TRATAMIENTOS ACTUALES DE CONN 2008 - 001 - DOLOR
DOLOR
Método de
Ruth Falik, MD
El dolor es una de las quejas más frecuentes de los pacientes. Según encuestas en poblaciones, han calculado que 75 millones de Estado Unidenses adultos sufren dolor crónico. Un tercio de esos pacientes informó que los dolores afectan mucho a sus vidas. Se ha calculado que el costo anual por gastos directos para atención, por gastos informales y por disminución de producción sobrepasan cien mil millones de dólares (100,000,000,000). La causa más frecuente de invalidez permanente es el dolor - en Estados Unidos, se da compensaciones por invalidez causada por dolores crónicos, a más que cinco millones de obreros Estado Unidenses.
El dolor es una sensación subjetiva. El médico tiene que basarse en la descripción del paciente, para que se haga una idea sobre la intensidad, la cualidad, la ubicación y la duración del dolor. El método disponible más importante, para la valoración del dolor, es la percepción del paciente. La experiencia y la descripción del dolor están matizadas por factores intelectuales, emocionales y culturales de cada paciente. Los médicos, a menudo, no se dan cuenta del sufrimiento y, por tanto, no tratan bien al dolor. Si los dolores agudos o crónicos no se tratan adecuadamente, el alivio se producirá, tal vez, muy tarde, el desempeño de los pacientes puede deteriorarse y la calidad de sus vidas puede afectarse negativamente.
Definiciones
Podemos decir que el dolor es una reacción para adaptación exitosa, frente a un ambiente hostil. La percepción del dolor genera información protectora que contribuye a la sobrevida, ya sea porque hace que se evite una lesión o porque quien lo sufre puede atender al proceso de su curación, si ya se ha producido una lesión. El dolor se convierte en un error en adaptación, cuando se disocia del estímulo dañino y se presenta, más bien, como un proceso mórbido del sistema nervioso.
Se ha descrito varios tipos distintos de dolores. El dolor nociceptivo se define como un dolor pasajero, que surge como reacción ante un estímulo dañino; protege y brinda una posibilidad para sobrevivir. El dolor causado por inflamación (dolor inflamatorio) es un dolor espontáneo, con hipersensibilidad al dolor, como reacción frente a una inflamación que está dañando a algunos tejidos. El dolor neuropático aparece cuando se daña al sistema nervioso propiamente, como cuando hay lesiones que afectan al sistema nervioso periférico, en pacientes con neuropatía por diabetes o por síndrome de inmunodeficiencia adquirida. El dolor funcional se produce cuando el sistema nervioso central procesa mal la información normal; en ese caso, no se encuentra ninguna deficiencia en el sistema nervioso ni ninguna anormalidad periférica. El dolor funcional se convierte, así, en un error en la adaptación; es un trastorno de la función, por el cual la respuesta del sistema nervioso se amplía.
Los tipos Inflamatorio, neuropático y funcional tienen algunos rasgos comunes. El dolor puede surgir espontáneamente, sin que haya ningún estímulo periférico (alodinia) o puede surgir como respuesta anormal ante un estímulo inocente (hiperalgesia), como un roce. En el cuadro clínico bautizado dolor crónico, la base es dolor espontáneo y alteraciones en la sensibilidad frente a los estímulos. Actualmente, las investigaciones están orientadas hacia el descubrimiento de los mecanismos neuro-biológicos que serían las bases de ese tipo de dolor y, así, el tratamiento podrá dirigirse a alguno de esos mecanismos. El objeto de un tratamiento tal sería que no atendiera a paliar un síntoma y nada más, sino que tendría que haber formas de tratamiento destinadas a mecanismos concretos; con un tratamiento así, podríamos eliminar o, incluso, impedir que se produzca el dolor.
Epidemiología
Existen, por lo menos, seiscientos síndromes que se acompañan con dolor y que van desde fibromialgia, hasta dolor en la región lumbar. Los factores de riesgo para que aparezca dolor crónico son golpes, operaciones, antecedentes de operación en espaldas o en mamas, colecistectomía, toracotomía y vejez.
Según varias encuestas a pacientes viejos que no están internados en hospitales, 25 % a 65 % informaron que padecían dolores crónicos. Entre pacientes internados en centros con estadas crónicas, más que ochenta por ciento tiene dolores crónicos. Cuando un hombre envejece, cambia su sensibilidad al dolor. En los viejos, tal vez, no existan síntomas clásicos de síndromes dolorosos, como infartos de miocardio o apendicitis. Aunque, con la vejez, tal vez, disminuya la respuesta ante el dolor crónico (tal vez, porque se dañan las fibras C periféricas), la incidencia de dolor crónico es mayor mientras más envejecen; eso se debería, tal vez, a que, mientras va aumentando la edad, van disminuyendo la capacidad de las vías anti-nociceptivas y las concentraciones de endorfinas y de encefalinas.
Tal vez, los varones perciban al dolor en forma distinta que las mujeres. Las mujeres buscan tratamientos contra dolores crónicos, más a menudo que los varones. Muchos cuadros clínicos en los cuales el dolor predomina (fibromialgia, trastorno de la articulación temporo-mandibular, cistitis intersticial) son muchísimo más frecuentes en las mujeres. En la mayor parte de los casos, en los estudios lanzados hasta ahora, describieron que las mujeres tienen umbrales para dolor menores y que aguantan menos a los estímulos que provocan dolor. Los investigadores han propuesto que las diferencias en las experiencias de las mujeres respecto a los dolores tendrían algún vínculo con métodos para sobrevivir atávicos. Las diferencias que apreciaron en la percepción de dolor de los dos sexos estarían afectadas, también, por influencias de las culturas, las emociones y las actitudes (reacciones). En estudios recientes, han visto que había habido algunas diferencias en el sistema de receptores para opiodeos, entre los dos sexos; eso, a lo mejor, se convertirá, algún día, en una base para crear tratamientos a medida de cada sexo.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CON FÁRMACOS
Analgésicos No Opiodeos.
El fin que perseguimos con cualquier tratamiento y, por supuesto, con el tratamiento contra el dolor, es que desaparezca la causa. Por tanto, el primer paso indispensable, esencial, será que lleguemos a obtener un diagnóstico lo más preciso que podamos lograr.
Si el dolor es agudo, como el causado por lesiones a los tejidos o infecciones, el tratamiento durará poco tiempo, hasta cuando se solucione el problema causante del dolor. En algunos trastornos, el dolor, tal vez, no se alivie, si se trata sólo el problema desencadenante (por ejemplo, quemaduras, golpes y crisis por células falciformes). Entonces, lo primero que debemos hacer es dar medicamentos analgésicos.
Las drogas que escogeremos para tratar dolores agudos con intensidad leve serán aspirina, paracetamol y medicamentos desinflamantes no esteroideos. Hoy, existen más que veinte fármacos desinflamantes no esteroideos. La aspirina y las drogas anti-inflamatorias no esteroideas inhiben a la encima ciclo-oxigenasa y, por tanto, evitan que se formen prostaglandinas responsables de la inflamación. La aspirina y las drogas anti-inflamatorias no esteroideas alivian, también, la fiebre y el dolor. El paracetamol obra como antipirético y analgésico, pero no afecta a la inflamación. Con esos medicamentos, que pueden obtenerse sin recetas, podemos aliviar los tipos más frecuentes de dolores, como dolores de cabeza y dolores del aparato locomotor. Se absorben muy bien en el tubo digestivo y, si se usan de vez en cuando, no habrá efectos colaterales muy graves.
Como la aspirina y las drogas anti-inflamatorias no esteroideas inhiben a la enzima ciclo-oxigenasa-1, pueden destruir a la mucosa gástrica y, por eso, puede sangrar. Las plaquetas se acetilan, permanentemente, con la aspirina y, por eso, se deteriora su agregación. Si emplean drogas anti-inflamatorias no esteroideas por tiempos largos, la función renal puede arruinarse y, en algunas personas, sus presiones arteriales podrían aumentar. El acetaminofeno no daña a las funciones de las plaquetas ni causa irritación al estómago. Si toman dosis muy grandes de acetaminofeno (> 4 g/día), sus hígados pueden dañarse, pero, si una persona tiene ya daño hepático, puede haber toxicidad para hígado con sólo dosis mayores que 2.5 g/día.
Cetorolac con trometamina (Toradol) es una droga anti-inflamatoria no esteroidea inyectable, que sirve para tratar dolores agudos muy intensos, por ejemplo, después de operaciones quirúrgicas. Con esa droga, se ha ampliado la utilidad de esa clase de compuestos. Como daña a los riñones más que cualquiera otra droga anti-inflamatoria no esteroidea que se da por boca, se recomienda que se use por períodos cortos, nada más (generalmente, no más que tres días). Si un paciente pesa menos que cincuenta kilogramos o tiene más que sesenta y cinco años de edad, habrá que dar una dosis menor.
Creo que ya retiraron a esa droga, porque las hemorragias de estómago eran mortales, las "nefritis Intersticiales", con "bloqueo renal" eran mortales, las anemias aplásticas eran mortales y las acidosis cerebrales eran intratables y mortales (recuerden a las famosas pirazolonas). Actualmente, existe sólo una forma, como analgésico y desinflamante para ojos, en gotas. -John Cerebro 03/02/09 17:41
Habían lanzado al comercio unas drogas inhibidoras de la segunda enzima ciclo-oxigenasa (cico-oxigenasa-2) y se postuló que son drogas anti-inflamatorias no esteroideas más específicas. Esas drogas obran, sobre todo, sobre la enzima ciclo-oxigenasa-2, que es una forma "inducible" de ciclo-oxigenasa y tiene importancia en la producción de inflamación y de dolor. Se había supuesto que no tendrían ningún efecto sobre las plaquetas ni sobre la mucosa del estómago, pero rofecoxib (Vioxx) y valdecoxib (Bextra) se retiraron del mercado, porque produjeron muchos accidentes cardiovasculares. Contamos, aún, con celecoxib (Celebrex) y con meloxicam (Mobic), que es un inhibidor de ciclo-oxigenasa-2 menos específico.
Analgésicos Opiodeos.
Las drogas opioideas son los medicamentos analgésicos más poderosos con que contamos. Por sus propiedades farmacológicas, se parecen mucho al opio o a la morfina y, cuando no sirven acetaminofeno, aspirina ni otras drogas anti-inflamatorias no esteroideas, tendremos que echar mano a las opiodeas. Sus efectos abarcan a todas las necesidades. Actúan rápidamente y podemos confiar en ellas. Sus efectos colaterales son, en la mayor parte de los casos, leves y se aguantan bien. Si hubiera depresión del centro respiratorio, que sería el efecto colateral más temible, podría anularse, fácilmente, con un anti-agonista de narcóticos, naloxona (Narcan).
Entre las drogas opioideas que suele recetarse, en consultas externas, están codeína, oxicodona (OxyContin, Roxicodone) e hidrocodona (se vende junto con acetaminofeno [Vicodin]). Podremos escoger a un fármaco opioideo y sus dosis, en acuerdo con la vía para administración, la intensidad del dolor, los efectos colaterales y los precios. Generalmente, esas drogas se dan junto con aspirina o con acetaminofeno, para que aumente el efecto analgésico, pero las dosis de esas combinaciones están limitadas por la cantidad de la droga no opioidea que contengan. Si tuviéramos que tantear las dosis, para que vayan aumentando, tendríamos que dar cada droga aparte; mantendríamos una dosis fija de la droga no opioidea y aumentaríamos la dosis de la droga opioidea.
Lo mejor sería que diéramos esos medicamentos por boca, pero, si hubiera náuseas, vómitos, disfagia o absorción alterada en intestinos, no podríamos dar por boca. Si la idea es que el dolor se alivie lo más rápido posible, tendríamos que dar por vía para-entérica. Sería preferible que diéramos por vena y que evitáramos inyectar por músculo. Los analgésicos opioideos producen los efectos colaterales siguientes : náuseas, vómitos y sedación y el efecto colateral más grave es depresión del centro respiratorio. Por tanto, debemos vigilar de cerca a los pacientes quienes se sometan al uso de opioideos por vena (o por músculo), con preferencia, con control de saturación de oxígeno y debemos contar con naloxona fácilmente.
La intensidad de los efectos de las drogas opioideas depende de las dosis, pero las respuestas varían mucho entre los pacientes. Para que el dolor se alivie adecuadamente y los efectos colaterales sean mínimos, habrá que ir tanteando las dosis y los intervalos. Sabemos qué efectos colaterales podrán aparecer y que deberemos tratarlos adecuadamente. Así, estamos obligados a valorar frecuentemente si se alivia el dolor y si aparecen efectos indeseables y, según esos controles, ajustaremos las dosis.
La morfina sigue siendo el patrón con el cual se compara a todas las demás drogas opioideas y se mide su efecto. Si el dolor es constante, los medicamentos analgésicos deberán obrar permanentemente, es decir, deberíamos usar una droga cuya acción dure mucho tiempo y, además, tendremos que ofrecer medicamentos cuyos efectos duren poco tiempo, que se añadirán, cuando surjan dolores inopinados. Si las salvas de dolor agudo se presentan con mucha frecuencia, entonces, tendremos que aumentar la dosis o disminuir los intervalos del analgésico con duración mayor. Si, con la dosis máxima recomendada de un narcótico, no logramos que el dolor se alivie (o si el paciente no puede aguantar los efectos colaterales), deberemos ofrecer al paciente otro medicamento opioidieo y comenzaremos con la dosis equivalente (Tabla 1).
Codeína suele darse junto con acetaminofeno o con aspirina. Esa combinación proporciona una analgesia excelente para dolores leves a moderados y, además, suprime a la tos (útil, sobre todo, si hay dolor por pleuritis). Si la intensidad del dolor es moderada a severa, podemos dar oxicodona y propoxifeno (Darvon). Hay formulaciones de sulfato de morfina para liberación inmediata y para liberación sostenida (MS Contin, Kadian), como píldoras o líquido.
La metadona (Dolophine), que se da por boca, tiene un efecto muy bueno, para abolir los síntomas de abstinencia por otros medicamentos opioideos, porque dura mucho más tiempo en plasma (8 a 59 horas) y porque se expulsa más lentamente desde el hígado y desde otros tejidos. El tramadol (Ultram) no es una droga opiodea, pero sus propiedades como analgésico son las mismas y se supone que provoca menos adicción. Existe en forma de píldora, nada más.
La hidromorfona (Dilaudid) es un derivado de la morfina que puede darse por boca, por músculo, por vía subcutánea o por vena (con mucho cuidado). Existe, también, una formulación de hidroximorfona en supositorio. El fentanilo (Sublimaze, Duragesic) puede inyectarse y, también, puede aplicarse a través de la piel (parche de Duragesic) y a través de las mucosas (Actiq), en forma de chupete.
La meperidina (Demerol) no deberá darse a los pacientes con deterioro de las funciones renales ni a quienes estén tomando inhibidores de la encima oxidasa de mono-aminas. La meperidina no debe usarse por más que cuarenta y ocho horas ni dosis mayores que seis cientos miligramos en veinticuatro horas, porque, si se acumula su metabolito tóxico, nor-meperidina, puede provocar convulsiones.
En pacientes que se sometieron a operaciones y, en pacientes con enfermedades terminales, se ha aplicado, con éxito, un método bautizado "analgesia controlada por paciente". Con ese método, el paciente recibe una droga opiodea, a través de infusión continua. Debe emplearse una droga que permanezca poco tiempo en plasma. Cuando el paciente aprieta un botón, puede recibir más dosis. Para que el paciente no exagere la dosis necesaria, se ajusta al sistema, para que no se sobrepase una dosis determinada cada hora. Ese método, analgesia controlada por paciente, pueda usarse, también, a través de vías subcutánea, intratecal o epidural. El paciente tiene que estar lúcido, orientado y tiene que entender cuáles son los principios para las dosis y, por supuesto, tiene que poder empujar el botón. En los primeros estudios, se ha visto que el dolor se alivia mejor que con los métodos convencionales para analgesia y que no aumenta la cantidad total de la droga empleada.
Drogas Auxiliares Para Los Analgésicos
Para que el alivio al dolor tenga éxito, tal vez, haya que usar no sólo drogas opioideas y no opiodeas. Junto con los medicamentos analgésicos tradicionales, podemos usar drogas para apoyar a la analgesia. Para que mejore el alivio al dolor, solemos emplear drogas antidepresión, anticonvulsión, anestésicos locales por vía sistémica, corticoesteroideas, neurolépticas, anti-agonistas de N-metil-D-aspartato y bisfosfonatos. Tendremos que escoger el tipo de droga auxiliar, según el tipo de dolor específico. Por norma, usamos drogas auxiliares para los analgésicos, en el tratamiento contra neuropatía diabética, neuralgia post-herpética y neuralgia del trigémino.
Cuando hay dolor neuropático, a menudo, usamos drogas contra depresión. En casos con neuropatía por diabetes, se ha dado antidepresivos tricíclicos, durante décadas. En algunos pacientes, podemos obtener alivios notables con dosis pequeñas de amitriptilina (Elavil). Si damos dosis mayores, pueden aparecer daños colaterales graves, como disritmias cardiacas; por eso, la utilidad de esas drogas está limitada. Actualmente, la Secretaría Para Alimentos Y Drogas, de Estados Unidos, ha aprobado algunos medicamentos, para solamente dos síndromes con dolores neuropáticos: gabapentina (Neurontin) y parche con lidocaína con concentración de 5 % (Lidoderm), para neuralgia post-herpética y carbamacepina (Tegretol), para neuralgia del trigémino (Tabla 2).
Los bisfosfonatos se emplean, cuando hay dolores de huesos, en pacientes con cánceres: pamidronato (Aredia) y ácido zoledrónico (Zometa) se dan por vena y sirven, también, para tratar hipercalcemia. En pacientes con cánceres y con dolores óseos, viscerales y neuropáticos, podemos usar, también, drogas cortico-esteroideas. Otras bondades de los cortico-esteroideos pueden ser efecto antiemético, mejora del humor y estímulo para comer. Con los fármacos auxiliadores, podemos reforzar los efectos analgésicos de los medicamentos opioideos y de los analgésicos no opioideos. Así, podemos, también, disminuir las dosis de esos analgésicos y la incidencia de sus efectos dañinos.
TABLA 2. Esquemas De Dosis Para Drogas Auxiliares.
TRATAMIENTOS SIN FÁRMACOS
Fisioterapias
Aunque, con los medicamentos, el dolor y sus síntomas acompañantes(fatiga, depresión) pueden disminuir, los tratamientos sin fármacos pueden producir mejoras en el desempeño mermado por el dolor crónico. Los dos métodos que se han estudiado más son ejercicios físicos y tratamientos basados en conductas y razonamiento (terapia conductual-cognoscitiva). Cuando el origen del dolor está en el sistema locomotor, los métodos que tienen valor para aliviar los dolores y para que las funciones se mantengan son masajes, movimientos guiados, estiramientos, físico-culturismo, termoterapia y estimulación a los nervios. Con técnicas como bio-retro-acción, asesoramiento personal, terapias en grupos y técnicas para relajación, los pacientes pueden lograr apoyo y mejorar sus sensaciones de bienestar. Lo que más cuesta es que mejoren la adherencia y el acatamiento por mucho tiempo. Actualmente, están investigando intensamente qué función podrían tener las medicinas "complementarias" o "alternativas" en el tratamiento contra los dolores crónicos. Cuando se creó, en 1,992, el despacho para Medicinas Alternativas, de los Institutos Para Salud, de Estados Unidos, contaba con 2 millones de dólares; actualmente, tiene un presupuesto mayor que ciento quince millones de dólares.
OBSTÁCULOS EN EL TRATAMIENTO CONTRA LOS DOLORES CRÓNICOS
Los dolores crónicos se presentan en enfermedades crónicas (por ejemplo, síndrome de inmuno-deficiencia adquirida, artritis reumatoidea). Podemos encontrarlos, también, cuando hubo daños a los sistemas nerviosos central y periférico (por ejemplo, accidente vascular cerebral, infección por virus de varicela-zoster).
Muchas veces, los dolores crónicos no desaparecen, pese a todos los esfuerzos que hagamos para que se alivien. El criterio que nos sirve para que distingamos un dolor crónico de un dolor agudo no es cuánto dure el dolor crónico; el criterio para que califiquemos como crónico a un dolor es la incapacidad para que el estado sin dolor se restaure. El dolor crónico no es un síntoma y nada más, sino es una enfermedad por derecho propio. La lesión que originó al dolor ya se habrá curado y ya no existirá, pero se formó una hipersensibilidad, en el sistema nervioso central o en el sistema nervioso periférico y, así, el dolor se perpetuó, aunque no hay daño evidente a ningún tejido ni a ningún órgano. Según La Sociedad Internacional Para Estudio Del Dolor, la definición de dolor crónico sería: "experiencia sensorial y emocional desagradable que acompaña a un daño real o posible a un tejido"; el dolor que se perciba no se correlacionará, tal vez, con la intensidad del daño al tejido.
En algunos pacientes, habrá dolores agudos y dolores crónicos; por ejemplo, los pacientes con cánceres podrían tener neuropatías provocadas por las quimioterapias, junto con dolores agudos causados por los métodos para diagnóstico o para tratamiento o porque los cánceres se habrán diseminado. Si los pacientes con dolores crónicos se operan o sufren golpes, caídas, pueden añadirse dolores agudos que no se tratan tan fácilmente.
Se acepta que se use drogas opioideas por tiempos largos, para tratar al dolor causado por cáncer, pero, aún, no se acepta fácilmente para dolores crónicos causados por otras enfermedades. Los pacientes quienes usan drogas opioideas por vez primera, para aliviar sus dolores, no suelen caer en adicción. Cuando las drogas opioideas se usan durante mucho tiempo, es más probable que se formen tolerancia y dependencia física. Entonces, fuerza es que controlemos con cuidado.
En los pacientes con dolores crónicos, puede haber otros hábitos con drogas. Reconocemos que hay adicción, cuando los pacientes no controlan sus reacciones ni sus conductas y usan drogas por compulsión y en formas arriesgadas. Tenemos que distinguir esa adicción de una "pseudo-adicción", que aparece cuando no estamos tratando bien al dolor y, por tanto, los pacientes aumentan sus dosis solos o se dedican a tomar alcohol u otras drogas que consiguen en las calles. Si los pacientes tienen otros padecimientos, tendremos que ofrecer un trabajo de equipo, con terapia física, terapia laboral, apoyo de trabajadores sociales y asesoramiento por psicólogos.
Vale la pena que usemos cuatro parámetros con los cuales calificaremos los desenlaces de los tratamientos, que deberemos valorar directamente, charlar con los pacientes y registrar los resultados en cada consulta. Esos parámetros son: analgesia (si se alivia el dolor), actividades de la vida diaria (desempeño psico-social), daños colaterales y conductas extrañas frente a las drogas (acciones impulsadas por adicciones).
REFERENCIAS
Academia De Medicina Para El Dolor, de Estados Unidos: Página Principal. Disponible en http://www.painmed.org.
Furlan AD, Sandoval J, Mailis-Gagnon A, Tunks E: Opioids For Chronic Noncancer Pain: A Meta-Analysis Of Effectiveness And Side Effects. CMAJ 2006;174(11):15889-1594.
Gilron I, Watson CPN, Cahill CM, Moulin DE: Neuropathic Pain: A Practical Guide For The Clinician. CMAJ 2006;175(3):265-275.
Loeser JD, Mezack R: Pain: An Overview. Lancet 1999;353(9164):1607-1609.
MedlinePlus: Pain. Disponible en http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/pain.html.
Olorunto WA, Galankiuk S: Managing The Spectrum Of Surgical Pain: Acute Management Of The Crhronic Pain Patient. J Am Coll Surg 2006;202(1):169-175.
Passik SD, Weinreb HJ: Managing Chronic Nonmalignant Pain: Overcoming Obstacles To The Use Of Opioids. Adv Ther 2000;17(2):70-83.
Schnitzer TH: Non-NSAID Pharmacologic Treatment Options For The Management Of Chronic Pain. Am J Med 1998;105(1B):45S-52S.
Wilson JF: The Pain Divide Between Men And Women. Ann Intern Med 2006;144(6):461-464.
Woolf CJ: Pain: Moving From Symptom Control Toward Mechanism-Specific Pharmacologic Management. Ann Intern Med 2004;140(6):441-451.
Comentarios