo del Doctor Thomas Giles y sus colaboradores, hay evidencias congruentes sobre que a los pacientes con otros factores de riesgo (como diabetes mellitus, microalbuminuria) debemos tratarles, si las medidas de sus presiones arteriales están encima de 120/80 mm Hg.

    El enfoque que ofrecieron el doctor Giles y su equipo se parece mucho a las pautas que lanzaron la Sociedad Europea Contra Hipertensión Arterial y la Sociedad Europea de Cardiólogos, excepto que, en las dos últimas pautas propusieron valores fijos para presión arterial, a los cuales añadiremos los factores de riesgo y, así, planearemos las estrategias para los tratamientos.

    Yo creo que, entre todas las pautas disponibles, en las de la Sociedad Europea de Cardiólogos y en el informe sexto de la Comisión Conjunta De Estados Unidos, de 1 997, han integrado mejor la presión arterial y el compromiso a órganos diana, como factores principal y secundario, para que nos orientemos en nuestras decisiones en clínica.

 

    Algo que hemos obviado completamente, nosotros, los médicos es lo que Gerónimo decidió que haría solo:  mediciones exactas de presión arterial en épocas distintas y lejos de los consultorios.

    Lamentablemente, en muchos estudios, han hallado evidencias de que muchos médicos (tal vez, demasiados médicos) no tienen idea sobre cómo medir la presión arterial y, a menudo, "prefieren redodear" (es decir que tienden a dejar sus lecturas en el 0 o en el 5 más próximo) y, además, pueden provocar un efecto llamado "de mandil blanco" (las presiones arteriales aparecen mayores en los consultorios de los médicos, que en los ambientes habituales de los pacientes).  Todas esas cosas pueden afectar a la exactitud y a la precisión de las medidas.

    Existe una correlación más estrecha entre la medición de la presión arterial en veinticuatro horas, que la medición de la presión arterial en los consultorios, con los daños a los órganos blanco y es un modo importante para valorar el tratamiento contra hipertensión arterial.

    Con las medidas automáticas de presión arterial, que realizan en sus casas, mejorarán, tal vez, el control a la presión arterial, la adherencia al tratamiento y aparecerán hipertensiones solapadas (en los consultorios, se midieron normales, pero, en control continuo o en sus casas, aumentaron las cifras y esos aumentos se acompañan con los mismos riesgos que brinda una hipertensión arterial mal controlada para corazón y arterias).

    Como veremos, en el informe del doctor Giles, en muchos estudios, han visto que, si las presiones disminuyen a menos que 140/90 mm Hg, con drogas anti-hipertensivas, el tratamiento es seguro, efectivo y esas medidas pueden alcanzarse en hasta 60 % de los pacientes menores que ochenta años de edad y con hipertensión arterial.

    Sin embargo, cuando tratamos a pacientes con más que ochenta años de edad, no hay evidencias bastantes o son muy débiles, sobre si sirve que las presiones arteriales rebajen hasta esos valores objeto. Es más, según algunas evidencias, sería, más bien, imprudente que las presiones arteriales desciendan en esos pacientes, ya que, en esas edades, tal vez, no haya aumentos de riesgos de muerte, si la presión arterial está aumentada.  Esperemos que nuestras dudas se despejen a través del ensayo "Hipertensión En Las Personas Muy Viejas", que se hace en Europa.

    La definición nueva de presión arterial "normal" (valores menores que 120/80 mm Hg), que presentaron en el informe séptimo (JNC 7) no se refiere a la meta nueva que debemos alcanzar con tratamiento.  Aunque han recomendado cambios en las formas de vida, con los que los pacientes con "pre-hipertensión" (presión arterial sistólica entre 121 y 139 mm Hg; presión diastólica entre 81 y 89 mm Hg) podrían alcanzar valores de presiones arteriales menores que 120/80 mm Hg, porque esos cambios no brindan ningún riesgo, son seguros, no hay ninguna evidencia de que el tratamiento con drogas, para lograr esa meta sea seguro, también.  Ese tema es importante, porque, en varios estudios, han hallado que, para alcanzar valores cercanos a esa meta, tendremos que usar, como promedio, dos o tres drogas.  Si añadimos más drogas para llegar hasta ese objeto, aumentará el riesgo de efectos colaterales y aumentará la preocupación en que, si disminuye demasiado la presión arterial diastólica, en realidad, tal vez, estará aumentando el riesgo de muerte.

    El enfoque que ofreció la Sociedad Contra Hipertensión De Inglaterra es menos exigente que el enfoque del informe séptimo de la comisión conjunta (JNC 7). En su última pauta, recomendó que se diera tratamiento, si la presión arterial sistólica es, por lo menos, 160 mm Hg o si la presión arterial diastólica es, por lo menos, 100 mm Hg.  Si la presión arterial sistólica está entre 140 y 159 mm Hg o si la presión arterial diastólica está entre 90 y 99 mm Hg, debemos detectar los factores de riesgo para afecciones a corazón y a arterias y, si la suma de los cálculos para riesgo llega a más que 20 % para los diez años próximos, entonces, tendremos que dar medicamentos para que disminuya la presión arterial.

    En las pautas de la Sociedad Contra Hipertensión De Inglaterra, el objeto del tratamiento es, también, otro, menor que 140/85 mm Hg. Sin embargo, su "patrón ajustado" (grado de control mínimamente aceptable) es alcanzar una presión arterial sistólica menor que 150 mm Hg y una presión arterial diastólica menor que 90 mm Hg. En Inglaterra, basaron sus pautas en, solamente, su interpretación de los datos del Ensayo "Tratamiento Óptimo Contra Hipertensión Arterial" (Hypertension Optimal Treatment [HOT]).

    Por consenso, ahora, después de que diagnosticamos hipertensión arterial, basados en las medidas de presión arterial ambulatorias, para personas con menos que ochenta años de edad, la meta del tratamiento deberá ser que la presión arterial llegue a menos que 135/85 mm Hg y el clínico podrá abastenerse de perseguir ese objeto, sólo si hay quejas por hipotensión ortostática.

    En algunos casos, podría ser aceptable que busquemos metas menores de presión arterial:

DIABETES MELLITUS:    En varios ensayos sobre hipertensión arterial, como Ensayo Sobre Muchos Factores de Riesgo, Programa Contra Hipertensión Sistólica En Viejos y Ensayo Sobre Hipertensión Sistólica En Europa, han demostrado que, si, en pacientes con diabetes e hipertensión arterial, disminuye la presión arterial, disminuirán las frecuencias de enfermedades y de muertes por afecciones a corazón y a arterias, más que cuando se alcanza el mismo grado de disminución de presión arterial en pacientes sin diabetes.

    A partir de dos estudios, se ha demostrado que, si disminuye la presión arterial a menos que 140/90 mm Hg, disminuyen los riesgos:

    -    Estudio Prospectivo Sobre Diabetes, En Reino Unido, en el cual a los pacientes  con diabetes, sometidos a control de presión arterial "estricto" (el promedio de la presión arterial que se alcanzó fue 144/82 mm Hg) les fue mejor que a los pacientes sometidos a control más relajado.

    Los riesgos para corazón y vasos disminuyeron mucho más con control estricto de presión arterial, que con control estricto de glucemia.

    Además, en el análisis por sub-grupos, de 1,501 pacientes con diabetes, en el ensayo sobre Tratamiento Óptimo Contra Hipertensión Arterial, constataron que hubo 51 % menos accidentes en corazón y vasos, en quienes se distribuyeron por azar para la meta de presión diastólica menor que 80 mm Hg, que en quienes se distribuyeron por azar para la meta menor que 90 mm Hg.

    Así, las metas actuales del tratamiento, para pacientes diabéticos, son menores que 130/85 mm Hg (informe séptimo de comisión, JNC7) o, aún, menores que 130/80 mm Hg (Sociedad Estadounidense Contra Diabetes y Sociedad Europea Contra Hipertensión y Sociedad De Cardiología de Europa).

    Respecto a ese subgrupo, las pautas de la Sociedad Contra Hipertensión Arterial, de Inglaterra, difieren sobremanera de otras pautas y permiten un patrón mayor, por debajo de 140/80 mm Hg.

ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES:    El factor más importante para que los riñones sigan funcionando bien, cuando hay enfermedades crónicas de los riñones y, sobre todo, proteinuria, es disminuir la presión arterial.  Aunque, en el Estudio Sobre Dietas En Enfermedades Renales, vieron que, si se limitaba la ingestión de proteínas en la alimentación, no ayudaba mucho, pero vieron que, si disminuían las presiones arteriales intensamente, disminuía la velocidad de avance de insuficiencia renal, mejor que con disminuciones más conservadoras.

    El autor sugirió que deberíamos usar una meta menor que 125/75 mm Hg, para pacientes con proteinurias mayores que 1 g/día y, para quienes tuvieran medidas de proteína en orina de entre 0.25 g a 1 g/día, podría recomendar que el objeto fuera alcanzar presiones menores que 130/80  mm Hg.

    Luego, en el Ensayo Sobre Irbesartán En Nefropatía Diabética, hallaron que, si la presión arterial sistólica llegaba a menos que 149 mm Hg, el riesgo de que la medida de creatinina en suero aumentara al doble o de que se desencadenara una enfermedad renal terminal era 2.2 veces mayor, que si la presión arterial sistólica era menor que 134 mm Hg.

    Además, cuando lograron que las presiones arteriales sistólicas descendieran por debajo de 120 mm Hg, mejoraban las sobrevidas de los pacientes y de los riñones, independientemente de los valores de funciones renales cuando ingresaron en el estudio.

    Sin embargo, la sobrevida de los riñones empeoró, cuando lograron que la presión arterial disminuyera debajo de ese valor.

    En el Estudio Sobre Control Adecuado de La Presión Arterial en Diabetes, confirmaron que, con el control más estricto de la presión arterial, la proteinuria disminuía en pacientes con diabetes y enfermedades de los riñones.

    Por lo contrario, en los primeros informes de Estudio Sobre Enfermedades Renales Africano-Estado Unidense, vieron que la disminución intensa de la presión arterial no mejoraba mucho a esos pacientes, pero, en un segundo análisis de los subgrupos, hallaron que, en el grupo tratado con amlodipina, con que descendió la presión arterial, había disminuido el riesgo de enfermedades renales terminales o de muerte, cosa que no vieron con las otras drogas contra hipertensión arterial que usaron en ese ensayo.

    Otros datos que sirvieron para contradecir la hipótesis de que presiones arteriales menores son mejores para evitar daños a los riñones surgieron del Ensayo Sobre Eficacia de Ramipril En Enfermedades Renales, en el que no hallaron ninguna diferencia en el momento cuando aparecieron las enfermedades renales terminales, en pacientes quienes, en el principio, habían sido tratados con ramipril, se hayan sometido o no se hayan sometido a disminuciones intensas de presiones arteriales.

ENFERMEDADES DE CORAZÓN Y DE VASOS SANGUÍNEOS:    En acuerdo con estudios epidemiológicos, el riesgo para enfermedades de corazón y de arterias comienza a crecer, a partir de aumentos de presión arterial que parecía que no estaban dentro de los límites para hipertensión.  Por eso, la comisión conjunta, en su informe séptimo (JNC 7), propuso que existía una pre-hipertensión.

    En el Ensayo Tratamiento Óptimo De Hipertensión Arterial, cuando la presión arterial diastólica disminuía intensamente, disminuía la cantidad de infartos de miocardio, pero no disminuyeron más las frecuencias de otros padecimientos de corazón y de arterias.

    Sin embargo, las recomendaciones sobre disminuir las metas para control de presión arterial, en pacientes con enfermedades de corazón y de vasos sanguíneos, se basaron en los resultados de ese estudio.

    A partir de estudios más nuevos, surgieron preocupaciones acerca de metas inferiores para presión arterial, en ese grupo con afecciones a corazón y a arterias.

    - En el Ensayo Sobre Irbesartán En Nefropatía Diabética, por cada 10 mm Hg que disminuía la presión arterial diastólica, gracias al tratamiento, el riesgo para infartos de miocardio aumentaba en 61 % y, por eso, volvieron a apelar a la hipótesis sobre la curva-J.

    -    En el Estudio Internacional Sobre Verapamilo-Trandolopril, Messerly y sus colaboradores hallaron un nadir en el riesgo de muerte o de infarto de miocardio, cuando se alcanzó unos valores de 119/84 mm Hg en presión arterial.

    En el Estudio Sobre Prevención Secundaria De Accidentes Vasculares Cerebrales Subcorticales Pequeños, que no ha terminado, aún, están investigando si, en pacientes quienes ya tenían infartos lacunares, vale más la disminución convencional de presión arterial (presión arterial sistólica 130 a 149 mm Hg) o la disminución más intensa (presión arterial sistólica menor que 130  mm Hg), para que disminuya el riesgo de otros accidentes vasculares cerebrales o de merma en las facultades intelectuales.

PODEMOS ESCOGER, ENTRE VARIOS "PLATOS A LA CARTA", EN SITUACIONES PARTICULARES EN CLÍNICA:    En algunas enfermedades o circunstancias clínicas especiales, algunas drogas contra hipertensión concretas ofrecen otros beneficios, además de la disminución de la presión arterial.

    Sobre todo, se ha visto que las drogas que inhiben al sistema renina-angiotensina-aldosterona ofrecen algunas ventajas en una serie de enfermedades.  Jafar y sus colaboradores, en una revisión cuidadosa, demostraron, fehacientemente, que, si se inhibe a la enzima convertidora de angiotensina, se obtiene resultados mejores en pacientes no diabéticos, con enfermedades renales sin proteinuria.

     Se ha demostrado, también, el mismo efecto provechoso, con el uso de bloqueadores de los receptores para angiotensina.

    En el Estudio Evaluación De Prevención De Desenlaces Para Corazón, vieron que el riesgo para enfermedades de corazón y de arterias disminuyó más que lo  que se esperaría a partir de la disminución de la presión arterial, en pacientes con hipertensión y riesgo mayor, que tomaron algún inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y ese efecto fue mucho mayor, incluso, en la subpoblación de pacientes con diabetes.

    En todos los estudios, confirmaron que, para que disminuyan los riesgos de enfermedades de corazón y de vasos sanguíneos o para que disminuya la velocidad de empeoramiento de las enfermedades de los riñones, lo más importante es alcanzar la meta para presión arterial, sin que importe cuál droga usemos con preferencia.

    En los análisis de los ensayos Tratamiento Óptimo Contra Hipertensión Arterial, Estudio Sobre Enfermedades De Riñones Africano-Estado Unidense y Tratamientos Contra Hipertensión Arterial Y Para Disminución de Lípidos, Para Evitar Ataques Cardiacos, se ha visto que el promedio de drogas contra hipertensión es tres, para que se llegue a la presión arterial esperada, cuando las metas son menores que 140/90 mm Hg o en pacientes con riesgos mayores para enfermedades de corazón y vasos sanguíneos.

 

    Por tanto, en esos pacientes, podemos añadir drogas aisladas importantes (por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), que tienen otros efectos positivos sobre corazón y arterias, además de la disminución de la presión arterial.

    En muchos estudios, se ha apoyado la idea con sentido común, sobre que el factor más importante para que el riesgo para corazón y arterias disminuya, en pacientes con hipertensión, es la disminución de la presión arterial y no es la droga particular contra hipertensión arterial.

    Cuando se trata de evitar efectos colaterales y de la posibilidad de combinar dos medicamentos en un solo comprimido, algo importante será, por supuesto, qué drogas escogeremos.

    Desde luego, sería un error pésimo, si escogiéramos un bloqueador de receptor beta, en un corredor consuetudinario, con edad mediana, con hipertensión leve, como yo, porque la frecuencia de mi pulso está en el límite superior de 40, en reposo, porque el tono de mi sistema vagal está aumentado; entonces, si la frecuencia de mi corazón bajara más aún, no podría realizar mis ejercicios físicos hasta capacidad máxima.

    Se ha confirmado el desempeño de los diuréticos en el tratamiento contra hipertensión arterial, porque podemos combinarlos con muchas clases de drogas y podemos lograr que los pacientes se sometan mejor al tratamiento crónico, porque la cantidad de píldoras que necesitaremos para que se controle la presión arterial disminuirá.

    En nuestro paciente, Gerónimo, el objeto que perseguiremos será que su presión arterial se mantenga por debajo de 125/75 mm Hg, porque tiene diabetes y sus riñones están afectados, porque medimos microalbuminuria.

    Para que lleguemos a las cifras esperadas, en hipertensión, el paciente tendrá que aportar disciplina y el médico tendrá que tener, además de disciplina, un poco de sofisticación.

    Muchos médicos pasan cinco minutos con sus pacientes con hipertensión arterial, se asustan terriblemente, cuando las medidas de presión arterial que obtienen en sus consultorios se escapan de las metas y nunca alientan a los pacientes para que cooperen juntos en sus esfuerzos, sino, más bien, adquieren una relación paterna con castigos y recompensas.

    Por ejemplo, muchos pacientes hispanos tomarían sus medicamentos, sólo cuando se sintieran mal, con dolores de cabeza o con una sensación de fatiga o mareo;  por eso, si se sienten bien, nunca tomarán sus medicamentos y no les importará cómo están, realmente, sus presiones arteriales. Seguramente, su majestad, el médico que les vio durante cinco minutos, jamás les informó que podía haber complicaciones si no se controla bien la presión arterial y que los aumentos de presión arterial, generalmente, no producirán dolor ni ningún otro síntoma.  En muchos estudios, se ha visto que aparecen dolores de cabeza, sólo cuando las presiones arteriales están por encima de 180/110 mm Hg; por tanto, debemos informar a los pacientes que un dolor de cabeza es algo incómodo, innegablemente y, muchas veces, es inaguantable, pero eso no orienta sobre las complicaciones graves que podrían surgir en el futuro.

 

    Además, muchos médicos alópatas se hacen la burla de los tratamientos de las medicinas "alternativas", como si fueran brujerías y reniegan contra todos los tratamientos que no se reduzcan a recetar drogas.

    Como el doctor Giles expondrá, luego, las presiones arteriales empeoran cuando hay ansiedad incontrolada y tensión nerviosa, consumo de alcohol, transgresiones en la alimentación, con cantidad excesiva de sal, en personas predispuestas y contribuyen con mucho a la hipertensión "refractaria". Lo más importante, en esos pacientes, será un programa para fortalecer al sistema circulatorio.  Es más, a mí me parece que ése es el tratamiento número uno, pero la cruda realidad es que vivimos en una sociedad de flojos, en la que la televisión consume cantidades grandes de nuestro tiempo libre y los pacientes llegarán, ya, con todas las excusas habidas y por haber, para justificar que no podrán caminar veinte minutos con paso vivo, que no podrán caminar en cinta sin fin ni podrán pedalear una bicicleta estática.

    Así mismo, prácticas de yoga y meditación deben formar parte del método holístico (integrado) para el tratamiento contra hipertensión arterial esencial, por supuesto, para personas que puedan pagar.

 

La Hemodinámica De La Hipertensión – La Importancia De La Fisiopatología Y De La Farmacología

La presión arterial está influida por dos componentes principales : un componente estático que, en esencia, es la resistencia periférica y un componente dinámico, que es una manifestación de la rigidez de las arterias grandes. Además, existen dos tipos de hipertensión : hipertensión esencial, que, en gran parte, es una enfermedad que se presenta en personas más jóvenes y se manifiesta por un aumento de la resistencia en las arterias periféricas y una hipertensión sistólica aislada, que se hace más frecuente en personas con más que cincuenta y cinco años de edad, en donde está implicado el componente del pulso. La presión del pulso está afectada, sobre todo, por el volumen arterial y por la rigidez arterial. La hipertensión sistólica aislada es una enfermedad causada por la rigidez de las arterias grandes, mientras que la hipertensión esencial es, sobre todo, una enfermedad del gasto cardíaco y un aumento de la resistencia en las arterias periféricas. En la hipertensión esencial, hallamos un aumento de la presión diastólica y de la presión arterial media, mientras que la hipertensión sistólica aislada se distingue porque la presión sistólica está aumentada y la presión diastólica se mantiene casi normal.

Tenemos que mencionar que la presión arterial varía mucho en las diferentes arterias. La presión diastólica es casi la misma en las arterias periféricas y en la aorta. Sin embargo, la presión sistólica es mayor en las arterias periféricas que en la aorta, por un fenómeno llamado “ampliación de la onda de presión”. Alteraciones en el reflejo de la onda de presión, desde la periferia, harán que disminuya la ampliación, porque, así, aumentará la presión central. Eso es importante, porque el cerebro y el corazón están sometidos a las presiones centrales y nunca ven la presión en la arteria humeral. Ahora, podemos medir la presión central, por medios no invasores, con la técnica para análisis de la onda del pulso. Ésa es una técnica mediante la cual podemos trazar la forma de la onda de la aorta, a partir de las formas de las ondas de las arterias carótidas y radiales, gracias a una función de transferencia que se usa en todas partes.

En el estudio Meta Para Función De Arterias Conductoras [Conduit Artery Functional Endpoint (CAFé)], midieron presión central, con análisis de la onda de pulso. Aunque con ambos esquemas con drogas (perindopril/amlodipina y atenolol/diurético tiacídico), la presión periférica disminuyó igualmente, hubo una diferencia de cuatro milímetros de mercurio en la medida de la presión central, en favor de la combinación perindopril/amlodipina. Luego, aunque el efecto del esquema basado en atenolol sobre la presión periférica fue el mismo, su efecto sobre la disminución de la presión aórtica fue menor. Están llevando a cabo estudios en que probarán un bloqueador de receptores beta nuevo, llamado nebivolol, sobre la presión arterial. Parece que nebivolol produce dilatación de las arterias, a través de un mecanismo por el cual aumenta la disponibilidad de óxido nítrico.

Como queremos mantener el objeto de la Sociedad Estado Unidense Contra Hipertensión Arterial, hemos diseñado este programa, para que brindemos un panorama integrado sobre los datos que están acumulándose sobre las bases fisiopatológicas que rodean a la aparición de la hipertensión arterial y a sus consecuencias dañinas. En concreto, en este programa, nos concentraremos en enseñar a médicos y a otros profesionales de salud los muchos fenotipos de hemodinámica en hipertensión, sus nexos con la regulación de los tonos de los vasos sanguíneos y revisaremos varios métodos basados en drogas, para modular la presión arterial sistémica.

Objeto De Este Curso.

Luego de que los asistentes acaben este curso, deberán:

1. Revisar la base de la hemodinámica de la hipertensión arterial sistémica y comprender cómo la hemodinámica se constituirá, quizás, en la base para la expresión de su fenotipo.

2. Reconocer los muchos mecanismos para controlar los tonos de los vasos.

3. Usar los conceptos sobre hemodinámica, para que escojan las drogas, incluyendo a los bloqueadores de los receptores beta vasodilatadores nuevos, para el tratamiento contra enfermedades del corazón y de las arterias.

1.    La Hemodinámica De La Hipertensión – La Importancia De La Fisiopatología Y De La Farmacología.

Thomas D. Giles, MD:

Hola, me llamo Tom Giles; estoy muy complacido porque les doy la bienvenida a este programa titulado : “La Hemodinámica De La Hipertensión Arterial– La Importancia De La Fisiopatología Y De La Farmacología”.

Los objetos que deberemos aprender, con nuestro programa de hoy, serán: uno, revisar la base de la hemodinámica de la hipertensión y cómo la hemodinámica puede servir para que se forme una base para que se exprese su fenotipo.

También, reconoceremos varios mecanismos para el control de los tonos de los vasos. Conversaremos sobre la modulación, a través de fármacos, de la presión arterial sistémica y, por último, incorporaremos los conceptos sobre hemodinámica en su tratamiento, el proceso para hacer decisiones, incluyendo cuándo tendremos que escoger drogas para tratar a las enfermedades del sistema circulatorio.

En nuestro horario, tendremos, antes que nada, una charla del Doctor Joseph Izzo, quien se encargará de:  “Clasificación De Hipertensión Arterial En Sub Tipos: Perspectivas Sobre La Presión Arterial Central”.

En segundo lugar, yo continuaré con una charla llamada : “Regulación Intrínseca Del Tono Vasomotor: Perspectivas Sobre La Modulación Del Sistema Con Fármacos”.

Entonces, hablemos, primero, sobre la hemodinámica de la hipertensión arterial y destaquemos el hecho de que, en realidad, se trata sólo del flujo.

Hace unos años, el grupo para redacción sobre hipertensión propuso una definición nueva para hipertensión. Desde luego, ustedes verán que, en esa definición, no existen números.

Leamos la definición : "es un síndrome del sistema circulatorio, progresivo, producido por causas complejas e interrelacionadas". Los primeros signos de ese síndrome, a menudo, se presentan antes de que se evidencie el aumento de la presión arterial. Por tanto, la hipertensión no puede clasificarse, solamente, por umbrales aislados de presión arterial.

El empeoramiento de la enfermedad, por supuesto, se asocia estrechamente con anormalidades en las estructuras y en las funciones del corazón y de las arterias, que dañan al corazón, al cerebro, a los riñones y a otros órganos y llevan a la aparición de morbididad y mortalidad prematuras.

Recuerden que la presión arterial es una seña viva para hipertensión. Un “biomarcador” se define como un fenómeno que puede medirse y examinarse objetivamente. Es un indicador de procesos normales, biológicos o patogénicos o de respuestas farmacológicas a una medida terapéutica. Yo pediría que recordasen : si no hay ninguna enfermedad, no habrá hechos emparentados con la enfermedad.

Eso podemos ilustrarlo bien, con estos datos del grupo IDACO (Base De Datos Internacional Sobre Vigilancia De Presión Arterial En Pacientes Externos, En Relación Con Resultados Sobre El Sistema Circulatorio), en donde vemos que existe un nexo entre la presión arterial que se registra en la vigilancia de la presión arterial durante veinticuatro horas, en pacientes externos y riesgo para el corazón y los vasos.

Como pueden ver, por ejemplo, respecto a la presión arterial sistólica, si comenzamos con una presión arterial sistólica de cerca de 115 mm/Hg, hay un ascenso casi vertical del riesgo, en la medida en que vamos subiendo en la escala de presiones arteriales. Así que, cuando uno alcanza a presiones arteriales de 140 mm Hg a 160 mm Hg, el riesgo se multiplica por treinta y dos.

Lo mismo podemos decir sobre la presión arterial diastólica, pero no es tan notable.

Eso no se parece a la correlación bonita – aunque no tan perfecta – con las presiones arteriales que ustedes miden en sus consultorios.

Vayamos un poco más allá: si ustedes ven la señal de la presión arterial, verán que varía durante las veinticuatro horas de cada día. Ustedes notarán que existe una variación circadiana y que la presión arterial desciende en las noches y, luego, cerca de la hora para despertarse, comienza a disfrutar un ascenso. Ésa es la actividad normal, pero llega a una cima en las primeras horas de la mañana.

Por desgracia, en las personas en quienes sus sistemas no están bien regulados, si aparece un ascenso con tamaño mayor, puede llevar a que haya aumentos en morbididad y mortalidad por causas cardiacas.

La incidencia más grande de accidentes vasculares cerebrales se presenta en esas primeras horas de la mañana, cuando se despiertan y se relaciona con el aumento de la presión arterial.

Por último, tenemos que recordarnos a nosotros mismos que sólo se trata de perfusión a los tejidos y flujo de sangre.

Aquí, vemos la teoría original sobre mosaico sobre la hipertensión, que postuló el doctor Irving Page. Como pueden ver, en el centro, está la perfusión a los tejidos. La presión arterial es una fuerza necesaria para que tenga lugar la perfusión a los tejidos, porque vivimos en un planeta que tiene una fuerza de gravedad. Si no fuera así, no la necesitaríamos.

La resistencia en las arterias periféricas proporciona, por supuesto, un medio para que se regule cómo existe esa relación entre flujo y presión.

Por ejemplo, les presento una fórmula con que describen a la presión arterial media. Y, como pueden ver, en su forma más sencilla, es gasto cardiaco multiplicado por resistencia vascular periférica. Ahora, me gustaría que volvamos al programa con el Doctor Joseph Izzo, quien vino desde Universidad Estatal de New York, del Centro Médico del Condado De Erie, en Buffalo. Él se ocupará sobre el tema espectro hemodinámico de hipertensión arterial.

    2. Clasificación De La Hipertensión En Sub Clases : Perspectivas Sobre Presión Arterial Central.

Joseph L. Izzo, Jr., MD:

Hola. Me llamo Doctor Joseph Izzo y me gustaría darles la bienvenida a esta presentación llamada “El Espectro de Hemodinámica De Hipertensión”.

    Abarcaremos algunas áreas y debemos destacar la importancia de las alteraciones que suceden en el sistema circulatorio a través de la evolución del síndrome hipertensión. Entre esos cambios, incluiremos al corazón, a las arterias grandes y a las arterias pequeñas y a una serie de interacciones bautizadas “interacciones entre ventrículos y vasos”. Tiene importancia, también, la noción sobre que la presión tiene que variar normalmente y que sus variaciones naturales deben tenerse en cuenta junto con lo que nosotros encontramos en nuestras prácticas en clínica. Quizás, en el futuro, eso nos llevará a que postulemos una clasificación en sub grupos de síndromes por hipertensión, basada en esas diferencias en valores de hemodinámica.

En esta diapositiva, podemos ver las alteraciones en la presión arterial, que encontramos con el envejecimiento, en la población de Estados Unidos, para varones, mujeres y varios subgrupos de la población.

En el extremo de la izquierda, está la edad veinte años y, en el extremo de la derecha, está la edad ochenta años. Como pueden ver, la presión sistólica aumenta en forma lineal con el envejecimiento, mientras que la presión diastólica aumenta en forma graduada, hasta cerca de cincuenta y cinco años de edad y, luego, comienza a descender. Por tanto, el patrón de presión arterial es una presión de pulso amplia en los viejos y una presión de pulso relativamente estrecha, en personas más jóvenes – una diferencia importante en hemodinámica, que se debe a que, en la medida en que envejecemos, las arterias se vuelven más rígidas.

En esta diapositiva, vemos un modelo para el avance de la hipertensión. Me parece que es importante que entendamos que, en todos los momentos, en todas las edades, hay provocaciones constantes que conducen a que la presión arterial aumente. Entre esos factores, tenemos a factores estresantes del ambiente, el propio envejecimiento y, luego, una variedad de fenómenos que acompañan a la obesidad y al aumento de peso. Además, en las personas que tienen aortas más pequeñas, las presiones arteriales sistólicas tienden a ser mayores durante todas sus vidas.

En los recuadros con color azul, podemos ver la primera etapa de la formación de la hipertensión. Entonces, hay alteraciones neuro-humorales y hemodinámicas que señalan que hay una actividad desmedida de los sistemas simpático y renina-angiotensina y, en consonancia, el flujo y la resistencia son mayores que lo que desearíamos que fueran bajo condiciones ideales.

Es muy importante que hagamos esa distinción. La hipertensión se produce por un aumento desmedido del flujo y por un aumento desmedido de la resistencia. Con el paso del tiempo, van apareciendo alteraciones en las estructuras (que se muestran en los recuadros con color negro), que incluyen a hipertrofia de los músculos del corazón, dilatación de la arteria aorta y esclerosis y, por último, hipertensión con presión de pulso amplia.

En el estudio TROPHY, el doctor Steve, “Stevo” Julius y sus colaboradores se preguntaban si podían frenar a ese patrón con aumento de la presión arterial que acompaña al envejecimiento, si anulaban la acción del receptor AT1 para angiotensina, en su estudio, con candesartán. Ése fue un estudio nuevo, porque lo realizaron sobre una población en la que encontraron “prehipertensión” - es decir, presiones arteriales en el grupo con 120 mm Hg a 139 mm Hg. Se les ocurrió la idea sobre que tratarían a la mitad de los pacientes con candesartán y la compararían con la otra mitad, con placebo, luego de dos años. La meta que buscaban era ¿cuántas personas, en ambos grupos, atravesarían la tenue línea 140/90 mm Hg y, por tanto, acabarían teniendo hipertensión?. En los dos grupos, las medidas de presiones arteriales, cuando comenzó el estudio, giraban en rededor de 134/85 mm Hg.

Y, como podemos ver en esta transparencia (en la raya color plomo), en rededor de los dos años, la mitad de las personas del grupo con placebo atravesó el umbral de 140 mm Hg para hipertensión arterial, mientras, entre las personas a quienes se trató con candesartán, sólo una de cada seis personas se fue al otro lado de ese mismo umbral.

La parte nueva de ese estudio fue que suspendieron el tratamiento con candesartán y siguieron controlando a los pacientes, por otros dos años y a ambos grupos se les dio placebo. Cuando terminó dicho estudio, en las personas del grupo a quienes se dio candesartán, no se halló aumento continuado; es decir, sus presiones arteriales se mantuvieron por debajo de las presiones arteriales de las personas a quienes no se dio ningún tratamiento.

A mí me parece que el hallazgo importante en ese estudio es que, en realidad, si uno echa un vistazo al patrón de la presión arterial, se da cuenta inmediatamente (se ve en la raya con color azul): ustedes pueden ver que, cuando se dio candesartan, las presiones arteriales se mantuvieron estables durante los veinticuatro meses y, en el minuto mismo en que se suspendió el uso de esa droga, las medidas de las presiones arteriales volvieron a casi las mismas medidas que obtuvieron cuando comenzaron.

Ése fue un hallazgo importante, porque nos da una visión muy profunda sobre la patogénesis del comienzo de la hipertensión arterial (o sea, prehipertensión). Las lecciones que hemos aprendido, a partir del estudio TROPHY, son que esa respuesta rápida, con forma de onda cuadrada - así sucede, cuando se trata bien a la hipertensión arterial y, luego, la respuesta de la presión arterial que va disminuyendo inmediatamente – nos muestra que, en las personas obesas con pre-hipertensión, el sistema renina-angiotensina está más activado y que, por tanto, se altera el sistema nervioso simpático y no se altera tanto, en forma crónica, la estructura de las arterias.

El bloqueo a la transmisión neurohumoral – o sea, el uso de bloqueadores de receptor AT1 – no cura al proceso subyacente. Las provocaciones siguen ejerciendo su acción, pero, si desciende la presión arterial, puede afectarse al proceso de hipertensión arterial que acompaña al envejecimiento.

Nosotros podemos analizar, ahora, los pulsos periféricos y podemos hacer otra cosa y ésa es medir la influencia que la onda que va adelante ejerce sobre la presión arterial – es decir, la onda producida por la contracción del corazón (en esta diapositiva, se ve con color rosado) – y las influencias de las impedancias de las arterias y del reflejo de la onda (que se ven con color amarillo). En todos los momentos, la onda que nosotros observamos (la onda pintada con verde) en los estudios con sonda para presión o con tonometría es la suma de las ondas que van hacia adelante y hacia atrás.

La duración tiene, también, un valor. Antes de cien milisegundos, nosotros podemos comprender la interacción entre corazón y aorta (se muestra con color rosado), variaciones precoces en la sístole y, después de cien milisegundos, vemos la interacción entre el corazón y los vasos sanguíneos distales. Es la segunda joroba que se ve en el pico de la presión, con que trataron de representar a un trazo hipotético del pulso arterial central.

Con el envejecimiento, la presión primaria sigue aumentando, como vemos en el cuadro en la izquierda. Son dos colecciones de estudios diferentes que hicieron dos investigadores. Por el contrario, el índice de ampliación, que es una medida del reflejo de la onda, aumenta hasta la edad media y, luego, se eleva o disminuye. Entonces, el aumento en la presión sistólica, que se produce en personas viejas, es una función de los aumentos constantes de la primera parte de la onda del pulso - es decir, la interacción entre el corazón y la aorta. En realidad, esa parte está generada por el aumento en la rigidez de la aorta y no por un aumento de la resistencia vascular sistémica, que, en realidad, se correlaciona razonablemente bien con el índice de ampliación. Así que la hemodinámica ha cambiado como una función del envejecimiento. Y, aunque el aumento de la resistencia de las arterias sigue aportando algo al problema, el problema más grande es el aumento de la rigidez de las arterias. Como ya dije, las drogas que existen ahora sirven para que baje la pesión arterial media y, por tanto, pueden hacer que descienda la presión sistólica, pero, como pueden darse cuenta, no se dirigen, específicamente, a la rigidez de la aorta.

Nosotros sabemos que la presión arterial en la circulación central y en la aorta no es la misma que la presión en el brazo.

Esa diapositiva la saqué del estudio Meta Sobre La Función De Las Arterias Conductoras (CAFé), del Ensayo Para Desenlaces En Corazón Y Vasos Inglés-Escandinavo (ASCOT), un ensayo clínico extenso en el cual se enfrentó al tratamiento con bloqueadores de receptores beta contra el tratamiento con bloqueadores de canal para calcio. Como recordarán, los investigadores decidieron que terminarían ese estudio, antes de tiempo, porque, en la parte del estudio sobre bloqueadores de canal para calcio, los resultados fueron superiores que en la rama con el bloqueador de receptores beta atenolol.

En el gráfico de arriba, podemos ver que las presiones arteriales que se midieron con los manguitos en los brazos fueron idénticas en los dos grupos. Sin embargo, cuando emplearon tonometría de aortas y una función para transferencia, para que dedujeran las medidas de las presiones sistólicas centrales, a partir de la forma de la onda de la arteria radial, notaron que, durante el transcurso del estudio, el promedio de presiones arteriales en la raíz de la aorta midió cuatro milímetros de mercurio menos en el grupo tratado con amlodipina que en el grupo tratado con atenolol. Y esa diferencia de cuatro milímetros fue bastante, desde el punto de vista de la estadística, para que definieran que los resultados que se obtuvieron en la división con amlodipina fueron mejores. Ese estudio tiene su importancia, porque hemos constatado que la presión sistólica central es diferente que la que se mide en el brazo y, también, es una medida mucho más precisa, cuando queremos medir los resultados. Es posible que, en el futuro, ya contemos con esas técnicas y las apliquemos en nuestras prácticas habituales.

En varios estudios para investigación, se ha estudiado las propiedades distintas de diferentes clases de drogas antihipertensoras respecto a su capacidad para disminuir la presión arterial central en comparación con el descenso de la presión arterial periférica.

En esta diapositiva, mostramos una comparación que se hizo entre las presiones en las arterias humerales (con color plomo) y las presiones en las aortas (con color blanco), cuando se trató a las personas con varias clases de drogas antihipertensoras. Como ustedes ven, tal vez, existan diferencias entre los descensos de la presión central y las disminuciones de la presión periférica, dentro de las clases diferentes de drogas y, quizás, haya, también, diferencias a través de las clases de drogas diferentes.

Ese tema es importante y, tal vez, algún día, se incorporará en la práctica de la clínica. En ese análisis concreto, las drogas que tienen menor actividad para que disminuya la presión arterial central son los bloqueadores de los receptores beta y los demás grupos, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de canales para calcio y diuréticos, tienen mejor acción. Por ese hallazgo, la Sociedad Contra Hipertensión de Inglaterra se apuró y recomendó que el empleo de atascadores de receptores beta se guardara para que se emplee como tercera o cuarta medida, en el tratamiento general contra la hipertensión, a menos que esas drogas sean necesarias, si existiera una enfermedad de corazón.

En las arterias más pequeñas, hay alteraciones que producen una remodelación y que van apareciendo con el transcurso del tiempo, cuando la presión arterial va bajando y, en realidad, existan, tal vez, mecanismos específicos de clases específicas de drogas. A nosotros nos gustaría postular que la remodelación de las arterias pequeñas sería igual que la remodelación del corazón, cuando mejora la hipertrofia del ventrículo izquierdo.

En ese análisis concreto, hicieron un cotejo entre perindopril, un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina y atenolol, un bloqueador de receptores beta y su fin fue buscar qué pasaba con los grosores de las paredes de las arterias con calibres menores. Con la línea con color verde (por perindopril), han descrito que disminuyó la relación entre capa media y luz – es decir, el grosor de la pared; ustedes pueden ver que la línea muestra que la relación capa media a luz era 8 %, cuando medían una presión media de 120 mm Hg y, cuando la presión media llegaba a 100 mm Hg, esa relación se acercaba a 6 %. Por el contrario, aunque las presiones arteriales medidas en las arterias humerales bajaron igual con atenolol, no hubo cambios en el grosor de la capa media. Por tanto, como vimos en la circulación central, quizás, se hayan producido cambios notables en las estructuras y en las funciones de las arterias y del corazón, que no se evidencian en la presión que se mide con mango en arteria humeral. Y, por supuesto, tendremos que hacer, en el futuro, más investigaciones sobre ese asunto.

Volvamos a nuestro esquema; entonces, en resumen, aunque hay provocaciones que, constantemente, llevan a que aumente la presión arterial, en cualquier edad, a través del proceso de envejecimiento, encontramos configuraciones diferentes de la hemodinámica de la hipertensión arterial : en edades más jóvenes, la presión del pulso es más estrecha y, en edades más viejas, la presión del pulso es más amplia. A través de todo ese proceso, podríamos decir que existe una actividad desmedida del sistema renina-angiotensina y del sistema nervioso simpático y, en realidad, según el esquema antiguo, demasiado flujo y demasiada resistencia, a los cuales tenemos que añadir demasiada rigidez de la aorta, mientras envejecemos.

Entonces, con eso, podemos desmenuzar los subtipos importantes de hipertensión y espero que, en un día, podamos clasificar a ese síndrome en subtipos, como hemos hecho con la diabetes. Sabemos que existe una hipertensión arterial con pulso amplio y que no es, exactamente, la misma que la hipertensión arterial con aumento de la presión arterial media, que encontramos en personas más jóvenes y más obesas, desde las perspectivas de sus mecanismos y de sus efectos en clínica.

Pero existe otro fenómeno sobre el cual no hemos hablado y que merece un comentario corto y se trata de la forma de hipertensión llamada intermitente o “reactiva” y que encontramos, a menudo, en lo que llamamos síndrome por bata blanca. En los estudios sobre Tecumseh, el doctor Julius y sus asistentes encontraron que la capacidad para reacción (“reactividad”) de la presión arterial – o sea, cómo cambia la presión arterial frente a alguna tensión – era independiente de los grados de presión arterial en reposo. Nosotros obtuvimos los mismos datos : no existe ninguna relación entre la presión arterial en reposo y los aumentos de presión frente a estrés mental, ejercicios isométricos y cosas así. Si esos fenómenos son los mismos que encontramos en la hipertensión provocada por mandil blanco y a nosotros nos parece que así es, no hay forma para predecir la reactividad de la presión arterial sobre la base de si una persona tiene hipertensión o no tiene hipertensión.

Además, no es sólo un estado con ansiedad, porque la ansiedad no se correlaciona con aumento de reacción. Es más, tal vez, su correlación con la reactividad esté invertida. Como casi veinte por ciento de personas tiene esa forma de hipertensión por reacción – la cual, en personas normales, se debe a un aumento del gasto cardíaco y, en personas anormales con hipertensión, se debe a un mayor aumento de la resistencia que del flujo – yo puedo sugerir, por esos rasgos, que tenemos que hacer un trabajo mejor para identificar y tratar la hipertensión provocada por estrés o el síndrome provocado por mandil blanco y, para mí, implica, también, que los tratamientos, quizás, no sean los mismos que nosotros empleamos para tratar a la hipertensión sostenida, incluyendo al tratamiento convenido con drogas antihipertensoras.

Por otra parte, no es fácil que impongamos una clasificación de hipertensión por reacción, pero es imperioso que lo hagamos, debido a esa paradoja extraña por el riesgo, cuando se presentan esos patrones de variación del aumento de la presión arterial, que yo describí. En el síndrome por mandil blanco, si no hay daño a ningún otro órgano blanco, el riesgo es menor para enfermedad del corazón y de las arterias y para accidente vascular cerebral. En realidad, esas personas se parecen mucho a las personas normales y la mayor parte de los expertos que se interesaron en ese problema suele recomendar que no se haga ningún tratamiento. Por el contrario, en otras personas con variaciones en el aumento de la presión arterial, el riesgo es mucho mayor, como en personas con hipotensión ortostática, porque se debe a una falla en la función de la regulación refleja de la presión, en personas quienes presentan elevaciones extremas de presión arterial en las mañanas y así, sucesivamente. Por tanto, el riesgo no aumenta por la mera variación en la presión, sino por el ámbito en que aparece ese aumento de la variación.

En fin, cuando está terminando este día, me parece que podremos tener en cuenta, en palabras muy generales, que hay tres subtipos principales de hipertensión arterial distintos, según sus patrones hemodinámicos: (1) tipos debidos a enfermedades de las arterias grandes – sobre todo, aumento de la rigidez de la aorta y esclerosis – que se presentan, en gran medida, con el envejecimiento, (2) tipos debidos a aumentos de la presión arterial media, que, a su vez, se deben a que aumenta la resistencia de las arterias periféricas y a que se hipertrofian la micro-circulación y las arterias o sus paredes y, por último, (3) tipos que conforman una clase diferente a la que bautizaremos con el nombre de “trastornos del control neuro-vascular”, causados por una serie de alteraciones que se producen en todas partes, desde el sistema nervioso central hasta las terminaciones motoras en los tejidos de las arterias.

En resumen, yo he tratado de indicar, a ustedes, que la hipertensión es una gama de anormalidades de la hemodinámica, que se forman junto con el envejecimiento e incluyen aumento de la actividad del sistema nervioso y del sistema humoral, alteraciones en los vasos sanguíneos distales y proximales y, por supuesto, alteraciones en la variación de la presión arterial. Todos esos factores obran juntos y llevan a que aparezca un fenotipo común, que es aumento de la presión arterial. Espero que podamos usar esas diferencias en las funciones de la hemodinámica, para que, en el futuro, formulemos una clasificación mejor en subgrupos y ofrezcamos un tratamiento mejor. Muchas gracias por vuestra atención.

3.    Regulación Intrínseca Del Tono Vascular : Perspectivas Sobre La Modulación Farmacológica Del Sistema.

Thomas D. Giles, MD:

Me gustaría que resumamos nuestra discusión sobre la hemodinámica de la hipertensión y que, luego, discutiéramos, con un poco más de detalle, la regulación intrínseca del tono de las arterias y que nos diéramos cuenta sobre cómo cabría eso en nuestro esquema.

Como saben, me llamo Doctor Giles, soy Catedrático de Medicina En La Facultad de Medicina Tulan, en New Orleans.

Antes que nada, nos dedicaremos a las fuerzas que actúan sobre la pared de un vaso sanguíneo, fuerzas que nacen a partir del flujo sanguíneo y de la energía creada por la contracción del ventrículo izquierdo. Básicamente, hay dos tipos de esas fuerzas. Un tipo es una fuerza (se muestra con P) que, en realidad, actúa verticalmente respecto a la pared del vaso. Podríamos suponer que esa fuerza sería los efectos de la presión de la sangre misma. La otra fuerza es la tensión por fricción (en la figura, la representamos con W), la flecha que apunta a la dirección misma del vaso sanguíneo. Podríamos hacernos la idea sobre que esa fuerza cortante fuera una fuerza que tiende a barrer al endotelio de la superficie de la pared del vaso.

Ahora, esas dos fuerzas diferentes pueden producir cambios que suceden en el sistema circulatorio. A eso, nosotros llamamos “remodelado”, por supuesto y la presión sola produce ese cambio y, generalmente, se trata de una remodelación concéntrica de los vasos sanguíneos. Eso quiere decir que, para que se vuelva normal la tensión de una pared, la pared tendrá que hacerse más gruesa, pero la luz permanecerá casi igual.

Si la fuerza se debe, principalmente, a que el flujo aumenta con una velocidad anormal, entonces, lo que encontramos es algo a que llamamos remodelado excéntrico. Es decir que la pared de una arteria se volverá, quizás, un poco más delgada, pero la luz se hará mucho más amplia.

Por último, debemos recordar que, si se daña la pared misma del vaso, puede producirse un remodelado, algo parecido a lo que veríamos en ateroesclerosis.

Para que nos hagamos una idea, veamos al flujo. Aquí está la ecuación que Poiseuille propuso, hace mucho tiempo, en la que vemos que existe una relación entre el flujo sanguíneo, la presión y la resistencia. Como pueden ver, el flujo es igual a la variación de la presión – así que, aquí, tenemos que hacer que encaje la necesidad de flujo, si alteramos la presión varias veces – multiplicada por la resistencia.

 

 

Noten que la resistencia está bajo control, sobre todo, del radio del vaso sanguíneo. En realidad, se relaciona con la cuarta potencia de ese radio. Luego, las arteriolas, cuando se contraen, pueden regular no sólo a la presión, sino, también, al flujo.

Por supuesto que ésa es una función contínua en un período y que puede verse mejor con otra ecuación.

En esta imagen, mostramos la ecuación para calcular el flujo de sangre en el transcurso del tiempo y vemos que la presión propiamente se relaciona, siempre, no sólo con el factor resistencia (se muestra como R), sino, también, con el factor capacitancia – es decir, la elasticidad del sistema arterial.

Luego, esos factores están integrados, en manera que la forma de la onda estará determinada por la relación entre los dos factores.

Ahora, ¿por qué la tensión por fricción es tan importante?. En este dibujo, vemos que la tensión tangente – además de que provee la fuerza que tiende a barrer al endotelio, si les parece – en realidad, activa a algunas reacciones seriadas muy importantes dentro de la pared misma del vaso.

Esta fuerza se transmite no sólo por canales para iones - como les mostraré más tarde -, sino, como se describe en esa figura, por fuerzas que atraviesan a las membranas que se conectan, directamente, con la membrana del núcleo, en donde pueden aparecer alteraciones en la expresión de las proteínas y, también, a través del citoesqueleto y pueden alterar a la forma en que las células funcionan en conexión con otras células que están colocadas opuestamente.

Bien, la fricción es importante, porque una de sus funciones principales es hacer que las células del endotelio liberen a algunas substancias que tienen acciones sobre las arterias.

La tensión cortante, por ejemplo, es el factor determinante para el control de la enzima sintetasa de óxido nítrico. Y, por supuesto, esa enzima acelera al metabolismo de L-arginina a L-citrulina y, así, se expulsa óxido nítrico.

Como vemos aquí, podemos interrumpir esa relación, si inhibimos a la sintetasa de ácido nítrico, con el compuesto llamado L-NG-Mono-Metil-L-Arginina. Volveremos sobre ese tema, en un momento.

Además, ese roce activa, también, a otras substancias que actúan sobre los vasos: factor hiperpolarizador obtenido de las células del endotelio y prostaglandinas. Tengan en cuenta que, una vez que se libera el óxido nítrico, se difunde dentro de las células que están debajo (en la figura, células de músculo liso) y la ciclasa para guanilato se activa. Ciclasa para guanilato, por supuesto, hace que la cantidad de monofosfato de guanosina cíclica aumente, con lo que el calcio se queda atrapado y las arterias se relajan. Así, los vasos sanguíneos pueden adaptarse a ese aumento en el flujo, aunque los vasos comiencen ese ciclo con un estado de contracción parcial.

Además de las fuerzas mecánicas, existen reacciones bioquímicas en serie, que se producen como respuesta a los aumentos en el frote al endotelio. En esta diapositiva muy cargada y complicada, se muestra a varios de esos factores. Baste que digamos que la fricción tiene muchas acciones que afectan no sólo a los núcleos de esas células, sino a sus membranas y que regulan a muchísimas funciones que tienen que ver con la regulación de los tonos de las arterias, como con otros factores que afectan a la inflamación y al crecimiento de los vasos.

Desde un punto de vista de la fisiopatología, la velocidad con la que va el flujo afecta mucho a lo que sucede al vaso.

Por ejemplo, si estudiamos a una arteria coronaria, durante un lapso, en la mayor parte de las personas, veremos que aparecerán fibro-ateromas. En mayor parte, ésas son anormalidades de las paredes de las arterias; quizás, se acumule algo de grasa, con una capa gruesa de tejido fibroso y, en general, continúa por su camino, no se mete en la luz y todos convivimos tranquilos con eso. Incluso, podría aumentar el tamaño de esa placa y tendremos una especie de remodelado hacia afuera. A eso, llamamos remodelado de tipo Glagov, en el que la placa crece, pero no afecta a la luz. Eso sucede en la mayor parte de las personas en quienes se forma esa atero esclerosis. En 80 % de las personas ocurre eso y su enfermedad está estable y no tienen problemas.

Pero, si afecta a la luz (como se muestra en la diapositiva, en la parte que conduce a angina estable), podrán hallar que, en algún momento, quizás, disminuya el flujo de sangre, si la luz se afecta mucho. Sin embargo, nuevamente, se forma una placa muy estable, porque la capa fibrosa es gruesa y el núcleo de grasa no es muy grande. Bien; en la otra parte de la transparencia, en la esquina que está en el extremo derecho, vemos lo que ocurre cuando una placa se vuelve vulnerable. Entonces, el forro de tejido fibroso es delgado y se somete a roturas; tal vez, se produzca trombosis por ateroma y, por tanto, podríamos encontrar una serie de trastornos agudos, que, generalmente, llamamos síndrome coronario agudo.

Recuerden, otra vez, que presión de la sangre es igual a gasto cardiaco multiplicado por resistencia de los vasos; a partir de esa ecuación, ustedes podrían suponer que, si quisieran obtener una droga que disminuyera la presión arterial, pero que no redujera la resistencia vascular periférica, casi la única manera en que podrían lograr eso sería que disminuyese el gasto cardiaco y, en los hechos, eso ha sucedido en el pasado, con algunos de nuestros bloqueadores de receptores beta más tradicionales.

Si ustedes recuerdan, los bloqueadores de receptores beta anulan a los receptores beta1 y beta2 y, si anulan a los receptores beta1, producirán estrechamiento de las arterias y disminución del flujo de sangre. A partir de esos efectos, surgen muchos síntomas. Fatiga, porque disminuye el flujo en los músculos esqueléticos. Con eso, quizás, descienda la capacidad para hacer ejercicios. En los pacientes, puede aparecer inestabilidad en las arterias periféricas e, incluso, puede aparecer fenómeno de Raynaud y podrían quejarse por frío en los miembros. Podría aparecer impotencia sexual, que depende mucho del flujo sanguíneo. Cuando usamos bloqueadores de los receptores beta no selectivos, puede producirse espasmo de bronquios y asma y, por supuesto, encontraremos, siempre, los efectos como frecuencia cardiaca lenta y, alguna vez, un problema por bloqueo en el nódulo aurículo-ventricular.

Sin embargo, en la evolución de la creación de bloqueadores de receptores beta, hay algunos en los cuales, hace no mucho tiempo, se ha hallado que ofrecen mecanismos que llevan a dilatación de vasos. En esta figura, mostramos, por lo menos, tres de esos mecanismos. Uno que ya conoce la mayoría es el bloqueo a receptores alfa1 para noradrenalina, que, en una de las moléculas, se ha combinado con bloqueo a receptores beta. Esas drogas son unas como labetalol, carvedilol y, quizás, en algún grado, bucindolol. Ustedes saben que los receptores alfa se encuentran en el músculo del corazón y, cuando se estimulan, producen contracción.

Otra forma, como los bloqueadores podrían causar dilatación de vasos sería agonismo con receptores beta2; sin embargo, ese mecanismo no se emplea mucho en el tratamiento contra problemas con presión arterial. Así que nosotros saltaremos, inmediatamente, al último mecanismo, que se encuentra en el bloqueador de receptores beta más nuevo, es decir, nebivolol, que usa al camino para la síntesis de óxido nítrico a través de L-arginina, que ya hemos mencionado. Esa droga produce dilatación de arterias, no porque bloquee a receptores para noradrenalina alfa1, sino que parece que emplea un mecanismo que tiene que ver con óxido nítrico y, así, logra que los vasos se dilaten.

Bueno, aquí vemos los contrastes en unos patrones de hemodinámica, que provienen de un cotejo entre las acciones de atenolol y de nebivolol sobre la hemodinámica, en pacientes con aumentos de presión arterial. Las diferencias son evidentes. Con nebivolol, obtuvieron una disminución en la resistencia de los vasos periféricos; con atenolol, que no puede producir dilatación de arterias, aumentó la resistencia en los vasos periféricos. Con atenolol, disminuyó el gasto cardiaco. Habíamos dicho que teníamos que hacer eso, para que disminuyera la presión arterial. Sin embargo, con el uso del bloqueador de receptores beta vasodilatador, el gasto cardiaco aumentó un poco. El gasto cardiaco se mantuvo.

El volumen sistólico, por supuesto, aumenta, si desciende la impedancia a la expulsión, como sucede, cuando hay dilatación de arterias, lo que quiere decir que ustedes podrían lograrlo, si disminuyera un poco menos la frecuencia cardiaca. Sin embargo, con los dos bloqueadores de receptores beta, ya que bloquean a los receptores beta, la frecuencia cardiaca se vuelve más lenta.

Aquí está la evidencia sobre lo que el bloqueador de receptores beta, carvedilol, obra sobre la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina está regulada, en gran medida, por el flujo de sangre que llega a los músculos esqueléticos, cuando están activos. Luego, como vemos aquí, se hizo una comparación entre el bloqueador de receptores beta vasodilatador carvedilol y el bloqueador de receptores beta que no dilata a los vasos tartrato de metoprolol y, como pueden observar, la resistencia a la insulina, que se midió por evaluación de resistencia a insulina, según el modelo de homeostasia, mejoró con carvedilol y empeoró con metoprolol, un bloqueador de receptores beta tradicional.

En esta diapositiva, vemos una comparación entre nebivolol y carvedilol, en donde se muestra que, con los dos bloqueadores de receptores beta dilatadores de arterias, mejoró la resistencia a la insulina.

En el pasado, se había supuesto que los pacientes Estado Unidenses descendientes de Africanos, a menudo, tenían poco óxido nítrico, así que, cuando se comparó el uso de nebivolol, en pacientes descendientes de Africanos y en pacientes sin antecesores negros, lo interesante fue que se halló que las presiones arteriales disminuyeron en la misma medida.

Eso tiene mucho interés, porque se supone que los bloqueadores de receptores beta no sirven para que se usen en la población de Estado Unidenses descendientes de africanos. Quizás, así haya resultado, con los bloqueadores de receptores beta tradicionales, pero, desde luego, no se aplicará a los bloqueadores de receptores beta dilatadores de arterias.

Esito sería; quiero agradecerles mucho por su asistencia. Me gustaría, también, dar gracias a mi colega, doctor Izzo, por la presentación que se mandó y espero que nos acompañen en otros programas como éste.

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Sociedad Internacional Contra hipertensión arterial : hipertensión en el mundo, tres clases nuevas de drogas contra hipertensión arterial

 

Resumen

En el Cuarto Día Mundial Contra Hipertensión Arterial, se puso en relieve la importancia de estadísticas nuevas sobre los daños que, actualmente, produce la hipertensión arterial en el mundo - todos quienes estén comprometidos con las dimensiones de ese desafío de la atención sanitaria deben recordar y citar.  En este mes, emitieron, en Estados Unidos, también,  pautas importantes para la supervisión a la presión arterial en domicilio (los pacientes vigilan sus concentraciones de glucosa, ¿por qué no podrían vigilar sus presiones arteriales?);  además, dieron a conocer un meta-análisis que hizo la Cooperación Entre Investigadores Sobre Tratamientos Para Que Disminuya La Presión Arterial, en donde sugirieron que lo que importa es el grado de presión arterial que logren y no importa si usan clases de drogas diferentes para edades distintas.  Y, por último, lanzaron resultados alentadores sobre no menos que tres clases nuevas posibles de drogas contra hipertensión que se dirigen a caminos nuevos.

1. Sociedad Internacional Contra Hipertensión Arterial Pidió Que Se Ejecuten Acciones Urgentes Para Que Disminuyan Los Daños Que Producen Las Enfermedades Emparentadas Con Hipertensión Arterial En Todo El Mundo.

La Sociedad Internacional Contra Hipertensión Arterial hizo un estudio, en el cual calculó que, en 2001, las enfermedades que aparecen con hipertensión arterial causaron casi ocho millones de muertes en todo el mundo. Carleen M. M. Lawes, PhD y otros investigadores de la Universidad De Auckland, en Nueva Zelanda informaron sobre su estudio, en The Lancet;  ellos calcularon, también, que cerca de la mitad de los accidentes vasculares cerebrales y de las enfermedades de corazón por isquemia que sucedieron en ese año pudo atribuirse a aumento de presión arterial. En ese estudio, hallaron que cerca de 80 % de los daños producidos por enfermedades atribuibles a presión arterial aumentada se produjo en personas con ingresos medios a bajos.

Los funcionarios antiguos y actuales de Sociedad Internacional Contra Hipertensión comentaron, en el mismo número de The Lancet, sobre ese estudio y su crítica fue que las agencias proveedoras internacionales y las compañías farmacéuticas no están pudiendo orientarse hacia la epidemia de enfermedades emparentadas con el aumento de la presión arterial, que afecta a los países subdesarrollados de todo el mundo y ellos pidieron que generen acciones para que puedan llevar a cabo estrategias para controlar la presión arterial en países con pocos ingresos económicos y que se concentren para que brinden mejor acceso a los servicios de atención primaria a salud.

La doctora Lawes y sus colaboradores calcularon que, en todo el mundo, los daños que provocan las enfermedades que pueden atribuirse a aumento de presión arterial (Presión arterial sistólica ≥ 115 mm Hg), para grupos, según edades (treinta años y mayores), sexos y región asignada por el Banco Mundial en 2001. Obtuvieron datos sobre presiones arteriales sistólicas, a partir del estudio Daños Por Enfermedades En todo El Mundo, de 2 000 y los actualizaron con datos más recientes, específicos para cada país.  Las regiones en que el Banco Mundial dividió al mundo incluían regiones con ingresos bajos y medios de Asia del Este y Pacífico, Europa y Asia del Centro, América Latina y Caribe, África de la mitad del Este  y del Norte, Asia del Sur y África Sub Sahara, como regiones con ingresos menores.

Obtuvieron estimaciones sobre los daños provocados por enfermedades, a partir de datos del Informe Sobre Salud Mundial de 2 003, de la Organización Mundial de La Salud.  Los daños provocados por enfermedades causadas por aumento de presión arterial se definieron como riesgo atribuible por población, es decir, la disminución proporcionada del riesgo en el promedio de riesgo para enfermedades durante un período especificado, que se lograría si se eliminara la hipertensión arterial de esa población, si no cambiaran los otros factores de riesgo.

Según esas estimaciones, en 2 001, unos 7.6 millones de muertes (cerca a 13.5 % de todo el mundo) habrían podido achacarse a mayor presión arterial.  En todo el mundo, la hipertensión arterial provoca:

• Casi 54 % de los accidentes vasculares cerebrales,

• 47 % de las enfermedades cardiacas por isquemia,

• 75 %  de enfermedades provocadas por hipertensión (hipertensión esencial, enfermedad cardiaca por hipertensión y enfermedad renal por hipertensión) y

• 25 % de otras enfermedades del corazón y de las arterias.

Cerca de la mitad de esos daños se presentó en personas con presiones arteriales sistólicas mayore que 145 mm Hg, pero, en las demás personas, esas presiones fueron menores que 145 mm Hg. En general, casi 80 % de los daños atribuidos  se produjo en economías con ingresos menores o medios. Una proporción mayor de daños atribuidos a hipertensión arterial se presentó en personas menores (edades entre 45 a 49 años), en regiones con ingresos menores  y medios.

Todos los daños atribuidos estuvieron divididos casi parejamente entre varones y mujeres, en todas las regiones.  Los investigadores señalaron que, cuando se combina con otros factores de riesgo para corazón y arterias - como aumento de concentración de colesterol, aumento de peso u obesidad, fumar cigarros y falta de ejercicio físico - el aumento de la presión arterial podría causar 85 % a 90 % de enfermedades cardiacas por isquemia y 70 % a 75 % de accidentes vasculares, en todo el mundo.

Comentario

En su comentario, Stephen MacMahon, PhD, MPH (Instituto George Para Salud Internacional, Universidad de Sydney, Australia) y sus colaboradores, entre quienes está el presidente actual de la Sociedad Internacional Contra Hipertensión Arterial, Lars H. Lindholm, MD, Ph.D. (Universidad de Umea, Suecia) y el último expresidente, Michael H. Alderman, M.D. (Facultad de Medicina Albert Einstein, Universidad Yeshiva, New York), se refirieron a las enfermedades del corazón y de las arterias, como si fuesen un elefante en un cuarto - "un problema descomunal que pocos quieren reconocer y que menos aún quieren hacerse cargo del problema". Ellos han acusado a los proveedores principales para mejora de salud, porque no han podido realizar "esfuerzos substanciales ni permanentes para resolver ese problema" y, a las compañías farmacéuticas principales, les acusaron porque no pueden ofrecer "asistencia material para esa crisis de salud mundial, pese a las recaudaciones colosales por las ventas de drogas que disminuyen la presión arterial, en los países con ingresos más grandes".  Ellos señalaron que, en los países con economías pobres a medianas, el principal obstáculo para que puedan controlar a las enfermedades emparentadas con aumentos de presión arterial es la ausencia de servicios para atención primaria a salud adecuados.

Quienes redactaron ese comentario dijeron que tienen que crear nuevos enfoques, "porque los modelos que han creado para los países con economías ricas no pueden pagarse ni serían prácticos en el resto del mundo, en donde, a menudo, trabajadores de atención sanitaria, que no son médicos brindan la mayor parte de los servicios para atención primaria y la mayor parte de lo que se gasta en atención sanitaria no pueden cubrirla.  Deberían invertir en investigaciones sobre brindar atención sanitaria, para que propongan y califiquen nuevos modelos para atención primaria para tratar a enfermedades crónicas en países con pocos recursos económicos".  Los comentadores insistieron en que, por desgracia, ese tipo de investigación no es atrayente para la mayor parte de las agencias financiadoras internacionales, "muchas de ellas prefieren que sigan creyendo que los problemas de salud principales del mundo se solucionarán con la elaboración de tratamientos basada en técnicas como genómica, proteómica o metabolómica".  Sin embargo, para una gran parte de la población del mundo, "cualquier droga nueva, por más efectiva que fuera, tendrá poco valor, si no existe, en esos lugares, un sistema para que los tratamientos lleguen a quienes los necesiten".

El catedrático MacMahon y sus cuates afirmaron que, si esa incapacidad para brindar atención primaria para salud "se combina con una óptica estrecha sobre los objetos de las enfermedades entre quienes establecen las prioridades de salud internacionales se fomenta para que la disponibilidad de tratamientos para que disminuya la presión arterial siga estando asombrosamente desigual".  Ellos señalaron que, en todo el mundo, se gasta cincuenta mil millones (50,000,000,000) de dólares cada año, en tratamientos contra hipertensión arterial y que más que 90 % de ese guarismo se gasta en países ricos; los daños por enfermedad, en países pobres, son cinco veces mayores, pero la disponibilidad es menor que diez por cien de los recursos que se gastan en tratamientos, en todo el mundo.  "En esos casos, el problema principal para la disponibilidad es si puede darse atención a quienes tengan riesgos mayores para accidentes fatales o catastróficos, porque la mayor parte de las personas para quienes se recomendaría que disminuyeran los valores de sus presiones arteriales no recibe ningún tratamiento".  Ellos señalaron que la atención contra hipertensión arterial de que disponen esas poblaciones no se diferencia mucho de la atención de que disponíamos cuando comenzaba el siglo vigésimo, antes de que aparecieran los diuréticos y los bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos. Ellos declararon que: "quienes están por efectuar dichos cambios no pueden  ignorar más esos fracasos".

2. Día Mundial Contra Hipertensión Arterial, en 2 008

Sábado, 17 de Mayo de 2 008 fue el Día Mundial Contra Hipertensión Arterial y fue la cuarta vez que se llevó a cabo, desde que comenzó en 2 005, impulsado por Liga Mundial Contra Hipertensión, división de Sociedad Internacional Contra Hipertensión.  Crearon ese Día Mundial Contra Hipertensión Arterial, para que "las personas se den cuenta sobre la hipertensión y sus complicaciones clínicas graves y para que los ciudadanos de todos los países se sientan alentados para que eviten que se presente o para que controlen, si ya tienen hipertensión arterial, a través de dotación de información sobre prevención, detección y tratamiento".  En este año, el tema fue : "Mida Su Presión Arterial En Su Casa".  Arun Chockalingam, Ph D. (Universidad Simon Fraser, Vancouver, Canadá), Secretario General de la Liga Mundial Contra Hipertensión Arterial, dijo : "Si la atención del público se dirigiera hacia los beneficios que brindaría el control de la presión arterial, nosotros podríamos ayudar a las personas para que se protegieran mejor ellas mismas contra ataques cardiacos, accidentes vasculares cerebrales e insuficiencia renal".  "Esperamos que, gracias al Día Mundial Contra La Hipertensión Arterial, las personas se animarán para que les vigilen y para que la vigilancia y el tratamiento contra aumentos de presión arterial se conviertan en partes permanentes de la gestión general de su salud".

Según el Catedrático M. Mohsen Ibrahim, M.D. (Universidad de El Cairo, Egipto), consejero para Liga Mundial Contra Hipertensión Arterial, "Las personas suponen que la hipertensión arterial es una enfermedad de solamente "el oeste", pero no lo es. Está aumentando en los países subdesarrollados y en los países desarrollados y, si no la sometemos, aumentará en rededor de 50 %, en los quince años siguientes. Así, un montón de personas estaría en riesgo, pero el Día Mundial Contra la Hipertensión Arterial puede ayudar para que esas personas se interesen y para que la epidemia se retrase". En todo el mundo, Novartis, Omron y Sanofi-Aventis apoyan al Día Mundial Contra La Hipertensión Arterial.

En este año, en todo el mundo, se planeó que, en este Día Mundial Contra La Hipertensión Arterial, se llevaría a cabo una serie de acontecimientos que marcaría huellas ("rompería marcas"). Más que treinta y cinco países se brindaron para que se hiciera pesquisas sobre presiones arteriales medidas gratis y para que se dispensara información sobre el aumento de la presión arterial.  En Sábado, 17 de Mayo de 2 008, comenzó la encuesta internacional más grande que se haya hecho hasta ahora, con objeto de que aumente la atención sobre los lazos entre hipertensión arterial y enfermedades del corazón.  Se diseñó una encuesta : "¿conoce usted los valores?" para computar cuán enteradas están las personas acerca de presión arterial aumentada, como sobre colesterol y diabetes y cuánta importancia dan ellas a controlar esos factores que contribuyen para que aparezcan enfermedades de corazón.  Novartis auspició un pedazo de esa encuesta. Conoceremos los resultados de esa encuesta, en 28 de Septiembre de 2 008, fecha en que se recordará el "Día Mundial Del Corazón", cuando se dedicarán a cómo mejorar el control del aumento de la presión arterial.  El doctor Chockalingam dijo:  "esa encuesta es original, porque, con ella, estudiaremos cómo las personas comprenden los principales factores que contribuyen a su salud. Esa información será importante, porque ayudará a los médicos y a los pacientes para que se comuniquen mejor acerca de cómo podrán mejorar la salud de los pacientes, si tratan mejor a esas enfermedades tan frecuentes y tan dañinas".

Entre los varios acontecimientos que se planearon en todo el mundo, para el Día Mundial Contra La Hipertensión Arterial, es poco probable que ninguno alcance para deshacer a la "Huella" ("Marca") Mundial de Guinness para la mayor cantidad de medidas de presión arterial en veinticuatro horas que se logró en Japón, en el Día Mundial Contra La Hipertensión Arterial en 2 007.  El hecho, que se llevó a cabo en el Estadium Para Baseball Chiba Marine, formó parte de la campaña para conciencia sobre aumentos de presión arterial:  "Remángate, Japón", que organizaran la Sociedad Japonesa Contra Hipertensión Arterial y la Asociación Japonesa Para Hipertensión Arterial. Novartis Pharma K.K. había auspiciado esa campaña y tuvo un apoyo especial por parte de Omron.  Marcaron una "huella" mundial con 2 109 medidas de presiones arteriales en cerca a veinticuatro horas.  El entrenador del equipo Chiba Lotte Marines, Bobby Valentine (antes, era administrador de The Texas Rangers y de The New York Mets, en Estados Unidos) dijo que su equipo, que había participado en dicha tarea, estaba orgulloso, porque había ayudado para que se alcanzara esa huella, "pero habría sido mucho mejor ¡si ese estadium se hubiera llenado con personas con presiones arteriales saludables!".

3. En Estados Unidos, Crearon Pautas Nuevas Para La Supervisión A Presión Arterial En Domicilio.

Según una declaración por consenso de científicos de Sociedad Estado-Unidense De Cardiólogos, Sociedad Estado-Unidense Contra Hipertensión y Sociedad de Enfermeras De Prevención Contra Enfermedades de Corazón Y Vasos, las personas con hipertensión arterial deberían medir sus presiones arteriales en sus hogares y, así, nos ayudarían para que tratemos sus enfermedades.  Si emplearan tensiómetros en sus hogares, podríamos confirmar las hipertensiones arteriales sospechadas o diagnosticadas recién y eliminar a ese diagnóstico en pacientes cuyas medidas, en los consultorios de los médicos, no representan sus presiones arteriales verdaderas.  La supervisión en domicilio puede usarse, también, para valorar las respuestas frente a tratamientos contra hipertensión y para que los pacientes se estimulen para que tomen sus medicamentos con regularidad.  Toda la declaración se publicó en Hypertension, junto con un resumen para su ejecución, que apareció, también, en la revista de Mayo de Journal Of The American Society Of Hypertension y se ha planeado que se publicará en Journal Of Cardiovascular Nursing.

El jefe de los autores, Thomas G. Pickering, M.D., D.Phil (Columbia Presbyterian Medical Center, New York), quien presidió al grupo redactor de la declaración, insistió en que no es muy difícil que se trate a la hipertensión arterial hasta que se logre la presión deseada y que la medida de la presión en domicilios puede ayudar a muchos pacientes quienes no pueden llegar a las cifras recomendadas, pese a que reciben tratamiento.  Él postuló que : "la medida y el control de la evolución de la presión arterial podrían mejorar, si los pacientes se midieran solos en sus casas, en la misma forma en que las personas con diabetes miden sus concentraciones de azúcar en sus casas, con medidores de glucosa".  Él dijo que la forma tradicional como se miden las presiones arteriales en adultos puede dar medidas erradas.  En los estudios, se vio que entre diez a veinte por cien de las personas a quienes se diagnosticó aumento de presión arterial, en los consultorios de los médicos, tenían efecto causado por mandil blanco. El doctor Pickering añadió : "Nos parece, también, que algunos pacientes a quienes, en los consultorios de sus médicos, midieron presiones normales pueden tener aumentos abruptos en sus presiones, que podrían alcanzar grados peligrosos, en otras situaciones.

En esa declaración, afirmaron que la vigilancia en los domicilios es útil, sobre todo, en pacientes viejos, en quienes las presiones arteriales varían mucho y que pueden presentar efecto por mandil blanco y, también, puede servir para pacientes con diabetes, pacientes con enfermedades de sus riñones y en mujeres embarazadas.   El doctor Pickering señaló que, como la presión arterial de cada persona cambia durante cada día, la medida de presión arterial, en un consultorio de un médico, cada tantos meses no brinda un cuadro cabal sobre el problema del paciente.  Los aparatos para vigilar la presión en una casa pueden medir varias veces en cada sesión y pueden usarse en horas distintas de cada día. En muchos aparatos, pueden grabar y sacar promedios de medidas de presiones arteriales y eso brinda datos con importancia capital para sus médicos, en forma que ellos podrán obrar como un equipo para diagnosticar y tratar dicho problema.

Muchos tipos de tensiómetros para vigilar presión arterial en los domicilios cuestan barato : menos que cien dólares.  En esa declaración, recomendaron que se devuelva el dinero que gastaron los pacientes cuando compraron esos aparatos que sus médicos o enfermeras les recomendaron y que, a los profesionales que atienden a esos pacientes les paguen por los servicios que tengan que ver con la formación a los pacientes respecto a la técnica correcta para la vigilancia;  cada año, quienes estén brindando la atención tendrían que volver a valorar cómo están realizando la técnica;  interpretación de las medidas de presiones arteriales grabadas en las memorias de los dispositivos y  asesoramiento por teléfono o por correo electrónico o por contacto directo, para que los médicos den consejos, según las medidas de presiones arteriales en sus domicilios.  Tendrán que deshacerse de los equipos cada cinco años o si ven que ya no sirven.

Nancy Houston Miller, RN, coautora y ex presidente de Sociedad de Enfermeras De Prevención de Enfermedades De Corazón Y Arterias dijo :  "La supervisión de sus presiones arteriales, en sus domicilios, les facilita a los pacientes, también, la comprensión sobre las funciones, que ellos tienen que ver, respecto a sus presiones. En lugar de que ellos conozcan sus medidas tres o cuatro veces por año, en unos consultorios, si ellos, además de que se hicieran controlar por los profesionales, midieran sus presiones arteriales en sus hogares, sería más probable que dichos pacientes alcancen las cifras esperadas con más rapidez y adquieran confianza en que los medicamentos que estén tomando sirven para ellos".  Ella cree que las enfermeras van a desempeñar una acción importante en la interpretación de los datos que se graben en los aparatos para medir presión arterial y en la orientación a los pacientes, respecto a medidas para que cambien sus formas de vida y sobre el empleo de sus medicamentos.

Suzanne Oparil, M.D., ex-presidente reciente de Sociedad Contra Hipertensión, dijo que "esa declaración por consenso, sobre el valor de la vigilancia de presión arterial en domicilio alienta a nuestra sociedad y confiamos en que ayudará para que disminuya la incidencia de ataques cardiacos, accidentes vasculares cerebrales y enfermedades renales".  Los miembros que redactaron la declaración dijeron que la supervisión de presión arterial en domicilio es una forma de atención sanitaria basada en evidencia que puede aumentar la calidad y disminuir los precios de la atención para 73 millones de personas con hipertensión arterial.

Aunque, en pautas de Sociedad de Cardiólogos de Estados Unidos, incluyeron a aparatos para medir presión arterial en domicilio, la declaración actual brinda recomendaciones sobre su uso, por  vez primera. Ellos han recomendado que los pacientes compren artefactos oscilométricos, para que midan presiones arteriales en sus arterias humerales y que los maguitos midan cabalmente para que se envuelvan en rededor de las partes superiores de sus brazos.  No recomiendan que usen tensiómetros para muñecas.  En esa declaración, han señalado que sólo unos cuantos aparatos para medir presión arterial en domicilios se han sometido a pruebas adecuadas, como los protocolos de Sociedad Para Avance de Aparatos Empleados En Medicina y de Sociedad Contra Hipertensión de Inglaterra y que muchos aparatos no han vencido las pruebas.  Existen listas actuales de aparatos aprobados, en las sedes de Consorcio Para Educación  y de Sociedad Contra Hipertensión de Inglaterra.

Han recomendado, a los pacientes, que consulten a sus médicos acerca de la confianza que merecen sus tensiómetros y sobre las técnicas para que los usen.  Primero, deberán descansar durante cinco minutos y, mientras estén sentados, deberán medirse dos o tres veces por sesión, con un minuto de lapso entre una medida y otra medida, sobre sus brazos no dominantes.  El brazo debe estar apoyado y la parte superior del brazo debe estar en la altura del corazón y los pies tienen que estar apoyados en un piso (sentados, espaldas apoyadas en respaldares y pies paralelos).  Treinta minutos antes de que se mida su presión, el paciente habrá debido abstenerse de hacer ejercicios, de fumar y de tomar café y té.  Para que la estimación de las medidas sea confiable, según la última declaración, recomiendan que se sometan a las últimas pautas de la Sociedad Europea Contra Hipertensión Arterial sobre medida de presión arterial en domicilio, en donde sugirieron que se mida, por lo menos, dos veces en cada mañana y dos veces en cada noche, durante una semana, pero que no se hará caso a las medidas del primer día, así que los médicos contarán con doce medidas sobre las cuales basarán sus decisiones para clínica.

En esa declaración, han señalado que la cantidad de pacientes que se vigilan sus presiones arteriales en sus domicilios ha estado aumentando, en los últimos años y llegaron de 38 % en 2 000, hasta 55 % en 2005. El doctor Pickering dijo : "a mí, me parece que es una tendencia muy sana", aunque él insistió en que "frente a una enfermedad como aumento de presión arterial, en realidad, depende de que los pacientes no se olviden de que tendrían que cambiar sus costumbres y de que recuerden que tienen que tomar sus pastillas".

4. No Existe Ninguna Evidencia Para Que Escojamos Esquemas Específicos Para Que Disminuyan Las Presiones Arteriales, En Personas Con Edades Diferentes.

En algunas pautas para hipertensión arterial, de algunos países, como Reino Unido y Canadá, han recomendado que el tratamiento se haga con clases determinadas de drogas para disminuir la presión arterial, según las edades y se habían basado en diferencias posibles en efectos sobre corazón y arterias. Sin embargo, según el último meta-análisis que hizo la Colaboración Entre Investigadores Del Tratamiento Para Disminuir La Presión Arterial, que salió en British Medical Journal, no hay ninguna evidencia firme sobre que algunas clases específicas de drogas contra hipertensión arterial sean mejores para que eviten que aparezcan accidentes cardiovasculares en personas con edades diferentes.  Los miembros de ese cuerpo colectivo dijeron que sus hallazgos "deberán orientar para que los procesos de decisiones se hagan más fáciles para millones de clínicos del mundo".

Para dicho meta-análisis, escogieron los ensayos que tenían mil o más pacientes distribuidos aleatoriamente a (a) medicamento que disminuya la presión arterial contra control (placebo o tratamiento menos intenso) o (b) clases distintas de drogas contra hipertensión arterial.  Todos los estudios que incluyeron habían terminado entre 1 995 y 2 006.  Los investigadores compararon todos los accidentes en corazón y arterias (accidente vascular cerebral, enfermedades de las arterias coronarias e insuficiencia cardiaca), que eran los desenlaces principales, en pacientes con edades menores que 65 años ("menores") frente a pacientes con edades mayores que 65 años ("mayores"). Entre los treinta y siete exámenes, incluyeron a treinta y uno en el meta-análisis.  En esos ensayos, había 96,466 personas menores y 94,140 personas mayores (promedios de edades : 57 y 72 años; varones : 58 % y 51 %).

Resultados Del Meta-Análisis Efectuado Por La Cooperación Entre Investigadores De Tratamientos Para Disminuir Presión Arterial.

En los ensayos que se revisaron, el promedio de presiones arteriales fue mayor, en el comienzo, en el grupo con edades mayores y, en esos pacientes más viejos, se produjo cantidad mayor de afecciones.  En los ensayos destinados a comparar drogas contra hipertensión frente a placebo o clases diferentes de drogas, entre los dos grupos con edades diferentes, no hubo ninguna diferencia en la disminución de las frecuencias de los desenlaces esperados, pese a que, entre los grupos que recibieron tratamientos asignados por azar hubo diferencias en las disminuciones de las presiones arteriales.  Tampoco hubo diferencias, cuando se compararon en los dos grupos etáreos las frecuencias de otros desenlaces - accidentes vasculares cerebrales, enfermedades de las arterias coronarias, insuficiencia cardiaca, muertes por afecciones a corazón y a arterias y muertes por todas las causas ni en el análisis a los ensayos en cuales podíamos hallar datos de pacientes concretos ni en los que asistieron pacientes pertenecientes a uno de los grupos de edades.  En otro análisis, en que compararon los efectos de pautas basadas en diuréticos o en bloqueadores de receptores beta para catecolaminas, junto con otras clases de drogas (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de canales para calcio), no hubo diferencia alguna, en pacientes más jóvenes, comparados con pacientes más viejos, en la proporción de la disminución de problemas importantes en corazón y arterias.

Límites, Posibilidades Y Comentario.

La conclusión a la que llegaron esos investigadores fue que, por esos estudios, no podemos excluir, completamente, la posibilidad de que haya una diferencia en las proporciones de los efectos sobre la disminución de la presión arterial, entre grupos con edades distintas, pero podemos sugerir, sobre esa base, que cualquier diferencia que pueda existir, probablemente, sería pequeña.  Por tanto, ellos sugirieron que las bases más razonables para que escojamos algunas drogas serían factores como tolerancia y precio, siempre que alcancemos una disminución adecuada de la presión arterial.  Ellos añadieron que, entre las personas más viejas, hubo, en casi todos los análisis y para casi todos los desenlaces, una estimación del efecto que permitió que sugirieran que la disminución de la presión arterial conlleva algún beneficio y que no hubo evidencias sobre daños y que el tratamiento sirvió para que disminuyeran y se evitaran accidentes graves en las arterias.  Probablemente, los beneficios fueron más grandes entre los más viejos, porque el promedio de riesgos en ese grupo es mayor.  Los investigadores concluyeron con que "con estos datos, podemos estar, también, más tranquilos,  porque los métodos que empleamos hasta ahora para que escojamos los tratamientos contra hipertensión arterial, que se basan en riesgos absolutos y que suponen disminuciones proporcionadas de los riesgos en todos los grupos etáreos, son un medio adecuado para que calculemos las probabilidades de beneficios absolutos que obtendremos si disminuimos las medidas de presión arterial.

En una columna que acompañó al texto del estudio, Jan A Staessen, MD, PhD, del Centro Para Coordinar El Estudio, de la Unidad Para Hipertensión, del Departamento Para Investigación Molecular Y Cardiovascular, de Universidad de Lobaina, en Bélgica y sus colaboradores dijeron que ellos se dieron cuenta de que un método basado en las edades, para que escojamos las drogas contra hipertensión para comenzar el tratamiento, es atrayente, porque tendríamos en cuenta algunos principios de fisiología y de farmacología, como que, en la medida en que aumenta la edad, disminuye la concentración de renina en plasma y que podrían llevarse a la práctica en clínica.  Ellos sugirieron que, aunque el análisis de la Cooperación Entre Redactores Sobre Tratamientos Destinados a Disminuir la Presión Arterial apoyó mucho al tratamiento intenso y precoz contra hipertensión arterial, sin que importe la edad, no podemos excluir la posibilidad de que las drogas inhibidoras de la enzima convertidora de angiotensina y las otras inhibidoras del sistema renina-angiotensina podrían funcionar menos que los diuréticos o que los bloqueadores de canales para calcio, si se dieran desde el principio a personas más viejas.

5. Un Inhibidor De La Encima Peptidasa Para Grupos Amino -A Que Funciona Si Se Da Por Boca - Prototipo Para Una Clase Nueva De Drogas Contra Hipertensión Arterial.

En Francia, unos científicos han creado lo que, quizás, se convertirá en un prototipo para una clase nueva de drogas contra hipertensión arterial que actúan sobre el sistema nervioso central.  En la revista Hypertension, ellos informaron que, en su investigación sobre RB150, una prodroga que se toma por boca y que inhibe a la actividad del sistema renina-angiotensina del cerebro, pero que no inhibe a otros sistemas renina-angiotensina del resto del cuerpo.  Los investigadores hallaron que, en un modelo en animales, las presiones arteriales disminuyeron con esa droga.  Desde hace algunos años, la Doctora Catherine Llorens-Cortés, PhD y sus colaboradores del Institut National De La Santé Et De La Recherché Medicale U 691 y del Collége De France y de la Universidad Pierre Et Marie Curie-París-VI, en París, Francia, han estado investigando al sistema renina-angiotensina del cerebro y su función en hipertensión arterial.  Entre los péptidos activos principales del sistema renina-angiotensina del cerebro,  angiotensina II y angiotensina III tienen la misma afinidad por receptores para angiotensina, tipo 1 y tipo 2.  Si cualquiera de esos péptidos se inyecta dentro de algún ventrículo del cerebro, la presión arterial aumenta igual.

En una investigación anterior, el grupo de la doctora Llorens-Cortés señaló que, en el cerebro, la conversión de angiotensina II en angiotensina III, que cataliza la enzima aminopetidasa-A, es un paso necesario para que aumente la presión arterial.  El grupo empleó inhibidores específicos y selectivos de amino-peptidasa-A y demostró que la angiotensina III es uno de los péptidos efectores principales del sistema renina-angiotensina del cerebro y que, en ratas con hipertensión, obra como un control estimulante tónico sobre la presión arterial.  Por tanto, la encima amino-peptidasa-A del cerebro es un blanco posible para tratar hipertensión arterial.  Su investigación, en ese campo, está haciéndola junto con Quantum Genomics Corp (Jersey City, New Jersey Y Massy, Francia).

    Después de que había sintetizado un inhibidor específico, selectivo de amino-peptidasa-A, EC33 [ácido (S)-3-amino-4-mercapto-butiril-sulfónico], que no atravesaba la barrera hemato-encefálica, el grupo de la doctora Llorens-Cortés cambió su estructura química y creó una prodroga que actúa por vía sistémica, RB150 (ácido 4,4'-ditiobis{bis[(3S)-3-aminobutil sulfónico]}).  Antes, ya habían demostrado, en ratas despiertas a las que se dio acetato de des-oxi-corticosterona y sal y que tenían hipertensión, que, si administraban RB150 por vena, la actividad del sistema renina-angiotensina se anulaba y la presión arterial disminuía mucho, investigaron qué pasaría si daban RB150 por boca a los mismos animales.  Con dosis de RB150 de 7.50 a 50 mg/kg, que dieron con solución salina normal, luego de 3.5 horas, la actividad de la enzima amino-peptidasa-A del cerebro se inhibía paulatinamente.  Con dosis de 15 a 50 mg/kg, la actividad de aminopeptidasa-A disminuyó hasta casi 54 % de la actividad que midieron en ratas que tomaron acetato de des-oxi-corticoesterona y sal y a las que dieron sólo solución salina y llegó hasta concentraciones que se midieron en ratas con presiones arteriales normales.  En ratas concientes tratadas con sal y con acetato de des-oxi-corticoesterona, el promedio de presiones arteriales disminuyó, en forma lineal con las dosis, cuando dieron dosis de 0.1 a 30.00 mg/kg de RB150 por boca y la dosis efectiva para cincuenta por ciento que hallaron fue 0.84 mg/kg.  Las frecuencias cardiacas no disminuyeron notablemente.

    La disminución de la presión arterial comenzó a notarse después de dos horas de que habían dado la droga, su efecto máximo se calculó en cinco horas y, después de siete horas, aún, había efecto importante.  Veinticuatro horas después, había, aún, un efecto hipotensor sin valor estadístico, pero, después de cuarenta y ocho horas, ya había desaparecido.  En ratas con presiones normales, no se halló ningún efecto sobre las presiones arteriales ni sobre las frecuencias cardiacas.  Los investigadores sugirieron que, como disminuyeron mucho las concentraciones de arginina-vasopresina en plasma y la diuresis aumentó en las ratas tratadas con sal y des-oxi-corticoesterona y con RB150, ésa sería la explicación para que descendieran las presiones arteriales.

     A la doctora Llorens-Cortés y a sus colaboradores les parece que ese tratamiento podría ayudar, sobre todo, a pacientes con hipertensión, con concetraciones menores de renina en plasma y concentraciones mayores de vasopresina con arginina, en quienes los medicamentos que recetamos contra la presión arterial no suelen funcionar muy bien.

Comentario De Los Editores.

En una editorial que acompaña al estudio, Anderson J. Ferreira, PhD (Universidad Federal De Minas Geráis, Belo Horizonte, Brasil) y Mohan K. Raizada, PhD (Universidad de Gainesville, Florida), escribieron que el estudio que hicieron la doctora Llorens-Cortés y su grupo apoya a la hipótesis sobre la angiotensina III y sobre la acción de la enzima amino-peptidasa-A en el control de la presión arterial en el sistema nervioso central y que una administración por boca de RB150 puede influir sobre la amino-peptidasa-A del cerebro.  Por tanto, "es un paso primero importante en la fabricación de tratamientos contra la hipertensión neurogénica que pueden tomarse por boca".  Los editores sugirieron que surgirán algunas preguntas que deberán contestarse, antes de que los inhibidores de la enzima peptidasa de grupos amino-A puedan usarse como tratamientos.  Por ejemplo, tendrá que haber un esquema sobre qué hacen angiotensina II y angiotensina III en las regiones del cerebro que controlan a las funciones del corazón y de las arterias y a la presión arterial.  Otra duda es si será necesario que inhibamos completamente a la enzima peptidasa de grupos amino-A, para que obtengamos los efectos máximos sobre la presión arterial y sobre la secreción de hormona antidiurética.  Los editores sugirieron que sería mejor que buscáramos objetos más específicos, es decir, regiones del cerebro, como núcleo paraventricular, región ventral y lateral superior del bulbo raquídeo y núcleo del fascículo solitario.  Ellos opinaron que, también, sería importante que las investigaciones abarcaran a otros tipos de modelos de hipertensión, además de las ratas en las que se provocó hipertensión arterial con sal y des-oxi-corticoesterona, "para dar valor al tratamiento dirigido contra amino-peptidasa-A, deberíamos investigar, sobre todo, a las formas de hipertensión que no se deben a la actividad del sistema renina-angiotensina del cerebro".  Sin embargo, los editores creen que este estudio "tal vez, se convierta en la clave para el tratamiento contra la hipertensión neurogénica causada por angiotensina".

6. Identificación De Sustancias Activadoras De La Enzima Convertidora De Angiotensina-2 Como Drogas Que Podrían Usarse Contra Hipertensión Arterial.

En la edición de 1 de Mayo de 2 008, de la revista Hypertension, investigadores de la Universidad de Florida (Gainesville) escribieron : "si pudiéramos estimular a la segunda enzima convertidora de angiotensina, entonces, podríamos crear una clase nueva de drogas contra hipertensión arterial que evitaría, también, que haya fibrosis de corazón y de riñones.  La enzima convertidora de angiotensina-2 es una enzima análoga a la enzima convertidora de angiotensina, clave en el sistema renina-angiotensina, porque se opone y equilibra a los efectos perniciosos que la angiotensina II produce sobre el sistema circulatorio.  Sabemos que destruye a la angiotensina II y la convierte en angiotensina III, una molécula que estimula la dilatación de las arterias y evita que se hiperplasien.  Se ha visto que, si se anula a la enzima convertidora de angiotensina o se bloquea a los receptores para angiotensina, aumenta la expresión de la otra enzima convertidora de angiotensina-2 en el corazón.  Si falla la expresión de enzima convertidora de angiotensina-2, fallarán las funciones del corazón, de los riñones y de las arterias.

    En estudios que hicieron antes, hallaron que, si aumentaban la actividad de enzima convertidora de angiotensina-2, con fármacos, el sistema circulatorio mejoraba y se protegía contra los efectos de la fisiopatología de la hipertensión arterial.  Como parte de una investigación que pagaron los Institutos De Salud de Estados Unidos, José A. Hernández Prada, PhD (Departamento de Genómica Para Fisiología, de la Facultad De Medicina de la Universidad de Florida, Gainesville, Florida) y sus colaboradores apelaron a un método para descubrir drogas según sus estructuras.  Ellos querían hallar un compuesto químico que:

1. Aumentara la actividad de la enzima convertidora de angiotensina-2,

2. Produjera disminuciones "considerables" de la presión arterial e

3. Invirtiera la fibrosis de los corazones y la fibrosis de los riñones de ratas con hipertensión espontánea.

    Los investigadores explicaron que "esta observación es notable, porque el diseño de drogas tradicional se ocupaba de descubrir drogas que anularan las acciones de las enzimas o bloquearan a los receptores, a través de competencia contra ligandos naturales".  Ellos postularon que su enfoque nuevo nos dará las condiciones para que fabriquemos activadores de enzimas.

    El doctor Hernández Prada y sus colaboradores usaron un método nuevo para tamizar, rápidamente, moléculas, con el cual tamizarían, apoximadamente, 140,000 moléculas pequeñas, con asistencia de computadoras.  De esas moléculas, ellos escogieron una cantidad pequeña, para que comprobaran si esas moléculas podrían modular la actividad de enzima convertidora de angiotensina-2 in vitro.  Con ese método para tamizado nuevo, hacían que las moléculas giraran en miles de orientaciones diferentes y, así, se darían cuenta sobre cómo esas moléculas se unirían a algunos huecos (o a algunas bolsas) que hay sobre la superficie de la enzima.  Luego de que habían hallado una cantidad pequeña de compuestos que podrían servir, en ensayos in vitro, ellos encontraron dos moléculas (xantenona y resorcinol-naftaleína) que aumentan la actividad de la enzima convertidora de angiotensina-2 en 1.8 veces hasta 2.2-3 veces.  Con los dos compuestos, la actividad de la enzima convertidora de angiotensina-2 aumentó según las dosis; los valores para concentración efectiva para cincuenta por ciento (CE50) fueron 20.1  μmol/L, para xantenona y 19.5  μmol/L, para resorcinol-naftaleína.  Escogieron a xantenona, para que efectuaran la síntesis de cantidades grandes y para que la probaran in vivo, porque era más soluble que resorcinol-naftaleína.

Resultados Con Los Experimentos In Vivo.

Administraron, in vivo, xantenona y vieron que las presiones arteriales de las ratas con hipertensión espontánea y en ratas Wistar-Kyoto con presiones normales disminuyeron rápidamente y mucho, según las dosis; el efecto fue pasajero.  La disminución de las presiones arteriales fue mucho mayor en las ratas con hipertensión espontánea que en las ratas Wistar-Kyoto. Con una dosis de 10 mg/kg de xantenona, las presiones arteriales disminuyeron, en promedio, 71 ± 9 mm Hg, en ratas con hipertensión espontánea y, en las ratas Wistar-Kyoto, ese promedio alcanzó a 21 ± 8 mm Hg (P < 0.05).  Con infusión constante de xantenona, disminuyó mucho el valor de presiones arteriales en ratas con hipertensión espontánea (17 mm Hg, P < 0.005), mientras que, en las ratas Wistar-Kyoto, no hubo ningún efecto.  Junto con las disminuciones de las presiones arteriales, mejoraron, también, las funciones de los corazones y los cambios en las presiones, con el tiempo, en ratas con hipertensión espontánea, pero no hubo ningún cambio en presión sistólica de ventrículo izquierdo ni en presión telediastólica en ventrículo izquierdo ni en presión de perfusión ni en frecuencias cardiacas.  Con la infusión permanente de xantenona a las ratas con hipertensión espontánea, se obtuvo, también, una reversión impresionante de fibrosis en corazón, en rededor de los vasos sanguíneos y en el intersticio de los riñones.

    Hasta ahora, no se ha descubierto el mecanismo del efecto sobre las funciones del corazón.  Quizás, se trate de un efecto indirecto de la disminución de la presión arterial, pero los investigadores han supuesto que lo más probable sería que disminuye el depósito de colágeno en los tejidos del corazón y, así, explicarían cómo desaparecieron las fibrosis de miocardio y enrededor de las arterias, cuando usaron xantenona.

Implicaciones Para Tratamientos Nuevos.

Los investigadores dijeron que "los posibles usos de este estudio, en clínica, serán valiosos para enfermedades del corazón y de las arterias y para enfermedades que tienen que ver con  hipertensión, como obesidad y diabetes".  Gracias a este estudio, tenemos evidencias que permiten que sugiramos que, si fabricamos una clase nueva de drogas contra la hipertensión arterial (específicas para enzima convertidora de angiotensina-2), quizás, servirán como complementos para tratar a las enfermedades del corazón y de las arterias.  Un co-autor del estudio, David A. Ostrov, PhD (Profesor Auxiliar del Departamento de Patología, Inmunología y Medicina de Laboratorio de la Universidad de Florida, Gainesville) añadió que los primeros estudios muestran, también, que xantenona inhibe a la inflamación y, por tanto, tiene mucho interés para varias enfermedades que padecen los hombres,  como trastornos por autoinmunidad, como tipo 1 de diabetes mellitus y artritis reumatoidea y para otras enfermedades en que se producen fibrosis, como la enfermedad de Alzheimer.  Con otras investigaciones, seguiremos explorando, en el futuro, los efectos del compuesto en animales y en hombres.

7. Compuesto Del Que Se Desprende Lentamente Sulfuro De Hidrógeno, Como Posible Tratamiento Contra Hipertensión Arterial.

Como sabemos, el sulfuro de hidrógeno (H2S) tiene efectos sobre el corazón y sobre las arterias, como una capacidad para dilatar los vasos sanguíneos de los hombres y para proteger al corazón contra las lesiones por isquemia/re-perfusión y, además, tiene una función en la hipertensión arterial, aunque, hasta este momento, no se ha definido.  Ahora, unos investigadores de Singapur y de Inglaterra han hallado un compuesto del que se desprende sulfuro de hidrógeno lentamente y que imita la generación de H2S in vivo y que, gracias a ese compuesto, han desvelado más acerca de las propiedades de ese gas en los seres vivos.  Los investigadores han sugerido que, además, con ese compuesto, las presiones arteriales de las ratas con hipertensión espontánea han disminuido, sin que se afecte a sus frecuencias cardiacas ni a los pesos ni ha habido ningún otro signo de intoxicación;  por tanto, han planteado que ese compuesto o algún otro compuesto parecido tendría algún valor para el tratamiento de las enfermedades del sistema cardio-vascular.  El estudio fue auspiciado y pagado por la Universidad Nacional De Singapur y por la Universidad Real de Londres y salió a la luz en el número de 6 de Mayo de 2 008, de la revista Circulation.

    Los miembros del equipo para investigación estaban tratando de encontrar una molécula que sea mejor que los compuestos que liberaban H2S lentamente, que ya se habían empleado en experimentos sobre corazón y vasos.  Ellos suponían que los compuestos más antiguos no imitaban a los efectos del sulfuro de hidrógeno que producen los seres vivos.  Necesitaban un compuesto del que saliera sulfuro de hidrógeno, hacia el cuerpo, en una forma más controlada y más regulada, durante períodos de tiempo mayores.  Ellos hallaron una molécula, fosfinoditioato de morfolin-4-io 4 metoxifenilo (morfolino) (GYY4137), a partir de varios compuestos que estaban basados en una sustancia que se vende en los mercados y de la que se produce sulfuro de hidrógeno, cuando se la mete en disolventes orgánicos (reactivo de Lawesson).  Vieron que el sulfuro de hidrógeno se desprendía lentamente del GYY4137, in vitro, en solución en agua y luego de que habían administrado a ratas vivas anestesiadas, a través de peritoneo o de venas.  Ese compuesto se había descrito, hace unos cincuenta años, como quitamanchas rápido, pero jamás se había informado, antes, que tuviera alguna actividad en seres vivos.

    En células de músculos de vasos de ratas, en cultivos, GYY4137 no tuvo ningún efecto cito-tóxico ni en los ciclos celulares ni sobre la expresión de p53.  Provocó que los anillos de aortas de ratas que estaban contraídos se relajaran y que los vasos renales perfundidos de las ratas se dilataran,  a través de la apertura de canales para potasio sensibles a trifosfato de adenosina de los músculos lisos de los vasos sanguíneos. Si inyectaban una dosis de GYY4137 en los riñones de las ratas, no variaban mucho la presión de perfusión ni las frecuencias cardiacas ni la capacidad para contracción de corazones de ratas aislados.

    Se midió el efecto de GYY4137, cuando se daba mucho tiempo, sobre las presiones arteriales, en ratas Wistar-Kyoto con presiones normales y en ratas con hipertensión espontánea, a través de pletismografía con manguito en cola.  Con GYY4137, las presiones arteriales descendieron, en ratas Wistar-Kyoto y en ratas con hipertensión arterial espontánea y, luego de dos días y, aún, después de catorce días de que habían terminado el tratamiento, se mantenía ese efecto, disminución de presiones arteriales.  El efecto fue mucho mayor en ratas con hipertensión espontánea, que en ratas con presiones normales.  Siete días después de que se suspendió el tratamiento, en las ratas Wistar-Kyoto, las presiones arteriales volvieron a sus valores que tenían antes de que comenzara el tratamiento y, en ese momento, en las ratas con hipertensión espontánea, las presiones arteriales permanecieron más bajas.  Después de catorce días en que se mantuvieron sin ningún tratamiento, las presiones arteriales se normalizaron en ambas cepas de ratas.  Cuando se dio GYY4137 en todos los  días, no hallaron ningún efecto sobre los pesos de los cuerpos ni ningún signo evidente de toxicidad.  Los investigadores han postulado que, con el efecto terapéutico nítido de GYY4137, existe la posibilidad de que ese compuesto o algún otro donante de H2S con liberación lenta, quizás, tenga valor para tratar enfermedades producidas por contracciones de los vasos sanguíneos.  Y, por fin, ellos sugirieron que GYY4137 podría prestarse como una herramienta útil para indagar la importancia del sulfuro de hidrógeno en el sistema cardiovascular y en otros sistemas, en organismos vivos.

 

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Bloqueadores de los receptores beta en el tratamiento contra la hipertensión arterial, sobre todo, nebivolol

Resumen

La hipertensión arterial es un factor de riesgo importante, pero la mayor parte de los pacientes no presenta ningún síntoma, en muchos años.  El tratamiento exitoso tiene que ser no sólo efectivo, también, tiene que tolerarse bien.  Se ha establecido que los bloqueadores de los receptores beta para adrenalina son drogas efectivas contra la hipertensión arterial.  Sin embargo, una desventaja principal con las substancias que bloquean a los receptores beta con que contamos actualmente, sobre todo, con los bloqueadores de los receptores beta no selectivos para corazón, es el perfil de sus efectos dañinos, que incluye a impotencia sexual, fatiga, depresión y anormalidades del metabolismo, como deterioro de la tolerancia a la glucosa y anormalidades en las grasas.  Recientemente, la Secretaría Para Alimentos y Fármacos de Estados Unidos ha aprobado el empleo de Nebivolol (Bystol), un bloqueador de receptores beta para noradrenalina, con gran especificidad para corazón, para el tratamiento contra la hipertensión arterial, en Estados Unidos;  tiene una eficacia aceptable para tratar a hipertensión arterial y tiene un perfil de daños colaterales favorable.  En Europa, donde ya emplean Nebivolol desde hace algún tiempo, para el tratamiento contra la hipertensión arterial, se ha efectuado estudios en los que, con nebivolol, alcanzaron los mismos grados de disminución de la presión arterial que se alcanza con otros fármacos bloqueadores de los receptores beta, pero con menos daños colaterales.  Además, cuando compararon a Nebivolol con bloqueadores de los canales para calcio y con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, encontraron que la eficacia para que disminuya la presión arterial era la misma con nebivolol.  Cuando nebivolol se combinó con hidro-cloro-tiazida, se añadió un poder mayor contra hipertensión arterial.  Por último, nebivolol tiene una propiedad que permite que las arterias se dilaten y esa acción tiene que ver con su efecto sobre el óxido nítrico, una molécula intrínseca que hace que los vasos sanguíneos se dilaten y que las células de los endotelios producen.  Con nebivolol, aumenta la bio-disponibilidad de óxido nítrico.  En los estudios efectuados, se demostró que nebivolol tiene, también, una capacidad para que actúe como anti-oxidante y disminuye la producción de indicadores de estrés por oxidación.  Se supone que sus efectos producen, en fin, una modulación de la alteración de la función del endotelio, que se ve, típicamente, en la hipertensión arterial.

Presentación

La hipertensión arterial es uno de los factores principales que contribuyen a que aparezcan enfermedades de corazón y de arterias y es la causa primera para que se produzcan accidentes vasculares cerebrales, infartos de miocardio, insuficiencia cardiaca y enfermedades de riñones.  Se estima que más que sesenta y cinco millones de estado-unidenses tienen hipertensión arterial y se espera que su prevalencia siga aumentando.  Cuando envejecemos, aumenta la prevalencia de hipertensión arterial y es más probable que los pacientes más viejos padezcan complicaciones de hipertensión arterial que afecten a sus corazones y a sus arterias.  Aunque no cabe duda sobre que el tratamiento y el control de la hipertensión arterial brindan beneficios, a la mayoría de los pacientes no se trata ni se controla bien.  En Estados Unidos, se ha calculado que menos que 60 % de los pacientes está con algún tratamiento y sólo 31 % está controlado adecuadamente.  Aunque hay muchos factores que impiden que los pacientes se sometan a sus tratamientos, a menudo, se echó la culpa a los precios de los medicamentos y a sus efectos dañinos.  La hipertensión arterial es una enfermedad que no produce síntomas y es importante, para que los pacientes acaten sus tratamientos, que empleemos esquemas que funcionen y que los pacientes los toleren bien.

Han aprobado a muchos medicamentos para el tratamiento contra la hipertensión arterial y, a menudo, se clasifican en una de seis clases : diuréticos, bloqueadores de receptores beta para adrenalina, bloqueadores de canales para calcio, bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, dilatadores directos de arterias y fármacos que actúan en cerebro.  El mecanismo de acción de cada clase de medicamento es distinto y sus perfiles de efectos dañinos posibles son diferentes.  Las presiones arteriales se controlan mejor, en la mayor parte de los pacientes, con más que una clase y es lógico que combinemos drogas que actúen en formas diferentes. Sabemos que el empleo de substancias bloqueadoras de receptores beta adrenérgicos tiene buena acción sobre las enfermedades del corazón y de las arterias y, en muchas poblaciones, se ha visto que ayudan para que disminuyan las complicaciones que afectan al corazón y a las arterias. Sin embargo, han descrito, con el empleo de bloqueadores de receptores beta tradicionales, muchos efectos indeseables que, a menudo, interfieren sobre la tolerancia por parte de los pacientes, como disminución de libido, impotencia sexual masculina, depresión, fatiga, alteración de tolerancia a glucosa, resistencia a insulina y alteraciones en las concentraciones de grasas en suero.  Además, en los datos que se resumieron en meta-análisis, vieron que los bloqueadores de receptores beta tradicionales, sobre todo, atenolol, quizás, no sean tan eficaces para que eviten las complicaciones en corazón y vasos, como son otras clases de drogas contra hipertensión arterial.

Nebivolol es un bloqueador de receptores beta nuevo, que ya se emplea en Europa, desde hace algunos años, para tratar hipertensión arterial y, más recientemente, se emplea en el tratamiento contra insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes viejos.  La Secretaría Para Alimentos Y Fármacos de Estados Unidos aprobó, hace poco tiempo (Diciembre de 2 007), el uso de nebivolol (Bystolic) para tratamiento contra hipertensión arterial, solo o combinado con otras drogas contra hipertensión. Nebivolol es una droga bloqueadora de receptores beta de tercera generación que tiene una afinidad grande para receptor adrenérgico β1 y produce dilatación de arterias a través de óxido nítrico.  Los efectos benéficos de nebivolol contra hipertensión arterial no se acompañan con los efectos dañinos frecuentes con otros fármacos bloqueadores de receptores β.

En este artículo, nos ocuparemos sobre las evidencias que se publicaron y que señalan que nebivolol es un fármaco contra hipertensión arterial bien aguantado y eficaz, que tiene otros efectos benéficos que se supone que se deben a que disminuye la sobrecarga por oxidaciones, produce un aumento de las concentraciones de óxido nítrico y una mejora de la función del endotelio.

Farmacodinámica

 

Las drogas que inhiben a los receptores β para noradrenalina ejercen su efecto contra hipertensión arterial, a través de varios mecanismos de acción: inhibición al flujo de salida del sistema nervioso simpático, dentro del sistema nervioso central, inhibición al sistema renina-angiotensina-aldosterona, porque disminuyen la liberación de renina desde el aparato yuxta-glomerular, disminuyen la frecuencia cardiaca y las contracciones del miocardio y reajustan a los receptores que regulan a la presión.  Sin embargo, los bloqueadores de los receptores β difieren entre ellos, respecto a muchas propiedades farmacológicas, como selección de receptores para adrenalina β1/β2 y capacidad para dilatar a las arterias.

Actualmente, podemos clasificar a los bloqueadores de los receptores β disponibles, según sus afinidades para los receptores y sus propiedades hemodinámicas, en uno de cuatro grupos principales : no-cardioselectivos y no vasodilatadores, cardioselectivos y no vasodilatadores, no-cardioselectivos y vasodilatadores y cardioselectivos y vasodilatadores. Un grupo quinto comprende a bloqueo de receptores β indiscriminado, con actividad simpático-mimética intrínseca, como hacen acebutolol y pindolol;  este grupo último ya no se emplea, porque, según los datos, en realidad, aumenta la resistencia periférica de las arterias y no disminuyen la frecuencia cardiaca ni el gasto cardiaco y, por tanto, no ayudarían mucho a las personas que padecen enfermedades de sus corazones y de sus arterias.  En el grupo primero, bloqueadores de receptores β no escogedores, como propanolol, bloquean igual a los receptores β1 y a los receptores β2 para adrenalina y no producen dilatación de arterias.  En el segundo grupo, bloqueadores de receptores β, como metoprolol y atenolol, tienen afinidad mayor para los receptores adrenérgicos β1 y, por tanto, se supone que son más específicos para corazón.  Sin embargo, con dosis grandes, podrían aparecer algunos efectos sobre beta-2; además, esas drogas no dilatan a los vasos sanguíneos.  En el grupo tercero, está el bloqueador beta no cardio-selectivo, carvedilol, que tiene el mismo efecto bloqueador sobre receptores adrenérgicos beta-1 y beta-2 y dilata a las arterias, porque inhibe a los receptores alfa-1. Nebivolol es muy distinto que todas esas drogas, es el fármaco más reciente de ese grupo, es específico para corazón y dilatador de arterias.  Nebivolol tiene afinidad por corazón mayor que cualquier otro bloqueador de receptores β existente y tiene una afinidad 321 veces mayor para el receptor adrenérgico beta-1 que para el receptor adrenérgico beta-2.  Nebivolol es una mezcla racémica que tiene cantidades iguales de Nebivolol-D y de Nebivolol-L.  El isómero d es el responsable principal para la actividad antiagonista de receptores adrenérgicos beta-1.  Además, nebivolol produce dilatación de arteriolas, sin acción sobre bloqueo a receptores alfa-1, sino, más bien, la dilatación de las arterias está dada por sus efectos sobre el óxido nítrico.  En concreto, nebivolol ejerce sus efectos a través de una interacción con la vía de L-arginina/óxido nítrico, en los endotelios y, por tanto, aumenta la bio-disponibilidad del óxido nítrico, que es un dilatador de vasos natural.  Ambos isómeros, sobre todo, Nebivolol-L, contribuyen para que se dilaten las arterias.  Por último, parece que nebivolol carece de efecto simpático-mimético intrínseco.

Nebivolol actúa sobre la síntesis de óxido nítrico, en dos formas complementarias :  aumenta la expresión de óxido nítrico en el endotelio y tiene una acción sobre el estrés por oxidaciones, que lleva a que disminuya la degradación de óxido nítrico.  En clínica, la capacidad de nebivolol para modular la disfunción de las células de los endotelios ofrecerá, tal vez, más protección a las arterias, cuando se trata a la hipertensión arterial.  Tzemos y sus colaboradores hicieron un estudio en el que compararon a nebivolol con atenolol, en doce pacientes con hipertensión arterial; con las dos drogas, los efectos sobre disminución de presión arterial fueron iguales.  Sin embargo, gracias a una valoración detallada de los efectos de las drogas sobre el flujo de sangre en los antebrazos de esos pacientes con disfunciones de sus endotelios, vieron que sólo con nebivolol había aumentado la liberación basal y la liberación por estímulo de óxido nítrico, con lo que aumentaron la dilatación y el flujo de sangre en las arterias. Por contra, frente al mismo grado de control de presión arterial, atenolol no tuvo ningún efecto sobre la actividad del óxido nítrico ni sobre la dilatación de las arterias.  Quizás, la capacidad de nebivolol para aliviar las disfunciones de los endotelios, a través de la modulación de la actividad del óxido nítrico in vivo tenga importancia especial para pacientes estado-unidenses descendientes de africanos, quienes, además de que tienen una prevalencia mayor de factores de riesgo para corazón y arterias, como hipertensión arterial y diabetes mellitus, también, en ellos, está disminuída la dilatación de la microvasculatura producida por óxido nítrico, cuando se comparan con caucásicos con las mismas edades. Se ha hallado que nebivolol aumenta no sólo la capacidad de las arterias para que se distiendan in vivo, sino que se ha visto que, también, restaura la biodisponibilidad de óxido nítrico en las células de los endotelios de las personas estado-unidenses descendientes de africanos, hasta los mismos valores que hay en las células de los endotelios de caucásicos con las mismas edades.

Parece que nebivolol actúa, también, como antioxidante y es capaz de cambiar a las  moléculas señaladoras del estrés por oxidaciones.  Pasini y sus colaboradores examinaron los efectos de nebivolol sobre el estrés por oxidaciones, cuando trataron a un grupo de veinte pacientes con hipertensión arterial, durante cuatro semanas, con 5 mg de nebivolol o 100 mg de atenolol por día.  Los parámetros para estrés por oxidaciones se midieron antes del comienzo del estudio y luego de la semana cuarta con tratamiento.  Hallaron que, luego de cuatro semanas de tratamiento,  las concentraciones en plasma de hidroperóxidos de lipoproteínas con poca densidad, de isoprostanos-8 en plasma y de lipoproteínas con poca densidad oxidadas en plasma disminuyeron mucho y que se alargó mucho el retraso de fase de lipoproteínas poco densas hasta su oxidación, en pacientes quienes tomaron nebivolol.  Además, hubo una disminución de especies de oxíigeno reaccionantes y de aniones superóxido en las células endoteliales que se sometieron, in vitro, a estrés por oxidaciones, luego de que incubaron esas células con plasmas de pacientes quienes habían tomado nebivolol, pero no disminuyeron, cuando se sometieron a la acción de los plasmas de los pacientes que habían recibido atenolol.  Las concentraciones intracelulares de óxido nítrico basales y las que resultaron por estímulo fueron, también, mucho menores luego de la incubación con los sueros de los pacientes a quienes se había tratado con atenolol que luego de la incubación con los sueros de los pacientes quienes fueron tratados con nebivolol.  Por último, se ha visto que nebivolol tiene, in vitro, capacidad para inhibir a la agregación de las plaquetas y a la proliferación de células de músculos lisos de las arterias coronarias. Esos dos efectos se deben a la acción del óxido nítrico y tienen una función importante en la aterogénesis y, sobre todo, en la formación de enfermedad de arterias coronarias.  Por tanto, según esas evidencias conjuntas, podemos sugerir que nebivolol brinda otros beneficios, además de los beneficios que se logran con la disminución de la presión arterial sola, especialmente, cuando se compara con atenolol.

Además de que Nebivolol es efectivo contra la hipertensión arterial, no presenta los efectos colaterales típicos con los bloqueadores β, como fatiga, depresión, bradicardia ni disfunción sexual.  Se ha visto que, en los pacientes sometidos a tratamiento con nebivolol, no hubo alteraciones notables en los parámetros que miden el metabolismo, como concentraciones de lípidos en sangre, resistencia a la insulina ni alteración de la tolerancia a la glucosa.  Los efectos neutros de nebivolol sobre los perfiles metabólicos de los pacientes son muy importantes, ya que está aumentando la prevalencia de diabetes y de síndrome metabólico en la población de Estados Unidos.  Tal vez, la escasa incidencia de efectos colaterales que se halló con nebivolol esté vinculada con la preferencia grande para receptores beta-1 para adrenalina y con los beneficios, sobre la hemodinámica, de la dilatación de arterias, a través de óxido nítrico,  que nebivolol ofrece.

Se ha visto que nebivolol tiene menos efectos dañinos, cuando se emplea en pacientes con enfermedades de los pulmones.  En contraposición con los bloqueadores β no selectivos, con los cuales es más probable que aparezca obstrucción en las vías aéreas, porque bloquean a los receptores adrenérgicos beta-2, nebivolol no afecta a la permeabilidad de las vías aéreas, en pacientes con hipertensión arterial y asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Farmacocinética

 

Luego de que se da por boca, nebivolol se absorbe rápidamente y los alimentos no afectan a esa absorción. En voluntarios sanos a quienes se dio una sola dosis de 5 mg de nebivolol por boca, se halló concentración máxima de droga sin cambios, en plasma, una hora después de esa dosis. El tiempo medio de vida de nebivolol-d es, aproximadamente, doce horas, en personas que metabolizan rápidamente y diez y nueve horas, en personas con metabolismo lento de la droga, el volumen de distribución es, aproximadamente,  200 l/kg en metabolizadores rápidos y 15 l/kg en quienes tienen un metabolismo lento de la droga y no hay diferencias entre pacientes no obesos y pacientes obesos.  Más o menos, 98 % de nebivolol se une a proteínas.

Metabolismo Y Eliminación

El metabolismo de nebivolol se lleva a cabo, sobre todo, en hígado, a través de citocromo P 2D6 (CYP2D6) y por muchos procesos, como desalquilación en amino (desalquilación N), hidroxilación, oxidación y conjugación con ácido glucurónico.  Cuando las personas con metabolismo rápido toman la droga, excretan, aproximadamente, 38 % en orina y 44 % en heces.  En cambio, cuando las personas que la metabolizan más lentamente toman la droga, la vía principal para su eliminación es orina y, luego, están las heces, 67 % contra 13 %.

Pautas Para Dosis

La dosis que se recomendó para comenzar el tratamiento con nebivolol, en la mayor parte de pacientes con hipertensión arterial, es 5 mg una vez por día.  Podemos aumentar la dosis cada dos semanas, hasta una dosis máxima de 40 mg una vez por día, si deseamos que disminuya más aún la presión arterial. Si algún paciente tiene deterioro grave de la función renal o deterioro moderado de la función hepática, se recomienda que comencemos con una dosis de 2.5 mg de nebivolol, una vez por día y que vayamos tanteando si aumentaremos la dosis, con mucho cuidado. Como no hay estudios sobre pacientes sometidos a diálisis, debe usarse nebivolol con mucho cuidado.  No debemos emplear nebivolol en pacientes con trastornos graves de función hepática, porque no hay datos sobre esos pacientes.

Interacciones Con Otras Drogas

En estudios que se efectuaron sobre nebivolol, no se informó que hubiera interacciones importantes con otras drogas, cuando se administró junto con digoxina, warfarina, losartan, espironolactona, ramipril, furosemida, antiácidos y ranitidina.  Las concentraciones de nebivolol aumentan, en plasma, cuando se da junto con fluoxetina o con cimetidina.  Se recomienda que tengamos cuidado cuando demos nebivolol con substancias que inhiben a CYP2D6. Cuando nebivolol se administra junto con nicardipina, las concentraciones de ambas drogas aumentan un poco.

Eficacia En Clínica

Nebivolol se ha estudiado, para tratamiento contra hipertensión arterial, en Europa y en Estados Unidos y, en Europa, se estudió, también, para tratar a pacientes viejos con insuficiencia cardiaca. En esta revisión, nosotros nos dedicaremos a describir los datos sobre eficacia de nebivolol en el tratamiento contra hipertensión arterial, provenientes de los estudios que se llevaron a cabo en Europa y en Estados Unidos y, también, revisaremos los datos sobre comparaciones con muchos medicamentos contra hipertensión convencionales, que se obtuvieron en los ensayos que se hicieron en Europa.

Hipertensión Arterial Sistémica.

Ensayos Doble Ciego, Controlados Con Placebo, Que Se Hicieron En Europa

En varios ensayos que se efectuaron en Europa, examinaron la eficacia de nebivolol contra la hipertensión arterial.  Aquí, nos concentraremos sobre dos ensayos con doble "enmascaramiento", aleatorios y controlados con placebo.  Van Bortel y sus colaboradores efectuaron un estudio, en varios centros, que duró ocho semanas, en el cual investigaron el efecto de cuatro y ocho semanas de tratamiento con 5 mg de nebivolol, sobre la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la calidad de vida y el perfil de efectos indeseables. Distribuyeron a los pacientes, por azar, en tres grupos.  El grupo uno estaba formado por cuarenta pacientes a quienes dieron 5 mg de nebivolol, en el primer período de cuatro semanas doble enmascarado y, luego, continuaron con placebo, en el segundo período de cuatro semanas.  El grupo dos estuvo formado por cuarenta pacientes a quienes dieron placebo, en el primer período de cuatro semanas y, luego, les dieron 5 mg de nebivolol por día y el grupo tres estuvo formado por treinta y dos pacientes a quienes dieron 5 mg de nebivolol por día, durante las ocho semanas.  Supusieron que los pacientes respondían al tratamiento, si sus presiones arteriales diastólicas, durante el período con tratamiento, llegaban a 90 mm Hg o menos o si sus presiones arteriales diastólicas disminuían, por lo menos, 10 %.  Durante el tratamiento con nebivolol, hallaron diferencias con poder estadístico en las medidas de las presiones arteriales diastólicas y sistólicas y en las frecuencias cardiacas, respecto a placebo.  Cuando tomaban placebo, el promedio de las presiones arteriales, en pacientes echados, fue 161/98 mm Hg, mientras que, cuando tomaban nebivolol, el promedio de las presiones arteriales, en pacientes echados, fue 150/90 mm Hg. Durante los períodos con tratamiento, las frecuencias cardiacas disminuyeron desde 80, hasta 68 latidos por minuto.  La calidad de vida se midió con Banco de Preguntas Sobre Sensación Subjetiva De Salud y no hubo ninguna diferencia entre las fases con placebo ni con nebivolol.  Además, no hubo ninguna diferencia con poder estadístico respecto a efectos dañinos, entre placebo y nebivolol.

Van Nueten y sus colaboradores informaron sobre el ensayo que ellos hicieron con 509 pacientes con hipertensión arterial, en un estudio con doble "enmascaramiento", aleatorio, controlado con placebo, con grupos pareados y para definir dosis.  Luego de un período para que suspendieran cualquier otro tratamiento, que duró cuatro semanas, se distribuyó a los pacientes a un grupo con placebo o a uno de varios grupos con dosis distintas de nebivolol (0.5, 1.0, 2.5, 5.0 o 10 mg por día, por un mes). Definieron que los pacientes respondían, si sus presiones arteriales diastólicas alcanzaban a 90 mm Hg o menos o si disminuían, por lo menos, 10 mm Hg respecto a sus valores en el comienzo.  En todos los grupos que recibieron tratamiento y, también, en el grupo con placebo, hubo disminuciones notables en las presiones arteriales diastólicas, en pacientes echados. Con las dos dosis más pequeñas de tratamiento con nebivolol, no hubo ninguna diferencia con valor estadístico, respecto a placebo.  Con la dosis de 2.5 mg por día, hallaron una disminución notable de la presión arterial. No hubo diferencia con valor estadístico, entre las dosis de 5 mg y 10 mg por día de nebivolol.  Las frecuencias de respuestas con 5 mg y con 10 mg de nebivolol fueron, respectivamente, 58 % y 57 %.  La eficacia de nebivolol fue idéntica en pacientes negros y en pacientes que no eran negros.  Con 5 mg y 10 mg de nebivolol, disminuyó la frecuencia cardiaca. No hubo ninguna diferencia en daños colaterales, entre los grupos con placebo y con cualquier dosis de nebivolol.

Ensayos Doble Ciego, Controlados Con Placebo, Que Se Hicieron En Estados Unidos

En Estados Unidos, se llevaron a cabo dos ensayos con importancia capital.  Esos ensayos fueron remitidos a la Secretaría Para Alimentos Y Fármacos de Estados Unidos y, gracias a esos ensayos, esa Secretaría aprobó el empleo de nebivolol para el tratamiento contra la hipertensión arterial en Estados Unidos. Weiss y sus colaboradores hicieron un estudio doble ciego, multicéntrico, aleatorio y controlado con placebo y examinaron la seguridad y la eficacia de nebivolol contra la hipertensión arterial, en pacientes con hipertensión arterial leve a moderada.  Incluyeron a pacientes en quienes hallaron presiones arteriales diastólicas de 95 a 109 mm Hg, con los pacientes sentados. Distribuyeron, por azar, a 909 pacientes, a quienes les dieron placebo o 1.25, 2.5, 5, 10, 20 o 40 mg de nebivolol por día, durante 84 días.  El objeto principal fue la variación en presión arterial diastólica, en pacientes sentados, desde su inscripción, hasta el fin de período de estudio. Con nebivolol, disminuyó notablemente el promedio de la presión arterial diastólica, en pacientes sentados, respecto al comienzo (8.0 a 11.2 mm Hg, comparada con 2.9 mm Hg en el grupo con placebo; p < 0.001) y, también, disminuyó el promedio de la presión arterial sistólica, en pacientes sentados, respecto al principio del estudio (rebajó 4.4 a 9.5 mm Hg y, en el grupo que tomó placebo, aumentó 2.2 mm Hg; p <= 0.002).  Definieron que los pacientes respondían, si, cuando terminó el estudio, sus presiones arteriales diastólicas, en pacientes sentados, llegaron a 90 mm Hg o menos o disminuyeron 10 mm Hg o más, respecto a las medidas iniciales.  La proporción de respuestas, en el grupo con placebo, fue 24.7 % y, en los grupos que tomaron nebivolol, la frecuencia de respuestas fue 45.8 a 64.5 %  Las frecuencias de respuestas, en los grupos sometidos a nebivolol concordaban con las dosis.  Además, no hubo una diferencia con poder estadístico, respecto a la frecuencia general de efectos dañinos, entre los grupos con nebivolol (46.1 %) y con placebo (40.7 %).

El segundo ensayo principal que hicieron en Estados Unidos, lo efectuaron Saunders y su equipo y su valor consistió en que inscribieron a solamente pacientes estado-unidenses descendientes de africanos, un grupo en el que, hasta ahora, no funcionaba bien el tratamiento contra la hipertensión arterial con solo bloqueadores de receptores β y que sí funciona en caucásicos. Hicieron un diseño doble enmascarado, en varios hospitales, aleatorio y controlado con placebo, en el que  valoraron la seguridad y la eficacia  de nebivolol contra la hipertensión arterial, en 300 pacientes.  Escogieron a pacientes en quienes hallaron promedios de presiones arteriales diastólicas, en pacientes sentados, de 95 a 109 mm Hg.  Distribuyeron aleatoriamente a los pacientes, para que tomaran placebo o 2.5, 5, 10, 20 o 40 mg de nebivolol, una vez por día, por doce semanas.  La meta principal fue el cambio en el valor del promedio de la presión arterial diastólica, en paciente sentado, desde la inscripción, hasta el fin del estudio.  Con nebivolol, disminuyó notablemente el promedio de la presión arterial diastólica, en pacientes sentados (4.9 a 6.1 mm Hg; p < = 0.004), con todas las dosis, desde 5 mg para arriba, desde el principio, hasta el fin del estudio.  Con nebivolol, disminuyó notablemente, también, el promedio de presión arterial sistólica, en pacientes sentados (6 a 7.3 mm Hg; p < = 0.044) con todas las dosis de 10 mg para arriba, desde el principio, hasta el fin del estudio.  Concordaron en que los pacientes respondieron, si el promedio de presión arterial diastólica, en pacientes sentados, fue 90 mm Hg o menos o disminuyó 10 mm Hg o más, respecto a valores iniciales.  En el grupo sometido a placebo, la frecuencia de respuestas fue 26.5 % y, en los grupos con 5 mg o más de nebivolol, las frecuencias de respuestas fueron 58 a 64 %.  Por último, no hubo ninguna diferencia con valor estadístico, en efectos indeseables, respecto a placebo.

Ensayos Para Comparaciones, Que Se Efectuaron En Europa

En Europa, hicieron estudios en donde compararon nebivolol con otros medicamentos usados contra hipertensión arterial, como : otros bloqueadores de receptores beta, bloqueadores de canales para calcio, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, un bloqueador de receptores para angiotensina II e hidroclorotiacida.  En los tres estudios en que compararon nebivolol con los bloqueadores de receptores beta, atenolol, bisoprolol y metoprolol, hubo una disminución con valor estadístico, respecto a medidas de presiones arteriales antes de los tratamientos, en las presiones arteriales (p < 0.05), en todos los grupos sometidos a los varios tratamientos.  Encontraron cantidades menores de efectos colaterales en los pacientes que tomaron nebivolol, en cada uno de esos estudios.  Por ejemplo, cuando compararon a nebivolol  con metoprolol, las frecuencias de reacciones indeseables fueron 23 % con nebivolol y 36 % con metoprolol.  En el Estudio sobre "Óxido Nítrico, Impotencia Sexual y Tratamiento Con Bloqueadores De Receptores Beta", usaron un diseño con intercambio, con el que querían comparar los efectos colaterales que nebivolol y metoprolol producían sobre las funciones sexuales, en varones con hipertensión arterial y sin antecedentes de impotencia sexual.  Respecto a la disminución de las cifras de las presiones arteriales, no hubo ninguna diferencia con valor estadístico.  Sin embargo, hubo alguna diferencia respecto a las funciones sexuales, según las calificaciones que obtuvieron  con el índice internacional para función de erección, una escala para auto-evaluación confiable, sancionada y que se emplea en todo el mundo.  En la escala sobre erección, no hubo ningún cambio importante, respecto al comienzo del estudio, en pacientes a quienes se dio nebivolol en el período primero de tratamiento. Tampoco hubo alteración, cuando nebivolol se dio en el período segundo de tratamiento.  Por lo contrario, en los pacientes a quienes se dio metoprolol, sí hubo una disminución en las puntuaciones sobre erecciones, en el período primero de tratamiento y, también, en el período segundo de tratamiento con metoprolol, luego de las fases de intercambio.

En los estudios en los que compararon a nebivolol con los bloqueadores de canales para calcio nifedipina y amlodipina, no hubo ninguna diferencia notable en el efecto de disminución de presión arterial, entre los grupos que recibieron los tratamientos activos, hasta el fin del período de estudio.  En ambos estudios, las frecuencias cardiacas en reposo fueron mucho menores en los pacientes sometidos a tratamiento con nebivolol. Sin embargo, cuando se compararon con nebivolol, las frecuencias de efectos colaterales fueron mucho mayores en los grupos que recibieron nifedipina y amlodipina. Cuando compararon nebivolol con amlodipina, encontraron 13 efectos dañinos en el grupo tratado con nebivolol y 30 efectos colaterales achacables a las drogas, en el grupo a quien se dio amlodipina. En los pacientes a quienes se dio nebivolol informaron 39 % de efectos indeseables y, en el grupo sometido a nifedipina, la frecuencia de efectos colaterales llegó hasta 56.5 %, en el estudio en el que compararon ambas drogas.  Además, durante el período cuando se hacían las comparaciones, siete pacientes del grupo con nebivolol suspendieron sus tratamientos y treinta y dos pacientes del grupo con nifedipina abandonaron sus tratamientos, por causa de accidentes dañinos (p < 0.001).

También, compararon a nebivolol con dos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina distintos y con losartán, un bloqueador del receptor para angiotensina. Cuando nebivolol se cotejó con enalapril, durante doce semanas,  la eficacia de nebivolol para que disminuya la presión arterial fue superior a la eficacia de enalapril.  La eficacia de nebivolol, lisinopril y losartan, para que disminuyera la presión arterial fue la misma, luego de doce semanas. Sin embargo, tenemos que mencionar que, en el ensayo en el que compararon nebivolol con losartán, tuvieron que añadir 12.5 mg de hidroclorotiazida por día, si, luego de seis semanas con tratamiento, no alcanzaban a presión arterial diastólica menor que 90 mm Hg. Entre los pacientes a quienes se sometió  a losartán,  una cantidad mucho mayor, con valor estadístico, no obtuvo esa presión arterial diastólica planeada, luego de seis semanas y, por tanto, tuvo que añadirse tratamiento con hidroclorotiazida. Quizás, el resultado último de la comparación entre losartán y nebivolol se haya visto afectado por la mayor cantidad de pacientes del grupo con losartán a quienes tuvo que añadirse tratamiento con hidroclorotiacida. Por último, se calificó a bienestar sintomático, en pacientes tratados, en el ensayo en que cotejaron nebivolol contra losartan. Entre ambos grupos tratados, no hubo ninguna diferencia en la variación en bienestar general.

En un diseño por factores, se comparó, también, a nebivolol con hidroclorotiacida.  Luego de un período de cuatro semanas con placebo, se distribuyó a los pacientes, aleatoriamente, para que tomaran placebo o 1, 5 o 10 mg de nebivolol cada día o 12.5 o 25 mg de hidroclorotiazida por día o una de seis combinaciones posibles de nebivolol con hidroclorotiacida, durante doce semanas.  En todos los grupos de pacientes que se sometieron a tratamiento combinado entre nebivolol e hidroclorotiacida, las presiones arteriales disminuyeron notablemente, a partir de los valores iniciales,  después de dos semanas de tratamiento. En todos los grupos de pacientes que se sometieron a tratamientos activos, las disminuciones de las cifras de presiones arteriales estuvieron proporcionadas a las dosis.  Sin embargo, hubo algunas diferencias, cuando se comparó a los distintos grupos, porque con sólo las combinaciones de 5 y 10 mg de nebivolol y 25 mg de hidroclorotiacida, se halló valor estadístico superior a placebo.  Con 1 mg por día de nebivolol, disminuyeron las presiones arteriales en la misma medida en que disminuyeron con 12.5 mg de hidroclorotiacida y con placebo, pero disminuyeron más con 25 mg de hidroclorotiacida. Con la combinación de 25 mg de hidroclorotiazida por día y 5 o 10 mg de nebivolol por día, se produjo una disminución mucho mayor de la presión arterial que la que se halló con cualquiera de esos tratamientos que se dieron como monoterapia.  Los pacientes a quienes se dio nebivolol solo y nebivolol con hidroclorotiazida informaron pocos efectos indeseables.  Los pacientes quienes se sometieron a nebivolol aislado informaron que el efecto colateral más frecuente fue hipoestesia (8.3 %) y, con menor frecuencia, informaron fatiga (5 %) y mareos (5 %). Los efectos dañinos que informaron con mayor frecuencia los pacientes quienes tomaron sólo hidroclorotiazida fueron fatiga (12 %), dolor de cabeza (7.5 %) y disnea (7.5 %).  Con los tratamientos en que nebivolol se combinó con hidroclorotiazida, no aumentaron las frecuencias de reacciones dañinas; más bien, hubo frecuencias menores que las que se observaron con monoterapias con cualquiera de las dos drogas.

Conclusiones

En resumen, nebivolol es un bloqueador de receptores beta para adrenalina, de tercera generación, que posee una afinidad muy grande para receptores beta-1 de corazón y, también, produce dilatación de arterias, a través de la vía para síntesis de L-arginina a óxido nítrico de las células endoteliales. En varios estudios, han comprobado que el tratamiento con nebivolol, a pacientes  con hipertensión arterial ha sido eficaz y seguro.  Se ha visto, a través de los datos de las comparaciones, que los resultados sobre eficacia fueron iguales que los obtenidos con otros tratamientos, con otros bloqueadores de receptores beta, bloqueadores de los canales para calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y el bloqueador de receptores para angiotensina losartan y, en los grupos sometidos a tratamiento con nebivolol, a menudo, encontraron frecuencias menores de efectos colaterales.  Cuando nebivolol se combinó con hidroclorotiazida, se halló que se sumaron los efectos de disminución de la presión arterial.

Por último, habrá que mencionar que nebivolol tenga, quizás, otro beneficio añadido, porque actua como antioxidante y aumenta la bio-disponibilidad de óxido nítrico.  Tal vez, esas dos acciones ayuden para que se alivie la disfunción de las células endoteliales que se ha descrito en hipertensión y en estrés por oxidaciones y brinden más beneficios a poblaciones de pacientes como estado-unidenses descendientes de africanos, porque parece que, en ellos, se expresan concentraciones inferiores de óxido nítrico en los endotelios de sus vasos sanguíneos, que en pacientes caucásicos.

Comentario Del Experto.

Tal vez, la cualidad más atrayente de nebivolol sea su capacidad para paliar la disfunción del endotelio y el estrés por oxidaciones.  El estrés por oxidaciones tiene una acción importante en la formación de hipertensión resistente o difícil de controlar y contribuye, también, a los daños que sufren los órganos blanco, como enfermedades de corazón y de arterias, accidentes vasculares cerebrales y enfermedades crónicas de los riñones.  Tenemos que realizar otros estudios para que identifiquemos mejor a ese efecto de nebivolol sobre los desenlaces clínicos.

Perspectivas Para Los Cinco Años Próximos.

Nosotros opinamos que, dentro de los cinco años que siguen, nebivolol se convertirá en el tratamiento preferido contra hipertensión arterial.  La eficacia de nebivolol contra hipertensión arterial es la misma que la de otros bloqueadores de receptores beta y se añade una acción benéfica, porque produce menor cantidad de efectos dañinos.  Otras cualidades benéficas que se añaden con el uso de nebivolol y, como parte de su perfil sobre corazón y arterias, son el perfil metabólico favorable y la capacidad para evitar el estrés por oxidaciones y para mejorar la bio-disponibilidad de óxido nítrico, que se halló con nebivolol.